JOURNAL READING PROSTODONSIA

Manajemen Prostodontik Untuk Pasien Dengan Asimetri

Mandibula: Sebuah Laporan Kasus
(Prosthodontic Management of A Patient With Mandibular
Asymmetry: A Case Report)

Disusun Oleh:

Aisyah Rahmania S. M (04074881820014)

Dosen Pembimbing: drg. Sri Wahyuningsih Rais, Sp. Pros

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 Manajemen Prostodontik Untuk Pasien Dengan Asimetri Mandibula:
Sebuah Laporan Kasus

Abstrak

Laporan kasus ini menjelaskan mengenai manajemen perawatan pada pasien

penderita asimetri transversal sisi kiri mandibula, demi mendapatkan oklusi estetik dan
fungsional menggunakan protesa lepasan. Hasil yang memuaskan dalam penelitian ini
dicapai berkat komunikasi dengan tekniker gigi.

Kata kunci: Asimetri, gigi, mandibula, prostodontia

Asimetri wajah dan asimetri gigi derajat rendah termasuk temuan umum dalam
dinamika wajah di dalam populasi. Akan tetapi, asimetri wajah dapat terlihat lebih jelas pada
beberapa kasus dan dapat menyebabkan masalah fungsional serta estetika. Manajemen
pasien-pasien seperti ini dapat menjadi lebih sulit.

Riwayat Kasus/Pemeriksaan

Pria berusia 62 tahun mendatangi Departemen Prostodonsia, pada Centre for

Dentistry, Queens University Belfast, atas rujukan dokter gigi umum. Pasien mengeluhkan
bahwa ia tidak dapat menggunakan gigi tiruan penuhnya, terutama menggunakan gigi tiruan
tersebut untuk makan.

Sebelumnya pasien menggunakan gigi tiruan atas lengkap dan gigi tiruan sebagian
lepasan rahang bawah. Gigi tiruan bawahnya telah dipasang postretained telescopic crowns;
akan tetapi, gigi-gigi penyangga crown tersebut telah diekstraksi beberapa tahun yang lalu
diakibatkan oleh penyakit periodontal. Pasien telah menggunakan gigi tiruan penuh atas dan
bawah, tetapi keduanya diganti sebanyak dua kali dikarenakan kesulitan oklusi dan retensi.
Pasien melaporkan tidak adanya riwayat trauma maksilofasial atau terapi radiasi.
 Menurut riwayat medis, pasien menderita kolesterol tinggi, penyakit Chrohn, arthritis,
dan hipertropi prostat jinak. Pengobatan sehari-harinya menggunakan simvastatin,
masalamine, omeprazole, pregabalin, tramadol, adalimunab, alverine citrate, alfuzosin
hydrochloride, dan fentanyl. Pasien juga melaporkan riwayat penyakit depresi terkendali oleh
sertraline. Pasien juga memiliki alergi penisilin.

Pada pemeriksaan ekstraoral, pasien memiliki relasi skeletal klas III dan asimetri
transversal sisi kiri mandibula. Asimetri dapat mempengaruhi ketiga bidang, tetapi asimetri
lebih mudah dilihat pada pandangan frontal. Asimetri pasien ini diklasifikasikan sebagai T1
M3 L3 pada klasifikasi TML. Terdapat deviasi tanpa kemiringan maksila atau bibir dan
deviasi menton pada arah yang sama dengan asimetri jaringan lunak (Tabel 1)

Tabel 1: Klasifikasi sederhana dari asimetri wajah oleh sistem TMI

Klasifikasi Deskripsi
Asimetri transversal T1: Deviasi menton dengan arah yang sama dan asimetri transversal
(T) jaringan lunak
T2: Deviasi menton dengan arah berbeda dan asimetri transversal
jaringan lunak
T3: Tidak terdapat asimetri transversal tetapi terdapat deviasi menton
T4: Terdapat asimetri transversal tanpa deviasi menton
Kemiringan maksila M0: Tidak terdapat kemiringan maksila dan deviasi menton
(M) M1: Terdapat deviasi menton dan kemiringan maksila dengan deviasi
mental dan kemiringan maksila ke arah bawah pada arah berbeda
M2: Terdapat deviasi menton dan kemiringan maksila dengan deviasi
mental dengan arah yang sama serta kemiringan maksila ke arah
bawah
M3: Terdapat deviasi menton tanpa kemiringan maksila
M4: Terdapat kemiringan maksila tanpa deviasi menton
Kemiringan bibir L0: Tidak terdapat kemiringan bibir dan deviasi menton jaringan lunak
(L) L1: Terdapat deviasi menton jaringan lunak dan kemiringan maksila
dengan deviasi menton dan kemiringan maksila ke arah bawah pada
arah berbeda
L2: Terdapat deviasi menton jaringan lunak dan kemiringan bibir
dengan deviasi menton searah dan kemiringan maksila ke arah bawah
L3: Terdapat deviasi menton jaringan lunak tanpa kemiringan bibir
 L4: Terdapat kemiringan bibir tanpa deviasi menton jaringan lunak
Dalam palpasi, tidak ditemukan kelainan pada limfa node pasien atau otot-otot
mastikasi.

Pemeriksaan intraoral menunjukkan jaringan lunak terlihat sehat dan tidak terdapat
tanda-tanda patologi. Linggir alveolar atas klas III berbentuk bulat, kuat, terlihat sedikit
resorbsi tulang alveolar, serta memiliki tinggi dan lebar yang adekuat. Linggir alveolar bawah
klas III teresorbsi dan terdapat soket bekas ekstraksi dikarenakan masa penyembuhan.

Investigasi

Radiografi panoramik (Gambar 1) menunjukkan bahwa terjadi pemendekan dan

sedikit pelebaran pada kondilus dan ramus mandibula kanan. Meningkatnya diameter neural
canal menunjukkan terjadinya remodeling. Tidak terdapat bukti radiografis dari trauma
sebelumnya dan tidak terdapat gejala fraktur mandibula.

Gambar 1: Radiografi Panoramik

Pada kasus ini, penyelidikan penyebab asimetri mandibula tidak memiliki penyebab
dasar yang dapat dibuktikan. Deviasi diduga berasal dari kelainan perkembangan (Tabel 2).

Tabel 2: Penyebab potensial dari asimetri mandibula

Klasifikasi Contoh Deskripsi

Perkembanga Elongasi  Etiologi tidak diketahui
n hemimandibular  Mempengaruhi mandibula secara unilateral
 Tampak sebagai perpindahan transversal dari titik
dagu menuju sisi kontralateral yang terjadi pada
usia dewasa awal
  Tidak terdapat asimetri vertikal
 Molar kontralateral mandibula berdeviasi ke arah
lingual untuk menjaga oklusi
 Cross-bite dapat terjadi pada sisi yang tidak
terpengaruh
 Memanjangnya radiografis pada kondilus atau
badan mandibula pada sisi yang terpengaruh
Hemimandibular  Pembesaran horizontal dan vertikal pada satu sisi
hyperplasia mandibula yang melibatkan kondilus, ramus, dan
badan mandibula.
 Kondisi ini biasanya dimulai saat pubertas
 Pertumbuhan gigi maksila pada sisi yang
terpengaruh akan mengalami ekstrusi untuk
mengkompensasi pertumbuhan vertikal mandibula
berlebih, sehingga menghasilkan karakteristik
kemiringan transversal dari bidang oklusal maksila
 Jika pertumbuhan vertikal cepat, erupsi gigi
mungkin tidak dapat mengikuti pertumbuhan dan
open bite lateral dapat terjadi pada sisi yang
terpengaruh
 Memanjangnya radiografi dari ramus dan
pembesaran kondilus dapat terlihat. Batas bawah
mandibula pada sisi yang terkena lebih rendah
dibandingkan sisi yang tidak terkena. Biasanya
terdapat peningkatan jarak antara akar molar dan
kanal alveolar inferior pada sisi yang terkena. Sisi
yang tidak terkena akan memiliki tinggi yang
normal.
Hemifasial  Defisiensi jaringan keras dan lunak pada satu sisi
microsomia wajah selama perkembangan embrionik (penyakit
kongenital)
 Perpindahan titik dagu pada sisi yang terkena
 Hipodontia biasanya tampak pada pasien
Hipertropi  Asimetri mempengaruhi jaringan keras dan lunak
 hemifasial kraniofasial
 Tekanan intrauterine dapat mengarah pada
pemendekan otot sternocleidomastoid dan
menyebabkan asimetri mandibula
 Tampak memiliki kontribusi genetik
Atropi hemifasial  Etiologi tidak pasti
(sindrom Parry-  Atropi jaringan keras dan lunak pada satu sisi
Romberg) wajah yang menyebabkan asimetri mandibula
 Dapat diikuti hiperpigmentasi wajah, kejang, dan
nyeri wajah
Patologi Tumor  Contohnya ameloblastoma jinak
 Tumor kepala kondilus meyebabkan deviasi
mandibula menuju arah yang tidak terpengaruh
dengan disertai pembesaran kondilus unilateral
secara radiografi
Kista  Kista dentigerous
 Keratocyst
Infeksi  Abses dentoalveolar
 Sialadenitis
Resorbsi kondilar  Dapat merupakan tambahan dari juvenile
rheumatoid arthritis, terapi steroid, atau bedah
ortognatik
 Resorbsi unilateral dapat menyebabkan asimetri
mandibula
Trauma Fraktur kondilar  Trauma pada daerah kondilus selama masa anak-
anak dapat menyebabkan berhentinya
pertumbuhan
 Asimetri titik dagu menuju arah yang terpengaruh
Fungsional Perpindahan  Penyempitan maksila dapat mengarah pada
mandibula interferensi oklusal mengarah pada perpindahan
lateral dari mandibula

Differential Diagnosis

 Linggir alveolar atas klas III edentulous, linggir alveolar bawah klas II
  Diskrepansi skeletal dan asimetri transversal unilateral sisi kiri mandibula

Perawatan

Pilihan perawatan dirundingkan bersama pasien, termasuk pilihan rehabilitasi

prostetik secara konvensional dan kemungkinan bedah ortognatik. Bedah ortognatik biasa
digunakan untuk menghasilkan midline wajah yang simetris, profil wajah ideal, dan oklusi
gigi yang optimal. Kedua pilihan dijelaskan kepada pasien bersamaan dengan keuntungan
dan resikonya. Setelahnya pasien memutuskan berdasarkan informasi yang diberikan, pada
kasus ini perawatan prostetik secara konvensional paling cocok untuknya.

Rencana perawatan:

 Konstruksi gigi tiruan lengkap atas dan bawah

 Review dan pemeliharaan

Pasien datang ke klinik untuk memulai perawatan. Cetakan rahang atas dan rahang
bawah diambil dengan material compound nonelastik pada daerah edentulous menggunakan
sendok cetak pabrik demi membuat sendok cetak pribadi.

Sendok cetak pribadi dibuat dengan polimetil metakrilat. Sendok cetak diberi celah
dan dilubangi agar dapat digunakan untuk mencetak dengan bahan cetak silikon (bahan cetak
polivinil siloxane tipe 2, viskositas medium), Tepi sendok cetak khusus dibentuk dengan
green stick untuk mengambil cetakan utama. Pada cetakan utama harus dipastikan bahwa
lebar dan kedalaman penuh dari sulkus bukal dan lingual telah didapatkan, begitu juga
dengan perpanjangan hamular notch pada rahang atas dan retromolar pad pada rahang
bawah. Cetakan dicor di laboratorium untuk digunakan sebagai model utama pembuatan
tanggul gigitan. Model utama terlihat pada gambar 2 dan 3.

Gambar 2: Model utama atas Gambar 3: Model utama bawah

 Pada kasus ini, fiksasi rahang menjadi sebuah tantangan sehingga diperlukan
komunikasi yang optimal dengan tekniker gigi. Rahang atas diubah posisinya untuk mencapai
dataran oklusal yang paralel pada garis interpupillary secara optimal. Dataran oklusal
posterior diukur berdasarkan garis ala-tragal. Rim rahang bawah dipotong untuk memastikan
terdapat freeway space 2-4 mm interoklusal berdasarkan oklusal vertikal dan dimensi vertikal
relaksasi. Midline ditandai agar bertepatan dengan midline wajah alami, menggunakan
phitrum dari bibir, hidung, dan labial frenum sebagai pemandu. Tanggul gigitan difiksasi
dengan pasta fiksasi polyvinyl siloxane pada posisi kontak. Model didisinfeksi dan dikirimkan
ke laboratorium untuk diatanam pada artikulator average value (Average Value Articulator,
300 sudut kondilus dan meja insisial datar) (gambar 4 dan 5).

Gambar 4-5: Model yang difiksasi ditanam pada artikulator: pandangan anterior (4),
pandangan lateral (5)

Gigi atas dipasang per tanggul gigitan dan dimulai pada sekitar midline. Ini penting
bagi pasien mengingat asimetri terbatas pada pergeseran titik dagu mandibula sisi kiri. Oklusi
posterior konvensional ditetapkan pada sisi kanan. Demi mempertahankan kontak oklusal,
gigi posterior pada sisi kiri bawah ditempatkan pada lingual linggir alveolar untuk menyiasati
oklusal seimbang (crossbite). Setelah itu diujicobakan pada pasien dan diperiksa untuk
memastikan bahwa gigi tidak keluar batas ruang lidah. Dibandingkan dengan gigi dengan
bagian oklusal datar, gigi anatomis yang digunakan. Dilakukan try in dan penyesuaian pada
malam gigi tiruan lengkap rahang atas dan bawah dan penyusunan gigi diverifikasi. Pada
tahap ini, oklusi sudah difiksasi ulang kembali dengan pasta fiksasi polyvinyl siloxane.

Gigi tiruan dipasang pada anterior bawah 3-3 regio secara labial (open-faced denture).
Dikarenakan gigi tiruan sesuai pada gusi bagian anterior dan terdapat resiko fraktur midline
dari gigi tiruan, pengolahan gigi tiruan dilakukan menggunakan bahan akrilik high impact.
Setelahnya gigi tiruan ditempatkan pada artikulator sebelum insersi.
 Pasien kembali ke klinik untuk insersi gigi tiruan lengkap lepasan (Gambar 6 dan 7).
Oklusi dan estetik baik dan pada tahap ini, dilakukan penyesuaian pada permukaan gigi tiruan
bawah demi kenyamanan pasien. Pasien menyatakan bahwa ia sangat puas terhadap hasilnya.
Pada tahap ini, dokter gigi memberikan instruksi merawat gigi tiruan secara lisan dan tertulis
juga memberikan dorongan agar pasien beradaptasi dengan gigi tiruan baru.

Gambar 6: Gigi tiruan akhir ditanam pada model utama artikulator; Gambar 7: Pandangan
intraoral dari gigi tiruan akhir

Hasil

Pada review, pasien melaporkan bahwa ia puas terhadap hasil perawatan, baik secara
estetik dan fungsional serta ia merasakan kalau keluhannya ditangani dengan baik. Kepuasan
pasien khususnya dikarenakan hasil ini dicapai berkat pilihan perawatan yang paling
konservatif. Hasil akhir perawatan ditunjukkan pada gambar 7 dan 8.

Gambar 8: Pandangan ekstraoral dengan gigi tiruan penuh atas dan bawah yang telah
dipasang. Tampak deviasi titik dagu transversal menuju sisi kiri

Pembahasan
 Penyebab dari asimetri transversal mandibula beragam dan dapat menjadi tantangan
tersendiri dalam perawatan. Akan tetapi pada kasus ini, manajemen prostodontik yang sukses
dicapai berkat riwayat klinis yang lengkap, pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, juga
komunikasi dengan tekniker gigi. Penting untuk berkomunikasi dengan pasien sehingga kita
dapat mengetahui keluhan utama pasien secara tepat.

Pilihan perawatan beragam mulai dari perawatan sederhana non bedah hingga
pendekatan kompleks multidisiplin yang membutuhkan spesialis restoratif, konsultasi dengan
spesialis ortodontik, dan pembedahan. Pilihan bedah dapat termasuk distraksi osteogenesis
yang telah digunakan untuk merawat asimetri mandibula, ramus dan badan mandibula
dipanjangkan. Osteonomy batas bawah mandibula dapat mereposisi titik dagu secara
transversal atau vertikal untuk merawat asimetri. Ini merupakan salah satu perawatan dengan
hasil paling stabil jika dibandingkan dengan manajemen asimetri mandibula dengan
penanganan ortognatik yang lain.

Memahami etiologi asimetri mandibula penting dalam manajemen pasien. Penyebab

umum dari deviasi mandibula dirangkum pada tabel 1.

Kesimpulan

Kasus ini memaparkan keberhasilan rehabilitasi prostodontik pada pasien penderita

asimetri mandibula. Pada beberapa kasus, perawatan dapat diberikan saat perawatan primer;
akan tetapi, pada kasus ini diperlukan penanganan spesialis. Terdapat panduan minimal
terhadap kriteria rujukan untuk asimetri wajah; tetapi, dikarenakan potensi sendi
maksilofasial, rencana perawatan ortodontik dan restoratif, serta berkomunikasi dengan
tekniker gigi, mungkin pada mayoritas kasus diperlukan rujukan pada spesiaslis.

Selain itu, jika penyebab asimetri wajah tidak diketahui, penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk menemukan patologi, yang kemungkinan tidak memungkinkan untuk
dilakukan pada perawatan primer. Jika keluhan estetik dan fungsional mempengaruhi pasien
lebih baik memberikan rujukan serta menawarkan pilihan perawatan.

Diharapkan laporan ini dapat memberikan informasi lebih lanjut pada praktisi dalam
kasus bervariasi dan dapat membantu praktisi menentukan manajemen pada pasien-pasien
serupa.