FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Unit pelayanan : ………………………………….

Tanggal monitoring : ………………………………….
ELEMEN
NO NAMA PETUGAS MONITORING
1 2 3

Keterangan :
1. Terdapat nama, tanggal lahir dan nomor RM pada rekam medis.
2. Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratoriun dan resep ditulis nama lengkap
dan tanggal lahir atau umur.
3. Petugas mencocokan identitas pasien dengan identitas yang tercatat pada rekam medis
dengan cara menanyakan langsung kepada pasien sebelum melakukan pemberian obat,
pengambilan specimen dan melakukan tindakan medis.