No.

RM :
Nama : Rika rafika
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir : 2 mei 2002

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Ahli Gizi Tanggal : 13 maret 2020 Dokter Penanggung

Jawab :
Jam :11:00 Dr.kamisahri
Mohon Dilakukan :

Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat badan 45 Kg
Tinggi badan 148 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting
Pasien mengalami anemia
Diagnosis Medis :pasien mengalami anemia karena kurang mengkonsumsi zat besi
Pengobatan Penting :Suplemen kurang darah
Diet yang Dianjurkan : mengkonsumsi diet anemia yang tinggi protein

PENDAPAT AHLI
GIZI
Pengkajian Gizi :
A. Antropometri
BB : 45 kg LLA :23,5 cm Perubahan BB :
TB :148 cm IMT :20,54 kg
B. Biokimia : Pasien HB: 9,5 mg/dl dan fe serum rendah,dan Ht juga rendah

C. Fisik/ Klinik :Jantung berdetak cepat,sesak nafas,wajah pucat,kondisi lemah

D. Riwayat Gizi : Pasien hampir tidak pernah sarapan sebelum berangkat

sekolah dengan alasan buru buru ke sekolah,di sekolah pada jam
istirahat,pasien biasa nya makan snack ringan dan the poci atau
cappuccino,dan biasa nya mengkonsumsi makan lontong juga dengan keripik
singkong tanpa lauk hewani,biasa nya lauk hewani biasa di konsumsi ayam 3
– 4 kali seminggu,pasien tidak suka mengkonsumsi sayuran dan buah.pasien
alergi terhadap seafood dan telur.
E. Riwayat Personal :Pasien adalalah seorang siswi SMA,usia 17 tahun,tinggal
bersama keluarga,dan sekarang pasien mengalami anemia
Diagnosis Gizi : pasien mengalami anemia karena kurang mengkonsumsi zat
besi
Intervensi :
A. Tujuan :Memberikan pengetahuan dan pemahaman tentang anemia,diet anemia
tinngi protein dan menu seimbang dan memperbaiki pola makan dan kebiasaan
makan yang salah

B. Intervensi : Pasien di anjurkan mengkonsumsi makanan yang seimbang dan

diet anemia tinggi protein agar anemia tidak meningkat bagi pasien,pasien
harus mengkonsumsi pola yang sehat dan benar,tidak memilih makanan
yang sembarangan

C. Konseling Gizi/ Edukasi : pasien di anjurkan mengkonsumsi zat besi yang

tinggi dan diet anemia tinggi protein agar hemoglobin dalam tubuh
kembali normal dan memilih makanan jajanan yang tidak sehat,karna
 makanan tersebut tidak bagus bagi tubuh.

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi : setelah melakukan konseling gizi

tentang anemia akhir nya pasien menjalani diet yang di anjurkan

Ahli Gizi,

(AINAL FIRMI)