BAGIAN ILMU ANASTESI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2021

UNIVERSITAS PATTIMURA

TATALAKSANA NYERI AKUT DAN NYERI KRONIS

Disusun oleh:

Ayu Febriyanti Abbas

2020-84-056

Pembimbing:

dr. Fahmi Maruapey, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ANASTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2021
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan referat guna
penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian Anestesi dengan judul
“Tatalaksana Nyeri Akut Dan Nyeri Kronis”.
Dalam penyusunan referat ini, banyak pihak yang telah terlibat untuk
penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis ingin berterima kasih kepada:
1. dr. Fahmi Maruaney, Sp.An selaku dokter spesialis pembimbing referat, yang
membimbing penulisan referat ini sampai selesai.

2. Orangtua dan semua pihak yang telah membantu dan tidak bisa disebutkan satu
persatu.
Penulis menyadari bahwa sesungguhnya referat ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukan berupa kritik
dan saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan referat diwaktu
yang akan datang.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.
Ambon, Maret 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................................3
BAB I...........................................................................................................................4
PENDAHULUAN.......................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG.....................................................................4
BAB II..........................................................................................................................6
TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................6
2.1 Definisi nyeri...................................................................................6
2.2 Deskripsi nyeri.................................................................................6
2.3 Waktu nyeri.....................................................................................6
2.4 Pentingnya manajemen nyeri yang efektif......................................7
2.5 Penilaian nyeri.................................................................................7
2.6 Penatalaksanaan nyeri akut..............................................................9
2.6.1 Parasetamol.........................................................................12
2.6.2 Antikonvulsan.....................................................................12
2.6.3 Kortikosteroid.....................................................................12
2.6.4 Antagonis reseptor N-metil D-aspartat...............................13

3
 2.6.5 Opioid..................................................................................13
2.7 Analgesia farmakologis menurut WHO........................................13
2.8 Obat tambahan analgesik...............................................................18
2.9 Terapi ajuvan.................................................................................20
2.10 Tatalaksana nyeri kronik.............................................................20
2.10.1 Pengobatan khusus............................................................21
BAB III......................................................................................................................29
KESIMPULAN..........................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................30

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Menurut IASP nyeri adalah nyeri sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan. Pengalaman masing-masing individu dan manifestasi nyeri
dipengaruhi oleh serangkaian interaksi kompleks yang melibatkan elemen sensorik,
patofisiologis, efektif, sosial budaya, perilaku dan kognitif. Nyeri akut dan kronis
adalah masalah umum dan sering terjadi di antara populasi anak-anak dan orang
dewasa menurut Institute of Medicine pada Relieving Pain in America. Nyeri akut
adalah respons fisiologis yang berasal dari stimulus kimiawi, termal atau mekanis
yang berbahaya, dan biasanya akibat pembedahan, cedera traumatis, keruskan
jaringan, atau proses inflamasi. Nyeri akut dapat sembuh dalam beberapa minggu,
tetapi dapat bertahan lebih lama saat penyembuhan.1,2

Nyeri kronis didefinsikan sebagai nyeri hebat yang berlangsung selama tiga
bulan atau lebih meskipun dengan pengobatan yang memadai. Nyeri akut seringkali
merupakan penyebab dari cedera atau penyakit dan umumnya dapat membaik dengan

4
penyembuhan dan istrahat. Nyeri akut dapat ditemui dalam berbagai keadaan klinis,
misalnya pasca operasi, trauma dan penyakit medis lainnya. Nyeri akut umumnya
dianggap nosiseptif tetapi bisa juga neuropatik atau kombinasi. Penilaian nyeri perlu
dibuat untuk nyeri statis (nyeri saat istirahat) dan nyeri dinamis (nyeri saat bergerak,
napas dalam atau batuk). Dalam nyeri kronik rasa sakit bertahan melebihi periode
penyembuhan yang diharapkan. Nyeri neuropatik lebih sering terjadi pada keadaan
nyeri kronis. Faktor fisiologis juga bisa lebih menonjol.2,3

Strategi manajemen akan bervariasi tergantung pada presentasi nyeri akut

yang tepat. Dalam situasi tertentu seperti pembedahan, fisioterapi, atau terapi
tambahan mungkin merupakan pendekatan analgesik yang paling penting. Namun,
pada sebagian besar kasus penggunaan analgesia farmakologis tetap menjadi andalan
penatalaksanaan. Analgesia multimodal adalah dasar untuk manajemen nyeri akut
perioperatif modern. Analgesia multimodal melibatkan penggunaan beberapa obat
dan teknik untuk secara sinergis meningkatkan pengendalian nyeri sambil
mengurangi efek samping yang terkait dengan obat nyeri opioid.4,5

Tangga analgesik WHO memberikan titik awal yang sederhana dan terstruktur
untuk penatalaksanaan nyeri secara farmakologis. Sistem ini memberikan panduan
yang berguna untuk nyeri nosiseptif akut. Jika pasien mengalami nyeri neuropatik,
maka pengobatan tambahan biasanya diperlukan dan penting untuk mendapat nasihat
dari APS. Sebagian orang dengan nyeri kronis memperoleh manfaat terbatas dari
perawatan medis yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, dan perawatan yang
bertujuan khusus untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup (seperti olahraga dan
terapi perilaku kognitif (CBT)) direkomendasikan.6,7,11

Saat memutuskan strategi farmakologis untuk nyeri kronis, penting untuk

mempertimbangkan sifat dan kemungkinan sumber aferen nyeri (misalnya nyeri luka
dangkal versus dangkal yang dalam, nosiseptif versus neuropatik) untuk menargetkan
pengobatan dengan tepat. Pendekatan 'multi-modal' dapat digunakan,

5
menggabungkan pengobatan yang bekerja secara sinergis pada reseptor nyeri yang
berbeda. Ini meminimalkan dosis obat tertentu dan dengan demikian mengurangi
profil efek samping potensial.5

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi nyeri

The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri sebagai 'pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang
terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial’.6

2.2 Deskripsi nyeri

Ada dua jenis nyeri yang sering dideskripsikan. Nyeri nosiseptif biasanya
digambarkan oleh pasien sebagai nyeri tajam, sakit atau berdenyut. Nyeri nosiseptif
terlokalisasi dengan baik dan biasanya berhubungan dengan cedera atau
pembengkakan yang mendasarinya. Pada dasarnya nyeri dapat diklasifikasikan
menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif memiliki etiologi
yang dapat diidentifikasi yang disebabkan oleh kerusakan jaringan akibat aktivasi
langsung serabut saraf nyeri, baik karena mediator kimiawi, inflamasi, atau mekanis.
Nyeri nosiseptif dapat dibagi lagi menjadi nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri
somatik terlokalisasi dengan baik dan digambarkan sebagai nyeri tajam atau
berdenyut. Nyeri visceral biasanya ditandai sebagai nyeri tumpul dan lebih sulit
ditemukan secara tepat.6,8

Jenis nyeri kedua adalah neuropatik dan ini sering digambarkan sebagai
sensasi terbakar, tertusuk, atau tertembak. Nyeri neuropatik mengacu pada nyeri yang
disebabkan oleh sistem saraf pusat atau disfungsi atau lesi saraf tepi. Nyeri neuropatik
dapat disebabkan oleh cedera eksplisit pada struktur saraf besar atau oleh dugaan
kerusakan struktur saraf perifer minor. Ini bisa bersifat menyebar dan mungkin
menyebar dari area utama nyeri. Perbedaan ini penting karena obat yang digunakan
untuk mengobati nyeri bergantung pada ciri-ciri yang mendasarinya. Nyeri

7
neuropatik kronis adalah jenis CPSP yang paling umum dan secara intuitif
merupakan jenis nyeri yang paling sulit disembuhkan.6,8

2.3 Waktu nyeri

Nyeri akut berbeda dengan nyeri kronis karena dipicu oleh cedera atau
patologi tertentu, memiliki tujuan biologis yang berguna, dan sembuh sendiri. Nyeri
akut biasanya berdurasi pendek, onset cepat atau baru-baru ini dan mungkin sangat
parah. Nyeri kronis digambarkan sebagai nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan dan
cenderung memiliki kualitas neuropatik.6

2.4 Pentingnya manajemen nyeri yang efektif

Studi terbaru telah menggambarkan beban yang signifikan dari nyeri akut yang
tidak dapat tanggulangi di populasi bedah AS, dengan survei menemukan lebih dari
80% pasien melaporkan nyeri pasca operasi sedang hingga berat. Akibat dari nyeri
akut yang tidak dapat diredakan termasuk:6

1. peningkatan morbiditas pasien

2. peningkatan biaya dan pemanfaatan perawatan kesehatan
3. memperburuk pengalaman jangka pendek pasien
4. hasil jangka panjang yang buruk melalui pemulihan yang tertunda
5. perkembangan sindrom nyeri kronis.

Komplikasi fisiologis dari nyeri akut yang tidak tertangani dengan baik dapat
ditemukan pada Tabel 1.

Waktu Sistem Mekanisme Komplikasi

Segera Pernapasan Gangguan batuk, kapasitas sisa Atelektasis,
fungisonal berkurang pneumonia

8
 Dini Kardiovaskular Aktivitas simpatik meningkat Iskemia miokard
Gastrointestinal Aktivitas saraf simpatik Ileus
Metabolik Meningkat, katabolisme protein, Malnutrisi
kurangnya aliran darah ke kulit Penyembuhan luka
yang buruk
Terlambat Lainnya Statis vena Tromboembolis
Neurologis Sentisisasi yeri sentral Sindrom nyeri
Musculoskeletal Penurunan mobilitas kronik
Pemborosan otot
6
Tabel 1. Komplikasi nyeri pasca operasi yang tidak terkontrol

2.5 Penilaian nyeri

Penilaian nyeri yang akurat sangat penting untuk manajemen yang efektif;
Namun, ini seringkali sulit dan penelitian menunjukkan bahwa seringkali dilakukan
dengan buruk. Penting untuk diingat bahwa nyeri adalah pengalaman subjektif dan
dipengaruhi oleh faktor emosional dan psikologis.6,3

Penilaian nyeri akut harus mencakup riwayat kesehatan umum, pemeriksaan

fisik yang relevan, 'riwayat nyeri' spesifik dan evaluasi gangguan fungsional terkait.
Nyeri juga dipengaruhi oleh faktor perilaku, lingkungan, sosial dan budaya, yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap terapi. Riwayat nyeri yang akurat dari
pasien penting untuk dibuat sederhana menggunakan SOCRATES mnemonik:6,9

1. Site (Tempat)
2. Onset (onset)
3. Character (karakter)
4. Radiation (radiasi)
5. Associated symptoms (gejala terkait)
6. Time course (perjalanan waktu / pola nyeri)
7. Exacerbating (faktor memperburuk / menghilangkan)
8. Severity (keparahan.)

9
 Anamnesis juga harus mencakup rincian analgesia yang digunakan oleh pasien
baik secara akut maupun kronis. Pasien yang merupakan pengguna analgesia jangka
panjang, terutama obat berbasis opiat cenderung mengalami peningkatan kebutuhan
analgesia dalam keadaan akut. Karena nyeri adalah pengalaman subjektif,
pengukuran nyeri yang dilaporkan pasien menggunakan skala merupakan teknik
penilaian yang berguna. Ada sejumlah skala pelaporan diri satu dimensi sederhana
yang telah divalidasi untuk digunakan pada nyeri akut. Contohnya adalah skala
peringkat numerik (NRS) menggunakan skala 0-10 poin dengan 10 mewakili rasa
sakit yang parah dan 0 tidak ada rasa sakit. Pasien mengungkapkan atau menulis
angka yang mereka rasakan menunjukkan tingkat rasa sakit mereka. Penggunaan
timbangan bergantung pada kapasitas pasien untuk memahami timbangan dan
mengungkapkan rasa sakit mereka yang sesuai. Hal ini dapat menjadi tantangan bagi
kelompok pasien tertentu, umumnya pasien anak-anak dan lansia dengan gangguan
kognitif.3,9

Skala bergambar seperti skala Penilaian Rasa Sakit Wajah Wong-Baker

(Gambar 1) mungkin lebih berhasil dalam memungkinkan pelaporan diri pada anak-
anak. Meskipun pelaporan sendiri tetap menjadi standar emas dalam penilaian nyeri,
hal ini mungkin tidak dapat dilakukan pada bayi yang sangat muda. Untuk anak-anak
di bawah usia 3 tahun, skala observasi seperti alat penilaian nyeri FLACC mungkin
lebih cocok. FLACC mengukur lima kategori perilaku nyeri yang diamati: ekspresi
wajah, gerakan kaki, aktivitas, tangisan, dan penghiburan terhadap skala poin 0-2
yang memberikan skor keseluruhan dari 10.6,10

10
 Gambar 1. Skala nyeri Wong-Baker FACES6

Orang dewasa yang lebih tua dengan gangguan kognitif mewakili kelompok
populasi lain di mana penilaian nyeri juga dapat menjadi tantangan, terutama pada
periode pasca operasi atau episode penyakit akut. Seperti pada bayi, skala observasi
mungkin lebih dapat diandalkan pada pasien dengan gangguan kognitif atau
komunikasi yang parah. Skala nyeri Abbey menggabungkan parameter perilaku dan
fisiologis yang diamati untuk memberikan penilaian nyeri numerik.6

2.6 Penatalaksanaan nyeri akut

Strategi manajemen akan bervariasi tergantung pada presentasi nyeri akut
yang tepat. Dalam situasi tertentu, pembedahan, fisioterapi, atau terapi tambahan
mungkin merupakan pendekatan analgesik yang paling penting. Namun, pada
sebagian besar kasus penggunaan analgesia farmakologis tetap menjadi andalan
penatalaksanaan.4,5

11
 Analgesia multimodal adalah dasar untuk manajemen nyeri akut perioperatif
modern. Analgesia multimodal melibatkan penggunaan beberapa obat dan teknik
untuk secara sinergis meningkatkan pengendalian nyeri sambil mengurangi efek
samping yang terkait dengan obat nyeri opioid. Meskipun peralihan dari nyeri akut ke
nyeri kronis tidak terjadi secara teratur setelah prosedur, pembedahan mungkin
menjadi pemicu penggunaan atau penyalahgunaan opioid kronis. (lihat Tabel 1).4,11

Mual/muntah Ileus
Gatal Retensi urin
Perubahan status mental Kebingungan
Depresi pernapasan Sedasi
imunomodulasi Kekurangan androgen
hyperalgesia Gangguan tidur
Tabel 1. Efek samping opioid4

Stimulus bedah menyebabkan pelepasan berbagai mediator inflamasi, seperti

substansi P, prostaglandin, histamin, bradikinin, dan neurotransmiter rangsang.
Analgesia multimodal digunakan untuk menyerang jalur biokimia yang menghasilkan
pelepasan mediator inflamasi ini.4,7

Analgesia preventif adalah penggunaan obat-obatan untuk nyeri untuk

mencegah sensitisasi perifer dan sentral terhadap nyeri sebelum dimulainya
pembedahan. Analgesia preventif telah menggantikan jangka waktu sebelumnya dari
analgesia preemptive karena analgesik preventif dapat diberikan kepada pasien kapan
saja selama periode perioperatif, termasuk sebelum operasi. Analgesia preventif dan
analgesia multimodal bekerja secara sinergis untuk meningkatkan nyeri pasca operasi
dan mengurangi konsumsi analgesik. Regimen analgesik multimodal dapat
menggunakan sejumlah kombinasi obat untuk pengobatan nyeri akut, termasuk obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), asetaminofen, antikonvulsan, kortikosteroid, N-
antagonis reseptor metil D-aspartat (NMDA), antidepresan, dan anestesi lokal.
Pedoman praktik American Society of Anesthesiologists tentang manajemen nyeri

12
akut merekomendasikan analgesia multimodal dengan blokade regional dan
pemberian dosis NSAID atau asetaminofen sepanjang waktu jika sesuai. Daftar
komponen umum dari rejimen analgesia multimodal dan metode kerjanya tercantum
dalam Tabel 2.4,8

Jenis Mekanisme Contoh

Anti inflamasi non steroid Menghambat enzim COX-1 Ibuprofen, ketorolac,
(AINS) dan COX-2 naproxen, celecoxib
Acetaminophen, Menghambat pusat sintesis Acetaminophen,
parasetamol prostaglandin parasetamol
Anastasis lokal Memblok saluran sodium Lidokain, mepivacaine,
yang mencegah depolarisasi cocain, bupivacaine,
neural ropivacaine
Antikonvulsan Penghambat saluran kalsium Gabapentin, pregabalin
yang bergantung pada
tegangan
Kortikosteroid Agonis glukokortkoid Dexamethasone
Antagonis reseptor NMDA Antagonis reseptor NMDA, Ketamine
agonis reseptor opioid
Opioid Memblok reseptor mu- Fentanyl, hydromophone,
opioid morfin, oxycodone
Tabel 2. Obat analgesik multimodal4

2.6.1 Obat antiinflamasi non steroid (OAINS)

13
 NSAID adalah obat yang menghambat enzim siklooksigenase (COX) -1 dan
COX-2 memproduksi prostaglandin, seperti prostaglandin E2, yang menyebabkan
peradangan dan sensitisasi nyeri. Formulasi parenteral atau enteral tersedia dan
contoh NSAID umum termasuk ibuprofen, ketorolac, dan naproxen. NSAID telah
terbukti secara signifikan mengurangi penggunaan opioid perioperatif dalam berbagai
bidang operasi, termasuk otolaringologi. Efek samping dari NSAID telah dikaitkan
dengan penghambatan enzim COX-1 dan termasuk risiko disfungsi ginjal, perdarahan
gastrointestinal, dan disfungsi trombosit. Meskipun disfungsi platelet dan perdarahan
merupakan risiko penggunaan NSAID, NSIAD seperti ketorolac dan ibuprofen belum
terbukti meningkatkan perdarahan secara signifikan pada operasi sinus endoskopi,
operasi tiroid, atau operasi adenotonsilektomi. Karena efek samping yang terkait
dengan penghambatan COX-1 ini, celecoxib inhibitor selektif COX-2 telah
digunakan untuk analgesia multimodal di otolaringologi. Celecoxib telah terbukti
secara signifikan mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kepuasan pasien dengan
operasi otolaringologi rawat jalan serta menurunkan kebutuhan opioid total dengan
prosedur kanker kepala dan leher, termasuk transfer jaringan gratis.4,7

2.6.2 Parasetamol
Asetaminofen menghasilkan analgesia melalui penghambatan sintesis
prostaglandin sentral tetapi tidak berpengaruh pada sintesis prostaglandin perifer.
Selain efek analgesik, asetaminofen adalah obat antiinflamasi yang lemah.
Asetaminofen dapat diberikan dalam bentuk enteral dan parenteral secara efektif dan
sering diberikan setiap 6 jam pada periode pasca operasi. Dalam otolaringologi,
asetaminofen telah terbukti menurunkan kebutuhan opioid pasca operasi untuk
prosedur tonsilektomi pada anak-anak.4,7

Selain itu, kombinasi NSAID dan asetaminofen memberikan analgesia

perioperatif yang lebih efektif daripada asetaminofen saja. Dosis maksimum
asetaminofen adalah 4000 mg/hari, tetapi harus dibatasi hingga 3000 mg/hari pada
pasien dengan fungsi hati yang buruk. Asetaminofen adalah sumber paling umum

14
dari gagal hati akut, yang mungkin disebabkan oleh overdosis yang disengaja atau
tidak disengaja. Penting untuk memantau semua sumber asetaminofen karena
biasanya termasuk dalam obat sakit kepala dan pilek yang dijual bebas. Tidak seperti
NSAID, asetaminofen tidak berpengaruh pada fungsi ginjal, mukosa lambung, atau
fungsi trombosit.4,7

2.6.3 Antikonvulsan
Antikonvulsan seperti gabapentin dan pregabalin telah terbukti bermanfaat
dalam analgesia multimodal. Kedua obat tersebut menghambat saluran kalsium yang
bergantung pada tegangan, yang menyebabkan penurunan pelepasan substansi P dan
peptida terkait gen kalsitonin.4,12

Penelitian telah menunjukkan penurunan konsumsi opioid pasca operasi,

penghentian opioid lebih awal pasca operasi, dan pencegahan nyeri kronis. Studi
dalam otolaringologi mendukung penggunaan antikonvulsan dalam pengobatan nyeri
akut. Efek samping dapat membatasi penggunaan antikonvulsan dalam analgesia
multimodal. Efek samping yang paling umum dari obat ini termasuk pusing,
mengantuk, penglihatan kabur, ataksia, penambahan berat badan, dan kelelahan.
Mengurangi dosis gabapentin atau pregabalin dapat menurunkan efek samping ini.4

2.6.4 Kortikosteroid
Kortikosteroid (misalnya, deksametason, hidrokortison) memodulasi respons
inflamasi terhadap rangsangan bedah dalam teknik analgesia multimodal.
Memasukkan kortikosteroid ke dalam rejimen analgesia multimodal mengurangi
nyeri pasca operasi dan penggunaan opioid. Deksametason telah terbukti mengurangi
rasa sakit, mual dan muntah pasca operasi, perdarahan, dan komplikasi keseluruhan
setelah tonsilektomi. Salah satu aspek penting dari kortikosteroid dalam
otolaringologi adalah pengurangan jalan napas dan edema jaringan. Komplikasi
kortikosteroid termasuk hiperglikemia, penyembuhan luka yang buruk, komplikasi
gastrointestinal, dan potensi supresi aksis hipotalamus hipofisis-adrenal.4

15
2.6.5 Antagonis reseptor N-metil D-aspartat
Antagonis reseptor NMDA (misalnya, ketamin) memberikan banyak manfaat
untuk manajemen nyeri akut, termasuk pengurangan nyeri pasca operasi akut,
konsumsi analgesik, dan pengembangan nyeri kronis. Selain antagonisme reseptor
NMDA, ketamin mempengaruhi banyak reseptor, termasuk agonisme reseptor opioid
mu, delta, dan kappa. Ketamine telah terbukti mengurangi nyeri pasca operasi setelah
tonsilektomi melalui jalur intravena dan topikal. Meskipun ketamin memberikan
banyak manfaat, efek sampingnya umum terjadi pada dosis tinggi. Efek sampingnya
termasuk halusinasi, mimpi buruk, disfungsi kognitif, dan peningkatan air liur. Efek
samping ini dapat dicegah melalui penggunaan ketamin dosis rendah (<1 mg / kg),
obat antimuskarinik (misalnya, glikopirolat), dan benzodiazepin.4

2.6.6 Opioid
Meskipun tujuan dari rejimen analgesik multimodal adalah untuk mengurangi
jumlah obat nyeri opioid yang diperlukan setelah operasi, opioid sering diperlukan
untuk mengontrol nyeri pada periode perioperatif akut. Opioid harus tersedia untuk
pasien pasca operasi untuk nyeri akut, tetapi harus digunakan dengan hati-hati dan
penggunaannya dibatasi dalam jumlah dan durasi. Opioid mengurangi rasa sakit
melalui aktivasi reseptor mu di sistem saraf pusat. Opioid bisa berupa agonis murni,
agonis parsial, atau agonistantagonis campuran. Agonis murni, seperti fentanil dan
morfin, paling efektif untuk manajemen nyeri akut. Agonis-antagonis campuran dapat
digunakan untuk pengobatan nyeri kronis atau kecanduan. Opioid dapat diberikan
melalui sistem analgesia yang dikontrol pasien, bolus intravena, atau formulasi
enteral. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, opioid dikaitkan dengan banyak efek
samping, yang mungkin membatasi penggunaan (lihat Tabel 1), serta potensi
ketergantungan atau kecanduan.4,13,14

2.7 Analgesia farmakologis menurut WHO

Tangga analgesik WHO (Gambar 2) memberikan titik awal yang sederhana
dan terstruktur untuk penatalaksanaan nyeri secara farmakologis. Sistem ini

16
memberikan panduan yang berguna untuk nyeri nosiseptif akut. Jika pasien
mengalami nyeri neuropatik, maka pengobatan tambahan biasanya diperlukan dan
penting untuk mendapat nasihat dari APS.6,7

Gambar 2. Tangga analgesic WHO6

WHO langkah 1: Analgesia sederhana

Parasetamol: adalah analgesik dan antipiretik sederhana lini pertama yang banyak
digunakan. Ini biasanya digunakan dalam persiapan oral untuk nyeri ringan sampai
sedang tetapi juga efektif bila digunakan sebagai bagian dari pendekatan multimodal
untuk mengobati nyeri akut yang parah. Mekanisme aksi yang diusulkan termasuk
penghambatan sintesis prostaglandin oleh siklooksigenase dan aktivasi jalur serotonin
penghambat menurun. Pemberian parasetamol oral dan rektal menghasilkan analgesia
dalam waktu 40 menit dengan efek puncak pada 1 jam. Namun variasi yang besar
dalam ketersediaan hayati membuat waktu permulaan dan durasi tindakan tidak dapat
diprediksi. Rute intravena memberikan permulaan analgesia dalam 5 menit,
memuncak pada 30-40 menit dengan durasi 4-6 jam. Khasiatnya sebanding dengan
dosis standar NSAID dan opioid lemah. Parasetamol memiliki aksi sinergis dalam

17
kombinasi dengan sejumlah analgesik lain termasuk NSAID dan opioid, dan oleh
karena itu berguna sebagai agen hemat opioid. Parasetamol aman dalam dosis anjuran
dengan efek samping minimal. Efek toksik utama overdosis adalah hepatotoksisitas
yang dapat menyebabkan gagal hati akut.6,7

NSAID: banyak digunakan obat analgesik dan anti-inflamasi yang menghambat

enzim siklooksigenase COX-1 dan COX-2 untuk mengganggu sintesis prostaglandin
termasuk PGE2, dan tromboksan A2 yang memiliki peran terutama dalam sensitisasi
perifer nyeri. COX-1 adalah isoform enzim COX yang diekspresikan secara luas
berbeda dengan isoform COX-2 yang dapat diinduksi yang tidak dapat dideteksi di
sebagian besar jaringan tetapi secara signifikan diregulasi pada inflamasi. NSAID
tradisional seperti ibuprofen dan diklofenak tidak selektif untuk COX-1 atau COX-2.
Formulasi terbaru seperti parecoxib dan celecoxib selektif untuk COX-2. Inhibitor
selektif COX-2 dihipotesiskan memiliki profil efek samping yang lebih aman
dibandingkan dengan NSAID tradisional (Tabel 3). 6,7

NSAID sangat terikat dengan protein dan harus digunakan dengan hati-hati
dengan obat terikat protein lainnya seperti Phenytoin atau Warfarin karena efeknya
dapat diperkuat. Untuk ringkasan analgesik sederhana ini termasuk dosis dan rute
pemberian, lihat Tabel 3.6,7

Obat Tempat masuk Dosis Mekanisme Dampak buruk

Parasetamol PO, IV, Rektal 1G QDS Tidak pasti Hepatotoksisitas
pada overdosis
Ibuprofen PO 400 mg TDS Menghambat COX Ulus lambung
nonselective Gangguan ginjal
Asma eksaserbasi
Disfungsi trombosit
Diklofenak PO, IV, Rektal 75-150mg/hr Penghambat COX
dalam dosis non selektif

18
 terbagi
Parecoxib IV 40mg Penghambat COX-2 Mengurangi risiko
Mak 80mg komplikasi GI
sehari bagian atas
Kemungkinan
peningkatan risiko
MI
Tabel 3. Sifat analgesik sederhana1

WHO Langkah 2: opioid lemah

Analgesik opioid telah digunakan selama berabad-abad dan tetap menjadi andalan
dalam pengobatan nyeri akut. Semakin banyak obat yang tersedia bervariasi dalam
potensi, kecepatan onset, durasi kerja, rute pemberian dan afinitas reseptor opioid.
Penting untuk selalu mengikuti perkembangan dengan formulasi baru untuk
memastikan pasien mendapatkan analgesia yang aman dan efektif.6,7

Definisi: istilah opioid menjelaskan semua obat yang bekerja pada reseptor opioid,
sedangkan opiat mengacu pada obat yang terjadi secara alami, seperti morfin.6,7

Reseptor opioid adalah keluarga reseptor berpasangan G-protein. Ada empat reseptor
yang diakui dengan nomenklatur saat ini MOP, KOP, DOP dan NOP. Aktivasi
reseptor ini menyebabkan berkurangnya rangsangan sel saraf dan penurunan
transmisi impuls saraf nosiseptif. Mayoritas obat opioid menggunakan aksi
analgesiknya serta efek samping yang serupa melalui reseptor MOP. Efek samping
opioid termasuk depresi pernapasan, sedasi, euforia, mual dan muntah, stasis
lambung, konstipasi, pruritis, meiosis, dan retensi urin. Gambaran farmakologi opioid
dapat dilihat pada Tabel 4.6,7

Tabel 4. Sifat obat opioid yang umum digunakan dalam manajemen nyeri akut

Dosis awal Faktor konversi

Obat Rute Karateristik Efek merugikan
tipikal (untuk morfin oral)

19
Kodein PO 30-60mg QDS 0.13 Onset lambat Variasi dalam
Opioid lemah metabolime
Sembelit
Tramadol PO, IV 50-100mg QDS 0.2 Modulasi nyeri Disforia/halusinasi
tambahan melalui Risiko sindrom
penghambat serotonin
serotonin/
reuptake
nonadrenalin
Morfin PO segera 2.5-20mg 1 Mulai 30 menit Metabolit terakumulas
Rilis mod 10-20mg pada gagal ginjal
IV/IM Dititrasi untuk ↑ 3 Mulai 5-10menit
efek 2.5-10mg Perkiraan durasi 4
Penguncian jam
bolus PCA 1mg
5menit
Diamorfin SC, IM, IV 2.5-5mg 6 Onset cepat
Sangat larut
dalam lemak
sehingga
bermanfaat
Tambahan
neuraksial
oxycodone PO segera 2.5-5mg 1.5 Mulai 15 menit
Rilis mod 10mg BD titrasi
IV 1-10 mg titrasi 3 Onset cepat
Penguncian Mungkin
bolus PCA 1mg bermanfaat untuk
5menit pasien intoleran
morfin
Fentanyl IV 25-100 0.2 (micg) Onset sangat Depresi pernapasa
mikrogram cepatdurasi aksi yang kuat
PCA 15-25 yang singkat
mikrog bolus Lebih baik
penguncian 5 ditoleransi pada
menit penyakit ginjal

20
Kodein: adalah prodrug opioid lemah yang dimetabolisme menjadi morfin oleh
enzim sitokrom p450 CYP2D6. Heterogenitas genetik ada dalam metabolisme
CYP2D6 sedemikian rupa sehingga sebagian kecil populasi adalah non-
pemetabolisme di mana Codeine tidak efektif. Lebih penting lagi, sebagian kecil
adalah pemetabolisme ultrarapid di mana prodrug dengan cepat diubah menjadi
morfin yang menempatkan individu pada peningkatan risiko depresi pernapasan yang
tidak dapat diprediksi. Untuk alasan ini, Codeine dikontraindikasikan pada anak di
bawah 12 tahun, atau dengan riwayat sleep apnea, dan pada ibu menyusui karena
disekresikan dalam ASI. Efek samping umum lainnya adalah sembelit yang terutama
membatasi penggunaannya pada orang tua dan operasi usus.6,7

Tramadol: adalah agonis lemah pada reseptor opioid, menghambat reuptake

noradrenalin dan serotonin sinaptik, dan mengaktifkan jalur nyeri penghambat yang
menurun. Tramadol menyebabkan depresi pernapasan dan efek samping
gastrointestinal lebih sedikit daripada morfin tetapi dapat menyebabkan disforia dan
halusinasi terutama pada orang tua. Ini memiliki potensi untuk berinteraksi dengan
penghambat reuptake serotonin dan antidepresan trisiklik yang menyebabkan
serotonin sindrom oleh karena itu Tramadol harus dihindari pada pasien ini.6,7

WHO Langkah 3: opioid kuat

Morfin: tersedia dalam berbagai sediaan untuk administrasi melalui berbagai rute.
Rute oral memiliki bioavailabilitas 30% karena metabolisme lintasan pertama,
dengan onset 15-60 menit dan durasi 3-6 jam. Berbagai sediaan lepas lambat morfin
oral juga tersedia. Morfin jarang digunakan di Inggris untuk penggunaan epidural
atau intratekal karena kelarutan lemaknya yang rendah menyebabkan peningkatan
risiko depresi pernapasan yang tertunda. Morfin dimetabolisme dengan glukuronidasi
menjadi morfin-3-glukoronida dan morfin-6-glukuronida. Kedua metabolit ini

21
diekskresikan melalui ginjal dan karenanya dapat terakumulasi pada penyakit
ginjal.6,7

Diamorfin: adalah prodrug sintetis yang sebelumnya tidak aktif deasetilasi menjadi
morfin dan 6-monoasetilmorfin. Selanjutnya metabolisme seperti untuk Morfin.
Dalam pengaturan nyeri akut Diamorfin biasanya diberikan secara intravena atau
intramuscular rute dengan potensi dua kali lipat dari Morfin. Ini memiliki kelarutan
lemak yang jauh lebih besar daripada Morfin dan oleh karena itu memiliki onset kerja
yang lebih cepat terutama bila diberikan melalui jalur intramuskular. Ini juga tersedia
sebagai semprotan intranasal yang berguna dalam situasi di mana akses intravena
mungkin sulit. Kelarutan lemak yang meningkat dibandingkan dengan Morfin
memberikan penurunan risiko depresi pernapasan yang tertunda bila digunakan
melalui jalur intratekal atau epidural. Ini digunakan sebagai tambahan umum untuk
anestesi neuraksial dalam kebidanan dan sebagai analgesik intratekal utama dalam
operasi perut.6,7

Fentanyl: adalah turunan fenilperidin sintetis yang kira-kira 100 kali lebih kuat dari
Morfin. Ini paling sering digunakan melalui rute intravena untuk analgesia
perioperatif dengan dosis 1-2 mg/kg. Ini juga sering digunakan sebagai tambahan
dalam anestesi epidural dan intratekal dan tersedia dalam formulasi sublingual dan
transdermal. Ketersediaan sediaan oral yang rendah menghalangi penggunaannya
dengan cara ini. Fentanil mengalami metabolisme hati menjadi norfentanyl tidak aktif
yang dibersihkan dengan ekskresi urin. Untuk alasan ini, fentanil terutama bila
diberikan melalui analgesia yang dikontrol pasien (PCA) merupakan pilihan
analgesik yang berguna pada pasien dengan gangguan ginjal. Alfentanil dan
remifentanil adalah senyawa yang berhubungan dengan fentanil, yang memiliki
serangan yang semakin cepat dan durasi kerja yang lebih pendek. Sifat
farmakokinetik ini dikombinasikan dengan peningkatan risiko depresi pernafasan
hampir secara eksklusif membatasi obat ini pada praktik anestesi intraoperatif.6,7

22
 Oxycodone: adalah opioid sintetis dengan selektivitas tinggi untuk reseptor MOP. Ini
tersedia dalam berbagai formulasi oral pelepasan segera atau tertunda. Ini juga
tersedia sebagai formulasi intravena dan sering digunakan dalam PCA.6,7

2.8 Obat tambahan analgesik

Beberapa obat biasanya digunakan sebagai tambahan untuk opioid dalam strategi
analgesik multi-modal (Tabel 5). Ini sering digunakan secara intraoperatif oleh ahli
anestesi atau diresepkan oleh APS. Tambahan yang paling sering diresepkan adalah
gabapentinoids, gabapentin dan pregabalin yang dapat menjadi bagian dari protokol
multi-modal. Efek samping yang umum termasuk sedasi, pusing, mengantuk dan
mual dan muntah. Gabapentin memiliki basis bukti yang lebih besar untuk
kemampuannya mengurangi skor nyeri dan penggunaan opiat, tetapi pregabalin yang
lebih baru memberikan analgesia yang lebih kuat dan profil farmakokinetik yang
lebih disukai dengan peningkatan ketersediaan hayati dan durasi kerja.6,5

Obat Reseptor Rute Dosis awal tipikal Kegunaan Efek meruginakan

Ketamine NMDA IV 0,1 mg/kg Nyeri perioperative Halusinasi disforia
IM 20 mg QDS Status hiperanalgesik Takikard
Oral Tidak berespon terhadap Hipertensi
opioid
Magnesium NMDA IV 50 mg/kg Tambahan analgesic Hipotensi
intraoperatif
Clonidine Α2 IV 25 micg Nyeri perioperatif Bradikardi
PO 50-100 micg TDS Statsu hiperanalgesik Sedasi
Tambahan blok
neuroaksial
Gabapentin GABA PO 300 mh OD (Maks Tambahan postoperatif Obat penenang pusing
3.6G setiap hari) Analgesic untuk operasi dan mual
besar
Nyeri neuropati

23
Pregabalin GABA PO 75 mg BD (maks Tambahan postoperatif Obat penenang pusing
300mg setiap hari) Analgesic untuk operasi dan mual
besar
Nyeri neuropati
Lignocaine Gerbang IV 1mg/kg/jam infus Tambahan analgesic Risiko toksisitas LA.
(IV infus) teganga adjuvan Hanya digunakan
n pada area pemulihan
Saluran anastesi yang dipantau
NA sepenuhnya
Tabel 5. Sifat obat tambahan analgesic

Penting untuk dicatat pasca operasi jika pasien telah diberi resep tambahan singkat,
misalnya, pregabalin setelah operasi ortopedi. Kursus singkat ini untuk periode awal
pasca operasi dan tidak biasa bagi pasien untuk memerlukan obat ini setelah keluar
dari rumah sakit.5,15

2.9 Terapi ajuvan6

Selain analgesia farmakologis, terdapat banyak bukti terapi adjuvan termasuk:6,16

1. stimulasi saraf listrik transkutan (TENS) (misalnya nyeri punggung akut)

2. teknik gangguan seperti mendengarkan musik, membaca, menonton televisi
(misalnya pasca operasi)

Namun, tidak ada bukti ilmiah yang kuat untuk mendukung penggunaan:6

1. manajemen harapan dalam sesi informasi pra operasi (misalnya program

penggantian sendi ortopedi)
2. teknik relaksasi (misalnya pasca operasi)

2.10 Tatalaksana nyeri kronik

Nyeri kronis sering terjadi, memengaruhi sekitar satu dari lima orang di
Inggris Raya. Sebagian orang dengan nyeri kronis memperoleh manfaat terbatas dari
perawatan medis yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, dan perawatan yang

24
bertujuan khusus untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup (seperti olahraga dan
terapi perilaku kognitif (CBT)) direkomendasikan. Pedoman National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) saat ini menyatakan opioid tidak boleh
ditawarkan untuk nyeri punggung bawah kronis, terutama tidak dalam jangka
panjang. Royal College of Anesthetists dan British Pain Society (BPS)
mengidentifikasi risiko bahaya yang terkait dengan dosis berkelanjutan di atas
ekuivalen 120 mg total oral morfin dosis ekuivalen (TOME) per 24 jam (TOME juga
disebut dosis ekuivalen morfin harian (MED) dan morfin miligram setara (MME)).
Jika pasien dengan nyeri kronis menggunakan opioid dosis tinggi dan tidak
merasakan manfaat, biasanya disarankan agar opioid dihentikan.17,18

Nyeri kronis, biasanya didefinisikan berlangsung lebih dari 3 bulan dan / atau
ketika nyeri tersebut berlangsung lebih lama dari waktu penyembuhan yang
diantisipasi. Nyeri pasca operasi kronis (CPSP) digambarkan sebagai nyeri yang
muncul setelah operasi, dengan penyebab lain disingkirkan (termasuk eksaserbasi).
kondisi yang sudah ada sebelumnya), dan durasinya lebih dari 2 bulan.8

Strategi manajemen nyeri menunjukkan tumpang tindih yang cukup besar

antara yang dikategorikan sebagai nyeri akut dan kronis; nyeri kronis terjadi selama
lebih dari dua belas minggu. Saat memutuskan strategi farmakologis untuk nyeri
kronis, penting untuk mempertimbangkan sifat dan kemungkinan sumber aferen nyeri
(misalnya nyeri luka dangkal versus dangkal yang dalam, nosiseptif versus
neuropatik) untuk menargetkan pengobatan dengan tepat. Pendekatan 'multi-modal'
dapat digunakan, menggabungkan pengobatan yang bekerja secara sinergis pada
reseptor nyeri yang berbeda. Ini meminimalkan dosis obat tertentu dan dengan
demikian mengurangi profil efek samping potensial.8,19

2.10.1 Pengobatan khusus

Parasetamol

25
 Parasetamol pertama kali diperkenalkan ke dalam praktik medis pada akhir
abad ke-19 tetapi popularitasnya tidak meningkat hingga pertengahan abad ke-20.
Penggunaan parasetamol hampir universal sebagai analgesik rutin untuk nyeri akut
dan kronis karena profil efek samping yang dirasakan rendah, biaya rendah dan
ketersediaan dalam sediaan oral, intravena dan rektal. Meskipun digunakan secara
luas, mekanisme aksinya masih belum sepenuhnya dipahami. Salah satu mekanisme
kerja yang disarankan adalah dengan penghambatan siklo-oksigenase perifer, yang
menjelaskan sifat anti-piretik dan anti-inflamasi yang lemah; namun tidak
sepenuhnya menjelaskan tindakan analgesiknya. Penelitian telah menunjukkan
aktivitas perifer serta pusat melalui reseptor prostaglandin, 5-HT2 dan 5-HT3.
Variabilitas efek analgesik parasetamol mungkin berasal dari polimorfisme genetik
pada dua enzim dan reseptor (TRPV1) yang terlibat dalam metabolismenya dengan
hanya sepertiga pasien menjadi responden yang kuat dan mengalami pereda nyeri
yang baik dengan parasetamol.8

Namun, bukti kemanjuran pada nyeri kronis, termasuk pada nyeri punggung
kronis, sangat terbatas dengan hanya data uji coba yang kecil dan tidak meyakinkan
yang tersedia. Ada juga bukti yang cukup bahwa efek samping parasetamol tidak
signifikan. Parasetamol, terutama dalam dosis yang lebih tinggi, dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas, peningkatan efek samping gastrointestinal dan
kardiovaskular, dan penurunan GFR sebesar 30 ml / menit / 1,73m2. Pasien yang
memakai parasetamol juga empat kali lebih mungkin mengalami tes fungsi hati yang
abnormal.8

NSAID

Mekanisme kerja utama dari antiinflamasi non steroid (NSAID) adalah

melalui penghambatan siklooksigenase. Ini menghambat pembentukan prostaglandin,
yang merupakan bagian integral dari jalur nyeri sentral dan perifer. Secara klinis, dua
bentuk isoenzim COX yang paling penting (1 dan 2) memiliki fungsi biologis yang

26
berbeda dengan sebagian besar aksi analgesik dimediasi melalui penghambatan COX-
2. Dalam upaya untuk menghindari efek samping gastrointestinal dari penghambatan
COX-1, penghambat COX-2 selektif ('coxib') dikembangkan. Penggunaannya telah
dibatasi setelah bukti peningkatan risiko infark miokard dan kejadian trombotik
lainnya.8

NSAID juga dapat bekerja dengan mekanisme yang tidak tergantung COX.
NSAID mungkin dapat menembus membran sel dan mempengaruhi berbagai proses
intra-seluler. Salah satu proses tersebut melibatkan interferensi dengan L-selektin
dalam neutrofil. L-Selectin adalah bahan kimia yang terlibat dalam respon inflamasi
dari neutrofil dan oleh karena itu menimbulkan sensitisasi terhadap nyeri dalam
kondisi inflamasi.8

Ulasan Cochrane yang melihat penggunaan NSAID pada nyeri punggung

bawah neuropatik dan kronis melaporkan bahwa data yang mendukung penggunaan
NSAID berkualitas rendah. Tinjauan tersebut gagal menyimpulkan apakah NSAID
digunakan dalam kondisi nyeri neuropatik, dan menyarankan bahwa meskipun
terdapat bukti bahwa NSAID terkait dengan analgesia dibandingkan dengan plasebo
pada nyeri punggung bawah kronis, kekuatan asosiasi tersebut kecil dan tidak relevan
secara klinis.8

Pertimbangan yang cermat tentang dosis dan durasi pengobatan harus

dilakukan selama penggunaan NSAID karena risiko gangguan GI dan efek samping
ginjal dan kardiovaskular. NSAID dapat dikontraindikasikan pada mereka yang
memiliki penyakit vaskular pada jantung, otak, dan sistem ginjal. Perhatian
disarankan pada pasien dengan faktor risiko jantung (merokok, diabetes, peningkatan
kolesterol atau hipertensi).8

Salah satu cara potensial untuk meningkatkan keefektifan dan mengurangi

efek samping NSAID adalah dengan sistem penghantaran obat alternatif. NSAID
topikal menghindari banyak efek samping sistemik yang terlihat pada formulasi oral

27
(konsentrasi plasma ketika diberikan secara topikal <5% dari ketika diberikan secara
oral) dan memberikan jumlah pereda nyeri yang setara. Hal ini membuat NSAID
menjadi pilihan yang menarik untuk pasien yang lebih tua di mana NSAID mungkin
menjadi kontraindikasi. Saran terbaru lainnya adalah untuk memperkenalkan
ibuprofen melalui niosom, vesikel surfaktan non-ionik yang bertindak sebagai
nanocarrier terapeutik. Ini secara teoritis dapat ditargetkan ke area peradangan
melalui pH yang lebih rendah yang ditemukan di area tersebut, sehingga memusatkan
obat di area itu dan berpotensi memungkinkan dosis yang dikurangi untuk diberikan
dan dengan demikian mengurangi efek samping yang terlihat.8,16

Antikonvulsan

Obat antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati nyeri kronis bekerja

melalui blokade saluran kalsium, blokade saluran natrium, gangguan transmisi
glutamatergic atau kombinasi dari mekanisme ini. Meskipun awalnya dirancang
sebagai antikonvulsan, gabapentinoids (yang meliputi pregabalin dan gabapentin)
memiliki sifat analgesik yang signifikan, dan gabapentin dilisensikan di Inggris untuk
pengobatan nyeri neuropatik perifer dan sentral. Pada nyeri neuropatik, subunit α2δ-1
membentuk kompleks dengan reseptor glutamat tipe NMDA untuk meningkatkan
ekspresinya dalam sinapsis dari tanduk punggung tulang belakang.8

Gabapentin secara selektif α2δ-1 dan dengan demikian, menghambat ekspresi

sinaptik reseptor NMDA α2δ-1 sehingga mengurangi nyeri neuropatik. Ulasan
Cochrane tahun 2017 yang mengamati gabapentin menunjukkan bahwa gabapentin
memberikan pereda nyeri yang baik untuk neuralgia postherpetik dan neuropati
diabetes dengan dosis 1800-3600 mg setiap hari (NNT 6,9 untuk neuralgia
postherpetik dan 5,9 untuk neuropati diabetik yang menyakitkan).8

Namun, tindakan analgesik ini hanya terjadi pada 30-40% orang, dengan non-
penanggap masih berisiko mengalami efek samping. Bukti untuk gabapentin pada

28
jenis nyeri neuropatik lainnya seperti nyeri kaki radikuler, cedera tulang belakang,
nyeri cedera saraf, nyeri tungkai bayangan, dan nyeri punggung kronis masih
terbatas. Bukti efek samping pada orang yang memakai gabapentin tinggi, dengan
NNH (jumlah yang diperlukan untuk mengobati hasil berbahaya tambahan) 7,5. Efek
sampingnya termasuk mengantuk, pusing, edema perifer, dan gangguan gaya
berjalan. Dalam kondisi neuropatik kronis, pregabalin umumnya disediakan untuk
pasien yang terapi lini pertamanya belum dapat ditoleransi. Dosis 300-600 mg setiap
hari telah terbukti efektif dalam berbagai jenis nyeri neuropatik. Ini memiliki profil
efek samping yang mirip dengan gabapentin. Sebuah meta-analisis terbaru serta
panduan NICE saat ini sangat merekomendasikan gabapentinoids sebagai pengobatan
lini pertama pada nyeri neuropatik.8

Dalam pengobatan nyeri neuropatik kronis karbamazepin, yang terutama

bekerja melalui penghambatan saluran natrium yang menyebabkan penekanan saraf,
telah terbukti sangat efektif dengan NNT 1,7. Ini biasanya digunakan pada pasien
dengan neuralgia trigeminal dengan dosis hingga 1.600 mg setiap hari. Data studi
yang menunjukkan keefektifannya belum memiliki kualitas tertinggi. Sekitar dua
pertiga pasien yang menggunakan karbamazepin melaporkan pereda nyeri yang baik
dalam jangka pendek meskipun jumlah yang sama juga mengalami setidaknya satu
efek samping. Potensi efek samping termasuk trombositopenia, leukopenia,
hiponatremia, mengantuk, pusing, sakit kepala, ataksia, nistagmus, diplopia,
penglihatan kabur dan hepatotoksisitas (Tabel 6).8

Tabel 6. Antikonvulsan

Gabapentin Nyeri neuropati diabetic- NNT 5.9

Neuralgia postherpetic- NNT 6.9
Bukti untuk jenis neuropatik lainnya
terbatas
Pregabalin neuralgia post-herpetic dan neuropati
diabetic- NNT5

29
 Carbamazepine Neuralgia trigeminal- NNT 1.7

Anti-depresan

Obat-obatan yang mengatur sistem noradrenergik dan serotonergik seperti

antidepresan trisiklik (TCA), penghambat serotonin selektif (SSRI) dan penghambat
reuptake serotonin noradrenergik (SNRI) dapat bermanfaat pada nyeri kronis.
Buktinya adalah bahwa TCA dan SNRI (seperti venlafaxine dan duloxetine) memiliki
kemanjuran yang lebih besar daripada SSRI untuk nyeri neuropatik. SNRI telah
terbukti manjur untuk fibromyalgia, neuropati diabetik yang menyakitkan, dan
osteoartritis lutut yang menyakitkan.8

Studi COMBO-DN membandingkan monoterapi dosis tinggi dengan

duloxetine atau pregabalin dengan kombinasi kedua agen ini pada pasien dengan
nyeri neuropatik perifer diabetik. Ditemukan bahwa terapi kombinasi aman dan
efektif tetapi tidak menunjukkan keuntungan yang signifikan dibandingkan terapi
tunggal dosis standar. (lihat tabel 7)8

Tabel 7. Antidepresan

Trisiklik Nyeri neuropati- NNT 2-3

Efek potensial pada fibromyalgia
Mengurangi insiden neuralgia postherpetic
bila digunakan pada fase akut

Serotonin-Norepinephine Reuptake Nyeri neuropatik- NNT 5-6

Inhibitors (SNRI)
Serotonin Selective Reuptake Inhibitors Nyeri neuropatik- NNT 6.8. mungkin
(SSRI) bermanfaat untuk tidur dan suasana hati
untuk fibromyalgia tetapi sedikit efeknya
pada nyeri.

30
 Antidepresan trisiklik seperti amitriptyline atau nortriptyline memiliki
penggunaan umum pada neuralgia postherpetik, neuropati diabetes yang
menyakitkan, dan fibromyalgia. Ada sedikit bukti kualitas yang baik untuk
mendukung penggunaannya dalam nyeri punggung bawah kronis. Terdapat bukti
bahwa amitriptilin yang digunakan pada episode nyeri akut infeksi herpes zoster
dapat mengurangi kemungkinan berkembangnya neuralgia postherpetik. Seseorang
harus berhati-hati dalam memulai terapi TCA pada pasien usia lanjut karena
kelompok obat ini mungkin telah meningkatkan aktivitas antikolinergik yang dapat
menyebabkan disfungsi kognitif.8,20

Agen topikal

Lidokain intravena dan topikal telah terbukti efektif dalam nyeri akut dan
kronis dan manfaatnya mungkin terkait dengan modulasi respons peradangan saraf
terhadap nyeri. Lidocaine dan capsaicin patch direkomendasikan sebagai agen lini
kedua pada nyeri neuropatik. Lidokain 5% plester dapat bermanfaat pada nyeri
neuropatik lokal seperti neuralgia postherpetik (lihat Tabel 3).8

Tabel 8. Agen topical8

Lidokain topikal Lebih baik dari placebo untuk neuralgia

postherpetic
OAINS topikal NNT 5-9.8
Lebih baik dari placebo untuk osteoatritis
dari kepala dan lutut
Capsaisin topikal (8%) Neuralgia postherpetic-NNT 11

Ada bukti moderat untuk penggunaan kapsaisin konsentrasi tinggi (8%

daripada 0,075%) pada neuralgia postherpetik (NNT 11). Capsaicin bekerja dengan
mengaktifkan dan menghilangkan kepekaan reseptor TRPV1. Penggunaan capsaicin
konsentrasi rendah dikaitkan dengan risiko efek samping yang lebih tinggi daripada

31
OAINS topikal (NNH 2,5 untuk kapsaisin versus NNH 16 untuk NSAID), meskipun
ini sering kali hanya iritasi kulit lokal, dengan efek samping sistemik yang jarang
terjadi.8

Sebagai hasil dari profil efek samping yang rendah dari analgesik topikal,
lebih banyak obat yang diformulasikan untuk diberikan dengan cara ini. Mungkin ada
peran gabapentin topikal di masa depan, dengan hewan percobaan tampak
menjanjikan analgesia yang baik dengan sedikit efek samping.8

Ketamine

Ketamine adalah antagonis reseptor NMDA dengan sifat analgesik dan hemat
opiat yang signifikan. Karena sistem NMDA penting dalam pengembangan
sensitisasi sentral, penurunan regulasi jalur ini oleh ketamin dapat mengurangi
kejadian dan keparahan kondisi nyeri kronis seperti hiperalgesia yang diinduksi
opioid.8

Panduan NICE dari 2014 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti kualitas yang
baik untuk mendukung penggunaan ketamin oral untuk mengobati nyeri kronis. Ini
mungkin karena ketamin oral memiliki metabolisme laluan pertama yang ekstensif,
dengan hanya 17-24% ketamin yang mencapai sirkulasi sistemik. Ketersediaan hayati
yang buruk dan risiko efek samping yang tinggi membatasi penggunaan klinisnya.
Efek samping ketamin termasuk gangguan kognitif, kecanduan psikologis, penyakit
saluran kemih yang parah dan terus-menerus, disfungsi hati, dan hipersalivasi.8

Opioid

Sebagian kecil orang dengan nyeri kronis mungkin mendapat manfaat dari
penggunaan opioid. Ada sedikit bukti untuk kemanjurannya dalam pereda nyeri
jangka panjang. Sediaan oral termasuk kodein, tramadol, morfin, oksikodon dan
tapentadol; bercak transdermal termasuk buprenorfin dan fentanil. Namun ada risiko

32
efek samping yang signifikan dengan penggunaan opioid kronis, terutama konstipasi,
pusing, mengantuk, puritus, mual, muntah, dan peningkatan keringat.1,8

Uji coba SPACE melihat obat opioid versus non-opioid untuk nyeri punggung
kronis dan osteoartritis pinggul dan lutut. Ditemukan bahwa opioid tidak lebih baik
daripada non-opioid untuk meningkatkan fungsi terkait nyeri pada 12 bulan dan
menyarankan bahwa pengobatan opioid tidak boleh dimulai dalam kasus ini. Resep
opioid untuk nyeri kronis di AS meningkat 300% selama 2000-2010, mengakibatkan
masalah kesehatan masyarakat yang serius dengan lebih dari 15.000 kematian akibat
overdosis opioid resep selama 1999-2015. Reseptor MOP (Mu) diekspresikan di area
kesenangan dan penghargaan (area ventral tegmental , nucleus accumbens), dan
stimulasi pusat-pusat ini meningkatkan potensi kecanduan, terutama bila opioid
dengan cepat dikirim ke otak dengan cara mendengus atau menyuntikkan. Tinjauan
Cochrane tahun 2017 melihat kemungkinan intervensi untuk membantu mengurangi
penggunaan opioid yang diresepkan pada nyeri kronis, menemukan bahwa
pengurangan penggunaan opioid tanpa pengawasan yang sederhana merupakan
tantangan. Tidak jelas cara terbaik untuk membantu pasien mengurangi penggunaan
opioid mereka, tetapi dua studi yang menyampaikan 'Peningkatan Pemulihan
Berorientasi Perhatian' dan 'Respons Suara Interaktif Terapi' menunjukkan penurunan
yang signifikan dalam penggunaan pasca perawatan opioid.1,8

Ganja

Penggunaan medis ganja telah dilegalkan di Inggris pada 1 November 2018.

Ganja mengandung dua bahan aktif utama, delta-9 tetrahydrocannabinol (THC) dan
cannabidiol (CBD). Ini bekerja pada reseptor cannabinoid (CB); Reseptor CB1
banyak ditemukan di sistem saraf pusat dan reseptor CB2 ditemukan di sel
kekebalan.8

Tinjauan Cochrane 2018 menemukan bahwa tidak hanya kurangnya bukti

yang baik untuk penggunaan obat berbasis ganja dalam nyeri kronis, tetapi potensi

33
manfaat obat berbasis ganja mungkin lebih besar daripada potensi efek berbahaya
mereka. Efek sampingnya termasuk gangguan kejiwaan seperti mania, psikosis dan
perilaku bunuh diri, kognisi buruk, dan sindrom hiperemesis kanabinoid.8

Berdasarkan kurangnya bukti yang baik bahwa ganja adalah pengobatan yang
efektif untuk nyeri kronis, Fakultas Kedokteran Nyeri telah menyatakan bahwa 'setiap
penggunaan kanabinoid untuk manajemen nyeri seharusnya hanya terjadi setelah
intervensi konvensional gagal dan kemudian hanya dalam batasan tertentu. jumlah
layanan nyeri spesialis multidisiplin perawatan sekunder, dengan semua kasus diaudit
secara nasional '. Mereka juga memperingatkan tentang potensi paralel dengan
meluasnya penggunaan opioid selama beberapa dekade terakhir meskipun tidak ada
bukti yang baik untuk penggunaannya pada nyeri kronis, dan krisis penyalahgunaan /
penyalahgunaan opioid saat ini. Posisi serupa juga diambil oleh European Pain
Federation (Tabel 9).8

Tabel 9. Agen baru

Penghambat reseptor tropomyosin kinase A Aktivasi TrkA, diekspresikan pada serat-c

(TrkA) dan serat A-d, menyebabkan sensitisasi dan
nyeri kronis. Dapat dihambat oleh antibodi
monoklonal (bekerja melawan faktor
pertumbuhan saraf, yang mengikat TrkA)
atau inhibitor kecil.
Antagonis reseptor TRP Keluarga reseptor nyeri nosiseptif terbesar
yang meliputi TRPV1, TRPV4 dan TRPA1
Terlibat dengan nyeri inflamasi, neuropatik
dan visceral.
Penghambat kinase AAAK1 Menghambat AAAK1 mengurangi nyeri

34

Sodium channel blockers
neuropatik, mungkin terkait dengan jalur
noradrenergic.
Obat baru sedang dikembangkan untuk
bergabung dengan keluarga karbamazepin
yang tidak bekerja di otak, sehingga
mengurangi profil efek samping.

BAB III

KESIMPULAN
Dapat disimpulkan :

1. Penilaian nyeri akut atau kronik merupakan tantangan bagi petugas kesehatan
karena nyeri merupakan pengalaman bersifat emosional dan psikologis

35
2. Strategi manajemen akan bervariasi bergantung pada presentasi dari nyeri akut atau
nyeri kronis yang tepat.

3. Manajemen nyeri dapat dipakai analgesia multimodal, yaitu penggabungan

beberapa obat dan teknik untuk secara sinergis meningkatkan pengendalian nyeri
sambal mengurangi efek samping obat.

4. Tangga analgesic WHO dapat memberikan titik awal yang sederhana dan
terstruktur untuk penatalaksanaan nyeri secara farmakologis

36
 DAFTAR PUSTAKA
1. O’Brien T, Christrup LL, Drewes AM, Fallon MT, Kress HG, McQuay HJ, et
al. European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in
chronic pain management. Eur J Pain (United Kingdom). 2017;21(1):3–19.

2. Wren A, Ross A, D’Souza G, Almgren C, Feinstein A, Marshall A, et al.

Multidisciplinary Pain Management for Pediatric Patients with Acute and
Chronic Pain: A Foundational Treatment Approach When Prescribing Opioids.
Children. 2019;6(2):33.

3. McCormick T, Frampton C. Assessment of acute and chronic pain. Anaesth

Intensive Care Med [Internet]. 2019;20(8):405–9. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2019.05.010

4. Burnett G, DeMaria S, Levine AI. Regional Anesthesia and Acute Pain

Management. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. 2019;52(6):1065–81.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.otc.2019.08.013

5. Ruel HLM, Steagall P V. Adjuvant Analgesics in Acute Pain Management.

Vet Clin North Am - Small Anim Pract [Internet]. 2019;49(6):1127–41.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2019.07.005

6. Hay D, Nesbitt V. Management of acute pain. Surg (United Kingdom)

[Internet]. 2019;37(8):460–6. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2019.05.004

7. Ng L, Cashman J. The management of acute pain. Med (United Kingdom)

[Internet]. 2018;46(12):780–5. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.09.009

8. Malhotra A, Shehebar M, Khelemsky Y. Anesthesia and Chronic Pain

Management. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. 2019;52(6):1083–94.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.otc.2019.08.007

37
9. McCormick T, Law S. Assessment of acute and chronic pain. Anaesth
Intensive Care Med [Internet]. 2016;17(9):421–4. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpaic.2016.06.007

10. Green L. Assessment of acute and chronic pain. Anaesth Intensive Care Med
[Internet]. 2013;14(11):488–90. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpaic.2013.08.010

11. Ahmadi A, Bazargan-hejazi S, Heidari Z, Euasobhon P. Pain management in

trauma: A review study. J Inj Violence Res. 2016;8(2):89–98.

12. Nisbet G. Pharmacology in the management of chronic pain. Anaesth Intensive

Care Med [Internet]. 2019;7(9):7–10. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2019.07.009

13. LaPietra AM, Motov S. A Country in Crisis: Opioid Sparing Solutions for
Acute Pain Management. Mo Med [Internet]. 2019;116(2):140–5. Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31040501%0Ahttp://www.pubmedcentr
al.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC6461319

14. Tobore TO. Advances in Redox Research Towards a Comprehensive Theory

of Non-Cancer Acute and Chronic Pain Management : The Critical Role of
Reactive Oxygen and Nitrogen Species in Pain , and Opioid Dependence ,
Addiction , Hyperalgesia , and Tolerance. Adv Redox Res [Internet].
2021;2(March):100003. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.arres.2021.100003

15. Rekatsina M, Paladini A, Piroli A, Zis P, Pergolizzi J V., Varrassi G.

Pathophysiologic Approach to Pain Therapy for Complex Pain Entities: A
Narrative Review. Pain Ther [Internet]. 2020;9(1):7–21. Available from:
https://doi.org/10.1007/s40122-019-00147-2

38
16. Syamsiah N, Muslihat E. Pengaruh terapi relaksasi autogenik terhadap tingkat
nyeri akut pada pasien abdominal pain di IGD RSUD Karawang 2014. J Ilmu
Keperawatan. 2015;3(1).

17. Guildford BJ, Daly-eichenhardt A, Hill B, Sanderson K, Mccracken LM.

Analgesic reduction during an interdisciplinary pain management programme :
treatment effects and processes of change. Br J Pain. 2018;12(2):72–86.

18. Cai P, Li L, Hong H, Zhang L, He C, Chai X, et al. A Chinese medicine warm

compress (Wen Jing Zhi Tong Fang), combined with WHO 3-step analgesic
ladder treatment for cancer pain relief. Med (United States). 2018;97(11).

19. Manchikanti L, Singh V, Kaye AD, Hirsch JA. Lessons for Better Pain
Management in the Future: Learning from the Past. Pain Ther [Internet].
2020;9(2):373–91. Available from: https://doi.org/10.1007/s40122-020-00170-
8

20. Retnani CT, Prihanto. Relaksasi Otot Progresif Untuk Menurunkan Nyeri. J
Ilm STIKES Kendal. 2020;Vol 10(4):Hal 491–500.

39