LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS NY.

H
DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG RAWAT INAP
BULIAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

Disusun Oleh
NAMA : Eva Dwifitria

NIM : G1B220027

KELOMPOK :1

PEMBIMBING AKADEMIK :

NURHUSNA, S.KEP., NERS., M.KEP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI

2020
1. Diabetes Melitus A. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang
mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan
berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan
neurologis (Barbara C. Long, 1995). Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit
kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai
karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja
insulin yang tidak adekuat (Brunner dan Sudarta, 1999).
Diabetes Mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang
disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama,
mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan
tetapi dapat dikontrol (WHO). Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis
yang ditemukan di seluruh dunia dengan prevalensi penduduk yang
bervariasi dari 1 – 6 % (John MF Adam).

B. Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertanda dan strukturnya sangat

mirip dengan kelenjar ludah, panjang kira-kira 15 cm berat 60 – 100 gram.
Letak pada daerah umbilical, dimana kepalanya dalam lekukan duodenum
dan ekornya menyentuh kelenjar lympe, mengekskresikannya insulin dan
glikogen ke darah.

Pankreas terdiri dari tiga bahagian yaitu :

1. Kepala pankreas merupakan bahagian paling besar terletak di sebelah

kanan umbilical dalam lekukan duodenum.
2. Badan pankreas merupakan bagian utama organ itu letaknya sebelah
lambung dan depan vertebra lumbalis pertama.
3. Ekor pankreas adalah bagian runcing sebelah kiri, dan yang sebenarnya
menyentuh lympa.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :

1. Acini yang menyekresi getah pencernaan ke duodenum.
2. Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi
menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.

Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama yaitu sel
alfa, beta dan delta yang satu sama lain dibedakan dengan struktur dan sifat
pewarnaannya. Sel beta mengekresi insulin, sel alfa mengekresi glukagon,
dan sel-sel delta mengekresi somatostatin.

Fungsi pancreas ada dua, maka disebut organ rangka, yaitu :

1. Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori lobula yang membentuk

getah pancreas berisi enzim dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari
pancreas adalah :
a) Amylase ; menguraikan tepung menjadi maltosa atau maltosa
dijadikan polisakarida dan polisakarida dijadikan sakarida kemudian
dijadikan monosakarida.
b) Tripsin ; menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian menjadi
asam amino.
c) Lipase ; menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi asam
lemak dan gliserol gliserin.
2. Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi membentuk hormon
dalam pulau langerhans yaitu kelompok pulau-pulau kecil yang tersebar
antara alveoli-alveoli pancreas terpisah dan tidak mempunyai saluran.

Oleh karena itu hormon insulin yang dihasilkan pulau langerhans

langsung diserap ke dalam kapiler darah untuk dibawa ke tempat yang
membutuhkan hormon tersebut. Dua hormon penting yang dihasilkan oleh
pancreas adalah insulin dan glucagon

1. Insulin
Insulin adalah protein kecil yang berat molekulnya 5808 untuk manusia.
Insulin terdiri dari dua rantai asam amino, satu sama lain dihubungkan
oleh ikatan disulfide. Sekresi insulin diatur oleh glukosa darah dan asam
amino
 yang memegang peranan penting. Perangsang sekresi insulin adalah
glukosa darah. Kadar glukosa darah adalah 80 – 90 mg/ml. Mekanisme
untuk mencapai derajat pengontrolan yang tinggi yaitu :

a) Fungsi hati sebagai sistem buffer glukosa darah yaitu meningkatkan

konsentrasinya setelah makan, sekresi insulin juga meningkat
sebanyak 2/3 glukosa yang di absorbsi dari usus dan kemudian
disimpan dalam hati dengan bentuk glikogen.
b) Sebagai sistem umpan balik maka mempertahankan glukosa darah
normal.
c) Pada hypoglikemia efek langsung glukosa darah yang rendah
terhadap hypothalamus adalah merangsang simpatis. Sebaliknya
epinefrin yang disekresikan oleh kelenjar adrenalin masih
menyebabkan pelepasan glukosa yang lebih lanjut dari hati. Juga
membantu melindungi terhadap hypoglikemia berat.

Adapun efek utama insulin terhadap metabolisme karbohidrat, yaitu :

a) Menambah kecepatan metabolisme glukosa

b) Mengurangi konsentrasi gula darah
c) Menambah penyimpanan glukosa ke jaringan.
2. Glukagon
Glukagon adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel-sel alfa pulau
langerhans mempunyai beberapa fungsi yang berlawanan dengan insulin.
Fungsi yang terpenting adalah : meningkatkan konsentrasi glukosa dalam
darah. Glukagon merupakan protein kecil mempunyai berat molekul 3842
dan terdiri dari 29 rantai asam amino.

Dua efek glukagon pada metabolisme glukosa darah :

a) Pemecahan glikogen (glikogenolisis)

b) Peningkatan glukosa (glukogenesis)
Pengatur sekresi glukosa darah perubahan konsentrasi glukosa darah
mempunyai efek yang jelas berlawanan pada sekresi glukagon
 dibandingkan pada sekresi insulin, yaitu penurunan glukosa darah dapat
menghasilkan sekresi glukagon, bila glukagon darah turun 70 mg/100 ml
darah pancreas mengekresi glukosa dalam jumlah yang sangat banyak
yang cepat memobilisasi glukosa dari hati. Jadi glukagon membantu
melindungi terhadap hypoglikemia.

C. Etiologi

Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui
dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa
Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan
kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya.

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :

1. Dibetes melitus tipe I

Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas
yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor:
a) Faktor genetic
Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri tetapi mewarisi suatu
predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I yaitu dengan
ditmukannya tipe antigen HLA (Human Leucolyte antoge) teertentu
pada individu tertentu
b) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat suatu respon autoimun sehingga antibody
terarah pada sel-sel pulau lengerhans yang dianggapnya jaringan
tersebut seolah-olah sebagai jeringan abnormal
c) Faktor lingkungan
Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor ekternal
yang dapat memicu destruksi sel beta, contoh hasil penyelidikan yang
menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetas Melitus Tipe II
 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin dan juga terspat beberap faktor
resiko teetentu yang berhubngan dengan proses terjadinya diabetes
tipe II yaitu:
a) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65
tahun b) Obesitas
c) Riwayat keluarga
d) Kelopok etnik tertentu
3. Faktor non genetic
a) Infeksi
Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.
b) Nutrisi
Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin,
malnutrisi protein dan alkohol dianggap menambah resiko
terjadinya pankreatitis.
c) Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi
biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
d) Hormonal
Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah
tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi,
feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi,
feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat

D. Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :
 1. Diabetes Mellitus type insulin, Insulin Dependen Diabetes Mellitus
(IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset Diabetes
(JOD), penderita tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah
terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada
anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan.
2. Diabetes Mellitus type II, Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus
(NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset
Diabetes (MOD) terbagi dua yaitu : a) Non obesitas
b) Obesitas

Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pancreas,

tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer. Biasanya
terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan
obesitas.

3. Diabetes Mellitus type lain

a) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan
hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor
insulin, kelainan genetik dan lain-lain.
b) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :
Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam
hidotinik
c) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa
selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada
pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan
dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini
meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

E. Patofisiologi

Sebagian besar patologi Diabetes Mellitus dapat dikaitkan dengan satu

dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut : (1) Pengurangan
penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat peningkatan konsentrasi
glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml. (2) Peningkatan
mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan
kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler
yang mengakibatkan aterosklerosis. (3) Pengurangan protein dalam jaringan
tubuh.

Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada

Diabetes Mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine
penderita Diabetes Mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal
dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit glukosa
dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah filtrasi
glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila
kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.

Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke

metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua
energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam Bihidroksibutirat
dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter sampai setinggi 10
Meq/Liter

F. Manifestasi Klinis

Pada tahap awal sering ditemukan

1. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic
diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga
penderita mengeluh banyak kencing.

2. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi penderita lebih
banyak minum.
 3. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami
starvasi (lapar).
4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini
disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain
yaitu lemak dan protein.
5. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi)
yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan
sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.
G. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus adalah

untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan
kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar
dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada
ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi
dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan
berkelanjutan penting dalam membantu klien mengatasi kondisi ini.

H. Komplikasi
1. Akut
a) Hypoglikemia
b) Ketoasidosis
c) Diabetik
2. Kronik
a) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah
jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
b) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik,
nefropati diabetic.
c) Neuropati diabetic.
I. Pemeriksaan Diagnostik

Kriteria diagnostik menurut WHO(1985) untuk diabetes melitus pada

orang dewasa tidak hamil, pada sedikitnya dua kali pemeriksaan:

1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa/Nuchter >140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkomsumsi 75 gr Karbohidrat ( 2 jam post prandial (pp) >200 mg/dl
(11,1 mmol/L)
J. Penatalaksanaan Media
1. Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi seimbangan
dalam hal Karbohidrat (KH), Protein, lemak yang sesuai kecukupan gizi :
a) KH 60 –70 %
b) Protein 10 –15 %
c) Lemak 20 25 %

Beberapa cara menentukan jumlah kelori uantuk pasien DM melalui

perhitungan mennurut Bocca: Berat badan (BB) Ideal: (TB – 100) – 10%
kg.

a) BB ideal x 30% untuk laki-laki

BB ideal x25% untuk
Wanita
Kebutuan kalori dapat ditambah lagi dengan kegiatan sehari-hari:
 Ringan : 100 – 200 Kkal/jam
 Sedang : 200 – 250 Kkal/jam  Berat : 400 –
900 Kkal/jam

b) Kebutuhhan basal dihitung seperti 1), tetapi ditambah kalori

berdasarkan persentase kalori basal:
 Kerja ringan ditambah 10% dari kalori basal
 Kerja sedang ditambah 20% dari kalori basal
 Kerja berat ditambah 40 – 100 % dari kalori basal
  Pasien kurus, masih tumbuh kumbang, terdapat infeksi, sedang
hamil atau menyesui, ditambah 20 –30-% dari kalori basal
c) Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut:
 Pasien kurus : 2300 – 2500 Kkal
 Pasien nermal : 1700 – 2100 Kkal
 Pasien gemuk : 1300 – 1500 Kkal
2. Latihan jasmani
Dianjurkan latihian jasmani secara teratur (3 –4 x seminggu) selama
kurang lrbih 30 menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi
penyakit penyerta. Latihian yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki,
jogging, lari, renang, bersepeda dan mendayung. Sespat muingkain zona
sasaran yaitu 75 – 85 % denyut nadi maksimal : DNM = 220-umur (dalam
tahun).
3. Pengelolaan farmakologi
a) Obat hipoglikemik oral (OHO)
Golongan sulfonilures bekerja dengan cara:
 Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
 Menurunkan ambang sekresi insulin
 Meningkatkna sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa
b) Biguanid
Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai bawah normal.
Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan
untuk pasien gemuk
c) Inhibitor alfa glukosidase
Secara kompettitf menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam
saluran cerna sehingga menrunkan hiperglikemia pasca pransial

4. Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai sfek
farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi
nasalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin
tanpa menyebabkan hipoglikemia.
2. Konsep Asuhan Keperawatan

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan

hubungan kerja sama antara perawat dengan klien dan keluarga, untuk mencapai
tingkat kesehatan yang optimal dalam melakukan proses terapeutik maka perawat
melakukan metode ilmiah yaitu proses keperawatan. Proses keperawatan
merupakan tindakan yang berurutan yang dilakukan secara sistematis dengan latar
belakang pengetahuan komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah dan diagnosa, merencanakan intervensi
mengimplementasikan rencana dan mengevaluasi rencana sehubungan dengan
proses keperawatan pada klien dengan gangguan sistem endokrin.

A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat
kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu,
pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
Hal yang perlu dikaji pada klien degan Diabetes Mellitus :
1. Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan
bola mata cekung.
3. Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
4. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
5. Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
 6. Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
7. Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
8. Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
9. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan
terjadi impoten pada pria.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan
teori, maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Diabetes
Mellitus yaitu :
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
4. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit.
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka
panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang
lain.
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat,
kesalahan interpretasi informasi.
C. Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan :
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi
perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine
tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :

a. Pantau tanda-tanda vital.

Rasional: Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia.
b. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran
mukosa. Rasional: Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi,
atau volume sirkulasi yang adekuat.
c. Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.
Rasional: Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti,
fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan.
d. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional: Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan
yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan
pengganti.
e. Berikan terapi cairan sesuai indikasi.
Rasional: Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.
2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.

Tujuan :

a. Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

b. Menunjukkan tingkat energi biasanya
c. Berat badan stabil atau bertambah.

Intervensi :
 a. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan oleh pasien.
Rasional: Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari
kebutuhan terapeutik.
b. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
Rasional: Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk
absorbsi dan utilisasinya).
c. Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan
etnik/kultural.
Rasional: Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam
perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
d. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi
pada keluarga untuk memahami nutrisi pasien.
e. Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi.
Rasional: Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan
cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

Tujuan :

a. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko

infeksi.
b. Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah
terjadinya infeksi.

Intervensi :

a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.

Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah
mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi
nosokomial.
 b. Tingkatkan upaya untuk pencegahan dengan melakukan cuci tangan
yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien
termasuk pasiennya sendiri.
Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang.
c. Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media
terbaik bagi pertumbuhan kuman.
d. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh. Rasional
: Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada
peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan
infeksi.
e. Lakukan perubahan posisi, anjurkan batuk efektif dan nafas dalam.
Rasional : Membantu dalam memventilasi semua daerah paru dan
memobilisasi sekret.
4. Resiko tingi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan

ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit Tujuan :

a. Mempertahankan tingkat kesadaran/orientasi.

b. Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

Intervensi :

a. Pantau tanda-tanda vital dan status mental.

Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal
b. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan
kebutuhannya.
Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk
mempertahankan kontak dengan realitas.

c. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk

melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.
Rasional : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan
realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya.
 d. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada
paha/kaki.
Rasional : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman
yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/distorsi yang mempunyai
resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan.
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

Tujuan :

a. Mengungkapkan peningkatan tingkat energi.

b. Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan.

Intervensi :

a. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.

Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk
meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat
lemah.
b. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang
cukup. Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan.
c. Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah
melakukan aktivitas.
Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi
secara fisiologis.
d. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai toleransi.
Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif
sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif

yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.

Tujuan :

a. Mengakui perasaan putus asa

 b. Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.
c. Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara
mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri.

Intervensi :

a. Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang

perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan.
Rasional
: Mengidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara
pemecahan masalah.
b. Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga.
Rasional : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang
lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan perasaan
frustasi.kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu
kemampuan koping.
c. Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam
perawatan diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan
usaha yang dilakukannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
d. Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam
perawatan diri sendiri.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat,
keselahan interpretasi informasi.

Tujuan :
a. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.
b. Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan
menghubungkan gejala dengan faktor penyebab.
c. Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan
rasional tindakan.

Intervensi :
 a. Ciptakan lingkungan saling percaya
Rasional : Menanggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum
pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.
b. Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat
membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.
c. Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat.
Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu
pasien dalam merencanakan makan/mentaati program.
d. Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan
jawab pertanyaan pasien/orang terdekat.
Rasional : Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih
ketat.
D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang
diberikan kepada klien sesuai dengan rencana asuhan keperawatan. Pada
tahap ini perawat menerapkan keterampilannya dan pengetahuannya
berdasarkan ilmu keperawatan dan ilmu lain, yang terkait secara integrasi.
Pada waktu perawat memberikan asuhan keperawatan, proses
pengumpulan data berjalan terus-menerus guna perubahan/penyesuaian
tindakan keperawatan.
Beberapa faktor dapat mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan, antara lain sumber-sumber yang ada, pengorganisasian
pekerjaan perawat serta lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan
dilakukan. Pelaksanaan tindakan keperawatan pasien (empat tindakan yang
utama) :
1. Melaksanakan prosedur keperawatan
2. Melakukan observasi
3. Memberikan pendidikan kesehatan (penyuluhan kesehatan).
4. Melaksanakan program pengobatan.
 Pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah direncanakan, dilakukan
berdasarkan standar asuhan keperawatan dan sistem pendelegasian yang
telah ditetapkan.

E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada klien Diabetes Mellitus adalah :
1. Apakah kebutuhan volume cairan klien terpenuhi/adekuat ?
2. Apakah nutrisi klien terpenuhi ke arah rentang yang diinginkan ?
3. Apakah infeksi dapat dicegah dengan mempertahankan kadar glukosa
?
4. Apakah tidak terjadi perubahan sensori perseptual ?
5. Apakah kelelahan dapat diatasi dan produksi energi dapat
dipertahankan sesuai kebutuhan ?
6. Apakah klien dapat menerima keadaan dan mampu merencanakan
perawatannnya sendiri ?
7. Apakah klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang penyakit ?
3. Konsep Ulkus Diabetikum A.
Definisi Ulkus Diabetikum
Ulkus diabetik merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik
penyakit diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit
yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat (Frykberb, 2002).
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat
adanya penyumbatan pada pembuluh darah di tungkai dan neuropati
perifer akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga klien sering tidak
merasakan adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi
disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009). Ulkus
kaki pada klien diabetes mellitus yang telah berlanjut menjadi
pembusukan memiliki kemungkinan besar untuk diamputasi (situmorang,
2009).
B. Etiologi
Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab
dari luka diabetes antara lain:
1) Diabetik neuropati
 Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes
mellitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada
kondisi ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik
dan otonom. Neuropati perifer pada penyakit diabetes meliitus dapat
menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan
autonom. Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan
otot, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes,
claw toes, kontraktur tendon achilles) dan bersama dengan adanya
neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut
sensoris yang terjadi akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan
penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus
kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi
simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya
fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan
autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot (Cahyono,
2007).
2) Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya
arteriosklerosis dan ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi
penurunan elastisitas dinding arteri sedangkan pada aterosklerosis
terjadi akumulasi “plaques” pada dinding arteri berupa; kolesterol,
lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium. Faktor yang
mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan
hipertensi.
3) Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak
disadarinya trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil
atau trauma yang berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit
menyebabkan tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
ulserasi pada kaki.
4) Infeksi
 Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes
mellitus, infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia
merusak respon immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal
melawan patogen yang masuk, selain itu iskemia menyebabkan
penurunan suplai darah yang menyebabkan antibiotik juga efektif
sampai pada luka.
C. Klasifikasi Ulkus diabetic
Ada beberapa klasifikasi derajat ulkus kaki diabetik dikenal saat ini
seperti, klasifikasi Wagner, University of Texas wound classification
system (UT), dan PEDIS ( Perfusion, Extent / size, Depth / tissue loss,
Infection, Sensation ). Klasifikasi Wagner banyak dipakai secara luas,
menggambarkan derajat luas dan berat ulkus namun tidak
menggambarkan keadaan iskemia dan pengobatan. Kriteria diagnosa
infeksi pada ulkus kaki diabetik bila terdapat 2 atau lebih tanda-tanda
berikut : bengkak, indurasi, eritema sekitar lesi, nyeri lokal, teraba hangat
lokal, adanya pus (Bernard, 2007 ; Lipsky dkk.,2012). Infeksi dibagi
dalam infeksi ringan (superficial, ukuran dan dalam terbatas), sedang
(lebih dalam dan luas), berat (disertai tanda-tanda sistemik atau gangguan
metabolik). Termasuk dalam infeksi berat seperti gas gangren, selulitis
asenden, terdapat sindroma kompartemen, infeksi dengan toksisitas
sistemik atau instabilitas metabolik yang mengancam kaki dan jiwa
pasien (Zgonis dkk., 2008).
Klasifikasi Wagner ( dikutip dari Oyibo dkk., 2001).
Grade 0 : Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi.
Grade I : Ulkus superfisial terlokalisir.
Grade II : Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi,
belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses.

Grade : Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering

III komplikasi osteomielitis, abses atau selulitis.

Grade : Gangren jari kaki atau kaki bagian distal. Grade V Gangren
IV seluruh kaki.
D. Patofisiologi
 Dalam robert (2000); Soeparman (2004) neuropati sensori perifer dan
trauma merupakan penyebab utama terjadinya ulkus. Neuropati lain yang
dapat menyebabkan ulkus adalah neuropati motorik dan otonom.
Neuropati adalah sindroma yang menyatakan beberapa gangguan pada
saraf. Pada pasien dengan diabetes beberapa kemungkinan kondisi dapat
menyebabkan neuropati:
1) Pada kondisi hiperglikemia aldose reduktase mengubah glukosa
menjadi sorbitol, sorbitol banyak terakumulasi pada endotel yang
dapat mengganggu suplai darah pada saraf sehingga axon menjadi
atropi dan memperlambat konduksi impuls saraf.
2) Pengendapan advanced glycosylation edn-product (AGE-P)
menyebabkan penurunan aktifitas myelin (demielinasi). Neuropati
sensori menyebabkan terjadinya penurunan sensitifitas terhadap
tekanan atau trauma, neuropati motorik menyebabkan terjadinya
kelainan bentuk pada sendi dan tulang. Neuropati menyebabkan
menurunnya fungsi kelenjar keringat pada perifer yang
menyebabkan kulit menjadi kering dan terbentuknya fisura. Penyakit
vaskuler yang terdiri dari makroangiopati dan mikroangiopati
menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah pada organ.
Adanya neuropati, penyakit vaskuler dan trauma menyebabkan
terjadinya ulkus pada ekstremitas.
Selain neuropati penyakit peripheral vascular desease (penyakit vascular
perifer) juga menjadi penyebab terjadinya ulkus. Penyakit vascular
perifer terjadi dari dua, yaitu:
1) Mikroangiopati yang merupakan kondisi dimana terjadi penebalan
membran basalis kapiler dan peningkatan aliran darah sehingga
menyebabkan edema neuropati.
2) Makroangiopati, yaitu terjadinya ateriosklerosis yang menyebabkan
penurunan aliran darah (iskemia). Trauma dan kerusakan respon
terhadap proses infeksi menjadi penyebab terjadinya luka diabetes
selain neuropati dan penyakit vaskuler perifer.
E. Manifestasi Klinis
Menurut (Suddarth, 2014)gangren diabetik akibat mikroagiopatik
disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu
tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya
terabapulsasi arteri dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada
telapak kaki. Proses mikro angiopatik menyebabkan sumbatan pembuluh
darah sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P
yaitu:
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4) Paralysis ( lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul gambaran klinis:
1) Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
2) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
3) Stadium III : timbul nyeri saat istirahat
4) Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
(Bunner & Suddarth, 2005).
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus diabetikum mencakup beberapa aspek yaitu
kendali metabolik, kendali vaskular, kendali luka, kendali tekanan,
kendali infeksi, dan edukasi mengenai perawatan kaki mandiri.
Langkah awal penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah
mengklasifikasikan luka tersebut. Klasifikasi yang umum digunakan
adalah klasifikasi Wagner, yang dapat membantu menentukan intensitas
dan durasi terapi.
Lesi : Pasien di kategori ini memerlukan konseling atau edukasi
Grade 0 mengenai perawatan kaki yang baik, terutama pada
pasien dengan neuropati.

Lesi : Luka di kategori ini memerlukan tatalaksana debridemen

Grade I yang ekstensif, perawatan luka yang baik, mengurangi
tekan/beban di ulkus, dan kontrol infeksi.
dan II
 Lesi : Terapi untuk lesi grade 3 mencakup debridemen, kontrol
Grade III infeksi, perawatan luka, dan mengurangi tekanan/beban
ulkus. Pasien di kategori ini berrrisiko untuk amputasi
dan memerlukan tatalaksana holistik dan koordinasi
antara pekerja kesehatan.

Lesi : Luka grade 4 dan 5 mengalami lesi yang rumit, seringkali

Grade IV memerlukan perawatan inap di rumah sakit, konsultasi

operasi dan terkadang amputasi.

G. Komplikasi
Komplikasi utama dari ulkus diabetikum adalah amputasi, infeksi
yang bertambah berat, sepsis, dan kematian.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan diagnostik pada ulkus
diabetikum adalah:
1) Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-),
kalus, claw toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b. Palpasi
• Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
• Klusi arteri dingin, pulsasi (-)
• Ulkus : kalus keras dan tebal
2) Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis 3)
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa
. 120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b. Urine, pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil
 dapat dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning,
merah , dan merah bata )
c. Kultur pus, mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

4. Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum

A. Pengkajian
Menurut (Suddarth, 2014) pengkajian mengenai nama, umur dan jenis
kelamin, perlu dikaji pada penyakit status diabetes melitus, umunya
diabetes mellitus karena faktor genetik dan bisa menyerang pada usia
kurang lebih 45 tahun. Alamat menggambarkan kondisi lingkungan
tempat klien berada, dapat mengetahui faktor pencetus diabete mellitus.
Status perkawinan gangguan emosional yang timbul dalam keluarga atau
lingkungan merupakan faktor pencetus diabetes mellitus, pekerjaan serta
bangsa perlu dikaji untuk mengetahui adanya pemaparan bahan elergen
hal ini yang perlu dikaji tentang: tanggal MRS, No RM, dan diagnosis
Medis.
1) Keluhan utama
Menurut (Suddarth, 2014) , keluhan utama meliputi, antara lain :
a. Nutrisi: peningkatan nafsu makan , mual, muntah, penurunan
atau peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.
b. Eliminasi: perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia,
kesulitan berkemih, diare.
c. Neurosensori: nyeri kepala, parathesia, kesemutan pada
ekstremitas, penglihatan kabur, gangguan penglihatan.
d. Integumen: gatal pada kulit, gatal pada sekitar penis dan vagina,
dan luka ganggren.
e. Musculoskeletal: kelemahan dan keletihan.
f. Fungsi seksual: ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas,
penurunan libido, kesulitan orgasme pada wanita.
2) Riwayat penyakit sekarang
 Adanya gatal pada kulit disertai luka tidak sembuh-sembuh,
terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya berat badan,
meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing, dan
menurunnya ketajaman penglihatan.

3) Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pernah mengalami penyakit diabetes mellitus dan
pernah mengalami luka pada kaki.
4) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluarga diabetes mellitus atau penyakit keturunan yang
menyebabkan terjadinya defesiensi insulin misal, hipertensi, jantung.
5) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
6) Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi
Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap
penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita
diabetes mellitus dengan ganggren kaki.
b. Pola nutrisi
Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan tetapi
berat badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke
dalam sel dan terjadi penurunan massa sel.
c. Pola eliminasi
Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien diabetes
mellitus tidak ada perubahan yang mencolok. Sedangakan pada
eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin yang
banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.
d. Pola tidur dan istirahat
 Sering muncul perasaan tidak enak efek dari gangguan yang
berdampak pada gangguan tidur (insomnia).
e. Pola aktivitas
Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang ditimbulkan
antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan seringnya
mengantuk pada pagi hari.

f. Nilai dan keyakinan

Gambaran pasien diabetes melitus tentang penyakit yang
dideritanya menurut agama dan kepercayaanya, kecemasan akan
kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.
7) Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
b. Pemeriksaan head to toe
Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan fisik pada pasien
dengan ulkus, antara lain :
• Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi
wajah gelisah dan pucat, rambut, bersih/tidak dan
rontok/tidak, ada/tidak nyeri tekan.
• Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata
cekung/tidak, konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak,
ada/tidak sekret, gerakan bola mata normal/tidak, ada
benjolan/tidak, ada/tidak nyeri tekan/ fungsi pengelihatan
menurun/tidak.
• Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak
radang, ada/ tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,
• Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun,
ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai
alat bantu pendengaran,
 • Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada /tidak
memakai gigi palsu, gusi ada/ tidak peradangan, lidah
bersih/kotor, bibir kering/lembab.
• Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri tekan
, ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak
pembesaran kelenjar limfe.
• Paru : bentuk dada normal chesr simetris/tidak, kanan dan
kiri. Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga
simetris /tidak kanan, payudara normal/tidak, RR normal
atau tidak, pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak,
ada/tidak sesak napas. Palpasi : vocal fremitus anteria kanan
dan kiri simetris/tidak, ada/tidak nyeri tekan. Auskultasi :
suara napas vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi maupun
wheezing, ada/tidak. Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak
pada paru kanan da kiri.
• Abdomen : abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka
auskultasi: peristaltik 25x/menit. Palpasi ada/tidak nyeri,
dan kuadran kiri atas. Perkusi : suar hypertimpani.
• Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.
• Musculoskeletal : ekstremitas atas : simetris /tidak,
ada/tidak odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas
bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak
kelainan. Ada atau tidak luka
• Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering
ada lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri
tekanan.
8) Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain:
a. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-), kalus, claw
toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)
 b. Palpasi
• Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
• Klusi arteri dingin, pulsasi
• Ulkus : kalus tebal dan keras
c. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler nominvasive : pengukuran oksigen transkutaneus,
ankie brachial index (ABI), absolute toe systolic betis dengan
tekanan sistolik lengan.

d. Pemeriksaan radiologis
Gas subkutan, benda asing, oateomietitis
e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
• Pemeriksaan darah, pemeriksaan darah meliputi : GDS >
200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post
prandial
>200 mg/dl.
• Urine, pemeriksaan didaptkan adnya glokusa dalam urine.
Pemeriksaan dilaukan dengan cara benedict(reduksi).
Hasilnya dapatdilihat melalui perubahan warna pada urine
hijau (+), kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++)
• Kultur pus, mengetahui jenis kuman pasa luka dan
memberikan antibiotik yang sesuai jenis kuman.
9) Pemeriksaan
penunjang Kadar
glukosa
a. Gula darah sewaktu atau random >200 mg/dl
b. Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl
c. Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl
d. Aseton plasma jika hasil (+) mencolok
e. Asam lemak bebas adanya penignkatan lipid dan kolestrol
Osmolaritas
B. Diagnosa Keperawatan
Menurut diagnosa keperawatan Nanda (2015), diagnosa keperawatan
yang dapat diambil pada pasien dengan Ulkus Diabetikum adalah:
 1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera
kimiawi, agens cedera fisik.
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agens cedera
kimiawi, gangguan metabolisme.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi
leukosit/gangguan sirkulasi
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi,
kurang sumber pengetahuan.
C. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan bebas dari
nyeri. Intervensi:
a. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (kompres hangat)
b. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan
nyeri
(pemberian analgesik)
c. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, beratnya nyeri, dan
faktor pencetus
d. Modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien (mengalihkan fokus pasien dengan bercerita)
2) Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Ulkus DM
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan meningkatkan
integritas jaringan yang baik.
Intervensi:
a. Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada
luka
b. Berikan perawatan ulkus pada kulit
 c. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun
d. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
3) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi
leukosit/gangguan sirkulasi Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan terhindar dari
resiko infeksi Intervensi:
a. Batasi pengunjung
b. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
c. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
d. Ganti peralatan per pasien.
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan
mempertahankan kulit yang bersih Intervensi:
a. Berika balutan sesuai dengan jenis luka
b. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
c. Berikan rawatan insisi pada luka, oleskan salep yang sesuai
dengan lesi.
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi,
kurang sumber pengetahuan Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dan keluarga akan
meningkatkan pengetahuan tentang proses penyakit Intervensi:
a. Kenali pengetahuan pasien dan keluarga
b. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit
c. Identifikasi kemungkinan penyebab
d. Berikan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga
D. Implementasi Keperawatan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa implementasi pada pasien
ulkus diabetikum, antara lain :
1) Pengobatan
 Perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara
lain:
• Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
• Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
• Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes
melitus dan control faktor penyerta )
• Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
2) Perawatan luka diabetik
• Melakukan perawatan mencuci luka
• Melakukan Debridement pada luka
• Kolabora pemberian terapi antibiotikka
E. Evaluasi
Menurut (Mansyoer 2000), proses penyembuhan luka dibagi menjadi
beberapa fase yaitu :
1) Fase inflamasi
Fase ini berlangsung pada hari kelima , masih terjadi perdarahan dan
peradangan dan belum ada kekuatan pertautan luka.
2) Fase proliferasi
Pada fase ini luka di isi oleh sel-sel radang, fibrolas, serat kolagen,
kapiller baru sehingga mebentuk jaringan kemerahan dengan
permukaan tidak rata atau disebut dengan jaringan granulasi atau
proses pendeasaan jaringan.
3) Fase reabsorbsi
Pada fase ini tanda radang sudah hilang parut di sekitarnya pucat, tak
ada rasa sakit dan gatal. Proses penyembuhan luka baikdn berhasil
apabila penatalaksanaan secara medis dilakukan pada kondisi lukan
infeksi harus di perhatikan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall, (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC,

Jakarta.
2. Doenges, E. Marylinn, dkk, (1994), Rencana Asuhan Keperawatan
Dengan Gangguan Sistem Endokrin, EGC Jakarta.
3. Doenges, E. Marylin, dkk, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3),
EGC, Jakarta.
4. Engram, Barbara, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah,
EGC, Jakarta.
5. Guyton and Hall, (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC. Jakarta.
6. Long, C. Barbara, (1996), Perawatan Medikal Bedah , Ikatan Alumni
Pendidikan Padjajaran Bandung.
7. Purmoharjo, Hotma, SKp, (1994), Asuhan Keperawatan Dengan
Gangguan Sistem Endokrin, EGC, Jakarta.
8. Price, A. Sylvia dan Lorraine M. Wilson, (1995), Patofisiologi, Edisi IV,
EGC. Jakarta.
9. Tjokronegoro, Arjatmo, Prof. dr. Ph.D, Hendra Utama,(1999), Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III, EGC. Jakarta.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 24/01/2020

Ruang : meranti II
No. Kamar : 01
Diagnosa Medis : DM Type II
a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. H
2. Umur : 68 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Telanai pura
Rendah
9. Penangung Jawab : Tn. k
10. Hubungan dengan Pasien : Suami

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 2
minggu yang lalu dan disertai mual (+), muntah isi air dialami ± 5x dalam
hari ini, batuk sesekali sejak 4 hari yang lalu, kaki kiri tampak merah dan
bengkak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan semakin terasa nyeri
pada daerah ulkus (kaki kiri), klien mengeluh demam, nyeri perut (+), nafsu
makan berkurang, dan tubuh terasa lemas.
Tiga minggu yang lalu klien menjalani operasi debridement pada kaki kiri.
Seminggu setelah operasi debridement, klien mulai mengeluh terasa nyeri
pada kaki kiri klien. Klien mengatakan luka ulkus dibersihkan setiap hari
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengalami Diabetes Melitus sejak 2 tahun
yang lalu.
4. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit diabetes melitus
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Buah, sayur, susu Buah, sayur
diabetasol

Porsi Sedikit (1/2 piring) Sedikit (3 sendok

makan)

Frekuensi 3x/hari 2x/hari

Diet Khusus Diet DM Diet DM
Makanan yang Buah alpukat, sayur Buah alpukat, sayur
disukai bening bening

Pantangan Makanan yang terlalu Makanan yang terlalu

banyak mengandung banyak mengandung
glukosa glukosa

Nafsu makan Baik Menurun

Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Klien mengeluh nyeri
pada bagian abdomen

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ± 8 gelas sehari ±4 gelas sehari
Jumlah (cc) ± 1 Liter/hari ± 350 cc
Jenis Air mineral Air mineral
Data Tambahan lain - -
c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : 75 kg
Saat sakit : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase

Penurunan BB

Hasil BB ideal : 60,5 25,73 5%

kg
BB klien : 70
kg

Keterangan BB pasien tidak Overweight Presentasi

termasuk ideal penurunan BB
klien 5%

Keterangan:
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
 Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100% BB
sblm skt

Masalah Keperawatan: Berat Badan Lebih

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap

penyakitnya)
Klien mengatakan semenjak di diagnosa Diabetes Melitus, klien rutin
mengkonsumsi obat insulin setiap sebelum makan. Apabila ada keluhan
pada kesehatan klien, klien dan keluarga langsun berobat ke pelayanan
kesehatan. Klien juga mengatakan menyerahkan semuanya pada tim
kesehatan, agar klien dapat segera sembuh dan pulang kerumah.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

3. Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 1 jam Sulit tidur (sering
terbangun)

Jml jam tidur malam ± 7-8 jam ± 1 – 2 jam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada kaki dan
abdomen

Perasaan waktu bangun Segar Lemas

Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur

4. Pola aktivitas latihan
 Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 2
Gosok Gigi 0 0
Keramas 0 0
Potong Kuku 0 1
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 3
Mobilisasi 0 2
Ambulasi 0 2
Naik/Turun Tangga 0 3
Rekreasi 0 2

Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Skor
1 : Mandiri
2 : Dibantu sebagian
3 : Perlu bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan
alat 4 : Tergantung/tidak mampu
5. Pola konsep diri
a. Body image : Klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya, meskipun di kakinya terdapat ulkus,
namun klien dapat memahami keadaan tersebut.
Klien mengatakan semua titipan Allah harus
disyukurin
 b. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera bisa beraktivitas
dan berkumpul bersama anggota keluarga

c. Harga diri : Terkadang klien merasa sangat merepotkan suami

dan anak-anaknya karena harus merawat klien,
namun klien selalu kooperatif selama perawatan

d. Peran : Semenjak sakit klien tidak dapat menjalankan

peran sebagai seorang istri dan ibu

e. Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang

perempuan dan ibu dari 2 orang amak

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

6. Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 5-6x/hari Klien meggunakan
kateter

Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Lemah

menetes)
Jumlah/BAK ± 500cc 150cc
Bau Khas BAK Khas BAK
Warna Bening Bening kekuningan
kekuningan

Perasaan stlh BAK Baik, tidak ada Normal

nyeri

Total Produksi urin/hari (cc) 1300 cc 1000 cc

Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
 Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Alvi
Frekuensi 1x/hari Sudah 4 hari belum
BAB
Konsistensi Normal, lunak Normal, lunak
Bau Khas BAB Khas BAB
Warna Kuning Kuning
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 200 cc 2.300 cc
Minum: 350 cc
Infus: 1.500 cc
Transfusi: 250 cc

Output Urine: 1000 cc 1.200 cc

Feses: 200 cc
Muntah: -
Drainage: -
Pendarahan : -

IWL: 10cc x 70 kg =
Balance Cairan Total intake-total 2.300 – 1.200 =
output 1.100

Masalah Keperawatan: Hipovolemia

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : Melakukan perbuatan dosa
 b. Keterangan lainnya : Klien selalu mengingat Allah dan percaya
akan semua takdir Allah
c. Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : Lancar, tidak terpotong-potong
b. Bahasa : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
c. Kemampuan membaca : Klien mampu membaca dengan baik dan
benar
d. Tingkat ansietas : Klien mengatakan sedikit cemas
dikarenakan akan melakukan operasi
debridement

e. Perubahan sensori : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

9. Pola Koping
a. Pola koping : Klien mengatakan selalu terbuka dan
berbagi cerita dengan suami dan anak-anaknya
b. Pola peran dan berhubungan : Klien berhubungan baik dengan orang
disekitarnya

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

10. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan : Sehari hari klien sebagai ibu rumah
tangga
 b. Hub. Dengan orang lain : Klien ramah dan berhubungan baik
dengan orang lain

c. Kualitas bekerja : Klien mengatakan sejak sakit,

semua urusan rumah dikerjakan oleh
anak klien

d. System pendukung : Klien mendapat dukungan penuh

dari keluarganya
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Menikah
b. Pola seksual reproduksi : Tiak ada masalah, klien memiliki 2
orang anak perempuan
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada
masalah

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

c. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : 72x/i
b. Suhu : 36.5˚C
c. RR : 18x/menit
d. Tekanan Darah : 110/60mmHg
e. Nyeri
- Palliative : Nyeri pada kaki kiri (ulkus diabetic), dan nyeri
pada abdomen
 - Quality : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk dan sering kesemutan
pada kaki kiri
- Region : Kaki kiri dan abdomen

Depan Belakang

- Scale : Kaki kiri(6), abdomen(4)

- Time : Hilang timbul

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

3. Kepala :
• Kulit : Bersih, kering, terdapat luka pada kaki kiri dan kanan,
kaki kiri tampak peradangan
• Rambut : Berwarna hitam, rontok, dan bersih
• Muka : Bersih, tidak ada lesi
4. Sistem Sensori Persepsi
• Mata
Inspeksi konjungtiva : anemis (+)
Sklera : ikterik (-)
Pupil : ishokor reflek terhadap cahaya
Palpebra : Edema (-), lesi (-)
Lensa : Bersih, tidak keruh
Palpasi TIO : normal
 Hidung : simetris, lubang hidung bersih, tidak ada
polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung

Gigi : tampak bersih, tidak ada gig palsu, terdapat

gigi berlubang
di bagian belakang sebelah kanan

Bibir : tidak ada stomatitis, kering dan pucat, tidak

ada sariawan
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
maupun tiroid, tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan
• Telinga
Lubang Telinga : normal, terlihat bersih dan tidak ada
lesi Membran Tympani : normal
Gangguan Pendengaran : tidak ada gangguan, klien mampu
mendengar dengan baik

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi
dinding dada, pengembangan dada simetris

b. Palpasi
Tractil Fremitus : normal, saat di palpasi simetris
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara Nafas : ventrikuler (+/+), irama nafas teratur
Suara Nafas tambahan: tidak ada
 Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : iktus cordis tidak nampak
b. Palpasi
Iktus Cordis : teraba di ICS ke 5
c. Perkusi
Batas Jantung :
a) batas atas: ICS II mid sternalis
b) batas bawah: diantara ICS 5&6
c) batas kanan: linea midsternalis dextra
d) batas kiri: midklavikular

Pembesaran Jantung : tidak terdapat pembesaran jantung d.

Auskultasi
Bunyi normal : BJ I : lup
BJ II :
dup
BJ III : -
BJ IV :
-
Bunyi tambahan : tidak terdapat bunyi tambahan
e. Cappilary Refill : 2 detik
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS
Eye :4
Verbal :5
 Motorik :6
b. Sistem sensorik
Tajam : normal, bisa merasakan ketajaman
Tumpul : normal, bisa merasakan benda tumpul
Halus : normal, bisa merasakan benda halus
Kasar : normal, bisa merasakan benda kasar
c. Sistem motorik
Keseimbangan : klien mampu berdiri, namun tidak dapat berjalan
dikarenakan luka ulkus

Koordinasi gerak : klien mengalami hambatan untuk bergerak

d. Reflek
Bisep : normal, bisep berkontraksi
Trisep : normal, trisep berkontraksi
Patella : tidak terkaji
Meningeal : normal
Babinsky : normal, terjadi pergerakan fleksi jari-jari kaki
kanan
Chaddock : normal

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran,
tidak ada massa
Tepi Perut : normal, tidak ada pembesaran
Bendungan pembuluh darah: tidak ada
Ascites : tidak ada ascites
b. Auskultasi
 Peristaltik : bising usus (+)
c. Palpasi
Nyeri : nyeri tekan pada abdomen kanan
Massa : tidak teraba massa
Benjolan : tidak teraba benjolan
Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran lien
Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri
d. Perkusi : timpani
e. Rektum : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : gerakan otot aktif

b. Keseimbangan : klien sulit untuk menjaga keseimbangan

dikarenakan luka ulkus
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra : 5
Ekstremitas superior sinistra : 5
Ekstremitas inferior dextra :5
Ekstremitas inferior sinistra : lemah
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

8. Sistem Integument
a. Inspeksi : terdapat luka pada kaki kiri, ulkus (+)
b. Palpasi : teraba kering
 c. Pitting Oedem : tidak terdapat pitting oedem
d. Akral : hangat
Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas Jaringan

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi :-
Palpasi :-
b. Wanita
Inspeksi : tidak ada lesi dan
peradangan Palpasi : baik
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan
30 November Hemoglobin 7.9 g/dL L
2020
Leukosit 19.710 H

Hematokrit 21.0% L

Trombosit 297.000 N

Eritrosit 2.34 L

Neutrofil 88.6% H

Limfosit 5.9% L
 Monosit 3.8 N

MCV 81.6 N

MCH 28.9 N

MCHC 35.4 N

RDW 13.0 N

Basofil 0.3 N

Eosinofil 1.4 N

GDS 180 mg/dL N

4 Desember Hemoglobin 10 g/dL L

2020
Leukosit 19.710 H

Hematokrit 21.0% L

Trombosit 297.000 N

Eritrosit 2.34 L

Neutrofil 88.6% H

Limfosit 5.9% L

Monosit 3.8 N

MCV 81.6 N

MCH 28.9 N

MCHC 35.4 N

RDW 13.0 N

Basofil 0.3 N

Eosinofil 1.4 N
 GDS 180 mg/dL N

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)
No Jenis Cairan Dosis Fungsi
1. NaCl 0,9% 14 tpm Fungsi sodium klorida adalah untuk
mengatur jumlah air dalam tubuh,
memiliki peran dalam impuls saraf, dan
kontraksi otot.

b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. Cilostazol 2x500 mg Obat golongan antiplatelet dan
vasodilator yang digunakan untuk
mengatasi klaudikasio intermiten, yakni
kondisi yang menyebabkan sakit pada
tungkai ketika berjalan karena pembuluh
darah mengalami penyempitan, yang
biasanya terjadi pada penyakit arteri
perifer.
2. PCT Tablet 3x500 mg Obat untuk penurun demam dan pereda
nyeri
3. Cilostazol 2x100 mg Obat golongan antiplatelet dan
vasodilator yang digunakan untuk
mengatasi klaudikasio intermiten, yakni
kondisi yang menyebabkan sakit pada
tungkai ketika berjalan karena pembuluh
darah mengalami penyempitan, yang
biasanya terjadi pada penyakit arteri
perifer.

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. Ketorolac 1 amp Obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan. Obat ini sering digunakan
setelah operasi atau prosedur medis yang
bisa menyebabkan nyeri. Ketorolac
merupakan obat golongan antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) yang memiliki
bentuk sediaan tablet dan suntik.
2. Ondancentron 1 amp Obat yang digunakan untuk mencegah
serta mengobati mual dan muntah yang
bisa disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi. Obat
ini hanya boleh dikonsumsi dengan resep
dokter.
3. Cefotaxime 1 gr Obat antibiotik sefalosporin yang berfungsi
untuk membunuh bakteri penyebab
infeksi. Obat ini bekerja dengan
membunuh bakteri dan mencegah
pertumbuhannya.
4. Novorapid 14 u Obat ini digunakan untuk mengurangi
tingkat gula darah tinggi pada orang
dewasa, remaja dan anak-anak yang
berusia 10 tahun ke atas dengan diabetes
mellitus.
5. Lantus 10 u Obat ini merupakan insulin buatan yang
menyerupai insulin alami manusia.
Penggunaannya pada pasien diabetes tipe
satu dan dua dapat membantu mereka
terhindar dari risiko penyakit ginjal,
masalah saraf, kebutaan, amputasi, dan
masalah fungsi seksual yang kerap kali
dialami diabetesi (orang dengan diabetes).

6. Gentamycin 1 amp Obat untuk mengatasi infeksi akibat

bakteri. Obat ini tersedia dalam bentuk
injeksi, infus, tetes (tincture), krim, dan
salep. Obat ini hanya boleh digunakan
dengan resep dokter.
7. Levenox Obat yang diproduksi oleh Sanofi
Winthdrop. Obat ini
mengandung Enoxaparin Sodium yang
diindikasikan untuk profilaksis
(mencegah) gangguan tromboembolik
vena (tersumbatnya pembuluh darah
vena) terutama pada bedah ortopedi atau
bedah umum pada pasien berisiko tinggi.
8. Omeprazole Obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung. Obat ini dapat mengurangi
produksi asam di dalam lambung.
Omeprazole bermanfaat untuk
meringankan gejala sakit maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak lambung.

DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
 1. Klien mengeluh nyeri pada kaki 1. Klien tampak meringis
kiri (area ulkus), nyeri terasa kesakitan
bertambah setiap harinya
2. Terdapat ulkus pada kaki kiri
2. Nyeri pada ulkus dengan skala 3. Bau luka ulkus klien semakin
6, nyeri ulu hati dengan skala 3
menyengat
3. Klien mengatakan tidak nafsu
4. Luka ulkus klien tampak
makan
semakin meluas
4. Klien mengatakan sulit tidur,
5. Adanya tanda-tanda infeksi
akibat nyeri yang dirasakan
pada area ulkus
klien, sering terbangun di
6. Semua aktivitas klien dibantu
malam hari
oleh keluarga
5. Klien mengatakan kaki kiri
7. Apabila klien bergerak, kaki
sering terasa kebas/kesemutan
klien akan berdarah
6. Klien mengatakan sulit untuk
melakukan aktivitas seperti 8. Klien tampak lemah

duduk, berdiri dan berjalan 9. Suhu klien : 38,8o C

7. Klien mengeluh demam 10. Tubuh klien teraba hangat

11. Tidak ada nadi pada ekstremitas

12. Adanya perubahan karakteristik

kulit (warna pucat, suhu
ekstremitas hangat)

13. Adanya keterlambatan

penyembuhan luka ulkus

ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 Data Subjektif : Hiperglikemia (DM) Nyeri Akut

 Klien mengeluh nyeri ↓

pada kaki kiri (area
Komplikasi vaskuler
ulkus), nyeri terasa
↓
bertambah setiap
harinya Makrovaskuler di
ekstremnitas
 Nyeri pada ulkus
(penyumbatan pada
dengan skala 6, nyeri
pembuluh darah
ulu hati dengan skala 3
besar)
 Klien mengatakan tidak
↓
nafsu makan
Ulkus
 Klien mengatakan sulit
tidur, akibat nyeri yang ↓
dirasakan klien, sering Nyeri akut
terbangun di malam
hari

Data Objektif :

 Klien tampak meringis

kesakitan

 Terdapat ulkus pada

kaki kiri

 Bau luka ulkus klien

semakin menyengat
2. Data Subjektif : Penyakit Hipertermi

 Klien mengeluh demam

Data Objektif :

 Suhu klien : 38,8o C

 Tubuh klien teraba

hangat

3. Data Subjektif : Mengendapnya Kerusakan

integritas jaringan
 Luka ulkus klien tampak glukosa dalam

semakin meluas pembuluh darah

 Adanya tanda-tanda ↓
infeksi Suplai O2 dan nutrisi
terhambat

Nekrotik jaringan

Ulkus

Kerusakan integritas
jaringan
 4. Data Subjektif : Nyeri Hambatan
mobilitas fisik
 Klien mengatakan sulit
untuk melakukan
aktivitas seperti duduk,
berdiri dan berjalan

Data Objektif :
 Apabila klien bergerak,
kaki klien akan berdarah
5. Ulkus Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H Nama Mahasiswa : Eva Dwifitria

Ruang : Meranti II Nim : G1B220027

No RM : 500704

No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD

Jam

1. 24 JANUARI Nyeri akut b.d ulkus t.d klien mengeluh

2021 nyeri pada kaki kiri (area ulkus), nyeri
terasa bertambah setiap harinya, nyeri
pada ulkus dengan skala 6, nyeri ulu
hati dengan skala 3, klien mengatakan
tidak nafsu makan, klien mengatakan
sulit tidur, akibat nyeri yang dirasakan
klien, sering terbangun di malam hari,
klien tampak meringis kesakitan,
terdapat ulkus pada kaki kiri, dan bau
luka ulkus klien semakin menyengat

2. 24 JANUARI Hipertermi b.d penyakit t.d klien

2021 mengeluh demam, suhu klien : 38,8o C,
dan tubuh klien teraba hangat

3. 24 JANUARI Kerusakan integritas jaringan b.d ulkus

2021 diabetikum t.d luka ulkus klien tampak
semakin meluas, dan adanya
tandatanda infeksi

4. 24 JANUARI Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri t.d

2021 klien mengatakan sulit untuk
melakukan aktivitas seperti duduk,
berdiri dan berjalan, apabila klien
bergerak, kaki klien akan berdarah
5. 24 JANUARI Resiko infeksi b.d ulkus diabetikum
2021
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. H Nama Mahasiswa : Eva Dwifitria
Ruang : Meranti II Nim : G1B220027
No RM :
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

1 Nyeri akut b.d Tujuan : 1. Menggunakan

ulkus t.d klien Setelah dilakukan komunikasi teraupetik
mengeluh nyeri tindakan keperawatan 2. Kaji tingkat, frekuensi,
pada kaki kiri diharapkan klien dapat dan reaksi nyeri yang
(area ulkus), nyeri mengontrol nyeri dan dialami klien
terasa bertambah nyeri berkurang.
3. Jelaskan pada klien
setiap harinya,
Kriteria Hasil : tentang penyebab nyeri
nyeri pada ulkus
dengan skala 6, 1. Klien 4. Menciptakan

nyeri ulu hati mengatakan lingkungan yang

dengan skala 3, nyeri tenang

klien mengatakan berkurang

5. Mengajarkan teknik
tidak nafsu 2. Klien dapat relaksasi dan distraksi
makan, klien melakukan
6. Beri posisi nyaman
mengatakan sulit metode untuk
7. Ganti perban pada
tidur, akibat nyeri mengontrol
ulkus dan lakukan
yang dirasakan nyeri
perawatan luka secara
klien, sering
3. Ekspresi wajah berkala
terbangun di
klien tampak
malam hari, klien 8. Berikan edukasi terkait
rileks penyakit
tampak meringis
4. Tidak ada
kesakitan,
keringat dingin
terdapat ulkus pada
kaki kiri,
5. TTV dalam
 dan bau luka ulkus rentang normal 9. Kolaborasi farmakologi
klien
semakin
menyengat

2. Hipertermi b.d Tujuan : 1. Observasi suhu setiap

penyakit t.d klien 2 jam
mengeluh demam, Setelah dilakukan
suhu klien : 38,8o asuhan keperawatan 2. Observasi warna dan
C, dan tubuh klien
teraba hangat diharapkan suhu klien suhu kulit
normal
3. Observasi TTV klien’
Kriteria Hasil :
4. Observasi intake dan
1. Kien output
mengatakan
5. Berikan kompres
demam
6. Tingkatkan intake
berkurang
cairan dan nutrisi
2. Suhu klien
7. Selimuti klien untuk
normal (36,5-
mencegah hilangnya
37o C)
kehangatan tubuh
3. Tidak ada
perubahan 8. Kolaborasi cairan
warna kulit intravena

3. Kerusakan Tujuan : 1. Observasi luka : lokasi

integritas jaringan
Setelah dilakukan luka, luas luka,
b.d ulkus
diabetikum t.d tindakan keperawatan kedalaman luka,
luka ulkus klien
diharapkan integritas warna kemerahan,
tampak semakin
meluas, dan kulit dan jaringan jaringan nekrotik,
adanya tanda- tanda-tanda infeksi
meningkat

Kriteria Hasil : 2. Jaga kulit agar tetap

tanda infeksi 1. Pus berkurang bersih dan kering

2. Adanya 3. Monitor aktivitas dan

jaringan mobilisasi pasien
granulasi
4. Pantau diit pasien
3. Bau menyengat 5. Ajarkan keluarga
pada luka tentang luka beserta
berkurang perawatannya
4. Nyeri 6. Lakukan teknik
berkurang perawatan luka
dengan prinsip steril

7. Lakukan perawatan
luka dengan baik dan
benar : membersihkan
luka secara aseptic
menggunakan larutan
yang tidak iritatif
yang akan merusak
jaringan granulasi
yang timbul

8. Berikan posisi yang

mengurangi tekanan
pada luka.

9. Kolaborasi untuk
pemberian insulin
4. Hambatan Tujuan : 1. Kaji dan identifikasi
mobilitas fisik b.d tingkat kekuatan otot
Setelah dilakukan
nyeri t.d klien
pada kaki klien
mengatakan sulit tindakan
untuk melakukan 2. Beri penjelasan
aktivitas seperti keperawatan tentang pentingnya
duduk, berdiri dan
diharapkan melakukan aktivitas
berjalan, apabila
klien bergerak, kemampuan aktivitas untuk menjaga kadar
kaki klien akan
gula darah dalam
berdarah klien meningkat
keadaan normal
Kriteria Hasil :
3. Anjurkan klien untuk
1. Pergerakan menggerakkan
klien ekstremitas bawah
bertambah luas sesuai kemampuan
2. Klien dapat 4. Bantu klien dalam
memnuhi
melaksanakan kebutuhannya
aktivitas sesuai
dengan
kemampuan
(duduk, berdiri,
berjalan)

3. Rasa nyeri
berkurang saat
mobilisasi

4. Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
sendiri secara
bertahap sesuai
dengan
kemampuan
5. Resiko infeksi b.d Tujuan : 1. Kaji adanya
ulkus diabetikum
Setelah dilakukan tandatanda penyebaran

tindakan keperawatan infeksi pada luka

diharapkan tidak 2. Lakukan perawatan

terjadi infeksi luka secara aseptic

3. Anjurkan klien agar
Kriteria Hasil :
mentaati diet dan
1. Tidak ada pengobatan yang
tanda-tanda ditetapkan
infeksi 4. Kolaborasi untuk
pemberian antibiotik
2. TTV dalam
batas normal

3. Keadaan luka
baik dan kadar
gula darah
normal
 IMPLEMENTASI KEPERWATAN

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon

dan Waktu

24 januari Nyeri akut 1. Menggunakan komunikasi S :

2021 b.d ulkus teraupetik 1. Klien mengatakan
2. Kaji tingkat, frekuensi, dan nyeri di kepala (skala
reaksi nyeri yang dialami 6), ulkus pedis (skala
klien 4), dan di ulu hati
hilang timbul (skala 3)
3. Jelaskan pada klien tentang
penyebab nyeri 2. Klien mengatakan
sulit tidur di malam
4. Menciptakan lingkungan
hari, hanya tidur 1 – 2
yang tenang
jam
5. Mengajarkan
O:
teknik relaksasi dan
distraksi 1. TD: 160/80mmHg

6. Beri posisi nyaman 2. Terdapat ulkus pada

pedis bagian kiri
7. Ganti perban pada ulkus
dan lakukan perawatan 3. Hasil labor:
luka secara berkala
4. Leukosit 31.007 (↑)
8. Berikan edukasi terkait 5. Hematokrit 24.8%
penyakit
(↓)
9. Kolaborasi farmakologi 6. Trombosit : 502.000
(↑)
24 januari Gangguan 1.Observasi luka : lokasi S:
2021 integritas kulit luka, luas luka, a) Klien mengeluh nyeri
b.d ulkus kedalaman luka, warna pada bagian kaki kiri
diabetikum kemerahan, jaringan yang terdapat ulkus
nekrotik, tanda-tanda
O:
infeksi
a) Wajah klien tampak
2.Jaga kulit agar
meringis
tetap bersih dan
kering b) Hasil labor:

3.Monitor aktivitas • GDS 316 mg/dL (↑)

dan mobilisasi pasien • GDP 244 mg/dL (↑)
4.Pantau diit DM
• HB1C 12.25% (↑)
1700kkall
• Leukosit 31.007 (↑)
5.Ganti perban dan
perawatan luka dengan • Hematokrit 24.8% (↓)
prinsip steril • Trombosit : 502.000
6.Berikan posisi yang (↑)
mengurangi tekanan
pada luka.

7.Berikan injeksi
novorapid 3x8ui &
lantus 1x8ui

24 januari Nyeri akut b.d 1.Kaji nyeri S:

agen injuri
2021 2.Mengajarkan teknik Klien mengatakan masih
biologis (ulkus) relaksasi dan distraksi merasa nyeri di kepala,

3.Beri posisi nyaman namun nyeri di bagian

kaki sudah berkurang dan
4.Menggunakan
nyeri di ulu hati sudah
komunikasi teraupetik
hilang
5.Kolaborasi obat untuk
O:
menangani hipertensi :
Candesartan 1x8 mg a) Klien masih tampak

dan Cilostazole 2x50 - meringis kesakitan

> antiplatelet b) Terdapat ulkus pada

6.Kolaborasi obat metatarsal pedis

Cefotaxime 1 gr -> sinistra

membunuh bakteri c) TD: 140/80mmHg

penyebab infeksi

7.Metronidazole ->
antibiotik untuk
menghentikan
pertumbuhan bakteri &
parasit
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
dan Waktu

24 januari Nyeri akut S:

2021 b.d agen
• Klien mengatakan nyeri di kepala
injuri
(skala 6), ulkus pedis (skala 4), dan
biologis
di ulu hati hilang timbul (skala 3)
(ulkus)
• Klien mengatakan sulit tidur di
malam hari, hanya tidur 1 – 2 jam

O:

 TD: 160/80mmHg

 Terdapat ulkus pada pedis bagian

kiri

 Hasil labor:

 Leukosit 31.007 (↑)

 Hematokrit 24.8% (↓)

 Trombosit : 502.000 (↑)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

24 januari Gangguan S:
2021 integritas a) Klien mengeluh nyeri pada bagian
kulit b.d kaki kiri yang terdapat ulkus
ulkus
O:
diabeikum
 Wajah klien tampak meringis

 Hasil labor:
 • GDS 316 mg/dL (↑)

• GDP 244 mg/dL (↑)

• HB1C 12.25% (↑)

• Leukosit 31.007 (↑)

• Hematokrit 24.8% (↓)

• Trombosit : 502.000 (↑)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
24 januari Nyeri akut S:
2021 b.d agen
• Klien mengatakan masih merasa
injuri
nyeri di kepala, namun nyeri di
biologis
bagian kaki sudah berkurang dan
(ulkus)
nyeri di ulu hati sudah hilang

O:

 Klien masih tampak meringis

kesakitan

 Terdapat ulkus pada metatarsal

pedis sinistra

 TD: 140/80mmHg

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
24 januari Gangguan S:
2021 integritas a) Klien mengeluh nyeri pada bagian
kulit b.d kaki kiri yang terdapat ulkus
ulkus b) Klien mengatakan pandangan
diabetikum matanya kabur

O:

3. Wajah klien tampak meringis

4. Hasil labor:

• GDS 244 mg/dL (↑)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

24 januari Nyeri akut S:

2021 b.d agen
• Klien mengatakan nyeri di kepala
injuri
• Klien mengatakan sudah bisa tidur
biologis
4-6 jam dimalam hari
(ulkus)
O:

 TD: 130/90mmHg

 Terdapat ulkus pada pedis bagian

kiri

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
24 januari Gangguan S:
2021 integritas a) Klien mengatakan nyerinya sudah
kulit b.d sedikit berkurang namun masih
ulkus terasa nyeri hilang timbul
diabetikum
O:

 Hasil labor:
• GDS 144 mg/dL (↑)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan, rencana

amputasi dan debridement