Formulir Penjaringan Kesehatan Siswa

Sekolah: Kelas :......

Nama sIswa : Jenis kelamin :

Tpt,tgl lahir : Pekerjaan orang tua:
Berat badan : Kg Tinggi badan : cm
Anak punya penyakit :.......... Org tua/keluarga merokok
: ya Tidak
Kalau sudah jongkok lalu berdiri pusimg /kunang 2 : ya tidak
Anak laki-laki rambutnya panjang /gondrong: ya tidak
Kulit : gatal ya tidak - panu: ya tidak -ada bercak putih di
kulit bila digaruk tidak berasa : ya Tidak
Kuku panjang / kotor : ya tidak
Mata Bengkak,merah : ya tidak - Pakai kaca mata:
Gigi Kropok : sebutkan berapa buah ....... disebelah mana:
sebutkan
Telinga bersih:..... Kotor:........ ada serumen/kotoran: lunak
keras
Pernah dirawat: ya tidak - sebutkan karena apa..... `
apakah ada cedra.....
Anak wanita sudah haid/ ment : ya tidak bila ada keluhan sebutkan
:
Yang usia 12 tahun keatas sudah divacin covid : ya tidak
Menerima pelajaran cepatnya degan pilih : a ,melihat b,mendengar
Waktu kecil tamat di Imunisasi : ya tidak
Pernah mendapat obat cacing dari sekolah : ya tidak
Pendengarannya :a. normal b.tidak

Nomor WA :