FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA – CIMAHI

STATUS PASIEN RUANGAN

Nama Mahasiswa : Fatya Nurul Aini

LABORATORIUM NIM : 4151181534

ILMU PENYAKIT MATA Kelompok : LIX

Nama : Asep Hendra

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln Galudra RT 03/05
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juli 2021
Anamnesa:
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan mata kiri buram sejak 2 bulan yang lalu setelah
operasi katarak. Pasien hanya bisa melihat pada jarak dekat, pasien sering mengeluhkan
mata kiri sering terasa silau dan sering berair
Keluhan mata buram tidak membaik saat memicingkan mata tidak memiliki riwayat
trauma sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya, Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis. Keluha pasien sudah diobati rutin kontrol ke
dokter tapi keluhan tidak membaik.
Status Generalis:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: Sakit Sedang

TTV: TD : 130/90 mmHg

N : 82\ x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 36,2o
Kepala: Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba
Thorax: Bentuk dan pergerakan simetris
Cor: BJ SI & SII murni reguler
Pulmo: VBS kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen: datar, lembut, bising usus (+) Normal,
Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk

Pemeriksaan:
I. Pemeriksaan Subjektif
Visus & Refraksi

Visus dasar : 6/6 Visus dasar : 2/60

Jauh : Jauh :
Dekat : Dekat :
Jarak Pupil : Jarak Pupil :
Koreksi : Koreksi :
 II. Pemeriksaan Objektif
a) Inspeksi

Muscle balance : Orthotropia Orthotropia

Gerak bola mata : Normal kesegala arah Normal kesegala arah
Palpebra superior : Tenang Tenang
Palpebra inferior : Tenang Tenang
Cilia : Trikhiasis (-) Trikhiasis (-)
App. Lakrimalis : Punctum terbuka, Punctum terbuka,
Sumbatan (-) Sumbatan (-)
Conj. Tarsalis superior : Tenang Tenang
Conj. Tarsalis inferior : Tenang Tenang
Conj. Bulbi : Tenang Tenang
Kornea : Jernih Jernih
CoA : Sedang Sedang
Pupil : Bulat, Isokor Bulat, Isokor
 Diameter : 3 mm 3 mm
 RC direk/indirek : +/+ +/+
Iris : Sinekia (-) Sinekia (+)
Lensa : Jernih Jernih

b) Palpasi
TIO : Normal

c) Pemeriksaan objektif dengan alat-alat lain

 Tonometris : OD : 16 OS : 11
 Skiaskopi :-
 Funduskopi : -

 Laboratorium: -
Ringkasan / Resume :
Anamnesa:
Pasien datang dengan keluhan mata kiri buram sejak 2 bulan yang lalu setelah operasi
katarak. Pasien hanya bisa melihat pada jarak dekat, pasien sering mengeluhkan mata kiri
sering terasa silau dan sering berair.
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: sakit Sedang

TTV: dalam batas normal

Status generalis: dalam batas normal

Visus dan refraksi: OD : 6/6 OS : 2/60

Koreksi :
Eksternal bola mata:

DK : Pseudofakia OS + Uveitis OS

DD : Pseudofakia OS + Uveitis OS

Anjuran Pemeriksaan Khusus : Funduskopi , Slit lamp, Funduskopi

Terapi / Management :
Polidemisin ED OS

Prognosa : Q.a.v: ad bonam

Q.a.f: dubia ad bonam

Telah diperiksa
Pada tanggal

Oleh:

(dr. Tyas)