LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN NY.M DENGAN HIPERTENSI DI RUANG LEGONG

RSD MANGUSADA
TANGGAL 4 OKTOBER – 6 OKTOBER 2021

OLEH ;
KADEK YUNI WIDHIASTARI,S.kep
C2221103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
TAHUN 2021
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.M DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG LEGONG RSD MANGUSADA
TANGGAL 4 OKTOBER – 6 OKTOBER 2021

Diajukan Oleh :

Kadek Yuni Widhiastari

C2221103

Mengetahui Mengetahui
Perseptor Klinik Perseptor Akademik

Ns. IA Putu Dewi Pradnyani, S.Kep Ns. Ni Luh Putu Dian Yunita Sari, M.Kep,Sp.Kep.Kom
NIP : 197502181996032003 NIK.16.02.0083

Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Ka. Prodi

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep, M.Kep

NIK.11.01.0045
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Perubahan yang terjadi pada sistem kardiovaskuler lansia dan dampaknya
No Organ Perubahan Fisiologis Dampak

1 Jantung Miokardium mengalami Menyebabkan gagal

hipertropi yang dapat mengubah jantung
dinding ventrikel kiri dan septum
ventrikel perlahan menebal

Struktur miokardium Miokardium yang

menunjukkan terjadinya kurang dapat
peningkatan kolagen dan jaringan diregangkan
ikat menyebabkan terjadi
peningkatan waktu
pengisian diastolik.

Penurunan jumlah sel pacemaker, Disritmia, terutama

SA node dan AV node kurang fibrilasi atrial dan
efisien dalammenghantarkan premature Ventricular
impuls Contaction,
penurunan respon
denyut jantung
terhadap stres

Inkompeten katup jantung( Penurunan curah

stenosis/regurgitasi) : mengalami jantung, terdapat
penebalan dan kekakuan yang bunyi jantung
disebabkan karena penuaan akibat murmur, hipertensi
kalsifikasi dan fibrosis ortostatik

1
 Penurunan tekanan diastolik Fakto risiko terjadinya
cerebrovascular atau
stroke

Bunyi jantung S4 semakin jelas Kemungkinan

CAD,hipertensi,
stenosis aorta atau
anemia berat

Penurunan reaksi miokardial dan Menurunkan aktivitas

pembuluh darah terhadap barorefleks yang
stimulasi ᵝ-adrenergik berhubungan dengan
keseimbangan dalam
kontrol neuroendokrin

Penurunan sensitivitas Hipotensi postural,

baroreseptor peningkatan risiko
jatuh

2 Pembuluh Peningkatan resistensi pembuluh Darah sulit untuk

darah darah kapiler kembali ke jantung
dan paru-paru

Katup vena tidak berfungsi secara Varises dan

efisien pengumpulan darah di
perifer membentuk
edema

Penurunan Hipertensi, oksigen

elastisitas(arteriosclerosis), dan jaringan menurun,
dinding arteri perifer dan aorta penurunan respon
menebal karena terjadi baroreseptor,
peningkatan kolagen dan lemak hipertrofi ventrikel
serta penurunan elastin serta kiri, penurunan
tekanan diastolik,

2
 disfungsi endotelial peningkatan tekanan
sistolik, tekanan nadi
meningkat

Dinding kapiler menebal Pertukaran nutrisi dan

produk limbah antara
darah dan jaringan
lambat

3 Darah Darah mengalir lebih lambat Penyembuhan luka

lebih lama dan
berpengaruh pada
metabolism dan
distribusi obat lama

Penurunan jumlah darah yang Oksigen jaringan

dipompa di sepanjang sistem menurun, penurunan
kardiovaskuler kapasitas untuk
latihan

2. Definisi
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC) sebagai tekanan
darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai
derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi
sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikategorikan sebagai
primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi
sebagai akibat dari kondisi patologi yang dapat dikenali, seringkali dapat
diperbaiki. (Doengoes, 2000).
Hipertensi sistolik terisolasi (Isolated Systolic Hypertension) didefinisikan
sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik di
bawah 90 mmHg.

3
3. Klasifikasi
JNC VI membuat klasifikasi hipertensi sebagai berikut :
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas
(JNC VI).

Category Systole (mmHg) Diastole (mmHg)

Optimal < 120 Dan < 80
Normal < 130 Dan < 85
Normal Tinggi 130 – 139 Atau 85 – 89
Hipertensi Derajat 1 140 – 159 Atau 90 – 99
Hipertensi Derajat 2 160 – 179 Atau 100 – 109
Hipertensi Derajat 3 ≥ 180 Atau ≥ 110

Sedangkan JNC VII mengklasifikasikan hipertensi pada orang berusia 18

tahun ke atas sebagai berikut
Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas
(JNC VII).

BP Classification Systolic BP Diastolic BP

(mmHg ) (mmHg)
Normal ≤ 120 And < 80
Prehypertention 120 – 139 Or 80 – 89
Stage 1 Hypertension 140 – 159 Or 90 – 99
Stage 2 Hypertension ≥ 160 Or ≥ 100

4. Epidemiologi
Hipertensi merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah stroke dan
tuberkulosis, yakni mencapai 6,7% dari populasi kematian pada semua umur
di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007,
diketahui hampir seperempat (24,5%) penduduk Indonesia usia di atas 10
tahun mengkonsumsi makanan asin setiap hari, satu kali atau lebih.
Sementara prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai 31,7% dari populasi
pada usia 18 tahun ke atas. Dari jumlah itu, 60% penderita hipertensi

4
 berakhir pada stroke. Sedangkan sisanya pada jantung, gagal ginjal, dan
kebutaan. Pada orang dewasa, peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20
mmHg menyebabkan peningkatan 60% risiko kematian akibat penyakit
kardiovaskuler. Survei penyakit jantung pada usia lanjut yang dilaksanakan
Boedhi Darmojo, menemukan prevalensi hipertensi, tanpa atau dengan tanda
penyakit jantung hipertensi sebesar 33,3% (81 orang dari 243 orang tua 50
tahun ke atas). Wanita mempunyai prevalensi lebih tinggi dari pada pria
(p¬0,05). Dari kasus-kasus tadi, ternyata 68,4% termasuk hipertensi ringan
(diastolik 95¬104 mmHg), 28,1%
5. Etiologi

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu

(Smeltzer, 2001):
a. Hipertensi Esensial (Primer) yaitu Hipertensi yang penyebabnya tidak
diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetika,
lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, sistem renin
angiotensin, defek dalam eksresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler,
dan factor-faktor yang meningkatka risiko, seperti obesitas, alkohol,
merokok serta polisitemia.
b. Hipertensi Sekunder atau hipertensi renal. Penyebab spesifiknya
diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi
vascular renal, hiperaldosteronisme primer dan sindrom cushing,
feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan
kehamilan, dan lain – lain.
Corwin (2009) menyebutkan penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut
usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada:
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi

5
 e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
6. Patofisiologi terkait dengan proses penuaan
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah
melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Pada saat bersamaan dimana sistem
saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi,
kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron
oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua
faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontology,perubahan struktural dan fungsional pada
sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,
hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan
daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar
berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah
jantung dan peningkatan tahanan perifer (Brunner & Suddarth, 2002)

6
 Pathway

Faktor risiko Etiologi

HT Primer HT Sekunder

Hilangnya Aterosklerosi Penurunan

elastisitas jaringan relaksasi otot Mual,muntah Kurang
s
ikat polos pembuluh informasi
darah
Risiko Intake Kurang
Vasokontriksi
penurunan Tahanan perifer inadekuat pengetahuan
pembuluh darah
curah jantung meningkat
Kelemahan

Penurunan Suplai O2 dan

vol.extracell & nutrient tidak Defisit motorik
perfusi renal maksimal

Peningkatan Intoleransi Gangguan

Vasokonstriktor TIO meningkat
vol.cairan aktivitas penglihatan
ekstracell

Tekanan Tekanan
Peningkatan intravaskuler pembuluh Nyeri Defisit lapang Risiko jatuh
TD meningkat darah otak akut pandang
meningkat

7
7. Gejala Klinis

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : (Edward K Chung,

1995)
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan
gejala terlazim yang mengenai kebanyakan klien yang mencari
pertolongan medis.

Menurut Rokhlaeni (2001) manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi

adalah :
 Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
 Sakit kepala
 Epistaksis
 Pusing / migrain
 Rasa berat ditengkuk
 Sukar tidur
 Mual/muntah
 Kesadaran menurun
 Mata berkunang kunang
 Lemah dan lelah
 Muka pucat
 Suhu tubuh rendah

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

8
 - Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor risiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia
- BUN/SC : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal
- Glukosa : hiperglikemia dapat diakibatkan oleh pengeluaran kadar
ketokolamin
- Urinalisa : darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal
dan ada DM
b. CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
c. EKG : dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantungnhipertensi
d. Thorak foto : menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung

9. Terapi/penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Non Farmakologis
Terdapat banyak pilihan terapi non farmakologis untuk dalam menangani
hipertensi pada lansia, terutama bagi mereka dengan peningkatan tekanan
darah yang ringan. Bukti saat ini menunjukkan bahwa perubahan gaya
hidup cukup efektif dalam menangani hipertensi ringan pada lansia.
Beberapa cara berikut membantu menurunkan tekanan darah pada lansia
yaitu :
- Mengurangi berat badan yang berlebihan
- Mengurangi atau bahkan menghentikan konsumsi alcohol
- Mengurangi intake garam pada makanan
- Melakukan olah raga ringan secara teratur
- Berhenti merokok
- Pola makan makanan tinggi kalium dan kalsium serta rendah natrium
Terapi non farmakologis dapat dicoba selama 3 sampai 6 bulan sebelum
mempertimbangkan pemberian terapi farmakologis.

9
b. Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu : mempunyai
efektifitas yang tinggi, mempunyai toksitas dan efek samping yang
ringan atau minimal, memungkinkan penggunaan obat secara oral, tidak
menimbulkan intoleransi, harga obat relative murah sehingga terjangkau
oleh klien dan memungkinkan penggunaan jangka panjang. Saat ini
pemberian terapi farmakologis menunjukkan penurunan morbiditas dan
mortalitas pada lansia penderita hipertensi.

Jenis-jenis obat antihipertensi :

1). Diuretik
Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan mengeluarkan cairan tubuh
(Iewat kencing), sehingga volume cairan tubuh berkurang
mengakibatkan daya pompa jantung menjadi ringan dan berefek
turunnya tekanan darah. Digunakan sebagai obat pilihan pertama pada
hipertensi tanpa adanya penyakit lainnya.

2). Penghambat Simpatis

Golongan obat ini bekerja denqan menghambat aktifitas syaraf
simpatis (syaraf yang bekerja pada saat kita beraktifitas). Contoh obat
yang termasuk dalam golongan penghambat simpatetik adalah :
metildopa, klonodin dan reserpin. Efek samping yang dijumpai adalah:
anemia hemolitik (kekurangan sel darah merah kerena pecahnya sel
darah merah), gangguan fungsi ahati dan kadang-kadang dapat
menyebabkan penyakit hati kronis. Saat ini golongan ini jarang
digunakan.

3). Betabloker
Mekanisme kerja obat antihipertensi ini adalah melalui penurunan daya
pompa jantung. Jenis obat ini tidak dianjurkan pada penderita yang
telah diketahui mengidap gangguan pernafasan seperti asma bronkhial.
Contoh obat golongan betabloker adalah metoprolol, propanolol,
atenolol dan bisoprolol. Pemakaian pada penderita diabetes harus hati-

10
 hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia (dimana kadar gula
darah turun menjadi sangat rendah sehingga dapat membahayakan
penderitanya). Pada orang dengan penderita bronkospasme
(penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus hati-
hati.

4). Vasodilatator
Obat ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
polos (otot pembuluh darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah
prazosin dan hidralazin. Efek samping yang sering terjadi pada
pemberian obat ini adalah pusing dan sakit kepala.

5). Penghambat enzim konversi angiotensin

Kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat
angiotensin II (zat yang dapat meningkatakan tekanan darah). Contoh
obat yang termasuk golongan ini adalah kaptopril. Efek samping yang
sering timbul adalah batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas.

6). Antagonis kalsium

Golongan obat ini bekerja menurunkan daya pompa jantung dengan
menghambat kontraksi otot jantung (kontraktilitas). Yang termasuk
golongan obat ini adalah : nifedipin, diltizem dan verapamil. Efek
samping yang mungkin timbul adalah : sembelit, pusing, sakit kepala dan
muntah.

7). Penghambat reseptor angiotensin II

Kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II
pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung.
Obat-obatan yang termasuk .golongan ini adalah valsartan. Efek samping
yang mungkin timbul adalah sakit kepala, pusing, lemas dan mual.

 Hipertensi pada usia lanjut, terapi dimulai bila ;

 Sistolik ≥ 160 mmHg bila kondisi dan harapan hidup baik
 Sistolik ≥ 140 mmHg bila disertai kencing manis,merokok,atau
faktor resiko lainnya

11
 10. Komplikasi
Hipertensi yang tidak diobati dengan baik akhirnya menyebabkan
komplikasi pada target organ yaitu jantung, mata, ginjal dan otak
(cerebrovascular). Komplikasi-komplikasi tersebut antara lain pada mata
berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan,
pada ginjal berupa gagal ginjal, pada jantung bisa terjadi gagal jantung,
angina pectoris, infark jantung, bahkan kematian mendadak, dan komplikasi
hipertensi pada otak dapat bersifat akut atau kronik. Komplikasi hipertensi
pada otak yang sifatnya akut biasanya karena kenaikan tekanan darah yang
cepat dan mendadak seperti pada ensefalopati hipertensi. Sedangkan
komplikasi yang bersifat kronik berupa kelainan-kelainan pembuluh darah
otak berupa Nodular atherosklerosis (atheroma), Charcot-Bouchard
aneurysm, dan Fibrinoid necrosis.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk

memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar
untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien. Dari wawancara akan
diperoleh informasi tentang biodata, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan atau penyakit di masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, pola aktifitas sehari-hari, dan riwayat psikososial.

a. Identitas
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk
membedakan klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat
dan lingkungan kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan
penyakit.

12
b. Keluhan Utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS. Data
yang dapat ditemukan:
 Nyeri pada Kepala
 Sesak napas
 Lelah
 Tidak nyaman
 Mual
 Pusing
 Pandangan mata kabur
 Dada berdebar
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini:

Meliputi perjalanan penyakit yang dialami pasien saat ini, berapa lama
onset penyakit sudah dialami, gejala yang dialami selama menderita
penyakit saat ini dan perawatan yang sudah dijalani untuk mengobati
penyakit saat ini. Disamping itu apakah saat ini pasien memiliki pola
hidup yang tidak sehat seperti minum kopi, merokok, alkohol, sering
makan daging, dan keseharian dengan beban psikis.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi status kesehatan anggota keluarga yang lain, apakah ada
keluarga yang mengalami sakit serupa yaitu hipertensi dengan pasien saat
ini, atau penyakit keturunan lainnya.
e. Riwayat Lingkungan Hidup
Pengkajian ini merupakan bentuk pengkajian yang bertujuan untuk
mengidentifikasi pengaruh lingkungan terhadap kesehatan pasien, faktor
lingkungan yang ada keterkaitanny dengan sakit yang dialami pasien saat
ini dan kemungkinan masalah yang dapat terjadi akibat pengaruh
lingkungan. Data pengkajian dapat meliputi kebersihan dan kerapian
ruangan, penerangan, sirkulasi udara, keadaan kamar mandi dan WC,
pembuangan air kotor, sumber air minum, pembuangan sampah, sumber
pencemaran, penataan halaman, privasi, resiko injury.

13
f. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi perjalanan penyakit yang
sebelumnya pernah dialami oleh pasien, sehingga dapat dijadikan acuan
dalam analisis sakit yang saat ini pasien alami dan dalam penentuan
pengobatan selanjutnya. Data yang dapat dikaji berupa penyakit yang
pernah diderita, riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat dirawat di RS,
riwayat pemakaian obat. Apakah sewaktu sehat pasien memiliki
kebiasaan yang buruk misalnya merokok, minum kopi, alcohol, sering
makan daging atau makanan dengan kolesterol tinggi.
g. Tinjauan Sistem
Biasanya individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan
gejala sampai bertahun-tahun. Gejala bila ada menunjukan adanya
kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ
yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan.
(Yogiantoro,2006; Smeltzer, Bore, 2002).
1) Keadaan umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat
kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien (Pasien harus
waspada dan sadar akan waktu, tempat dan orang. Disorientasi terjadi
pada gangguan otak (misalnya delirium, demensia), stroke, dan trauma
fisik. Pasien letargi umumnya mengantuk dan mudah tertidur, terlihat
mengantuk, dan merespon pertanyaan dengan sangat lambat. Pasien
stupor hanya merespon jika digoncang dengan keras dan terus menerus
dan hanya dapat member jawaban yang terdengar seperti menggerutu
tidak jelas. Pasien yang sama sekali tidak sadar (pasien koma) tidak
merespon stimulus dari luar ataupun nyeri. Disamping itu pengkajian
tanda-tanda vital seperti peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
dapat ditemukan, Takikardia : 110x/mnt, peningkatan respirasi rate 28
x per menit, ireguler dan dangkal juga dapat ditemukan pada pasien
dengan hipertensi.

14
2) Sistem Integumen
Tujuan pengkajian disini adalah untuk mengetahui kondisi kulit,
rambut, dan kuku. Data yang dapat dikaji meliputi keluhan (misalnya
gatal-gatal, atau benjolan kulit). inspeksi warna kulit, jaringan parut,
lesi, kondisi vaskularisasi superficial. Palpasi suhu kulit, tekstur
(halus/kasar) mobilitas/turgor. Inspeksi dan Palpasi warna kuku,
bentuk, rambut (jumlah, distribusi, dan tekstur), warna pucat pada
kulit.

3) Kepala
Data yang dapat ditemukan : pasien dapat mengeluhkan sakit kepala,
vertigo. Data obbyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: kesimetrisan
wajah, tengkorak. Wajah normalnya simetris antara kanan dan kiri,
ketidak simetrisan wajah dapat menjadi suatu petunjuk adanya
kelumpuhan/paresis saraf ketujuh
4) Mata
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan mata
berkunang-kunang/ kabur akibat kerusakan retina. Data obyektif dapat
dilakukan dengan mengkaji : perdarahan pada mata, seksudat, edema
papil, eksoftalmus/penonjolan bola mata.
5) Telinga
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan telinga
berdengung
6) Leher
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan rasa berat
ditengkuk. Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: pembesaran
kelenjar tiroid, ditensi vena jugularis.
7) Sistem Respirasi
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan sesak
8) Sistem Kardiovaskuler
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan dada berdebar
(palpitasi), nyeri dada. Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji:

15
 adanya takikardia, pembesaran jantung, murmur, gangguan irama
jantung (aritmia) adanya bunyi jantung ke 3 atau ke 4.
9) Gastrointestinal/Abdomen
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan mual dan
muntah, akibat peningkatan tekanan darah intracranial.
Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: adanya pembesaran
ginjal, pulsasi aorta abdominalis.

10) Sistem Urinari

Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan rasa haus,
banyak kencing (poliuria), sering kencing dimalam hari (nokturia)
karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus bahkan
sampai hematuria.
11) Sistem Muskuloskeletal
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan bengkak pada
kaki peningkatan tekanan kapiler, ekstremitas dingin akibat peningkatan
tekanan kapiler.
Data obyektif dapat dilakukan dengan mengkaji: pulsasi arteri perifer
yang melemah/menghilang, edema.
12) Sistem Saraf Pusat
Data yang dapat ditemukan : pasien datap mengeluhkan ayunan langkah
yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat

h. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien
pada orang lain, harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?

16
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang
kematian, harapan - harapan klien, dll

i. Pengkajian Fungsional Klien

INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang
lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

17
MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ketempat
tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan 0 5 Frekuensi :
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :

18
 Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total

j. Pengkajian Status Mental Gerontik

1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan
10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Jumlah
Interpretasi Hasil :
a) Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh
b) Salah 4 - 5 : kerusakan intelektual ringan
c) Salah 6 - 8 : kerusakan intelektual sedang
d) Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

19
 2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
N ASPEK NILAI NILAI
KRITERIA
O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing
obyek, kemudian tanyakan kepada
klein ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek.................
 Obyek.................
 Obyek.................
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampai 5 kali
 93
 86
 79

20
  72
 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi, bila benar 1 point
untuk masing masing obyek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
Minta kepada klien untuk
mengulang kata berikut ”tak ada,
Jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 2 point. Bila Pernyataan
benar 2-3 buah, mis. : tidak ada,
tetapi maka nilai 1 point
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : ”ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai

21
 Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa diperoleh dari hasil menganalisa data-data dan informasi yang

diperoleh pada saat pengkajian. Dari diagnosa ini dapat disusun suatu
perencanaan, implementasi, serta evaluasi. Pada klien dengan Hipertensi
dapat ditentukan diagnosa sebagai berikut:

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (suplai O2 ke

serebral menurun) ditandai dengan klien mengeluh nyeri, skala nyeri 5-
10, klien tampak meringis.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
hipertensi
c. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan
hipertensi
d. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan respon tekanan darah saat
beraktivitas ditandai dengan kelelahan dan kelemahan.
e. Risiko jatuh berhubungan dengan usia 65 tahun atau lebih.

F. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

22
 3. Rencana Tindakan Keperawatan (meliputi tujuan, intervensi dan rasional tindakan)

DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (suplai O2 ke serebral menurun) ditandai dengan klien
mengeluh nyeri, skala nyeri 5-10, klien tampak meringis.

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah diberikan asuhan NIC Label Pain Management :
keperawatan selama 3 x 24 jam Pain Management : 1. Mengetahui karakteristik untuk menentukan
diharapkan nyeri terkontrol dengan 1. Kaji intervensi nyeri secara intervensi yang sesuai.
kriteria hasil : komprehensif meliputi
NOC Label lokasi, karakteristik, onset,
Pain control frekuensi, kualitas dan 2. Mengetahui nyeri yang tidak dikeluhkan dan
 Klien melaporkan nyeri intensitas nyeri. menentukan intervensi yang sesuai.
terkontrol
 Klien mampu mengenali onset 2. Observasi 3. Membantu dalam mengurangi nyeri klien.
nyeri ketidaknyamanan secara
 Dapat mengggunakan teknik non verbal 4. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien
non analgesik untuk
mengurangi nyeri 3. Diskusikan dengan klien
faktor-faktor yang dapat

23
 mengurangi nyeri klien.
4. Kolaboratif pemberian
analgetik Progressive Muscle Relaxation :
1. Untuk mendukung terapi yang akan dilakukan
Progressive Muscle
Relaxation : 2. Meningkatkan efek relaksasi
1. Setting tempat yang
nyaman 3. Menyebabkan relaksasi pada otot-otot dan
2. Bantu klien mencari posisi mengurangi nyeri yang dirasakan
yang nyaman 4. Mengetahui efektifitas terapi yang diberikan
3. Ajarkan gerakan relaksasi dalam mengurangi nyeri.
otot progresif
4. Evaluasi respon relaksasi
klien setelah diberikan
terapi

24
DX 2 : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah diberikan asuhan NIC Label Cerebral Perfusion Promotion
keperawatan selama 3 x 24 jam Cerebral Perfusion Promotion 1. kegagalan perfusi jaringan serebral dapat
diharapkan tidak terjadi 1) Pantau tingkat kerusakan mempengaruhi status neurologi dan tingkat
ketidakefektifan perfusi jaringan perfusi jaringan serebral, kesadaran klien.
otak, dengan kriteria hasil: seperti status neurologi dan
NOC Label adanya penurunan
Tissue perfusion : Cerebral kesadaran. 2. posisi yang tepat dapat membantu
(Perfusi jaringan serebral) 2) Konsultasikan dengan memperlancar aliran darah ke otidak
- Tekanan darah sistolik dokter untuk menentukan sehingga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
normal (120 mmHg) posisi kepala yang tepat (0,
- Tekanan darah diastolik 15, atau 30 derajat) dan
normal (80 mmHg)) monitor respon klien 3. status respirasi dapat menjadi indikator
- Tidak ada sakit kepala terhadap posisi tersebut. keadekuatan perfusi oksigen ke otidak.
- Tidak ada agitasi 3) Monitor status respirasi
- Tidak ada syncope (pola, ritme, dan
- Tidak ada muntah kedalaman respirasi; PO2, 4. oksigenasi yang tidak adekuat dapat
PCO2, PH, dan level menurunkan perfusi oksigen ke otak.

25
 bikarbonat) Oxygen Therapy
4) Monitor nilai lab untuk 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
perubahan dalam bertujuan untuk mencegah terputusnya aliran
oksigenasi oksigen ke otidak sehingga mencegah
Oxygen Therapy terjadinya hipoksia jaringan otidak.
1) Pertahankan kepatenan 2. untuk mempertahankan masukan oksigen
jalan nafas. adekuat sesuai dengan kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
2) Monitor aliran oksigen. 1. memonitor tanda-tanda vital penting untuk
mengetahui keadaan umum dan status
keefektifan perfusi jaringan.
Vital Signs Monitoring 2. pengukuran tekanan darah setelah
1) Monitor tanda-tanda vital mendapatkan terapi/medikasi penting untuk
mengetahui keefektifan terapi.

2) Ukur tekanan darah setelah

klien mendapatkan
medikasi/terapi.

26
DX 3: Risiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan hipertensi
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
3 Setelah diberikan asuhan NIC Label Cardiac care
keperawatan selama 1 x 4 jam, Cardiac care 1. Menunjukkan penurunan kondisi
diharapkan curah jantung efektif, 1) Catat adanya disritmia jantung.
dengan kriteria hasil: jantung
NOC Label 2) Monitor tanda-tanda vital 2. Menunjukkan keadaan umum pasien
Status kardiopulmonal secara berkala
 Tekanan darah sistolik dalam 3. Disritmia dan irama jantung
batas normal (120 mmHg) 3) Monitor disritmia jantung, menggambarkan kondisi jantung
 Tekanan darah diastolik termasuk gangguan dari
dalam batas normal (80 irama dan konduksi
mmHg) jantung. Regulasi hemodinamik
 Denyut nadi perifer teraba 1. Untuk mengetahui penyebab kelainan
normal Regulasi hemodinamik kemodinamika pada pasien.

 Irama jantung normal 1) Auskultasi bunyi jantung. 2. hal-hal tersebut berkaitan dengan

 Tidak ada sianosis kondisi sistem kardiovaskular pasien.

 CRT <2 detik 2) Monitor nadi perifer,

CRT, serta warna dan 3. Hal-hal tersebut berkaitan dengan
suhu ekstremitas. kondisi sistem kardiovaskular pasien.

27
 3) Monitor edema perifer,
distensi vena jugularis,
dan suara jantung S1, S

DX 4: Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan respon tekanan darah saat beraktivitas ditandai dengan kelelahan dan
kelemahan.
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
4 Setelah diberikan askep selama 3 x Energy management Energy management
24 jam, diharapkan klien toleran 1. Kaji persepsi penyebab 1. Mengindentifikasi penyebab
terhadap aktivitas dengan kriteria : kelemahan menurut klien kelemahan yang dialami klien.
Energy conservation
 Pembatasan energi 2. Pantau intake nutrisi untuk 2. Nutrisi mempengaruhi kecukupan
 Aktivitas dan istirahat memastikan keadekuatan energi untuk metabolisme dalam tubuh.
seimbang Tidak ada dispnea energy
saat beraktivitas 3. Diharapkan klien akan dapat
Vital sign 3. Instruksikan klien untuk mengurangi aktivitasnya.
 TTV saat beraktivitas dalam mengenali tanda dan gejala
adanya kelemahan.

28
 batas normal : nadi 60-100 Exercise Theraphy: joint mobility
x/menit, RR 16-20 x/menit, Exercise Theraphy: joint 1. mengoptimalkan intervensi yang
TD 110-130/70-80 mmHg. mobility diberikan.
1. Bantu klien untuk
Psychomotor Energy mengoptimalkan posisi
 Lethargi tidak ada tubuh saat melakukan
 Mampu melakukan perawatan pergerakan aktif/pasif 2. mempertahankan fleksibilitas sendi
diri dan personal hygiene 2. Ajarkan klien untuk dan mencegah kontraktur otot.
melakukan latihan ROM
dan tentukan jadwal
latihan secara regular. 3. meningkatkan kepercayaan klien
terhadap perawat dan intervensi
3. Berikan umpan balik yang diberikan.
positif setelah klien
melakukan latihan ROM Vital Sign
1. mengetahui toleransi terhadap
Vital Sign aktivitas klien.
1. Monitor tanda-tanda vital
terutama setelah klien
melakukan aktivitas

29
DX 5 : Risiko jatuh berhubungan dengan usia 65 tahun atau lebih.
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
5 Setelah diberikan askep selama Fall prevention Fall prevention
...x24 jam diharapkan klien tidak 1. Identifikasi kognitif dan 1. Defisit kognitif dan kelemahan fisik akan
jatuh dengan kriteria hasil : kelemahan fisik yang dapat meningkatkan risiko jatuh pada
Fall Prevention Behaviour dialami klien. klien, sehingga dapat dilakukan
- Petugas dan klien dapat intervensi yang tepat.
memelihara lingkungan 2. Identifikasi kebiasaan dan 2. Dengan mengetahui kebiasaan dan
rumah untuk mencegah klien factor-faktor yang dapat faktor-faktor tersebut kita dapat
jatuh meningkatkan risiko jatuh. memfokuskan intervensi dengan
- Petugas dan klien dapat menghindari kebiasaan dan factor
mengatur posisi peralatan 3. Tanyakan riwayat jatuh tersebut sehingga dapat membantu dapat
rumah untuk menurunkan dengan klien dan petugas mengurangi risiko jatuh.
risiko jatuh dan bersama-sama petugas 3. Mengetahui riwayat jatuh membantu kita
- Adanya pencahayaan yang melakukan modifikasi dapat menentukan upaya pencegahan
cukup di ruangan/kamar klien lingkungan dan peralatan agar klien tidak jatuh lagi.
untuk mencegah klien
Fall Occurrence terjatuh.

30
- Klien tidak jatuh ketika 4. Identifikasi karakteristik
berdiri, berjalan, duduk, di lingkungan yang
tempat tidur, ketika berpotensial meningkatkan
berpindah, saat menaiki risiko jatuh seperti lantai
tangga, saat menuruni tangga yang licin dan ajarkan klien
dan saat ke kamar mandi. dan petugas untuk menjaga
agar lantai tidak licin.
Pengetahuan mencegah jatuh 5. Letakkan matras (bed) pada
- Menggunakan strategi untuk lantai dan berikan
ambulasi aman pencahayaan yang cukup.
6. Pantau gaya berjalan,
keseimbangan, kelelahan,
dan ambulasi.
7. Rendahkan tempat tidur
dan letakkan penghalang di
samping tempat tidur.
Managemen lingkungan
:keamanan
31
4. Karakteristik lingkungan rumah yang
berpotensi meningkatkan risiko jatuh
harus diketahui sehingga dapat
minimalkan klien terjatuh kembali.
5. Meminimalkan cidera pada klien jika
jatuh.
6. Untuk mengetahui kemampuan klien
dalam beraktivitas.
7. Berfungsi untuk menurunkan risiko
terjatuh dari tempat tidur.
Managemen lingkungan : keamanan
1. Mengkaji keamanan lingkungan
1. Monitor lingkungan untuk bertujuan untuk memperkecil
mengubah status keamanan kemungkinan klien terjatuh dan
lingkungan mengalami cidera. Bantu klien untuk
menilai nyeri dengan
membandingkannya dengan pengalaman
lain.

32
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Gunawan, Lany. (2001). Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta : Penerbit
Kanisius
Nugroho, Wahjudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi ke-2. Jakarta : EGC
Watson, Roger. (2003). Perawatan Lansia. Edisi ke-3. Jakarta : EGC
Carpenito, L. (2000). Diagnosa kEperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6.
Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2018 – 2020. Jakarta : EGC

Bulechek, Gloria M.2017. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition