MIOKARDITIS

Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan karena infeksi
maupun non-infeksi. Patofisiologi miokarditis belum sepenuhnya dimengerti. Miokarditis primer
diduga karena infeksi virus akut atau respons autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder
adalah inflamasi miokard yang disebabkan patogen spesifik. Patogen ini mencakup bakteri,
spiroseta, riketsia, jamur, protozoa, obat bahan kimia, obat fisika dan penyakit inflamasi lain
seperti lupus eritematosus sistemik. Etiologi miokarditis karena infeksi yang terbanyak adalah
infeksi viral. Dengan perkembangan teknik molekular baru seperti polymerase chain reaction
(PCR) dan hibridisasi in situ, spektrum virus yang paling sering ditemukan pada biopsi
endomiokard bergeser dari enterovirus dan adenovirus menjadi terutama parvovirus B19
(PVB19) and human herpes virus.
EPIDEMIOLOGI
Pada sebagian besar pasien, miokarditis tak dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat
subklinis, asimtomatik dan sembuh sendiri (self limited). Oleh karena miokarditis biasanya
asimtomatik, maka data epidemiologi yang ada berasal dari penelitian pasca mortem. Pada
pemeriksaan pasca mortem miokarditis ditemukan sekitar 8,6-12 % kasus kematian mendadak
pada usia muda. Penelitian jangka panjang pada pasien miokarditis akut menunjukkan
perkembangan menjadi kardiomiopati dilatasi pada 21 % pasien dalam pemantauan selama 3
tahun. Insiden miokarditis adalah sekitar 1,5 juta kasus per tahundi seluruh dunia per tahun.
Insidensi biasanya diperkirakan antara 10 hingga 20 kasus per 100.000 orang. Kejadian
keseluruhan tidak diketahui dan mungkin kurang terdiagnosis. Di Amerika Serikat, frekuensi
miokarditis sulit dipastikan karena banyak kasus subklinis. Pada populasi berbasis komunitas,
prevalensi dan hasil mnyocarditis tidak diketahui karena studi epidemiologi menunjukkan bahwa
mayoritas infeksi virus Coxsackie B, penyebab penting miokarditis adalah subklinis, sehingga
mengikuti perjalanan jinak. Menurut beberapa perkiraan, 1% hingga 5% dari semua pasien
dengan infeksi virus akut dapat melibatkan miokardium.
ETIOLOGI

MIOKARDITIS VIRAL
Patogenesis
Pathogenesis miokarditis manusia belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa peneliti melaporkan
bahwa disfungsi miokard membaik setelah eradikasi penyebab infeksi dan menduga bahwa
pathogenesis miokarditis mungkin disebabkan 2 fase berbeda kerusakan sel miokard; pertama
akibat infeksi virus langsung dan kedua akibat respon pejamu.
Pengertian respons imun spesifik yang mengakibatkan kerusakan miokard sebagian besar berasal
dari model penelitian miokarditis pada hewan oleh virus kardiotropik. Model murine pada
miokarditis enterovirus menduga perjalanan miokarditis virus dibagi menjadi 3 fase. Pertama,
masuknya virus ke dalam miosit dimediasi melalui reseptor spesifik. Tahapan fase miokarditis
viral pada penelitian. Setelah masuk tubuh melalui saluran cerna (enterovirus) atau melalui
saluran napas (adenovirus dan enterovirus), virus kadiotropik ini akan mengikat coxsackie
adenoviral receptor (CAR), untuk penggabungan genom virus ke dalam miosit.
Pada fase akut miokarditis viral (hari 0-3),. tikus yang diinjeksi dengan virus koksaki
menunjukkan bukti sitotoksisitas virus langsung, dengan nekrosis miokard tanpa infiltrasi sel
inflamasi. Makrofag yang teraktivasi mulai mengekspresikan interleukin (IL)-1a, IL-2, TNF-a
dan interferon gamma (IFN-a).
Pada fase subakut (hari 4-14) terdapat infiltrasi sel natural killer (sel NK) yang memproduksi
neutralizing antibody dan sel patogen yang dimediasi imun. Gelombang pertama infiltrasi sel
terutama terdiri dari sel NK yang mempunyai 2 peran penting yaitu menghambat replikasi virus
(protektif) dan melepaskan perforin dan granzymes yang membentuk lesi inti sirkular pada
permukaan membran sel yang terinfeksi virus (menimbulkan kerusakan miosit). Sitokin
merupakan mediator utama aktivasi imun. Kadar IL-1, IL-2 dan IL-6 meningkat pada pasien
miokarditis akut, seperti juga TNF-a dan ekspresi protein. Nitrik oksida yang bermanfaat
mempertahankan tonus vaskular, mungkin mempunyai efek buruk pada miokarditis akut dan
berperan pada progresivitas kerusakan miosit.
Pada sebagian besar pasien miokarditis, respons imun akan menurun setelah hilangnya virus dan
fungsi ventrikel kiri membaik tanpa gejala sisa. Namun pada beberapa model murine dan
mungkin pasien, proses autoimun akan menetap, independen terahadap genom virus di dalam
miokard yang mengakibatkan fase kronik dengan ciri remodeling miokard dan perkembangan
menjadi kardiomiopati dilatasi.
Pada fase kronis (hari 15-90) terjadi eliminasi virus dan kerusakan miokardial yang terus
berlanjut. Jantung tikus yang terinfeksi mengalami hipertrofi dan fibrosis miokard menetap. Sel
inflamasi tak tampak lagi. Mekanisme yang melibatkan transisi stadium ini menjadi
kardiomiopati dilatasi belum sepenuhnya dipahami.
Apoptosis atau kematian sel terprogram, mungkin merupakan mekanisme patogenesis ketiga
yang mengakibatkan miokarditis menjadi kardiomiopati dilatasi.
NON VIRUS
Patogenesis
Respons imun selular dan hurnoral keduanya berperan pada cedera miokardial. Biopsi
miokardial menunjukkan, infiltrat inflamasi pada penyakit Chagas' kronis sebagian besar terdiri
dari sel-sel CD8+ T. Hal ini menunjukkan bahwa ada beberapa tingkatan depresi imunologis
pada host, sehubungan aktivasi sel-sel T-helper dikenal sebagai mekanisme pertahanan paling
efektif terhadap parasit. Beberapa peneliti mengusulkan ekspresi terbatas sel-sel CD4+T selama
infeksi T cruzi akut mungkin berhubungan dengan mekanisme toleransi yang disebabkan oleh
parasit tersebut. Bukti hal ini dapat dilihat pada penelitian yang menunjukkan penambahan IL-1
invitro mengembalikan fungsi sel T helper sehingga diduga terdapat defek makrofag dalam
proses ini. Lebih lanjutnya, IL-2 dan reseptor IL-2 tidak ditemukan atau hanya ada sedikit dalam
infiltrat inflamasi, membuktikan peran subset 7-helper yang tidak besar pada penyakit ini.

NON-INFEKSI
hipersensitivitas
Miokarditis hipersensitivitas adalah contoh fase awal miokarditis eosinofilik dan dianggap
karena reaksi alergi terhadap macam-macam obat metildopa,penisilin, sulfanomida, tetrasiklin,
dan obat-obat antituberkulosis adalah obat-obatan yang paling sering terkait dengan hal ini.
Penyakit tersebut mempunyai ciri adanya eosinofilia perifer dan penyusupan eosinofil ke dalam
miokardium muitinucleated giant cells, dan leukosit. Penatalaksanaan dengan menghentikan
bahan-bahan penyebab dan menggunakan kortikosteroid. Sayangnya, kondisi ini seringkali tidak
disadari dan manifestasi pertama keterlibatan jantung adalah kematian mendadak yang
disebabkan oleh aritmia.

Giant-cell Myocarditis
Giant-cell myocarditis sangat jarang namun merupakan bentuk miokarditis yang berat umumnya
progresif dan tidak respons terhadap terapi medis. Penyakit ini paling umum terjadi pada remaja,
dengan usia-rerata saat onset 42 tahun (berkisar antara 16 sampai 69 tahun). Hubungan dengan
kelainan-kelainan autoimun lainnya dilaporkan pada kurang lebih 20 persen kasus. Diagnosis
dibuat berdasarkan biopsi endomiokardial. Nekrosis multifokal atau luas dengan infiltrat
inflamasi campuran termasuk limfosit dan histiosit diperlukan untuk diagnosis histologis.
Eosinofil seringkali ditemukan, seperti halnya multinucleated giant cells sebagai ganti granuloma
Immunophenotyping infiltrat selular menunjukkan populasi limfosit terdiri dari T-helper atau
pada beberapa kasus sel-sel T-supressor