FORMULIR ASESMEN BIOPSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Catatan: sebelum gunakan form ini, pastikan form persetujuan telah ditandatangani klien dan keluarga

I. KONDISI KLIEN DAN SISTEM KLIEN

BIOLOGIS
A. Gambaran Fisik Klien
Nama Lengkap : Katarina Astuti / KA

Jenis Kelamin : P Umur : 22 tahun

Berat Badan : 55kg Tinggi Badan : 160 cm

Kecacatan (jika ada) : □ fisik □ mental □ ganda

Tanda Kekerasan/penelantaran (gunakan body mapping)
□ ada penjelasan : Luka lebam pada fisik bagian leher (akibat cekikan pelanggan).
penjelasan : Terdapat penelantaran dari pihak keluarga yang mengakibatkan
klien lebih memilih menjadi seorang psk.
B. Penampilan Klien
Cara berbicara : □ lancar □ biasa □ kaku
Kehangatan : □ tebuka □ tertutup
Respon awal terhadap Pekerja Sosial :
□ takut □ malu □ hormat □ tidak sopan
Ekspresi tubuh : □ berlebihan □ biasa □ flat / datar
C. Status Kesehatan
Penyakit apa yg diderita : HIV/AIDS
Pelayanan kesehatan
yang pernah diterima : Rumah sakit dan Panti Rehabilitasi ODHA.
Langkah pengobatan
yang pernah dilakukan : Mengikuti program rehabilitasi dengan mengkonsumsi obat,
Apakah klien telah berkonsultasi tentang jenis penyembuhan untuk masalah kesehatannya
□ ya penjelasan : Karena klien bersikap tertutup dan menganggap masalahnya
adalah aib.
□ tidak
Apakah klien sedang menggunakan obat
□ ya obat apa : Obat Nevirapine merupakan antiretroviral yang memperlambat
perkembangan virus.
□ tidak
Apakah klien pernah/sedang mengkonsumsi NAPZA
□ tidak pernah □ ekstasi □ ganja
□ rokok □ alkohol □ obat-obatan terlarang lainya
Apakah yang dikonsumsinya tersebut berpengaruh terhadap kondisi kesehatannya
□ ya penjelasan : gangguan pernafasan pada klien (sesak napas).
 □ tidak
Apakah status kesehatannya merupakan masalah dalam rencana pelayanan
□ ya penjelasan :
□ tidak

PSIKOLOGIS
A. Gambaran tentang kondisi emosional klien
Cara berbicara
□ lancar □ terbata-bata
Respon terhadap suatu masalah
□ terbuka □ tertutup □ emosional
Pola pikir klien
□ visioner □ masa bodoh
Pikiran-pikiran klien pada situasi yang dihadapinya
□ optimis □ pesimis
B. Kesehatan Jiwa
Indikasi masalah kejiwaan yang dialami klien
□ depresi □ gelisah ekstrim □ gang. kognitif □ trauma □ tidak ada

Berikan alasannya : Dikarenakan latar belakang keluarga klien yang kurang baik dan tidak
sehat (broken home) dan mengalami kekerasan serta mendapat diagnosis
dokter mengidap penyakit HIV/AIDS menyebabkan klien mengalami
depresi dan trauma.
Jika ada, apakah masalah kesehatan jiwa ini berpengaruh terhadap kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan dan/atau menjalankan peranannya sesuai dengan status sosialnya
□ ya karena dengan kondisi klien yang trauma dan depresi sehingga dalam
lingkungan sosialnya klien tidak dapat menyesuaikan dan menjalankan
perannya di lingkungan masyarakat.. Karena akibat dari depresi dan trauma
yang di alami, klien memunculkan tingkah laku yang disfungsional seperti
tidak peduli kepada orang sekitarnya.
□ tidak

C. Catatan Menjadi Korban

Apakah klien terindikasi mengalami trauma yang berkaitan dengan kekerasan dan/atau penelantaran
yang dialami
□ ya penjelasan Klien terindikasi trauma akibat penelantaran dimana ia tidak
dapat mempercayai orang disekitarnya
□ tidak
Seberapa amankah lingkungannya sekarang ini
□ aman karena Klien berada di Panti Rehabilitasi ODHA.
 □ tidak aman karena
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi keselamatan klien (lampirkan liferoad map)
SOSIAL
A. Situasi Saat Ini dan Sejarah Perpindahan
Tempat tinggal klien
□ perkotaan □ pedesaan
Daerah asal Jakarta
Sejarah perpindahan
□ pernah karena
□ tidak pernah
Jika pernah, gunakan history map dan/atau mobility map
Jika pernah, seberapa sering mengunjungi atau berhubungan dengan orang disana : -
Sudah berapa lama mendiami tempat tinggal saat ini : 22Tahun
Bagaimana ketertarikan klien terhadap daerahnya
□ tertarik karena Di daerah tempat tinggalnya merupakan sebuah kota besar yang
di dalamnya terdapat mobilitas yang tinggi terhadap dunia malam, sehingga
membuat klien dengan mudah menjalankan pekerjaannya.
□ biasa saja karena
Kejadian kritis yang pernah dialami : Pada saat umur 16tahun kedua orang tua klien bertengkar hebat
lalu memutuskan untuk bercerai dan hak asuh anak jatuh kepada ayahnya. Namun, beberapa bulan
setelah tinggal bersama ayahnya, klien ditelantarkan dan ayahnya memiliki keluarga baru.
Tempat yang sangat penting bagi klien (gunakan neighborhood mapping)
B. Pekerjaan dan Status Keuangan (orangtua/pengasuh utama/wali)
Siapa yang bekerja dalam keluarga
□ ayah □ ibu □
□ tidak ada
Apa pekerjaannya : Buruh Pabrik
Apakah pendapatan keluarga klien dapat memenuhi kebutuhan dasar klien dan keluarga
□ Ya
□ tidak coping strategi yang dilakukan : Ibunya bekerja sebagai ART.
Apa yang menjadi faktor penghambat bagi keluarga klien untuk mendapatkan lebih banyak sumber
penghasilan : Gaya hidup yang hedonism yang menyebabkan keluarga banyak hutang.
Apakah keluarga klien mendapatkan bantuan dari pemerintah / sumber lain untuk memperoleh
penghasilan
□ Ya yaitu PKH dengan komponen anak sekolah pada jenjang SD-SMA.
□ tidak karena

C. Hubungan dan Peran dalam Keluarga

Riwayat keluarga/isu signifikan yang dihadapi oleh keluarga di masa lalu (gunakan history map)
□ Perkawinan informal / siri
□ Perkawinan formal / informal dengan orang ketiga
□ Kawin kontrak
 □ Konflik antar peran
□ Konflik berdasarkan latarbelakang budaya
□ Pisah (cerai)

Peran anggota keluarga inti

□ Ayah :
1. Peran sebagai kepala keluarga yang mencari nafkah sudah berhasil.
2. Peran sebagai suami yang melindungi dan menjaga istrinya namun tidak berhasil karena
berhadapan dengan situasi perceraian.
3. Peran sebagai orang tua yang mendidik klien namun tidak berhasil karena klien memiliki
sifat hedonism dan melakukan tindakan asusila.
□ Ibu :
1. Peran sebagai istri yang membantu suami dalam memenuhi kebutuhan keluarga sudah
terpenuhi karena ia juga bekerja menjadi ART.
2. Peran sebagai orang tua memberikan kasih sayang kepada klien tidak berhasil karena
melakukan penelantaran terhadap klien.

Hubungan Antar Anggota Keluarga (gunakan genogram)

Ayah □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik
karena ayah klien sering keluar malam bersama teman-temannya sehingga
mempengaruhi gaya hidup klien yang juga hedonis.
Ibu □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik
Karena ibu klien bekerja sebagai ART dimana ia pergi di pagi hari dan pulang di
malam hari sehingga jarang berinteraksi dengan klien.

D. Keberfungsian Klien di Sekolah

Bagaimana penampilan anak di sekolah
Cara berbicara : □ lancar □ biasa □ kaku
Kehangatan : □ terbuka □ tertutup
Ekspresi tubuh : □ berlebihan □ standar □ flat
Pelaksanaan tugas sehari-hari di sekolah
□ baik :-
□ tidak baik karena klien tidak focus dan sering tertidur saat belajar.
Apakah klien memiliki kemampuan dalam menghadapi tekanan/stress
□ ya dengan cara pergi ke diskotik
□ tidak :-
Apakah keluarga menjamin kebutuhan akan pendidikan klien
□ ya :-
□ tidak karena perekonomian keluarga tidak mendukung untuk kebutuhan
pendidikan klien
 Apakah klien sering tidak hadir/terganggu dalam proses belajarnya
□ ya karena klien bekerja dan sering keluar di malam hari sehingga klien sulit
untuk bangun pagi dan tidak hadir di kelas.

□ tidak :-

Keeratan klien di sekolah (untuk ecomap)

Joan □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
Karena Joan sering mengajak ke diskotik dan mabuk-mabukan
Christian □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
Karena Christian sering mengajak klien ke diskotik dan mabuk-mabukan
Quinn □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
karena Quinn sering mengajak klien ke diskotik dan mabuk-mabukan
Hasna □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
karena Hasna sering mengajak klien ke diskotik dan mabuk-mabukan
E. Keberfungsian Klien di Lingkungan Tempat Tinggal
Keeratan klien di lingkungan tempat tinggal (untuk ecomap)
Tetangga □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
karena klien jarang keluar rumah
RT □ dekat □ berpengaruh □ renggang □ konflik ;
karena klien jarang mengikuti organisasi kepemudaan seperti Karang Taruna

SPIRITUAL
A. Data Spiritual
Agama Klien Katolik
Apakah agama menjadi pendukung bagi klien
□ ya
□ tidak karena klien melanggar norma agama dengan mabuk-mabukan dan menjadi PSK
Apakah agama menjadi hambatan bagi klien
□ ya
□ tidak karena klien tidak peduli terhadap nilai keagamaan yang dianutnya
Adakah ada hal lain yang memberikan makna kehidupan bagi diri klien
□ ya
□ tidak
Bagaimana pandangan klien terhadap situasi dan permasalahan yang dihadapinya
□ Gembira
□ Biasa saja
□ Sedih karena klien merasa tidak memiliki support system
B. Data Budaya
Suku/budaya klien Sunda
Apakah ada kebudayaan/kebiasaan tertentu yang dimiliki klien
 □ ya
□ tidak
Jika ada, darimana kebudayaan/kebiasaan itu diperoleh
□ Ayah □ Ibu □ Ekstended Family □ diperoleh sendiri
Jika ada, seberapa tinggi pengaruh kebudayaan/kebiasaan terhadap perilaku klien
□ tinggi □ sedang □ rendah
C. Motivasi
Hal yang disukai klien (gunakan Liferoad Map)

Cita-cita dan/atau harapan klien (gunakan napoleon hills) \

II. KONTAK DAN SUMBER INFORMASI
A. Proses asesmen
Jumlah wawancara (gunakan turus):
Dari tanggal 02 Agustus 2021 s.d tanggal 23 Agustus 2021 /present
Sumber informasi primer dari
Uji validitas dan reliabilitas data (gunakan triangulasi)
1. Berdasarkan sumber berbeda: □ informasi sama / □ informasi berbeda
Jika berbeda, pada aspek mana saja terjadi perbedaan

2. Berdasarkan waktu berbeda: □ informasi sama / □ informasi berbeda

Jika berbeda, pada aspek mana saja terjadi perbedaan

3. Berdasarkan metode berbeda: □ informasi sama / □ informasi berbeda

Jika berbeda, pada aspek mana saja terjadi perbedaan

B. Keterlibatan LSM / Organisasi Pemerintah di masa lalu

LSM / Organisasi Pemerintah yang pernah memberikan pelayanan / pemdampingan terhadap klien:
Tahun Nama Bentuk Layanan

2020 Panti Sosial Bina Karya Pembinaan dan pelatihan untuk wanita tuna susila
Wanita Harapan Mulia

2021 Yayasan AIDS Indonesia Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial serta pemberian layanan
dimulai dari Penjajagan Awal, Asesmen, Bimbingan
Motivasi, Bimbingan Keterampilan.

2021 RSUD Cengkareng Pemberian layanan kesehatan seperti obat-obatan dan

rehabilitasi medis

C. Sumber informasi lain tentang klien

Isi Informasi Sumber Info

Ayah
Kronologi tentang rumah tangga dan kebiasaan klien sehari-hari, sifat klien

Pengalaman klien, masalah yang dialami klien, Klien

Sifat klien, kebiasaan klien di sekolah Teman

LSM/ organisasi
pemerintah