A N A L I S A D A T A POST OP HISTEREKTOMI

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. S:
Klien menyatakan terasa nyeri pada luka Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Luka operasi
bekas operasi

O:
- Ada luka operasi
- Klien bergeak dengan hati-hati
- Post op hari pertama
- TD 130/70, N: 80x/menit RR:
16x/menit, T: 365

S:
Klien mengatakan terasa nyeri pada luka Resiko tinggi terjadi infeksi - Adanya luka operasi
bekas operasi - Tindakan infasif

O:
- Luka operasi tertutup kassa
- Terpasang infus dan kateter
- TD 130/70, N: 80x/menit RR:
16x/menit, T: 365

S: Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan cairan kurang dari Pembatasan cairan peroral
- Klien mengatakan tenggorokannya kebutuhan tubuh
terasa kering

O:
- Klien pusa
- Tepasang infus pada lengan kanan
- Produksi urine 200cc/24 jam
- Turgor kulit baik
- Bibir (mukosa) kering
- TD 130/70, N: 80x/menit RR:
16x/menit, T: 365
S: Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari Tidak adekuatnya peristaltik usus
- Klien mengatakan masih puasa kebutuhan tubuh

O:
- Keadaan Umum lemah
- Terpasang infus pada lengan kanan
- Peristaltik usus terdengar lemah

S: Kurang pengetahuan Kurangnya informasi

- Klien sering bertanya tentang proses
penyembuhan dan kapan kentut.
RENCANA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :................................................ . NO REKAM MEDIS : ....................................... HARI RAWAT KE : ............................
DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri - Mengatakan bahwa rasa sakit - Catat umur dan berat pasien, masalah -
berhubungan dengan luka telah terkontrol medis/psikologis yang muncul
operasi - Tampak santai, dapat kembli, sensitivitas idiosinkratik
beristirahat / tidur dan ikut analgetik dan proses intra operasi
beraktivitas sesuai (lokasi, ukuran, zat-zat anestesi) yang
kemampuan. digunakan.
- Evaluasi rasa sakit secara reguler -
(mis setiap 2 jam x 12) catat
karakteristik, lokasi dan intensitas.
- Catat munculnya rasa cemas/takut -
dan hubungkan dengan lingkungan
dan persiapkan untuk prosedur
- Kaji tanda-tanda vital, perhatikan -
takikardi, hipetnsi dan peningkatan
pernapasan, bahkan jika pasien
menyangkal adanya rasa sakit
- Kaji penyebab ketidaknyamanan -
yang mungkin selain dari prosedur
operasi.
- Berikan informasi mengenai sifat -
ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan.
- Lakukan reposisi sesuai petunjuk, -
misalnya semi fowler, miring
RASIONAL
Pendekatan pada manajemen rasa
sakit pasca opersi berdasarkan
kepada faktor-faktor variasi multiple.
Sediakan informasi mengenai
kebutuhan/efektivitas intervensi.
Perhatikan hal-hal yang tidak
dikethui (mis. Hasil biopsi) dan/atau
persiapan inadekuat dapat
memperburuk persepsi pasienakan
rasa sakit.
Dapat mengindikasikan rasa sakit
akut dan ketidaknyamanan
Ketidaknyamanan mungkin
disebabkan/diperburuk dengan
penekanan pada kateter indwelling
yang tidak tetap, selang NG, jarum
parenteral.
Pahami penyebab ketidaknyamanan
Mungkin mengurangi rasa sakit dan
meningkatkan sirkulasi. Posisi semi
fowler dapat mengurangi tegangan
otot abdominal dan otot punggung
 artritis, sedangkan miring
mengurangi tekanan dorsal.
- Dorong menggunakan teknik - Lepaskan tegangan otot; tingkatkan
relaksasi, misalnya latihan napas perasaan kontrol yang mungkin dapat
dalam, bimbingan imajinasi, meningkatkan kemampuan koping.
visualisasi.
- Berikan perawatan oral reguler - Mengurangi ketidak nyamanan yang
dihubungkan dengan membran
mukosa yang kering pada zat-zat
anestesi, restriksi oral.
- Observasi efek analgesik - Respirasi mungkin menurun pada
pemberian narkotik, dan mungkin
menimbulkan efek-efek sinergistik
dengn zat-zat anestesi.
- Berikan obat-obatan sesuai petunjuk - Analgesik IV akan dengan segera
mencapai pusat rasa sakit,
menimbulkan penghilangan yang
lebih efektif dengan dosis kecil.
Resiko gangguan volume - Mempertahankan/menunjukkan - Awasi tanda vital, pengisian kapiler, - Indikasi keadekuatan volume
cairan kurang dari kebutuhan perubahan keseimbangan status membran mukosa, turgor kulit. sirkulasi. Hipotensi ortostatik dapat
tubuh berhubungan dengan cairan, dibuktikan oleh terjadi dengan resiko jatuh/vedera
pembatasan masukan peroral keluaran urine yang adekuat, segera setelah perubahan posisi
tanda-tanda vital stabil, - Awsi jumlah dan tipe masukan - Pasien tidak mengkonsumsi cairan
membran mukosa lembab, cairan. Ukur haluaran urine dengan sama sekali mengakibatkan dehidrasi
turgor kulit baik. akurat atau mengganti cairan untuk
masukan kalori yang berdampak
pada keseimbangan elektrolit.
- Identifikasi rencana untuk - Melibatkan pasien dalam rencana
meningkatkan/mempertahankan untuk memperbaiki
keseimbangan cairan optimal mis ketidakseimbangan memperbaiki
jadwal masukan cairan. kesempatan untuk berhasil.
- Kaji hasil test fungsi elektrolit - Perpindahan cairan elektrolit,
(kolaborasi) penurunan fungsi ginjal dapat meluas
mempengaruhi penyembuhan
pasien/prognosis dan memerlukan
intervensi tambahan.

Resiko gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
masukan makanan tidak
adekuat
Kurang pengetahuan tentang
prognosisi, perkembanagn
penyakit dan perawatan serta
pengobatan pasca operatif.
- Berikan/awasi hipealimentasi IV
- Pola diet dengan masukan - Kaji peristaltik usus klien
kalori adekuat untuk
meningkatkan/mempertahanka
n berat badan yang tepat.
- Pantau keadekuatan intake
parenteral
- Berikan masukan peroral bila
peristaltik baik dan tidak ada kontra
indikasi.
- Kolaborasi pemberian parenteral
- Menuturkan pemahaman - Tinjau ulang pembedahan/prosedur
kondisi, efek prosedur dan khusus yang dilakukan dan harapan
pengobatan masa datang
- Memulai perubahan gaya hidup - Tinjau ulang dan minta pasien/orang
yang diperlukan dan ikut serta terdekat untuk menunjukkan
dalam progam perawatan. perawatan luka/balutan jika
diindikasikan. Identifikasi sumber-
sumber untuk persediaan.
- Kaji tingkat pemahaman klien
- Diskusikan terapi obat-obatan, -
meliputi penggunaan resep dan
anlgesik
- Tekankan pentingnya kunjungan -
lanjutan
- Libatkan orang terdekat dalam -
program pengajaran. Menyediakan
instruksi tertulis/materi pengajaran.
- Tindakan darurat untuk memperbaiki
ketidakseimbangan cairan/elektrolit.
- Kembalinya peristaltik usus
menendakan keadekuatan sistem
gastrointestinal setelah diistirahatkan
karena anestesi
per - Pengganti masukan peroral melalui
perparenteral selama bisisng usus
belum kembali normal
- Latihan dimulai dari yang halus
sampai akhirnya yang lebih kasar
- Pengganti masukan peroral.
- Sediakan pengetahuan dasar dimana
pasien dapat membuat pilihan.
- Meningkatkan kompetensi perawatan
diri dan meningkatkan kemandirian
- Berikan fasilitas perencanaan
program pengajaran pasca operasi.
Meningkatkan kerjasama dengan
regimen; mengurangi risiko reaksi
merugikan/efek-efek yang tidak
menguntungkan.
Memantau perkembangan
penyembuhan dan mengevaluasi
keefektifan regimen.
Memberikan sumber-sumber
tambahan untuk referensi setelah
penghentian.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

I. NAMA KLIEN :................................................ . NO REKAM MEDIS : ....................................... HARI RAWAT KE : ............................

No Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)

1 5-9-2002 1. Mengkaji lokasi nyeri dan tindakan yang S: Klien mengatakan rasa nyerinya mulai
biasa klien lakukan untuk menghilangkan berkurang
nyeri O: - Mampu mendemonstrasikan teknik napas
2. menjelaskan efek nyeri yang merupakan dalam
efek samping dari perlukaan jaringan pada - Klien mulai aktif bergerak
pembedahan. - Ada luka operasi hari ke 2
3. Melakukan/memberikan posisi yang nyaman - TD: 120/70 N: 88 RR: 22
dan gosokkan pada kulit sekitar luka bila A: Masalah teratasi sebagian.
nyeri P. Rencana tindakan dilanjutkan.
4. Mengajarkan teknik relaksai dengan napas
dalam
5. Menanyakan pada klien setelah dilakukan
intervensi tentang penurangan rasa nyeri.
2 1. Mengkaji luka kemungkinan adanya tanda- S. Klien mengatakan rasa nyerinya sudah mulai
tanda infeksi berkurang
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik O .- Luka operasi tertutup kasa
aseptik dan antiseptik. Menutup luka dengan - Infus tidak ada tanda-tanda plebitis.
kasa steril - Cateter terfiksasi kuat
3. Menganjurkan pada klien untuk - Tidak ada tanda kemerahan pada sekitar
menghindarkan lukanya dari air luka.
4. Memeriksa kepatenan fiksasi kateter - TD: 120/70 N: 88 RR: 22 T. 37oC
5. Melakukan pengkajian pada lokasi A: Masalah teratasi sebagian
pemasangan infus tentang adanya rasa P: Rencana tindakan dilanjutkan
nyeri / plebitis.
6. Mengevaluasi vital sign
7. Memberikan antibiotik : ampicillin dan
gentamycin.
3 1. Memantau masukan cairan parenteral dan S: Klien mengatakan membasahi mulutnya
output urine dengan air bila terasa kering
2. Mengevaluasi vital sign, nadi perifer, O: - Puasa
pengisian kapiler - Terpasang infus dilengan kanan
 3. Mengkaji turgor kulit, kelembaban mukosa, - Produksi urine 2000cc/24 jam
4. Membasahi mulut dengan air bila tersa - Turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat,
kering. mukosa bibir basah
- TD: 120/70 N: 88 RR: 22
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dilanjutkan.

4 1. Mengkaji peristaltik usus klien S: Klien mengatakan masih puasa

2. Memantau keadekuatan intake nutrisi O: - Puasa
parenteral - KU mulai membaik, kesadaran CM (GCS
3. Mengkaji kekuatan otot klien. 15)
- Terpasang infus di lengan kanan
- Peristaltik usus mulai menguat
A: Masalah masih tampak
P: Rencana dilanjutkan
1. Menjelaskan efek anestesi bagi organ tubuh S: Klien mengatakan mengerti dengan penjelsan
5 dan proses pemulihannya. yang diberikan
2. Mendiskusikan terapiobat-obatan O: - Berperan aktif dalam pengobatan
3. Memberikan penjelasan tentang keterbatasan - Tampak tenang
aktivitas khusus A: Masalah teratasi
4. Menganjurkan untuk berlatih aktif sesuai P Rencana tindakan dihentikan
kemampuan
5. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang
membutuhkan evaluasi medicl, seperti :
panas tinggi, nyeri yang sangat
6. Menganjurkan untuk kontrol ulang selama
periode penyembuhan.
Pembahasan
Dalam pembahasan ini, kelompok mencoba melihat hal-hal yang terjadi pada keadaan
nyata tetapi tidak terdapat dalam teori.

Pengkajian yang dilakukan terbatas pada klien dengan post operasi histerektomi, hal-
hal yang dialami oleh klien sebelum operasi tidak terlalu banyak dikaji.
 Dalam pengkajian riwayat penyakit didapatkan bahwa :
1. Usia ibu 48 tahun
2. Ibu mempunyai 5 orang anak dan belum menopause
3. Usia ibu pada waktu mengandung anak pertama masih sangat muda (17
tahun)
Sesuai dengan faktor-faktor predisposisi dari myoma uteri, ada kesesuaian antara
teori dengan kenyataan yang ada, dimana myoma uteri terbanyak pada wanita yang
memasuki masa pre menopause, grande multipara dan mempunyai riwayat kehamilan
pertama pada usia kurang dari 20 tahun.

 Pengkajian Post Operasi

Pada pengkajian post operasi didapat data :
1. Keluhan nyeri post operasi.
Nyeri pasca bedah mungkin sekali disebabkan oleh karena luka operasi, tetapi
kemungkinan sebab lain juga harus dipertimbangkan. Sebaiknya pencegahan nyeri
direncanakan sebelum operasi agar penderita tidak terganggu oleh nyeri setelah
pembedahan.
Pencegahan dapat dilakukan baik dari dari segi medis maupun keperawatan. Darisegi
medis, post operasi diberikan analgesik guna menekan rasa nyeri pasca bedah. Pada
klien, klien mendapatkan analgesik Novalgin IV 3 x 1 amp. Dari segi Keperawatan,
nyeri dapat diantisipasi sebelum operasi dengan menjelaskan efek dari tindakan
pembedahan yang dilakukan yang akan menimbulkan rasa nyeri pasca bedah dan
mengajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam atau batuk efektik dan anjuran
untuk menekan daerah luka operasi dengan menggunakan bantal bila klei hendak
bergerak.
Nyeri tidak dapat diukur seperti halnya tekanan darah, pedangan yang dapat
digunakan oleh perawat hanya tingkah laku klien baik verbal dan / atau non verbal
klien. Kalaupun nyeri itu diberikan rating skala oleh perawat dan klien, skala yang
dinilai oleh klien sangat subyektif sekali. Hal ini disebabkan karena nilai ambang
batas masing-masing orang berbeda. Nyeri tingkat empat pada klien dengan ambang
batas rendah mungkin menjadi tingkat dua pada klien dengan tingkat ambang yang
lebih tinggi, karena itu tingkat nyeri seseorang sangat berbeda.
Dimensi kesadaran akan nyeri, pengalaman nyeri dan tingkah laku penderita sangat
dipengaruhi oleh antisipasi dan harapan penderita. Bisa saja terjadi bahwa nyeri
sunikan sudah dirasakan sebelum penyuntikan.

2. Klien Puasa
Adanya keadaan pengistirahatan organ-organ oleh efek dari anestesi, menyebabkan
adanya pengistirahatan pada usus, terjadi gangguan peristaltik usus. Peristaltik
melemah sampai dengan dihentikan beberapa sat sampai dengan operasi selesai dan
pasca bedah. Hal ini menyebabkan dihentikannya masukan peroral untuk beberapa
sat, selain ditakutkan terjadi aspirasi karena belum pulihnya otot-otot pernpasan dan
pencernaan bagian atas, juga untuk mencegah terjadinya mual dan muntah yang
mungkin disebabkan oleh karena distensi abdomen atau keadaan dari asus sendiri.
Pemberian minum sedikit-sedikit atau latihan dengan air diberikan sebagai
rangsangan awal, setelah dinyatakan bahwa bising usus klien mengalami
kemajuan setelah operasi.
Pembatasan terhadap intake peroral pada klien pasca bedah oleh karena belum
adekuatnya bising usus dapat pul a menimbulkan suatu kewaspadaan terhadap maslah
lain yang timbul, yaitu resiko gangguan kebutuhan cairan tubuh : kurang dan resiko
tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang.
Pemasukan cairan parenteral yang adekuat menjadi suatu alternatif pilihan yang dapat
diandalkan dengan catatan intake dan output dari tiap-tiap asupan / masukan tercatat
dengn baik. Selain mengobservasi intake dan out put yang adekuat, tubuh mempunyai
tanda sendiri dalam memberikan tanda kecukupan volume cairan tubuh, misalnya
dengan keadaan membran mukosa, turgor kulit dan tana-tanda vital.

3. Terdapat luka operasi dengan arah membujur

Luka operasi dapat mengalami dehidensi ( luka terbuka kembali ) dan atau infeksi.
Dehidensi dapat terjadi oleh banyak sebab, misalnya karena faktor jahitan yang
kurang baik atau terjadi tekanan intra abdomen yang tinggi / meninggi misalnya
karena batuk, muntah atau banyak mengedan, infeksi luka hematome dengan / tanpa
infeksi dan usia lanjut.
Infeksi dapat terjadi oleh banyak faktor pula, salah satunya penanganan yang salah
terhadap luka pasca bedah ( perawatan luka )
Pada luka post operasi hari pertama, luka operasi belum dilakukan perawatan luka
dengan membuka luka operasi, akan tetapi tanda-tanda terjadi infeksi harus tetap
diwaspadai dengan mengobservasi daerah sekitar luka. Pada luka yang belum dibuka
dan terjadi infeksi, kemungkin disebabkan pada tindakan operatif yang dilakukan,
mungkin karena tindakan septik aseptik yang kurang.
Terjadinya kemerahan, hematome, atau peningkatan tanda-tanda vital merupakan
tanda awal terjadi infeksi luka operasi, karena itu perlu observasi yang cukup optimal
guna mengantisipasi infeksi agar jangan terjadi lebih lanjut atau mencegah infeksi.

Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa diatas, maka kelompok mengambil

beberapa masalah keperawatan, yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. Resiko tinggi terjadi infeksi
3. Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan cairan tubuh : kurang
4. Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang
5. Kurang pengetahuan

Terdapat beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan yang didapat di lapangan

nyata dengan yang terdapat di literatur. Hal ini wajar terjadi, karena pada literatur
diagnosa dibuat bersifat general atau umum, sedangkan kasus yang ditemui bersifat
personal atau individu yang mempunyai berbagai macam karakteristik dan
keistimewaan.
Beberapa diagnosa yang tidak muncul di dalam kasus yang kami ambil adalah :
1. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketidak mampuan mempunyai
anak.
Diagnosa ini tidak muncul dalam kasus karena sebelumnya klien sudah
dipersiapkan dalam jangka waktu yang lama. Enam bulan yang lalu, klien sudah
disarankan untuk dilakukan operasi. Tetapi karena pada saat itu klien tidak berani,
maka pembedahan / operasi ditunda sampai dengan saat ini. Saat ini klien
mengatakan sudah siap lahir batin, walaupun ia harus kehilangan kandungannya.
Hal ini mendapat dukungan dari keluarga , suami dan anak-anaknya yang sudah
dewasa. Keluargan menganggap bahwa kesehatan ibu itu yang paling penting,
selain itu ibu jugasudah cukup berumur untuk mempunyai anak lagi, sudah cukup
lima orang anak saja.
Dari data diatas, terlihat bahwa ada suatu dukungan sosial keluarga yang
diberikan kepada ibu guna mempersiapkan tindakan yang akan dilakukan,
sehingga diagnosa gangguan harga diri tidak timbul.

2. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tindakan

opertif.
 Perdarahan adalah wajar selama tinadakan operatif dilakukan. Setelah
tindakan selesai, perdarahan hendaknya tidak berlanjut. Kalaupun terjadi
perdarahan hendaknya dipasang drain pada luka guna mengeluarkan darah pada
luka operasi. Pemasangan drain pada luka yang masih berdarah juga harus
diwaspadai menjadi port de entee dari kuman-kuman penyakit, yang dapt
menyebabkan komplikasi lain yaitu infeksi luka operasi.
Perdarahan yang banyak dan terus-menerus dapat mengganggun perfusi
jaringan tubuh. Tidak ditemukannya perdarahan operasi dan Hb yang dalam
batas normal ( Hb 12 ) pada post operasi, maka kelompok tidak mengangkat
diagnosa resiko gangguan peffusi jaringan berhubungan dengan tindakan operatif.