STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Status perkawinan :

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama :

b. Mulai kapan :
Kronologi :

c. Lokasi :

d. Kapan memberat :

e. Kapan membaik :

f. Kuantitas :

g. Kualitas :

h. Keluhan lain :

1
 C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Riwayat Keluarga

E. Riwayat Kebiasaan

Hipotesis sementara

1. Diagnosis Klinis

2. Diagnosis Topis

3. Diagnosis Etiologi

III. Status Generalis

 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 Vital sign
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi rate :
Suhu :

2
  Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

IV. Status Neurologis

A. GCS
E
V
M

B. Meningeal Sign

C. Nervus Cranialis

D. Pmx Motorik

E. Pmx Sensorik (Dermatome)

F. Pmx LMN/UMN

Refleks fisiologis

Refleks patologis

3
V. Pemeriksaan Penunjang lainya

VI. RESUME/ DAFTAR MASALAH