SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA (SKUMPTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : NOVELA AGRARISTI, AMKG
2. NIP :19941125 202012 2 035
3. NIK :3329026511940002
4. NPWP :41.175.164.7-501.000
5. Tempat/Tanggal Lahir/Jenis Kelamin :Brebes, 25 November 1994/ Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
8. Jabatan :Struktural :-
:Fungsional :-
9. Pangkat : Pengatur II/c
10. Unit Kerja : Puskesmas Lumbir
11. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun
Masa Kerja Tambahan :-
Masa Kerja Keseluruhan :-
12. Digaji Menurut :-
Gaji Pokok :
13. Alamat Rumah : Kosambi- Jipang RT 002 RW 007 Desa Jipang
Kecamatan Bantarkawung Kab. Brebes

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ........
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.....sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp..........sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Nama Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
1 Riza Fiki Wildani 15-11-1989 18-08-2019 Guru

d. jumlah anak seluruhnya : ......( )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Lumbir, 19 Januari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan,
Kabupaten Banyumas

SADIYANTO, SKM,M.Kes NOVELA AGRARISTI, AMKG

Pembina Utama Muda NIP. 19941125 202012 2 035
NIP. 19621011 198402 1 001