BAB 4

Evaluasi Klinis dan Pemeriksaan Segmen Anterior

Hal Penting
 Pemeriksaan sistematis segmen anterior, termasuk gonioskopi, diperlukan
untuk menegakkan diagnosis yang akurat pada pasien dengan glaukoma atau
hipertensi okular.
 Deteksi penutupan sudut dan penyebab sekunder penting dari hipertensi
okular atau glaukoma memerlukan penilaian anatomi segmen anterior yang
cermat dan lengkap.
 Berbagai modalitas pencitraan segmen anterior dapat menambahkan
informasi penting untuk membantu diagnosis proses penyakit yang terkait
dengan glaukoma.

Kesalahan bias
Menentukan status refraksi mata penting dalam evaluasi glaukoma. Pertama,
mengoreksi kesalahan refraksi signifikan diperlukan untuk perimetri yang akurat;
dan kedua, keadaan refraksi yang berbeda dapat dikaitkan dengan berbagai jenis
glaukoma. Misalnya, miopi, terutama miopi tinggi, merupakan faktor risiko
glaukoma sudut terbuka primer. Selain itu, sindrom dispersi pigmen lebih sering
terjadi pada miopi sedang. Kepala saraf optik (juga disebut diskus optik / optic
disc) dan anomali peripapilaris yang terkait dengan miopi dapat mengacaukan
evaluasi diskus optik dan lapisan serat saraf retina, baik secara klinis dan dengan
pencitraan optical coherence tomography (OCT) (lihat Bab 5). Hiperopi dikaitkan
dengan peningkatan risiko penutupan sudut primer, dan hiperopi mata umumnya
memiliki kepala saraf optik lebih kecil.

Adneksa Okular
Pemeriksaan dan penilaian adneksa okular diperlukan untuk mengidentifikasi
berbagai kondisi yang berhubungan dengan glaukoma sekunder serta
kemungkinan efek eksternal terapi glaukoma. Entitas yang dijelaskan dalam
bagian ini dibahas secara lebih mendalam dan diilustrasikan di tempat lain dalam
seri BCSC, khususnya BCSC Bagian 6, 7, dan 8.
Contoh penyakit yang berhubungan dengan glaukoma yang juga dapat
melibatkan adneksa okular termasuk tuberous sclerosis (sindrom Bourneville),
juvenile xanthogranuloma, dan melanositosis okulodermal (nevus of Ota). Pada
tuberous sclerosis, glaukoma dapat terjadi akibat perdarahan vitreous,
neovaskularisasi segmen anterior, atau ablasio retina. Tanda eksternal khas
tuberous sclerosis adalah angiofibroma merah muda hingga merah-coklat, yang
sering ditemukan di wajah dan dagu. Pada juvenile xanthogranuloma, papul
kuning atau oranye atau nodul dapat muncul di kelopak mata atau wajah. Pada
melanositosis okulodermal, terjadi perubahan warna biru sampai coklat atau
penggelapan pada kulit periokular. Bisa unilateral atau bilateral, dan mungkin
tidak kentara, terutama pada orang Afrika, Asia, atau keturunan Hispanik.
Adanya neurofibroma pleksiform kelopak mata subkutan adalah ciri khas
dari neurofibromatosis varian tipe 1 (NF1, atau penyakit von Recklinghausen).
Meskipun glaukoma umumnya jarang pada pasien dengan NF1, ini terjadi pada
25%-50% dari mereka yang memiliki neurofibroma pleksiform kelopak mata.
Pada pasien ini, glaukoma biasanya unilateral dan ipsilateral pada neurofibroma
kelopak mata.
Beberapa proses penyakit dengan kelainan adneksa okular berhubungan
dengan peningkatan tekanan vena episklera (lihat Bab 8). Kehadiran angioma
kutaneus wajah (nevus flammeus, atau port-wine stain) dapat mengindikasikan
angioma ensefalotrigeminal (sindrom Sturge-Weber). Hemangioma kutaneus dari
kondisi yang terkait erat, sindrom Klippel-Trénaunay-Weber, meluas ke
ekstremitas yang terkena dan mungkin juga melibatkan wajah dan mata. Varises
orbita, fistula arteriovenosa, dan sindrom vena cava superior juga dapat dikaitkan
dengan peningkatan tekanan vena episklera dan glaukoma. Proptosis unilateral
intermiten dan vena kelopak mata melebar adalah tanda-tanda eksternal utama
dari varises orbita. Karotid-kavernosa, dural-kavernosa, dan fistula arteriovenosa
lainnya dapat menghasilkan bruit orbital, motilitas okular terbatas, proptosis, dan
eksoftalmos berdenyut. Sindrom vena cava superior dapat menyebabkan proptosis
dan edema wajah dan kelopak mata, serta kemosis konjungtiva. Penyakit mata
tiroid juga dapat dikaitkan dengan glaukoma; gambaran adneksa okular penyakit
ini termasuk eksoftalmos, retraksi kelopak mata, dan gangguan motilitas.
Penggunaan jangka panjang analog prostaglandin dapat menyebabkan
kelainan adneksa okular, termasuk peningkatan pigmentasi periokular dan
hipertrikosis bulu mata. Abnormalitas eksternal lain yang dilaporkan termasuk
atrofi lemak orbita, enoftalmos, pendalaman sulkus kelopak mata atas, ptosis
kelopak mata atas, scleral show inferior, dan kelopak mata ketat (lihat Bab 12).

Fungsi Pupil
Diameter pupil dapat dipengaruhi oleh agen parasimpatomimetik dan agonis
adrenergik (lihat Bab 12). Defek pupil aferen relatif / relative afferent pupillary
defect (RAPD) sering terlihat dengan adanya kerusakan glaukoma asimetris;
Namun, jika RAPD tidak dapat direkonsiliasi dengan keseluruhan gambaran klinis
glaukoma, adanya neuropati optik nonglaukoma harus disingkirkan. Dalam
beberapa situasi klinis, tidak mungkin untuk menilai pupil secara objektif untuk
adanya RAPD, dan perbandingan subjektif antara mata yang dites cahaya
mungkin dapat membantu.

Biomikroskopi Slit-Lamp
Biomikroskopi segmen anterior dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda kelainan
kondisi okular yang mendasari yang mungkin terkait dengan glaukoma atau
hipertensi okular, untuk mengevaluasi mata untuk persiapan operasi glaukoma,
dan untuk memantau fungsi operasi glaukoma yang dilakukan sebelumnya. BCSC
Bagian 8, Penyakit Eksternal dan Kornea, membahas teknik slit-lamp dan
pemeriksaan mata luar secara lebih mendalam.

Konjungtiva
Mata dengan peningkatan tekanan intraokular / intraocular pressure (IOP) akut
mungkin mengalami hiperemia konjungtiva. Penggunaan jangka panjang dari
banyak obat hipotensi okular juga dapat menyebabkan hiperemia konjungtiva.
Reaksi alergi atau hipersensitivitas terhadap obat (terutama agonis α 2-adrenergik)
atau pengawetnya dapat menyebabkan konjungtivitis folikular. Efek samping
potensial lainnya dari obat hipotensi topikal termasuk penurunan produksi air
mata, pemendekan forniks konjungtiva, dan, pada kasus yang parah,
pseudopemfigoid dengan jaringan parut konjungtiva. Sebelum operasi
penyaringan / filtering surgery, ada atau tidaknya jaringan parut subkonjungtiva
atau kelainan konjungtiva lainnya dinilai. Ada atau tidaknya filtering bleb dicatat.
Jika ada bleb, ditandai sebagai kistik atau difus, dan ukurannya, derajat elevasi,
jumlah vaskularisasi, dan integritas dicatat. Tes Seidel dilakukan jika dicurigai
kebocoran (Gbr 4-1).

Gambar 4-1 Tes Seidel. Setelah pemberian larutan fluorescein pekat,

pendinginan akan memblok fluoresensi kecuali ada kebocoran aqueous humor
yang mengencerkan fluorescein. Area gelap di sebelah kanan gambar ini mewakili
area fluorescein yang sangat terkonsentrasi. Aqueous humor bocor (panah, A)
fluorescein diencerkan, dan aliran fluorescein yang membesar terdeteksi (A–C)
KLINIS
Tes Seidel digunakan untuk mendeteksi kebocoran aqueous humor. Larutan
anestesi topikal steril diteteskan untuk mencegah respon berkedip. fluorescein
sodium pekat diberikan ke area dimana kebocoran dicurigai. Strip flurescein
yang dibasahi atau larutan fluorescein sodium 2% digunakan. Segera setelah
pemberian fluorescein, pemeriksa mencari fluoresensi, menggunakan
mikroskop slit-lamp dengan filter biru kobalt. Ketika terdapat konsentrasi tinggi
fluorescein, fluoresensi tidak terlihat karena pendinginan, tetapi jika fluoresensi
diencerkan oleh kebocoran air, fluoresensi akan terdeteksi (lihat Gambar 4-1).

Episklera dan Sklera

Dilatasi pembuluh darah episklera dapat mengindikasikan peningkatan tekanan
vena episklera, yang dapat idiopatik atau dapat terjadi pada glaukoma sekunder
yang berhubungan dengan proses penyakit (lihat bagian sebelumnya Adneksa
Mata dan Bab 8). Pembuluh darah sentinel mungkin terlihat pada mata yang
menyimpan tumor intraokular. Klinisi harus mencatat adanya penipisan atau
daerah stafilomatosa. Bercak abu-abu dari pigmentasi sklera terdapat pada
melanositosis okulodermal, dan pasien berada pada peningkatan risiko
mengembangkan glaucoma dan melanoma okular. Skleritis juga dapat dikaitkan
dengan peningkatan IOP.

Kornea
Pembesaran kornea terkait dengan pecahnya membran Descemet (Haab striae)
banyak ditemukan pada pasien glaukoma anak-anak yang mengalami peningkatan
IOP sebelum usia 4 tahun. Glaukoma yang berhubungan dengan kelainan kornea
lainnya dijelaskan dalam Bab 10 dan 11. Defek epitel punctate, terutama pada
daerah interpalpebral inferonasal, sering menunjukkan toksisitas obat. Edema
epitel mikrokistik umumnya dikaitkan dengan peningkatan IOP berat, terutama
ketika peningkatan IOP akut. Kelainan endotel kornea berikut dapat memberikan
petunjuk penting untuk kondisi yang mendasari peningkatan IOP sekunder atau
glaukoma:
• Spindel Krukenberg pada sindrom dispersi pigmen
• Deposisi bahan pengelupasan pada sindrom pseudoeksfoliasi
• Keratic presipitate (KP) pada uveitis, terutama KP stellata pankornea yang
berhubungan dengan infeksi virus herpes
• Lesi ireguler dan vesikular pada distrofi polimorfus posterior
• Gambaran “beaten bronze” pada sindrom endotel iridokorneal

Klinisi harus mencatat adanya bekas luka kornea traumatis atau bedah. Ketebalan
kornea sentral dari semua pasien yang diduga menderita glaukoma harus dinilai
dengan: pachymetry kornea, karena kornea sentral yang tipis merupakan faktor
risiko glaukoma dan menyebabkan perkiraan lebih rendah IOP oleh sebagian
besar tonometer (lihat Bab 2 dan 7).

Bilik Anterior
Saat mengevaluasi bilik mata anterior, pemeriksa harus memperhatikan
keseragaman kedalaman dari bilik. Dalam metode Van Herick untuk
memperkirakan lebar sudut, pemeriksa memproyeksikan sinar celah sempit ke
kornea pada sudut sekitar 60°, tepat di depan limbus. Namun, hasilnya bisa
menyesatkan: metode ini tidak cukup sensitif untuk mendeteksi sudut tertutup dan
bukan pengganti gonioskopi (dibahas secara rinci di bagian Gonioskopi).
Iris bombé dan sindrom iris plateau keduanya dapat menghasilkan bilik
anterior yang dalam di sentral dan dangkal atau datar di perifer. Sebaliknya, pada
glaukoma maligna dan bentuk lain sudut tertutup blok non-pupil dengan
mekanisme “mendorong” posterior, baik bilik anterior perifer dan sentral dangkal.
Dalam banyak keadaan, terutama dalam penilaian peningkatan IOP unilateral akut
(ketika kornea sering edema, membatasi pandangan bilik mata anterior dan sudut),
pemeriksaan mata lain dapat memberikan informasi berguna.
 Bilik mata anterior sangat dalam dan konfigurasi iris sering cekung pada
sindrom dispersi pigmen. Dalam kondisi ini, gesekan antara iris yang menekuk ke
belakang dan zonula lensa menyebabkan pelepasan pigmen dari sel epitel iris.
Adanya sel darah putih atau merah, pigmen yang bersirkulasi, atau debris
inflamasi (seperti fibrin) harus diperhatikan. Derajat inflamasi (flare dan sel) dan
adanya pigmen harus ditentukan sebelum pemberian obat tetes mata.

Iris
Iris harus diperiksa sebelum dilatasi pupil. Klinisi harus memperhatikan
heterochromia, atrofi iris, ectropion uveae (adanya sel epitel iris berpigmen pada
permukaan iris anterior), corectopia (pergeseran pupil), nevi, nodul, bahan
eksfoliatif, defek transiluminasi, adanya dan patensi iridotomi atau iridektomi, dan
kelainan iris yang diinduksi pembedahan. Warna iris harus diperhatikan, terutama
pada pasien yang sedang dipertimbangkan untuk pengobatan dengan analog
prostaglandin.
Tahap awal neovaskularisasi segmen anterior mungkin tampak rumbai
normal di margin pupil atau jaringan halus pembuluh darah di permukaan iris
yang berdekatan ke akar iris. Klinisi juga harus memeriksa iris untuk bukti trauma
okular, seperti robekan sfingter iris, iridodialisis (robek pada akar iris), atau
iridodonesis (gerakan iris abnormal yang disebabkan oleh dukungan zonula lensa
yang buruk atau tidak ada).
Kontur iris dapat memberikan petunjuk tentang mekanisme sudut tertutup
yang mendasarinya dan adanya sindrom dispersi pigmen. Penyimpangan pada
kontur iris mungkin menunjukkan efusi atau perdarahan koroid. Kondisi lain yang
dapat menyebabkan ketidakteraturan kontur iris termasuk kista iris atau badan
siliaris atau, jarang, melanoma uveal; USG diperlukan untuk mengkarakterisasi
lesi tersebut, dan kedua jenis dapat menyebabkan peningkatan IOP.

Lensa
Klinisi harus memeriksa lensa sebelum dan sesudah dilatasi pupil, mengevaluasi
ukuran, bentuk, kejelasan, dan stabilitasnya. Pemeriksaan lensa dapat membantu
klinisi menentukan etiologi dan memandu pengelolaan glaukoma terkait lensa.
Penilaian sebelumnya untuk dilatasi memberikan informasi yang berguna tentang
efek kekeruhan lensa, kekeruhan kapsul posterior, atau subluksasi lensa pada
fungsi visual. Katarak subkapsular posterior dapat mengindikasikan penggunaan
kortikosteroid jangka panjang sebelumnya. Benda asing intraokular dengan
siderosis dan glaukoma dapat menyebabkan perubahan warna kuning-coklat atau
warna karat pada epitel lensa.

Vitreous dan Fundus

Pemeriksaan dilatasi segmen posterior memungkinkan dokter untuk mengevaluasi
vitreous untuk tanda-tanda inflamasi, perdarahan, atau sel ghost. Evaluasi
stereoskopik yang cermat dari pemeriksaan kepala saraf optik harus dilakukan,
diikuti dengan pemeriksaan fundus untuk mendeteksi patologi seperti perdarahan,
efusi, massa, lesi inflamasi, oklusi vaskular retina, retinopati diabetik, atau ablasio
retina yang dapat dikaitkan dengan glaukoma.

Gonioskopi
Gonioskopi adalah teknik diagnostik penting untuk memeriksa struktur sudut bilik
anterior (Tabel 4-1). Sayangnya, prosedur ini kurang dimanfaatkan dalam praktik
klinis, berpotensi menyebabkan diagnosis dan manajemen yang salah. Gonioskopi
diperlukan untuk memvisualisasikan anatomi sudut karena, di bawah kondisi
normal, cahaya dipantulkan dari struktur sudut yang mengalami refleksi internal
total pada antarpermukaan air mata-udara. Pada permukaan itu, sudut kritis (kira-
kira 46°) tercapai, dan cahaya dipantulkan kembali secara total ke dalam stroma
kornea, yang mencegah visualisasi langsung dari struktur sudut. Selama
gonioskopi, pemeriksa menghilangkan antarpermukaan air mata-udara dengan
menempatkan permukaan lensa plastik atau kaca terhadap kornea. Ruang kecil
antara lensa dan kornea diisi oleh air mata pasien, larutan garam, atau zat kental
bening. Gambar 4-2 dan 4-3 menunjukkan skema dan pandangan klinis dari sudut
seperti yang terlihat dengan gonioskopi.
Gonioskopi Langsung dan Tidak Langsung
Teknik gonioskopi terbagi dalam 2 kategori besar: (1) langsung dan (2) tidak
langsung (Gambar 4-4). Gonioskopi langsung dilakukan dengan mikroskop
binokular, iluminator serat optik, atau lampu slit-pen bersama dengan lensa
gonioskopi langsung, seperti jenis Koeppe, Swan-Jacob, Barkan, Wurst, atau
Richard. Lensa ditempatkan pada mata; dan larutan garam, metilselulosa, atau
perangkat viscosurgical mata digunakan untuk mengisi ruang antara kornea dan
lensa, bertindak sebagai coupler optik antara 2 permukaan. Lensa gonioskopi
memberikan visualisasi langsung dari sudut bilik mata anterior (yaitu, cahaya
yang dipantulkan langsung dari sudut yang divisualisasikan). Dengan gonioskopi
langsung, dokter memiliki pandangan tegak dari struktur sudut, yang penting
ketika: operasi sudut (misalnya, goniotomi atau penempatan stent di kanal
Schlemm) dilakukan.Gonioskopi langsung paling mudah dilakukan dengan pasien
dalam posisi terlentang, dan biasa digunakan di ruang operasi untuk memeriksa
mata bayi di bawah anestesi.

Tabel 4-1 Pemeriksaan Gonioskopi

Jaringan Gambaran dan Temuan Patologis
Kornea posterior Pigmentasi, keratic precipitate
Garis Schwalbe Penebalan, pergeseran anterior
Trabecular meshwork Pigmentasi, sinekia anterior perifer / peripheral
anterior synechiae (PAS), inflamasi atau
membran neovascular
Scleral spur Prosesus iris
Pita badan siliaris Resesi sudut, celah siklodialisis
Iris Kontur, rubeosis, atrofi, kista, tumor,
iridodonesis, iridodialisis
Serat zonular Pigmentasi, ruptur (dapat terlihat setelah dilatasi)
Gambar 4-2 Penampakan gonioskopi dari sudut bilik anterior normal. 1, Iris
perifer: a, insersi; b, kelengkungan; c, pendekatan sudut. 2, pita badan siliaris. 3,
Scleral spur. 4, Trabecular meshwork: a, posterior; b, tengah; c, anterior. 5, garis
Schwalbe. Asterisk, Irisan optik kornea (irisan kornea parallelepiped).

Gambar 4-3 Sudut normal dan sudut sempit. A, Sudut terbuka normal. Foto
gonioskopi menunjukkan jejak pigmentasi dari trabecular meshwork posterior dan
insersi normal iris ke dalam pita badan siliaris yang sempit. Lensa Goldmann
digunakan. B, Sudut terbuka normal. Tampilan gonioskopi ini menggunakan lensa
Goldmann menunjukkan pigmentasi ringan dari trabecular meshwork posterior.
Pita badan siliaris lebar dengan insersi posterior iris juga dapat terlihat. C. Sudut
sempit. Tampilan gonioskopi ini menggunakan lensa Zeiss tanpa lekukan
menunjukkan pigmen di bagian inferior sudut tetapi visualisasi anatomi sudut
buruk. D. Sudut sempit. Gonioskopi dengan lensa Zeiss dengan lekukan
menunjukkan sinekia anterior perifer (PAS) di trabecular meshwork posterior.
Deposit pigmen pada garis Schwalbe juga dapat terlihat. Ini adalah sudut yang
sama seperti yang ditunjukkan pada bagian C
Gambar 4-4 Gonioskopi langsung dan tidak langsung. Lensa gonioskopi
menghilangkan antarpermukaan air mata-udara dan refleksi internal total. Dengan
lensa langsung, sinar cahaya dipantulkan yang dari sudut bilik anterior diamati
secara langsung, sedangkan dengan lensa tidak langsung, sinar cahaya dipantulkan
oleh cermin di dalam lensa. Tekanan posterior dengan lensa tidak langsung
memaksa membuka aposisi tertutup atau sudut bilik mata anterior yang sempit
(gonioskopi dinamis).

Gonioskopi tidak langsung lebih sering digunakan di praktik dokter.

Cahaya yang dipantulkan dari sudut masuk ke lensa gonioskopi tidak langsung
dan dipantulkan oleh 1 atau lebih cermin di dalam lensa. Metode ini dapat
digunakan dengan pasien dalam posisi tegak, dengan iluminasi dan perbesaran
yang disediakan oleh mikroskop slit-lamp. Lensa gonioskopi tidak langsung
menghasilkan gambar terbalik dan sedikit diperpendek dari sudut yang
berlawanan. Meskipun gambarnya terbalik, orientasi kanan-kiri cermin horizontal
dan orientasi atas-bawah cermin vertikal tetap tidak berubah. Perpendekan,
dikombinasikan dengan posisi tegak pasien, membuat sudut tampak agak lebih
dangkal daripada pada gonioskopi langsung. Lensa gonioskopi 1 atau 3 cermin
tipe Goldmann membutuhkan cairan kental seperti metilselulosa untuk
sambungan optik dengan kornea. Tekanan posterior pada lensa, terutama jika
miring, lekukan sklera dan bisa salah mempersempit sudut. Diantara lensa
gonioskopi tidak langsung, ini memberikan visualisasi paling jelas dari struktur
sudut bilik mata anterior, dan mereka dapat dimodifikasi dengan pelapis
antireflektif untuk digunakan selama prosedur laser.
Lensa gonioskopi 4-cermin Posner, Sussman, dan Zeiss memungkinkan
semua 4 kuadran sudut bilik mata anterior untuk divisualisasikan tanpa rotasi
lensa selama pemeriksaan. Karena lensa ini memiliki radius kelengkungan yang
kira-kira sama dengan kornea, lensa optik ini digabungkan dengan air mata
pasien. Diameter posterior lensa ini lebih kecil dari diameter kornea, dan dengan
demikian tekanan posterior dapat digunakan untuk memaksa membuka sudut
sempit melalui teknik yang disebut gonioskopi dinamis (juga dikenal sebagai
gonioskopi kompresi atau indentasi). Dengan gonioskopi dinamis, dokter
memberikan tekanan lembut pada kornea dengan lensa gonioskopi, yang
memaksa aqueous humor masuk ke sudut, menyebabkannya membuka ke derajat
yang lebih besar dari keadaan aslinya tanpa adanya sinekia anterior perifer (PAS)
(lihat Gambar 4-4). Dengan gonioskopi tidak langsung, pengamat dapat
mengoptimalkan tampilan sudut bilik mata anterior dengan memposisikan
kembali mata pasien (meminta pasien melihat ke arah cermin yang dilihat oleh
pemeriksa) atau dengan sedikit memiringkan lensa. Namun, tekanan pada kornea
secara artifisial akan membuka sudut sempit sejati atau tertutup. Pemeriksa dapat
mendeteksi tekanan ini dengan mencatat lipatan membran Descemet yang induksi.
Ketika area sudut tertutup, pada awalnya seseorang tidak dapat
membedakan antara sudut tertutup aposisional dan sudut tertutup karena PAS.
Teknik gonioskopi dinamis penting untuk membedakan aposisi iridokorneal dari
penutupan sinekia. Banyak dokter lebih memilih lensa 4-cermin ini karena
kemudahan penggunaan dan kemampuannya untuk melakukan gonioskopi
dinamis.
Penilaian dan Dokumentasi Gonioskopi
Dalam melakukan gonioskopi langsung dan tidak langsung, klinisi harus
mengenali tanda-tanda sudut bilik mata anterior. Penting untuk melakukan
gonioskopi dengan ruangan pencahayaan redup dan sinar cahaya pendek yang
tipis untuk meminimalkan jumlah cahaya yang masuk pupil. Jumlah cahaya yang
berlebihan dapat menyebabkan peningkatan penyempitan pupil yang dapat secara
palsu membuka sudut, mengubah tampilan sudut perifer dan berpotensi mencegah
identifikasi sudut sempit atau oklusi. Scleral spur dan garis Schwalbe, 2 penanda
sudut penting, paling konsisten diidentifikasi. Teknik gonioskopi yang nyaman
untuk menentukan posisi yang tepat dari garis Schwalbe adalah teknik
parallelepiped, atau corneal wedge (lihat www.aao.org/basic-skills/corneal-
wedge-introduction dan Gambar 4-2). Teknik ini memungkinkan pengamat untuk
menentukan persimpangan yang tepat dari kornea dan anyaman trabecular
meshwork. Menggunakan sinar celah sempit dan fokus yang tajam, pemeriksa
melihat 2 refleksi garis lengkung, 1 dari permukaan luar kornea dan
persimpangannya dengan sklera dan yang lainnya dari permukaan internal kornea.
2 refleksi bertemu di garis Schwalbe (lihat Gambar 4-2). Scleral spur adalah garis
tipis pucat di antara badan siliaris dan zona berpigmen dari trabecular meshwork.
Bagian bawah dari sudut umumnya lebih luas dan merupakan tempat termudah
untuk menemukan penanda. Setelah memverifikasi peanda, klinisi harus
memeriksa seluruh sudut secara teratur (lihat Tabel 4-1).
Manajemen glaukoma yang tepat membutuhkan dokter untuk menentukan
tidak hanya apakah sudut terbuka atau tertutup tetapi juga apakah ada temuan
patologis lainnya, seperti resesi sudut atau PAS. Pada penutupan sudut, iris perifer
menghalangi trabecular meshwork—yaitu, anyaman tidak terlihat pada
gonioskopi. Lebar sudut tersebut ditentukan oleh tempat insersi iris pada wajah
siliaris, konveksitas iris, dan menonjolnya gulungan iris perifer. Dalam banyak
kasus, sudutnya tampak terbuka tetapi sangat sempit. Seringkali sulit untuk
membedakan sudut sempit tetapi terbuka dari sudut dengan penutupan sebagian;
gonioskopi dinamis berguna dalam situasi ini (lihat Gambar 4-3 dan 4-4).

Grading
Metode terbaik untuk menggambarkan sudut adalah dengan menggunakan sistem
penilaian standar atau menggambar kontur iris, lokasi insersi iris, dan sudut antara
iris dan trabecular meshwork. Berbagai sistem grading gonioskopi telah
dikembangkan, yang semuanya memfasilitasi deskripsi standar struktur sudut dan
menyingkat deskripsi itu. Namun, dokter harus ingat bahwa beberapa detail
tentang struktur sudut akan dihilangkan dengan penggunaan deskripsi singkat.
Sistem grading gonioskopi yang paling umum digunakan adalah sistem Shaffer
dan Spaeth. Deskripsi naratif kuadran demi kuadran dari sudut bilik yang
mencatat temuan lokal seperti berkas neovaskular, sudut resesi, atau PAS juga
dapat digunakan untuk mendokumentasikan temuan gonioskopi serial. Jika
grading sistem digunakan, dokter harus menentukan yang mana.
Sistem Shaffer menggambarkan sudut antara trabecular meshwork dan iris
sebagai berikut:
• Derajat 4: Sudut antara iris dan permukaan trabecular meshwork 45°.
• Derajat 3: Sudut antara iris dan permukaan trabecular meshwork lebih besar
dari 20° tetapi kurang dari 45°.
• Derajat 2: Sudut antara iris dan permukaan trabecular meshwork 20°. Sudut
sempit dimungkinkan.
• Derajat 1: Sudut antara iris dan permukaan trabecular meshwork 10°. Sudut
sempit mungkin terjadi seiring waktu.
• Celah / slit: Sudut antara iris dan permukaan trabecular meshwork lebih kecil
dari 10°. Sudut sempit sangat mungkin terjadi.
• Derajat 0: Iris berlawanan dengan trabecular meshwork. Sudut sempit ada.

Sistem grading gonioskopi Spaeth memperluas skema ini untuk

menyertakan deskripsi kontur iris perifer, insersi akar iris, dan efek dinamis
gonioskopi pada konfigurasi sudut (Gbr 4-5).

Darah dan pembuluh darah

Biasanya, kanal Schlemm tidak dapat dilihat pada gonioskopi; namun, dapat
dengan mudah divisualisasikan jika darah memasuki saluran. Hal ini dapat terjadi
ketika tekanan vena episklera melebihi IOP, paling sering karena kompresi vena
episklera oleh bibir lensa gonioskopi (Gambar 4-6). Penyebab patologis darah di
kanal termasuk hipotoni dan peningkatan tekanan vena episklera, seperti pada
fistula karotid-kavernosa atau sindrom Sturge-Weber.

Gambar 4-5 Klasifikasi gonioskopi Spaeth dari sudut bilik mata anterior,
berdasarkan 3 variabel: A, tempat perlekatan iris ke permukaan bagian dalam
kornea, sklera, atau badan siliaris; B, lebar sudut dari lekukan sudut; C,
konfigurasi iris perifer.

Gambar 4-6 Goniofotograf menunjukkan darah di kanal Schlemm, terlihat

melalui trabecular meshwork semi opak. Peningkatan tekanan vena episklera
mengakibatkan refluks darah ke kanal.
Pembuluh darah normal di sudut termasuk pembuluh iris radial, bagian
dari lingkaran arteri badan siliaris, dan cabang vertikal dari arteri siliaris anterior.
Pembuluh normal berorientasi baik secara radial di sepanjang iris atau melingkar
(dengan cara serpentine) di wajah badan siliaris. Pembuluh darah yang melintasi
scleral spur untuk mencapai trabecular meshwork biasanya abnormal (Gambar 4-
7). Pembuluh darah yang terlihat pada sindrom uveitis Fuchs halus, bercabang,
terselubung, dan berkelok-kelok. Pasien dengan glaukoma neovaskular memiliki
pembuluh yang melintasi korpus siliaris dan sklera memacu dan membentuk
arborisasi di atas trabecular meshwork. Kontraksi miofibroblas yang menyertai
pembuluh-pembuluh ini mengarah pada pembentukan PAS.

Prosesus Iris dan PAS

Penting untuk membedakan PAS dari prosessus iris, yang terbuka dan berenda
dan mengikuti kurva normal sudut. Struktur sudut terlihat di ruang terbuka antara
prosessus iris. Sinekia lebih padat atau seperti lembaran (Gambar 4-8). Mereka
terdiri dari stroma iris dan melenyapkan sudut yang tersembunyi.

Pigmentasi
Pigmentasi trabecular meshwork meningkat seiring bertambahnya usia dan
cenderung lebih menonjol pada individu dengan iris berpigmen gelap. Pigmentasi
bisa bersifat segmental dan biasanya paling menonjol di sudut inferior. Pola
pigmentasi sudut individu dinamis dari waktu ke waktu, terutama dalam kondisi
seperti sindrom dispersi pigmen. Pigmentasi berat trabecular meshwork harus
menunjukkan dispersi pigmen atau sindrom eksfoliasi semu. Pada sindrom
dispersi pigmen, seiring waktu, pigmen mungkin tidak lagi dibebaskan secara
aktif, dan pigmentasi trabecular meshwork menghilang. Ini terjadi paling cepat di
sudut inferior, menghasilkan pigmentasi yang relatif lebih berat dari sudut
superior—kadang-kadang satu-satunya tanda yang tersisa dari sindrom dispersi
pigmen sebelumnya.
Gambar 4-7 Goniofotograf menunjukkan neovaskularisasi sudut. A, Secara
anatomis sudut terbuka. B, Sudut tertutup.

Gambar 4-8 Goniofotograf menunjukkan area PAS seperti lembaran (panah) dan
sudut terbuka (kanan).

Sindrom pseudoeksfoliasi mungkin berhubungan dengan granula pigmen

pada permukaan anterior iris dan peningkatan pigmentasi pada sudut bilik mata
anterior, seperti gesekan iridolenticular di daerah peripupillaris diperkirakan
menyebabkan pelepasan pigmen dari epitel iris dan defek transiluminasi
peripupillaris. Selain itu, garis deposisi pigmen, dikenal sebagai garis Sampaolesi,
anterior ke garis Schwalbe sering ada dalam sindrom pseudoeksfoliasi. Kondisi
lain yang menyebabkan peningkatan pigmentasi sudut bilik mata anterior
termasuk melanoma uveal, trauma, pembedahan, inflamasi, penutupan sudut, dan
hifema.
Efek trauma
Resesi sudut pasca trauma dapat dikaitkan dengan glaukoma sudut terbuka
monokular. Kriteria gonioskopi untuk mendiagnosis resesi sudut meliputi:
• Pita badan siliaris lebar yang abnormal (Gambar 4-9)
• Peningkatan penonjolan scleral spur
• Prosessus iris robek
• Variasi lebar wajah silia yang nyata dan kedalaman sudut pada kuadran yang
berbeda dari mata yang sama

Dalam mengevaluasi resesi sudut, klinisi mungkin merasa terbantu untuk

membandingkan satu bagian sudut ke area lain di mata yang sama atau ke area
yang sama di mata sebelahnya. Gambar 4-10 menggambarkan berbagai temuan
gonioskopi yang disebabkan oleh trauma tumpul. Jika korpus siliaris terpisah dari
scleral spur (siklodialisis), secara gonioskopi akan tampak sebagai cekungan
sudut dalam dengan celah antara scleral spur dan badan siliaris. Deteksi celah
yang sangat kecil mungkin memerlukan biomikroskopi ultrasound.

Gambar 4-9 Goniofotograf menunjukkan penurunan sudut. Perhatikan pelebaran

pita badan siliaris.
Gambar 4-10 Bentuk cedera sudut bilik anterior yang berhubungan dengan
trauma benda tumpul, menunjukkan penampang dan penampilan gonioskopi yang
sesuai. A, Resesi sudut (robek antara memanjang dan otot sirkular badan siliaris).
B, Siklodialisis (pemisahan badan siliaris dari scleral spur) dengan pelebaran
ruang suprakoroid. C, Iridodialisis (robeknya akar iris). D, Kerusakan trabekula
(robek di bagian anterior anyaman, menciptakan lipatan yang berengsel pada
scleral spur).

Temuan lain
Berbagai temuan lain yang mungkin terlihat dengan gonioskopi meliputi:
• Resesi sudut
• Prosessus siliaris yang berotasi ke anterior (kadang-kadang terlihat setelah
dilatasi)
• Celah siklodialisis
• Celah goniotomi atau trabekulotomi
• Precipitate sudut inflamasi (analog dengan KP)
• Lensa haptik intraokular
• Iridodialisis
• Tumor atau kista iris atau badan siliar
• Hifema atau hipopion
• Perangkat bedah seperti pipa drainase air dan stent
• Kelainan lensa perifer seperti dehiscence zonula yang parah (kadang-kadang
terlihat setelah dilatasi)
• Benda asing bilik mata anterior yang tertinggal atau bahan lensa kristalin
• Tempat sklerostomi untuk trabekulektomi

Pemeriksaan Segmen Anterior

Biomikroskopi Ultrasonografi
Biomikroskopi ultrasonografi / ultrasound biomicroscopy (UBM) digunakan
untuk mengevaluasi sudut bilik mata anterior dan berbagai struktur segmen
anterior dan perangkat implan yang tidak dapat langsung divisualisasikan atau
dinilai sepenuhnya dengan biomikroscopi slit-lamp. Demikian pula, UBM dapat
membantu dalam mengevaluasi sudut bilik mata anterior dengan kekeruhan
kornea yang menghalangi pemeriksaan gonioskopi. UBM juga telah digunakan
untuk menilai kontur iris dalam sindrom dispersi pigmen, membantu memperjelas
mekanisme yang mendasari kondisi ini (lihat Bab 8).
Struktur dan kondisi yang dapat dievaluasi oleh UBM antara lain:
• Iris dan badan siliaris
• Plateau iris
• Efusi koroid
• Tumor, kista (Gambar 4-11)
• Posisi perangkat implan
• Perangkat pipa drainase dan stent
• Lensa haptik intraokular
• Benda asing atau bahan lensa yang tertinggal
Gambar 4-11 Biomikroscopi ultrasonografi b-scan menunjukkan area penutupan
sudut sebagai hasil dari kista epitel pigmen iris perifer (panah).

Gambar 4-12 Diagram skematis yang menggambarkan parameter segmen

anterior yang ditangkap oleh biomikroskopi ultrasonografi dan segmen anterior
OCT. ACA= anterior chamber area / area bilik anterior; ACD = anterior
chamber depth / kedalaman bilik anterior; ACW = anterior chamber width / lebar
bilik anterior; AOD = angle opening distance / jarak bukaan sudut; ARA = angle
recess area / area resesi sudut; ICPD = iris-ciliary process distance / jarak
prosesus iris-silia; ILCD = iris-lens contact distance / jarak kontak iris-lensa; LV
= lens vault / kelengkungan lensa; TCPD = trabecular-ciliary process distance /
jarak prosesus trabekular-silia; TIA = trabecular iris angle / sudut iris trabekula;
TISA = trabecular iris space / ruang trabecular iris.

Ultrasonografi okular konvensional biasanya dilakukan menggunakan

transduser 10-20 MHz. Namun, frekuensi yang lebih tinggi diperlukan untuk
 gambar yang terletak di struktur anterior dan untuk memberikan resolusi yang
cukup untuk evaluasi yang berarti dari segmen anterior. Dengan demikian, UBM
segmen anterior dilakukan menggunakan probe linier 35-60 MHz (atau frekuensi
yang lebih tinggi untuk pencitraan kanalis Schlemm) yang harus diposisikan
sangat dekat dengan mata dengan antarpermukaan cairan (sering terkandung
dalam penutup probe sekali pakai) untuk kopling akustik. Frekuensi ultrasonografi
yang tinggi menghasilkan penetrasi yang terbatas—kira-kira 5 mm untuk probe
yang beroperasi pada 50MHz.
Informasi yang diberikan oleh UBM melengkapi informasi yang diperoleh
melalui gonioskopi dan dapat membantu menjelaskan mekanisme yang mendasari
dalam beberapa kasus penutupan sudut (lihat Bab 9 dan 10). Penilaian gambar
UBM untuk penutupan sudut dimulai dengan identifikasi scleral spur dan
penentuan derajat sudut crowding. Mekanisme dari penutupan sudut dapat
disimpulkan berdasarkan penilaian kualitatif dari kontur iris, ketebalan iris perifer,
anatomi badan siliar (ukuran, posisi, dan derajat rotasi), kedalaman bilik anterior,
ketebalan lensa, dan kelengkungan lensa (Gbr 4-12; lihat juga Bab 9). Berbagai
parameter kuantitatif yang mencirikan beberapa gambaran anatomi ini pada UBM
juga sedang diselidiki dengan OCT (lihat bagian berikut). Yang paling penting
dirangkum dalam Tabel 4-2 dan diilustrasikan pada Gambar 4-12. Analisis
kuantitatif otomatis tersedia di beberapa platform UBM yang tersedia secara
komersial; namun, operator biasanya harus mengidentifikasi scleral spur.

Tabel 4-2. Parameter Segmen Anterior yang Diperoleh dari Pencitraan

Segmen Anteriora
Parameter Definisi Parameter Umumb Perangkat
Jarak sudut terbuka Jarak antara kornea dan iris AOD 250 AS-OCT
(AOD) sepanjang garis tegak lurus AOD 50 UBM
dengan kornea pada jarak AOD750
tertentu (µm) dari scleral spur
Area resesi sudut Area segitiga yang terletak di ARA 500 AS-OCT
(ARA) antara garis yang digunakan ARA 750 UBM
untuk AOD, permukaan iris
anterior, dan dinding
 korneosklera bagian dalam
Area ruang iris Luas trapesium yang terletak di TISA 500 AS-OCT
trabekular (TISA) antara garis AOD, permukaan TISA 750
iris anterior, dinding
korneosklera bagian dalam, dan
garis yang ditarik dari scleral
spur tegak lurus terhadap bidang
dalam dinding sklera ke iris yang
berlawanan
Ketebalan iris (IT) Panjang garis tegak lurus yang IT 750 AS-OCT
ditarik dari titik potong di IT 2000 UBM
permukaan anterior iris, dimana ITM (Mamksimum
lingkaran dengan radius tertentu ketebalan iris pada
(misalnya, 750 µm) berpusat di iris sisanya)
scleral spur berpotongan dengan
permukaan anterior iris, untuk
permukaan posterior iris
Kurvatura iris Panjang garis tegak lurus NA AS-OCT
memanjang dari garis yang
ditarik dari titik paling perifer ke
paling sentral iris posterior ke
epitel pigmen iris pada titik
kecembungan terbesar
Area iris Area penampang dari panjang NA AS-OCT
penuh iris dari scleral spur ke
margin pupil
Volume iris Seluruh volume iris, dihitung NA AS-OCT
dari penjumlahan 8 volume
parsial diperkirakan secara
matematis dari 4 area
penampang iris pada interval 45°
Kelengkungan lensa Jarak tegak lurus antara kutub NA AS-OCT
anterior lensa kristalin dan garis
horizontal yang menghubungkan
2 scleral spur
Lebar bilik anterior Panjang garis mendatar NA AS-OCT
(ACW) menghubungkan scleral spur ke
scleral spur
Kedalaman bilik Jarak aksial dari permukaan NA AS-OCT
anterior (ACD) bagian dalam kornea ke UBM
permukaan lensa
Area bilik anterior Penampang area yang batasnya NA AS-OCT
(ACA) adalah permukaan bagian dalam
korneosklera dan iris anterior
dan permukaan lensa (di dalam
pupil)
Volume bilik Jumlah volume parsial setiap 15° NA AS-OCT
anterior (ACV) bagian meridional yang dihitung
dari seluruh volume ruang, yang
didasarkan pada perhitungan
matematis dari 12 gambar
penampang bilik anterior
Jarak prosessus Jarak antara trabecular NA UBM
siliaris-trabekula meshwork dan prosessus siliaris
(TCPD) pada 500 µm anterior dari
scleral spur
AS-OCT = anterior segment optical coherence tomography; NA = not applicable;
UBM = ultrasound biomicroscopy.
a
Lihat Gambar 4-12 untuk ilustrasi banyak gambaran ini.
b
Angka menunjukkan jarak (µm) diukur anterior ke scleral spur; misalnya, AOD
500 adalah jarak antara kornea dan iris sepanjang garis tegak lurus dengan kornea
pada jarak 500 µm dari scleral spur.

Tomografi Koheren Optik Segmen Anterior/ Anterior Segment Optical

Coherence Tomography
Segmen anterior OCT (AS-OCT) memungkinkan pencitraan resolusi
tinggi dari segmen anterior, termasuk sudut bilik anterior (Gambar 4-13).
Dibandingkan dengan UBM, batasan utama dari AS-OCT tidak memungkinkan
visualisasi sulkus siliaris dan badan siliaris. Seperti UBM, AS-OCT tidak selalu
menghasilkan gambar yang memungkinkan identifikasi tanda utama sudut. Selain
itu, tidak ada modalitas yang dapat membedakan antara penutupan sudut
aposisional dan sinekial—pembedaan yang hanya mungkin dilakukan dengan
gonioskopi dinamis. Sebaliknya, AS-OCT adalah modalitas nonkontak yang dapat
dilakukan relatif cepat.
Gambar 4-13 Contoh scan OCT segmen anterior yang menunjukkan kontak
iridotrabekular.

AS-OCT tidak memungkinkan visualisasi sulkus siliaris dan badan siliaris.

Seperti UBM, AS-OCT tidak selalu menghasilkan gambar yang memungkinkan
identifikasi tanda tanah sudut yang handal. Selain itu, tidak ada modalitas yang
dapat membedakan antara penutupan sudut aposisional dan sinekial—pembedaan
yang hanya mungkin dilakukan dengan gonioskopi dinamis. Sebaliknya, AS-OCT
adalah modalitas nonkontak yang dapat dilakukan relatif cepat.
Gonioskopi tetap menjadi metode standar referensi untuk mengevaluasi
sudut bilik anterior, tetapi memiliki keterbatasan. Pemeriksa yang terampil dan
kerjasama pasien diperlukan, dan hasilnya secara inheren subjektif. Penerangan
yang diperlukan untuk mendapatkan tampilan yang adekuat dari struktur sudut
dapat menyebabkan miosis, menghasilkan pembukaan relatif sudut dibandingkan
dengan statusnya pada cahaya sekitar yang lebih rendah. Keterbatasan ini
sebagian besar dihindarkan dengan AS-OCT; namun, identifikasi yang benar dari
scleral spur tidak selalu memungkinkan, memperumit interpretasi derajat
crowding sudut.
AS-OCT memiliki potensi untuk menambahkan informasi yang berarti
untuk membantu dalam mendeteksi penyakit sudut tertutup. OCT domain waktu
dan domain spektral, beroperasi pada berbagai panjang gelombang, telah
dipelajari dan tampaknya memiliki kinerja diagnostik yang serupa. Prinsip untuk
evaluasi sudut serupa dengan yang dijelaskan sebelumnya untuk UBM, sebagai
banyak parameter kuantitatif (lihat Tabel 4-2 dan Gambar 4-12). Seperti halnya
UBM, analisis kuantitatif otomatis tersedia di beberapa platform.

Mikroskop Spekuler
Mikroskop spekular (Gambar 4-14B) dibahas dalam BCSC Bagian 8, Penyakit
Eksternal dan Kornea. Teknik ini memungkinkan pencitraan non-kontak, non-
invasif dari lapisan sel endotel kornea. Sebagian besar perangkat yang tersedia
secara komersial secara otomatis mengidentifikasi sel-sel endotel dan
menganalisis gambar untuk memberikan penilaian kuantitatif kepadatan sel
endotel / endothelial cell density (ECD) dan morfologi kepada pengguna. ECD
sering dipantau dalam konteks uji klinis perangkat yang ditanamankan secara
bedah seperti perangkat drainase berair dan stent. Food and Drug Administration
(FDA) AS telah menyarankan pemantauan ECD di mata dengan CyPass Micro-
Stent, stent suprachoroidal yang ditarik kembali oleh FDA (lihat Bab 13).

Gambar 4-14 Sindrom endotel iridokorneal. A, Tampilan slit-lamp, dengan

distorsi ringan pada iris inferior dan sinekia anterior perifer. B, gambar
mikroskopis spekular pasien yang sama. Gambar mata kanan mengungkapkan sel-
sel endotel yang padat dengan bentuk heksagonal normal, sedangkan gambar mata
kiri mengungkapkan sel-sel endotel yang berkurang jumlahnya dan pleomorfik.
Banyak sel menunjukkan refleks spekular gelap.
 Mikroskop spekular berguna untuk diagnosis dan pemantauan berbagai
kelainan kornea posterior seperti distrofi polimorf posterior dan sindrom endotel
iridokorneal. Yang terakhir adalah kondisi langka di mana sel-sel endotel kornea
berproliferasi dan bermigrasi melewati garis Schwalbe dan sudut bilik anterior, ke
iris. Glaukoma sudut tertutup sekunder terjadi saat membran sel ini berkontraksi
(lihat Bab 10). Pada penyakit ini jumlah sel endotel berkurang, dan sel kehilangan
bentuk heksagonal normalnya (lihat Gambar 4-14).