Nama : Deva Bilanti

Nim : PO.71.24.3.20.052

Tingkat : II B

Mata Kuliah : Pelayanan KB & Kesehatan Reproduksi

Dosen Pengampu : Hj.Ekadewi Retnosari, SST,M.Keb

CONTOH BENTUK PENCATATAN

1. Kartu status peserta KB

 Kartu status peserta KB, yaitu kartu yang di gunakan untuk mencatat identitas diri
catatan medic hasil scrining dalam pelayanan dan pemilihan penggunaan metode atau
alat kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB . Kartu ini dibuat bagi setiap pengunjung baru
di klinik KB, baik sebagai peserta KB baru maupun sebagai peserta KB lama dan disimpam
secara rapi di klinik KB

Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/15) dibuat untuk setiap pengunjung baru klinik KB,
yaitu peserta KB baru dan peserta KB lama, pindahan dari klinik KB atau tempat
pelayanan KB lain.

Sedangkan untuk pelayanan di dokter/bidan praktek swasta menggunakan kartu pasien yang sudah
ada di masing-masing DBS.

Fungsi kartu K/IV/KB/15

 Untuk mencatt identitas, catatn medic hasil skrining atu pemeriksaan dan kunkungan
ulang peserta KB.

2. Gambar kartu peserta KB

Kartu Peserta KB (K/I/KB/04)

Kartu ini diberikan oleh klinik KB kepada peserta KB dan digunakan sebagai tanda bukti diri sebagai
peserta KB. Kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali kartu status peserta KB
(K/IV/KB/04) ditempat pelayanan.

Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)

kartu yang diberikan pada ibu / peserta KB, kartu ini digunakan sebagai tanda bahwa ibu ini memang
merupakan peserta KB yang ditangani oleh faskes tersebut dan ditanggung jawabi oleh faskes kb/
praktik dokter maupun bidan mandiri
 3. Lembar Informent Consent

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Persetujuan Tindakan Medik (PTM) adalah persetujuan pasien/keluarga setelah mendapat

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau bidan yang akan dilakukan terhadap
pasien.

Informed Consent wajib dibuat untuk setiap klien yang akan diberikan tindakan pemberian suntikan,
pemasangan implan dan IUD, pencabutan dan pemasangan implan dan IUD, operative (tubektomi,
vasektomi), pencabutan implan dan IUD, serta rekanalisasi (wanita, pria), baik peserta KB baru
maupun lama.

Informed Consent wajib dibuat untuk setiap klien yang akan diberikan tindakan pemberian suntikan,
pemasangan implan dan IUD, pencabutan dan pemasangan implan dan IUD, operative (tubektomi,
vasektomi), pencabutan implan dan IUD, serta rekanalisasi (wanita, pria), baik peserta KB baru
maupun lama