LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T
DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DENGAN
ANEMIA NORMOSITIK DI RUANG ICU Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nama : Purnadi Nakalelu

Nim : 2018.C.10a.0945

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Purnadi Nakalelu
NIM : 2018.C.10a.0938
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.T Dengan
Diagnosa Stroke Non Hemoragik (SNH) Dengan Anemia Normositik
Di Ruang ICU Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan

Praktik Pra-klinik Keperawatan 4 Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Efrie Dulie S.Kep., Ners Panca Oberti Butar B, S.Kep., Ners

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat : Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan Pada Ny.T Dengan Diagnosa Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dengan Anemia Normositik Di Ruang ICU Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”.
Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK4). Laporan
Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin
mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKes
Eka Harap Palangka Raya.
3. pak Panca Oberti Butar B, S.Kep., Ners Selaku pembimbing lahan yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian laporan
pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini.
4. pak Efrie Dulie S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini
dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya,01 November 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................
KATA PENGANTAR................................................................................................
DAFTAR ISI...............................................................................................................
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Latar belakang .................................................................................................
1.2 Rumusan masalah............................................................................................
1.3 Tujuan penulisan.............................................................................................
1.4 Manfaat penulisan...........................................................................................

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Konsep Stroke Non Hemoragik (SNH).........................................................
2.1.1 Definisi Stroke Non Hemoragik (SNH).........................................................
2.1.2 Anatomi Fisiologi ..........................................................................................
2.1.3 Etiologi .........................................................................................................
2.1.4 Klasifikasi ......................................................................................................
2.1.5 Patofisiologi (pathway) .................................................................................
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala) .........................................................
2.1.7 Komplikasi ....................................................................................................
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................
2.1.9 Penatalaksanaan Medis.................................................................................
2.2 Konsep Anemia ...........................................................................................
2.2.1 Defenisi Anemia...........................................................................................
2.2.2 Etiologi.........................................................................................................
2.2.3 Klasifikasi.....................................................................................................
2.2.4 Manifestasi klinis.........................................................................................
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan ...............................................................
2.3.1 Pengkajian keperawatan ..............................................................................
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ...............................................................................
2.3.3 Intervensi Keperawatan ...............................................................................
2.3.4 Implementasi Keperawatan .........................................................................
2.3.5 Evaluasi Keperawatan ................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pudiastuti (2011) menyatakan stroke dibagi menjadi dua kategori yaitu stroke
hemoragik dan stroke iskemik atau stroke non hemoragik. Stroke non hemoragik
adalah suatu gangguan peredaran darah otak akibat tersumbatnya pembuluh darah
tanpa terjadi suatu perdarahan, hampir sebagian besar pasien atau 83% mengalami
stroke non hemoragik (Harahap & Siringoringo, 2016).
Menurut World Heart Organisation atau WHO (2012) definisi stroke adalah
suatu kondisi penyakit yang disebabkan oleh terhentinya aliran darah yang mensuplai
otak secara tiba-tiba, baik karena adanya sumbatan maupun rupturnya pembuluh
darah. Kondisi ini menyebabkan jaringan otak yang tidak terkena aliran darah
kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga sel otak mengalami kerusakan (Wijaya &
Putri, 2013). Setiap tahun, di Amerika Serikat sekitar 795.000 orang mengalami
stroke baru (stroke iskemik) dan berulang (stroke hemoragik). Sekitar 610.000
( 76,73 %) di antaranya adalah serangan pertama, dan 185.000 (23,27%) adalah
serangan berulang (hemoragik) (AHA, 2015).
Stroke telah menjadi penyebab kematian utama di hampir semua rumah sakit di
Indonesia, yakni 14,5% Dengan populasi sekitar 250 juta jiwa, berarti terdapat sekitar
3,6 juta penderita stroke di Indonesia, stroke non hemoragik 2,8 juta jiwa (77,8%)
dan sisanya adalah stroke hemoragik (Pratama, 2016). Menurut data yang diperoleh
Depkes Provinsi Bali (2014), prevalensi stroke di provinsi Bali adalah 6,7 per 1000
penduduk. Jumlah populasi penduduk 4,2 juta jiwa, berarti sekitar 2 320 ribu
penderita stroke di Bali, stroke non hemoragik 260 ribu jiwa (81,25%) (Pratama,
2016). Berdasarkan hasil studi pendahuluan di rumah sakit Sanjiwani Gianyar jumlah
penderita SNH yang dirawat inap pada tahun 2014 sebanyak 548 orang, tahun 2015
sebanyak 560 orang, tahun 2016 sebanyak 596 orang dan tahun 2017 sebanyak 638
orang. Beberapa faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka kejadian stroke
iskemik adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia, ras, gender, genetik,
dan riwayat Transient Ischemic Attack sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi
berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral
kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia.
 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Padma, dkk (2017) dari 150 pasien SNH
yang memenuhi kriteria penelitian yang terdiri dari 91 laki-laki (60,7%) dan 59
perempuan (59,3%). Hasil penelitian menunjukkan bahwa 75 orang (50%) pasien
SNH mengalami gangguan menelan. Paciaroni, et al, (2004) dan Martino, et al,
(2005) menyatakan bahwa perburukan kondisi pasien stroke iskemik dengan disfagia
menyebabkan suatu yaitu komplikasi paru (aspirasi pneumonia) pada 58 pasien
(38,7%). Pneumonia aspirasi yakni infeksi yang meningkatkan kondisi katabolik
pasien, membutuhkan lebih banyak energi dan peningkatan pemenuhan nutrisi.
Namun, karena ketidakmampuan menelan secara normal, pasien tidak dapat
memenuhi permintaan gizi tinggi tersebut, yang mengakibatkan malnutrisi, dehidrasi,
infeksi dan penurunan kualitas hidup yang signifikan (Padma et al., 2017).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka penulis membatasi penelitian
bagaimana pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik
dengan Anemia normositik.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 TujuanUmum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman
langsung tentang bagai mana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien Dengan
Stroke Non Hemoragik.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnose
keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan perawatan
dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah diberikan.
b. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi
masalah keperawatan pada kasus tersebut.
c. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung serta
permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.
1.4 Manfaat Penulisan
Agar dapat menambah wawasan serta pengetahuan bagi para pembaca tentang
Stroke Non Hemoragik.
1.4.1 Untuk mahasiswa
Memberikan pengalaman yang nyata tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan Stroke Non Hemoragik.
1.4.2 Untuk klien dan keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan dan menghindari penyebab pada
penyakit dari Stroke Non Hemoragik dapat melakukan perawatan diri dirumah
dengan mandiri.
1.4.3 Untuk Institusi
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan maupun rumah
sakit dalam pengembangan dan peningkatan mutu dimasa yang akan datang.
1.4.4 Untuk IPTEK
Menambah keluasan ilmu teknologi terapan dalam bidang keperawatan dalam
menangani masalah Stroke Non Hemoragik.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit SNH (Stroke Non Hemoragik)

2.1.1 Definisi SNH (Stroke Non Hemoragik)
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda
klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global),
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler (Martini, 2014).
Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat
gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth; 2014). Stroke non
hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau emboli dan trombus yaitu
tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah atau gumpalan hasil terbentukbya
trombus (Nurarif, 2015).
Stroke, atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2012).
Sebagian besar (80%) disebabkan oleh stroke non hemoragik.Stroke non hemoragik
merupakan stroke yang dapat disebabkan oleh trombus dan emboli. Stroke non
hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada tempat tertentu
di otak melalui proses stenosis. Stroke non hemoragik merupakan sindroma klinis
sebagai akibat dari gangguan vaskuler menurut (Sylvia A, 2016). Smeltzer & Bare
(2019) menyatakan bahwa pada waktu stroke, aliran darah ke otak terganggu
sehingga terjadinya iskemia yang berakibat kurangnya aliran glukosa, oksigen dan
bahan makanan lainnya ke sel otak.
Jadi dapat disimpulkan bahwa SNH atau stroke hemoragik adalah kondisi
dimana fungsi otak secara mendadak menghilang karena gangguan suplai darah ke
bagian otak yang membuat terbentuknya stroke iskemik sehingga mengakibatkan
stork hemoragik akibat trombus terjadi penurunan aliran darah pada otak melalui
proses stenosis, itu yang membuat strok hemoragik sebagai akibat dari ganguan
vaskuler. Dan dari gangguan veskuler ini berakibat aliran darah ke otak terganggu
sehingga terjadinya iskemia yang berakibat kurangnya aliran glukosa, oksigen dan
bahan makanan lainnya ke sel otak.
2.1.2 Anatomi Fisiologi

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel gilia, cairam serebropsinal dan pembuluh darah. Semua ornag
memiliki jumlah neuron yangf sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi diantara
bebrbagai neuron yang berbeda-beda. Pada orang dewasa. Otak membentuk hanya
sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total . tetapi menkosumsi sekitar 20%
oksigen an 50% glukosa yang ada didalam darah arterial.

1.1 sel glia pada otak 1.2 Pembuluh darah otak

 Gambar 2. 1 Anatomi otak (Michaeli, 2012)
Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian system saraf
pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum cerebellum,
brainstem, dan limbic system (Derrickson &Tortora, 2013). Otak merupakan organ
yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron telah di otak mati tidak
mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi
tertentu bagian-bagian otak mengambil alih fungsi dari bagianbagian yang rusak.
Otak belajar kemampuan baru, dan ini merupakan mekanisme paling penting dalam
pemulihan stroke ( Feign, 2006). Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2,
yaitu sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh
otak dan medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi
(SST). Fungsi dari SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP
dengan bagian tubuh lainnya (Noback dkk, 2015).
Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf, dengan komponen bagiannya
adalah:
1) Cerebrum
Bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang hemisfer kanan dan
kiri dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan sulkus (celah) dan
girus (Ganong, 2013). Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:
a) Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi,
seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca di hemisfer
kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung pusat pengontrolan
gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik primer) dan terdapat
area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah broca
yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur gerakan sadar,
perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif (Purves dkk, 2014).
b) Lobus Temporalis
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura
laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis Lobus ini
 berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal, visual, pendengaran dan
berperan dlm pembentukan dan perkembangan emosi (Purves dkk, 2014). .
c) Lobus parietalis
Lobus parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di gyrus
postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan pendengaran)
(Purves dkk, 2014). .
d) Lobus oksipitalis
Lobus Oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area asosiasi
penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan dari
nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf lain
& memori (Purves dkk, 2014).
1) Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori emosi
dan bersama hipothalamus menimbulkan perubahan melalui pengendalian
atas susunan endokrin dan susunan otonom (Purves dkk, 2014). .
2) Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak
neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi
yang penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada informasi
somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan
output. Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan
tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal
(Purves dkk, 2014). .
3) Brainstem Berfungsi mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar.
Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis
dibawahnya. Struktur-struktur fungsional batang otak yang penting adalah
jaras asenden dan desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis
dan bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial.
Ada 2 hemisfer diotak yang meneliti masing masing fungsi dari otak
adalah otak merupakan pusat gerkan atau motoric,sebagai pusat
 sesibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motoric, sebagai area
wernike, atau pusat bicara sensori sebagai area visuosensoris dan otak
kecil yang berfungsi sebagai pusat serta batang yang merupakan
tempatjalan serabut-serabut saraf ke target organ (Purves dkk, 2014).
Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis, dan saraf perifer.
Struktur-struktur ini bertanggungjawab untuk kontrol dan koordinasi
aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls
tersebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras, secara
langsung dan terus-menerus. Responsnya seketika sebagai basil dari
perubahan potensial elektrik, yang mentransmisikan sinyal-sinyal/Otak
dibagi menjadi tiga bagian besar: serebrum, batang otak, dan serebelum.
Semua berada dalam satu bagman struktur tulang yang disebut tengkorak,
yang juga melindungi otak dari cedera. Empat tulang yang berhubungan
membentuk tulang tengkorak: tulang frontal, parietal, temporal dan
oksipital Pada dasar tengkorak terdiri dari tiga bagian fossa-fossa. Bagian
fossa anterior berisi lobus frontal serebral bagian hemisfer; bagian
tengah fossa berisi lobus parietal, temporal dan oksipital dan bagian fossa
posterior berisi batang otak dan medula
1. Cerebrum
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea
terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi
dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansi grisea
yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi korteks serebri, nukleus
dan basal ganglia. Substansi alba terdiri dari sel-sel saraf yang
menghubunekan bagianbagian otak dengan bagian yang lain. Sebagian besar
hemisfer serebri (telensefalon) berisi jaringan sistem saraf pusat (SSP).
Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi, yaitu terhadap fungsi
individu dan intelegensi. Keempat lobus serebrum adalah sebagai berikut
1) Frontal
 Lobus terbesar; terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol perilaku
individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.
2) Parietal
Lobus sensori. Area ini menginterpretasikan sensasi. Sensasi rasa yang
tidak berpengaruh adalah bau. Lobus parietal mengatur individu mampu
mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya. Kerusakan pada daerah
ini menyebabkan sindrom hemineglem
3) Temporal
Berfungsi mengintegrasikan sensasikecap, bau, pendengaran, dan
ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini
4) Oksipital
Terletak pada lobus anterior hemisfer serebri. Bagian ini
bertanggungjawab menginterpretasikan penglihatan
2. Batang otak
Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-bagian batang otak ini terdiri
dari otak tengah, pons dan medula oblongata . Otak tengah (midbrain atau
mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum dengan hemisfer
serebrum. Bagian ini berisi jaldr sensorik dan motorik dan sebagai pusat
refleks pendengaran dan penglihatan. Pons terletak di depan serebelum antara
otak tengah dan medula dan merupakan jembatan antar: bagian serebehtm, dan
juga antara medula dan seret Pons berisi jaras sensorik dan motorik
Medula oblongata meneruskan serabut-serabut rik dari otak Ice medulla
spinalis dan serabut-se sensorik dari medulla spinalis ke otak. Dan set
serabut tersebut menyilang pada daerah ini. Pons berisi pusat-pusat terpenting
dalam mengontrol jan pernapasan dan tekanan darah dan sebagai asal-usul otak
kelima sampai kedelapan.
Serebelum terletak pada fossa posterior dan terpisal hemisfer serebral, lipatan
dua meter, tentorium se lum. Serebelum mempunyai dua aksi yaitu meram
dan mengahambat dan tanggung jawab yang luas terl koordinasi dan gerakan
halus. Ditambah mengc gerakan yang benar, keseimbangan, posisi dan me
tegrasikan input sensorik.
1)  Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20% dari jantung atau 750 ml per
menit. Sirkulasi ini sangat tuhkan, karena otak tidak menyimpan
makanan, tara mempunyai kebutuhan metabolisme yang tinggi. Aliran
darah otak ini unik, karena melawan arah gravitasi. Di mana darah arteri
mengalir mengisi dari bawah dan vena mengalir dari alas. Kurangnya
penambahan aliran darah kolateral dapat menyebabkan jaringan rusak
ireversibel; ini berbeda dengan organ tubuh lainnya yang cepat
mentoleransi bila aliran darah menurun karena aliran kolateralnya
adekuat.
2)   Arteri-Arteri
Darah arteri yang disuplai ke otak berasal dari dua arteri karotid
internal dan dua arteri vertebral dan meluas ke sistem percabangan.
Karotid internal dibentuk dari percabangan dua karotid dan memberikan
sirkulasi darah otak bagian anterior. Arteri-arteri vertebral adalah cabang
dari arteri subklavia, mengalir ke belakang dan naik pada satu sisi tulang
belakang bagian vertikal dan masuk tengkorak melalui foramen magnum.
Kemudian saling berhubungan menjadi arteri basilaris pada batang otak.
Arteri vertebrobasilaris paling banyak menyuplai darah ke otak bagian
posterior. Arteri basilaris membagi menjadi dua cabang pada arteri
serebralis bagian posterior.
3)  SirIndus Willisi
Pada dasar otak di sekitar kelenjar hipofisis, sebuah lingkaran arteri
terbentuk diantara rangkaian arteri karotid internal dan vertebral.
Lingkaran ini disebut sirkulus Willisi yang dibentuk dari cabang-cabang
arteri karotid internal, anterior dan arteri serebral bagian tengah, dan
arteri penghubung anterior dan posterior .Aliran darah dari sirkulus
Willisi secara langsung mempengaruhi sirkulasi anterior dan posterior
 serebral, arteri-arteri pada sirkulus Willisi memberi rate  alternatif pada
aliran darah jika salah satu peran arteri mayor tersumbat.
Anastomosis arterial sepanjang sirkulus Willisi merupakan daerah yang
sering mengalami aneurisma, mungkin bersifat kongenital. Aneurisma
dapat terjadi bila tekanan darah meningkat, yang menyebabkan dinding
arteri menjadi menggelembung keluar seperti balon. Aneurisma yang
berdekatan dengan struktur serebral dapat menyebabkan penekanan
struktur serebral, seperti penekanan pada khiasma optikum yang
menyebabkan gangguan penglihatan. Jika arteri tersumbat karena
spasme vaskuler, emboli, atau karena trombus, dapat menyebabkan
sumbatan aliran darah ke distal neuron-neuron dan hal ini mengakiliatkan
sel-sel neuron cepat nekrosis. Keadaan ini mengakibatkan stroke (cedera
serebrovaskular atau infark). Pengaruh sumbatan pembuluh darah
tergantung pada pembuluh darah dan pada daerah otak yang tererang
4)  Versa
Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulasi arteri sebagaimana pada
struktur organ lain. Vena-vena pada otak menjangkau daerah otak dan
bergabung menjadi vena-vena yang besar. Penyilangan pada
subarakhnoid dan pengosongan sinus dural yang luas, mempengaruhi
vaskular yang terbentang dalam dura mater yang kuat. Jaringan kerja
pada sinus-sinus membawa vena ke luar dari otak dan pengosongan vena
jugularis interna menuju sistem sirkulasi pusat. Vena-vena serebri
bersifat unik, karena vena-vena ini tidak seperti vena-vena lain. Vena-
vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran balik
darah.
2.1.3 Etiologi
Penyebab stroke non hemoragik biasanya diakibatkan oleh trombosis dan
emboli cerebral (Dellima, D R, 2019).
1. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan
thrombosit cerebral:
a. Atherosklerosis/arterioskerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia merupakan darah bertambah kental,
peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Menurut Dewanto (2010), penyebab stroke non hemoragik adalah sebagi
berikut;
a. Vaskuler, arterosklerosis, displasi fibromuskuler, inflamasi (giant cell
arteritis, SLE, poloarteritis nodosa, angiitis granuloma, arteritis sifilitika,
AIDS), diseksi arteri, penyalahgunaan obat, sindroma moyamoya,
trombosis sinus, atau vena.
b. Kelainan jantung, trombus mural, aritmia jantung, endokarditis infeksiosa
dan noninfeksiosa, penyakit jantung rematik, penggunaan katup jantung
prostetik, miskoma atrial, dan fibrilasi atrium.
2.1.4 Klasifikasi
Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:
1. Stroke Non Hemoragik Embolik
Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi
kardiogenik dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang
menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.
Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis akut dan
embolus yang berasal dari vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini
menyebabkan curah jantung berkurang dan serangan biasanya muncul disaat
penderita tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
2 Stroke Non Hemoragik Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi
menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)
merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh
darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis
pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini
terkait dengan hipertensi dan merupakan indicator penyakit atheroskler.

2.1.5 Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka
mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron-
neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan oksigen pada awalnya
mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia
karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus
dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque, ateroma fragmen
lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi.
Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat
menyebabkan hemorrhagi (Wijaya & Putri, 2013)
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan
kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena
dan luasnya saat terkena (Wijaya & Putri, 2013).
 WOC Aterosklerosis (elastisitas Penyakit yang mendasari stroke Pembentukan trombus,
pembuluh darah menurun (alcohol, Hiperkolesteroid,
Kepekatan darah obstriksi trombus diotak
Meroko, Stres, Depresi
meningkatt

SNH (stroke Non

Hemoragik)

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Infark jaringan Trombus, emboli Penyumbatan pembuluh Kematian sel- Suplai darah ke Infark Jaringan
serebral serebral darah otak oleh bekuan sel otak otak berkurang serebral
darah,lemak dan udara
Infark batang otak Sumbatan aliran darah Cerebrum Iskemik Perubahan
dan O2 Keserebral (otak besar) perfusi jaringan
Emboli serebral, suplai,
Nervus 12 Terkena saraf ke
darah dan oksigen ke
Infark jaringan Kelemahan 12 (Hipoglosus) Hemiplegi,paraplegi,
otak menurun
Reflek mengunyah serebral otot spicter tetraplegi
Menelan
menurun
Perfusi jaringan Oklusi yang menyebabkan Gangguan terganggu/tidak Kelemahan
serebral tidak efektif sumbatan aliran darah otak Eliminasi Urine simetris fisik
Obstruksi jalan
nafas
Hipoksia sel otak Resiko ketidak Tirah baring
seimbangan nutrisi lama
Tersedak
Peningkatan asam Metabolisme
laktat anaerob Intoleransi Defisit
Bersihan jalan nafas aktivitas perawatan diri
tidak efektif Nyeri akut
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara lain :
a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
c. Gangguan sensorik
d. Gangguan visual
e. Gangguan keseimbangan
f. Nyeri kepala (migran, vertigo)
g.Disatria (kesulitan berbicara)
h.Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor,
koma)

2.1.7 Komplikasi
Komplikasi stroke merupakan diagnosis- diagnosis atau penyakit-
penyakit yang muncul pada pasien stroke setelah dirawat. Komplikasi stroke
meliputi infeksi thorax, konstipasi, pneumonia,UTI (Urinary Tract Infection),
Depresi, Kejang, luka tekan (Dekubitus).
1. Infeksi Thorax
Infeksi adalah peristiwa masuk dan penggandaan mikroorganisme pada
penjamu rentan yang terjadi melalui kode transmisi kuman yang tertentu,
cara transmisi mikroorganisme dapat terjadi melalui darah, udara baik
droplet maupun airbone, dan dengan kontak langsung yang terjadi di thorax.
Central Periodic Breathing (CPB), termasuk pernapasan Cheyne-Stokes
dan Central Sleep Apnea (CSA) ditemukan pada penderita stroke.
Pernapasan Cheyne-Stokes adalah suatu pola pernapasan yang
amplitudonya mula-mula naik kemudian turun bergantian dengan periode
apnea. Pola pernapasan ini sering dijumpai pada pasien stroke, akan tetapi

tidak memiliki korelasi anatomis yang spesifik. Salah satu penelitian

melaporkan CPB terjadi pada kurang lebih 53% pasien penderita stroke.
2. Pneumonia
Pneumonia dalam arti umum adalah peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme bakteri, virus, jamur, parasit. Namun
pneumonia juga dapat disebabkan oleh bahan kimia ataupun karena paparan
fisik seperti suhu atau radiasi. Peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh penyebab lain selain mikroorganisme (fisik, kimiawi,
alergi) sering disebut sebagai pneumonitis.
Peradangan paru pada pneumonia atipik terjadi pada jaringan interstitial
sehingga tidak menimbulkan eksudat. Menurut lingkungan kejadiannya,
pneumonia dibedakan menjadi community acquired pneumonia, hospital
acquired, serta pneumonia pada pasien immunocompromised. Pembagian
ini dibuat untuk memudahkan dalam menentukan jenis mikroorganisme
penyebabnya.
Bakteri penyebab pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Yersinia pestis.
3. Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang saluran
kemih, termasuk ginjal itu sendiri, akibat poliferasi suatu mikroorganisme.
Sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri, tetapi jamur
dan virus juga dapat menjadi penyebabnya. Infeksi bakteri tersering
disebabkan oleh Escherichia coli, suatu kontaminan tinja yang sering
ditemukan di daerah anus. Dikatakan terinfeksi apabila terdapat kuman
pada kultur urin >100.000/ml urin.
Infeksi saluran kemih sering terjadi pada anak perempuan dan wanita.
Salah satu penyebabya adalah uretra. Uretra wanita yang lebih pendek
sehingga bakteri kontaminan lebih mudah memperoleh akses ke
kandung kemih. Faktor lain yang berperan meningkatkan infeksi saluran
kemih adalah kecenderungan untuh menahan urin. Pada laki laki juga
 dapat terjadi infeksi saluran kemih walupun lebih jarang daripada
wanita.
4. Konstipasi
Konstipasi adalah perubahan dalam frekuensi dan konsistensi
dibandingkan dengan pola defekasi individu yang bersangkutan, yaitu
frekuensi defekasi kurang dari tiga kali per minggu dan konsistensi tinja
lebih keras dari biasanya.Konstipasi fungsional didasarkan atas tidak
dijumpainya kelainan organik ataupun patologis yang mendasarinya
walau telah dilakukan pemeriksaan objektif yang menyeluruh.Pasien yang
mengalami konstipasi memiliki persepsi gejala yang berbeda- beda.
Menurut World Gastroenterology Organization (WGO) beberapa pasien
(52%) mendefinisikan konstipasi sebagai defekasi keras, tinja seperti pil
atau butir obat (44%), ketidakmampuan defekasi saat diinginkan
(34%),atau defekasi yang jarang (33%) Menurut North American Society of
Gastroenterology and Nutrition, konstipasi didefinisikan dengan kesulitan
atau lamanya defekasi, timbul selama 2 minggu atau lebih, dan
menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien.
5. Depresi
Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa di Indonesia edisi
III (PPDGJ- III, 1993) mendefinisikan depresi sebagai gangguan afektif
(alam perasaan) yang pada umumnya ditandai oleh gejala- gejala:
a) Kurang nafsu makan atau penurunan berat badan yang cukup
berarti, atau penambahan nafsu makan dan penambahan berat badan
yang cukup berarti.
b) Gangguan tidur (insomnia atau hipersomnia)
c) Agitasi atau sebaliknya melambatkan psikomotor (gerak).
d) Hilang minat atau rasa senang dalam semua kegiatan (yang biasa
dikerjakannya) dan waktu senggang (hobi).
e) Berkurangnya energi, mudah lelah yang nyata oleh kerja sedikit saja.
 f) Hilangnya semangat dan kegairahan hidup. Berkurangnya aktifitas,
mudah lelah oleh kerja sedikit saja.
g) Perasaan tak berguna, menyalahkan diri sendiri, atau perasaan
bersalah berlebihan dan tidak tepat.
h) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang, rasa rendah diri.
i) Pandangan masa depan suram dan pesimistis.
j) Keluhan atau tanda tanda berkurangnya kemampuan berfikir atau
konsentrasi, perlambat proses pikir atau tidak mampu.
k) Iritabel, mudah tersinggung atau marah. Rasa sedih, murung,
hancur luluh, putus asa, merasa tak tertolong lagi. Gagasan atau
perbuatan membahayakan diri sendiri, pikiran berulang tentang
kematian, gagasan bunuh diri, keinginnan mati atau usaha bunuh diri.
1. Kejang
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu
populasi neuron yang sangat mudah terpicu (fokus kejang) sehingga
menganggu fungsi normal otak. Namun, kejang juga terjadi dari
jaringan otak normal di bawah kondisi patologik tertentu, seperti
perubahan keseimbangan asam- basa atau elektrolit.
Kejang dapat terjadi sekali atau berulang. Kejang rekuren, spontan dan
tidak disebabkan oleh kelainan metabolisme yang terjadi bertahun tahun
disebut epilepsi. Epilepsi dapat diklasifikasikan sebagai tipe idiopatik atau
simptomatik. Pada epilepsi idiopatik atau esensial, tidak dapat di buktikan
adanya suatu lesi sentral.Pada epilepsi simptomatik atau sekunder, terdapat
kelainan serebrum yang mendorong terjadinya respon kejang. Diantara
berbagai penyakit yang mungkin menyebabkan epilepsi sekunder adalah
cedera kepala, gangguan metabolik dan gizi (hipoglikemi, fenilketouria
defisiensi vitamin B6), faktor toksik (intoksikasi alkohol, putus obat
narkotik, uremia), ensefalitis, hipoksia, gangguan sirkulasi, gangguan
 keseimbangan elektrolit ( terutama hiponatremi dan hipokalsemi) dan
neoplasma.

2. Dekubitus
Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan
pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam
waktu lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi

luka tekan atau dekubitus. Bagian tubuh yang sering mengalami

dekubitus adalah siku, tumit, punggung, pinggul, pergelangan kaki dan
tulang belakang.
Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan
meningkatkan biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat
program rehabilitasi bagi penderita. Selain itu dekubitus juga dapat
menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman,
meningkatkan biaya dalam perawatan dan penanganannya serta
menyebabkan komplikasi berat yang mengarah ke sepsis, infeksi
kronis, sellulitis, osteomyelitis, dan meningkatkan prevalensi mortalitas
pada klien lanjut usia.
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan
stroke, letak sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan,
serta luas jaringan otak yang mengalami kerusakan
1) CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
(Wijaya & Putri, 2013)
2) Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau
hemoragik (Oktavianus, 2014). MRI mempunyai banyak keunggulan
dibanding CT dalam mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam
 mendeteksi infark, terutama yang berlokasi dibatang otak dan serebelum
(Farida & Amalia, 2009)

3) Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA)

Merupakan metode non-infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan
sirkulasi serebral serta dapat menunjukan adanya oklusi(Hartono, 2010)
4) Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial
Mengukur aliran darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah
stenosis di dalam arteri karotis dan arteri vetebrobasilaris selain
menunjukan luasnya sirkulasi kolateral.Kedua pemeriksaan ini dapat
digunakan untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular dan
mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang
terjadi pada perdarahan subaraknoid.Angiografi serebral merupakan
prosedur invasif yang menggunakan media kontras untuk menunjukan
pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau
aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan
derajat vasopasme(Hartono, 2010).
5) Pemeriksaan lumbal pungsi
Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan (Oktavianus,
2014). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA,
sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial (Wijaya &
Putri, 2013).
6) Pemeriksaan EKG
Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli
dicurigai terjadi (Hartono, 2010)
7) Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar
glukosa, lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu
menegakan diagnose(Hartono, 2010).
8) EEG (Electro Enchepalografi)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik (Wijaya & Putri, 2013)
9) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obtruksi arteri, oklusi/ruptur (Wijaya & Putri, 2013)
10) Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trobus serebral. lasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub
arachnoid (Wijaya & Putri, 2013).
11) Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah berlawanan dari masa yang meluas (Wijaya & Putri, 2013)

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat berupa
terapi farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan. Untuk stroke
iskemik, terapi bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah keotak,
membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi
jaringan otak yang masih aktif, dan mencegah cedera sekunder lain. Pada
stroke hemoragik, tujuan terapi adalah mencegah kerusakan sekunder dengan
mengendalikan tekanan intrakranial dan vasospasme, serta mencegah
perdarahan lebih lanjut (Hartono, 2010).
a. Farmakologis
 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intraarterial.
3. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombositmemainkan
peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan ambolisasi.
Antiagresi trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler (Mutaqin, 2011)
b. Non Farmakologis
Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses
pemulihan kondisi pasca stroke :
1. Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara,
maupun mengerti kembali kata – kata (Wiwit, 2010).
2. Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi
stroke stadium akut bertujuan untuk :
a. Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lama
b. Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan tonus
c. Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi
sakit
d. Merangsang timbulnya tonus kearah normal, pola gerak dan
koordinasi gerak
e. Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional (Wiwit, 2010).
3. Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara memasukkan
jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke. Akupuntur dapat
 mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan gerak motorik serta
ketrampilan sehari-hari (Wiwit, 2010).
4. Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak,
membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak, mencegah
kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen, merehabilitasi pasien
pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh yang terganggu dapat
pulih kembali, meningkatkan sistem kekebalan tubuh, serta
mengendalikan kadar kolestrol dan tekanan darah (Wiwit, 2010).
5. Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh darah
agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus sehingga tidak
menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan baru ditempat lain.
Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik ultrasound dan tanpa
menggunakan obat-obatan (Wiwit, 2010).

2.2 Konsep Anemia

2.2.1 Definisi Anemia
Anemia merupakan suatu kondisi dimana kadar hemoglobin dalam
keadaan tidak normal. Anemia terjadi saat kadar eritrosit dalam tubuh rendah.
Hal ini membuat kadar hemoglobin yang terkandung dalam eritrosit juga
rendah. Padahal, hemoglobin berperan dalam membawa oksigen ke jaringan
tubuh. (Proverawati, 2011)
Anemia adalah tanda dari proses penyakit, bukan penyakit itu sendiri.
Anemia dapat digolongkan menjadi akut dimana anemia terjadi dengan cepat
dan kronis yaitu anemia terjadi dalam jangka waktu yang lama. (Proverawati,
2011)

2.2.2 Etiologi
Anemia dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
 1) Gangguan pembentukan eritrosit Gangguan pembentukan eritrosit terjadi
apabila terdapat defisiensi substansi tertentu seperti mineral (besi, tembaga),
vitamin (B12, asam folat), asam amino, serta gangguan pada sumsum tulang.
2) Perdarahan baik akut maupun kronis mengakibatkan penurunan total sel
darah merah dalam sirkulasi.
3) Hemolisis adalah proses penghancuran eritrosit.

2.2.3 Klasifikasi
Berdasarkan gambaran morfologik, anemia diklasifikasikan menjadi tiga jenis
anemia:
1) Anemia normositik normokrom.
Anemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut,
hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.
Terjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan
konsentrasi hemoglobin (Indeks eritrosit normal pada anak: MCV 73 – 101
fl, MCH 23 – 31 pg , MCHC 26 – 35 %), bentuk dan ukuran eritrosit.
2) Anemia makrositik hiperkrom
Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan hiperkrom
karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. (Indeks eritrosit pada
anak MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35 %). Ditemukan pada
anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12, asam folat), serta anemia
makrositik non-megaloblastik (penyakit hati, dan myelodisplasia)
3) Anemia mikrositik
hipokrom Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan
mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal. (Indeks
eritrosit : MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %). Penyebab anemia
mikrositik hipokrom:
a. Berkurangnya zat besi: Anemia Defisiensi Besi.
b. Berkurangnya sintesis globin: Thalasemia dan Hemoglobinopati.
c. Berkurangnya sintesis heme: Anemia Sideroblastik.
2.2.4 Manifestasi klinis
Sistem organ yang dapat terkena anemia dapat menimbulkan manifestasi klinis
yang luas tergantung pada usia, mekanisme kompensasi, kecepatan timbulnya
anemia, tingkat aktivitasnya, keadaan penyakit yang mendasari dan beratnya anemia
(Wijaya & Putri, 2013). Manifestasi klinis berdasarkan jenis anemia yaitu:
1. Anemia karena pendarahan Pendarahan akut merupakan akibat kehilangan
darah lebih cepat terjadi karena reflek kardiovaskuler fisiologis berupa
kontraksi arteriola, pengurangan aliran darah. Gejala yang timbul tergantung
cepat dan banyaknya darah yang hilang dan tubuh masih dapat melakukan
kompensasi. Kehilangan darah sebanyak 12-15% akan tampak gejala pucat,
takikardi, tekanan darah rendah atau normal. Kehilangan darah sebanyak 15-
20% dapat mengakibatkan tekanan darah menurun dan dapat terjadi syock
yang masih reversible. Kehilangan darah lebih dari 20% dapat menimbulkan
syock yang irreversible dengan angka kematian tinggi. Pendarahan kronik,
leukosit (15.000-20.000/mm³) nilai hemoglobin, eritrosit dan hematocrit
rendah akibat hemodelusi
2. Anemia defisiensi
a. Anemia defisiensi besi (DB) Pucat merupakan tanda yang paling sering,
bila hemoglobin menurun sampai 5g/dl iritabilitas dan anorexia, takikardi
dan bising usus menurun. Pada kasus berat akan mengakibatkan
perubahan pada kulit dan mukosa yang progresif seperti lidah yang halus,
terdapat tanda-tanda malnutrisi. Hasil laboratorium hemoglobin 6-10g/dl,
trombositosis (600.000-1.000.000)
b. Anemia defisiensi asam folat Tanda dan gejala pada anemia defisiensi
asam folat sama dengan anemia defisiensi besi. Anemia megaloblastic
mungkin dapat ditemukan gejala neurologis seperti gangguan kepribadian
dan hilangnya daya ingat. Gambaran darah seperti anemia pernisiosa
tetapi kadar vitamin B 12 serum normal dan asam folat serum rendah,
 biasanya kurang dari 3ng/ml. Menentukan diagnose adalah kadar folat sel
darah merah kurang dari 150ng/ml.
3. Anemia hemotolik
a. Anemia hemotolik autoimun
Anemia ini bervariasi dari yang anemia ringan sampai dengan anemia
yang berat dan bisa mengancam jiwa. Keluhan pada anemia ini adalah
fatigue dapat terlihat bersama gagal jantung kongestif dan angina.
Biasanya ditemukan icterus dan spleno megali. Jika pasien mempunyai
penyakit dasar seperti LES atau Leukimia Limfositik Kronik, gambaran
klinis pasien tersebut dapat terlihat. Hasil pemeriksaan laboratorium
ditemukan kadar HB yang bervariasi dari ringan sampai berat
(HT<10%) Retikulositosis dan Sferositosis biasanya dapat dilihat pada
apusan darah tepi. Pada kasus hemolysis berat, penekanan pada sumsum
tulang dapat mengakibatkan SDM yang terpecah.
b. Anemia hemotolik kekurangan enzim
Manifestasi klinik beragam mulai beragam mulai dari anemia hematolik
neonatus berat sampai ringan, hemolisis yang terkompensasi dengan
baik dan tampak pertama pada dewasa. Polikromatofilia dan
mikrositosis ringan menggambarkan angka kenaikan retikulosit.
Manifestasi klinis sangat beragam tergantung dari jenis kekurangan
enzim, defisiensi enzim glutation reductase kadang disertai trombopenia
dan leukopenia disertai kelainan neurologis. Defisiensi piruvatkinase
khasnya ada peningkatan kadar 2,3 difosfogliserat. Defesiensi Triose
Phosphate-Isomerase (TPI) gejala menyerupai sferositosis, tetapi tidak
ada peninggian fragilitas osmotic dan hapusan darah tepi tidak
ditemukan sferosit
c. Sferositosis herediter
Sferositosis herediter menyebabkan penyakit hematolik pada bayi baru
lahir dan tampak dengan anemia dan hyperbilirubinemia yang cukup
berat. Sebagian penderita tidak terdapat gejala sampai dewasa sedangkan
 sebagian lainnya mungkin mengalami anemia berat yang pucat, icterus,
lesu dan intoleransi aktivitas. Hasil hemolisis yaitu retikulositosis dan
hiperbirubinemia. Kadar Hb biasanya 6-10g/dL. Angka retikulositosis
sering meningkat sampai 6-20% dengan nilai 10%. Eritrosit pada apus
darah tepi berukuran bervariasi dan terdiri dari retikulosit
polikromatofilik dan sferosis

d. Thalasemia
Anemia berat tipe mikrositik dengan limpa dan hepar yang membesar.
Pada anak biasanya disertai keadaan gizi yang buruk dan mukanya
memperlihatkan fasies mongoloid. Jumlah retikulosit dalam darah
meningkat. Hasil laboratorium thalasiemia ß HbF>90% tidak ada Hb
A. Pada thalasiemia –a anemianya tidak sampai memerlukan transfusi
darah, mudah terjadi hemolisis akut pada serangan infeksi berat, kadar
Hb 7-10g/dL, sediaan apus darah tepi memperlihatkan tanda hipokromia
yang nyata dengan anisositosis (ukuran sel darah merah berbeda tidak
seragam) dan poikilositosis (sel darah merah berbeda bentuk karena
abnormalitas).

4. Anemia Aplastik
Anemia aplastic biasanya khas dan bertahap ditandai oleh kelemahan,
pucat, sesak nafas pada saat latihan. Hasil laboratorium biasanya ditemukan
pansitopenia, sel darah merah normositik dan normokromik artinya ukuran
dan warnanya normal, pendarahan abnormal akibat trombositopenia

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register,
diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

2.3.2 Pengkajian Primer

a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
c. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
 d. Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=4 V=5 E=6. Pupil isokor.
e. Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya odema
dll.

2.3.3 Pengkajian Sekunder

a. B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan
otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
b. B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien stroke.
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif
(tekanan darah > 200 mmHg).
c. B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori).
d. B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
e. B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus.
f. B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi
motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang oksigen, kulit akan pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta
mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
2.3.4 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubunga dengan obstruksi jalan nafas
(D.0001 Hal 18)
2. Perpusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Sumbatan aliran dan O2
keserebral (D.0017 Hal 51)
3. Nyeri akut berhubungan dengan Hipoksia sel otak (D.0074 Hal 172)
4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelemahan otot spingter
(D.0040 Hal 96)
5. Defisit Nutrisi berhubungan dengan menelan terganggu/tidak simetris
(D.0019 Hal 56)
6. Intoleransi aktifitas berhubungans dengan Kelemahan fisik (D.0056 Hal
128)
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (D.0109 Hal
240)
2.3.5 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan jalan nafas Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktifitas :SIKI (I. 010014) Hal. 247
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Bersihan Observasi :
tidak efektif
jalan nafas Kembali Efektif Dengan Kriteria 1. Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya
berhubunga dengan Hasil SLKI ( L.01001) Hal 18 napas
1. Batuk efektif meningkat dengan nilia 5 2. Monitor pola nafas
obstruksi jalan nafas
2. Produksi sputum nenurnun dengan nilai 3. Monitor kemampuan batk efektif
(D.0001 Hal 18) 5 4. Monitor adannya sputum
3. Whezzing menurung dengan nilai 5 5. Auskultasi bunyi nafas
4. Mengi menurun dengan nilai 5 6. Monitor nilai AGD
5. Frekuensi nafas membaik dengan nilai 5 7. Monitor hasil X-ray toraks
6. Pola nafas membaik dengan nilai 5 Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasi hasil pemantauan,,jika perlu
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
2. Perpusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktifitas SIKI ( I. 06198) Hal. 249
3x 24 jam diharapkan Perpusi serebral Observasi :
efektif berhubungan
kembali normal hasil Kriteria hasil : SLKI 1. Identifikasi penyebab TIK
dengan Sumbatan aliran (L.02014: Hal 86) 2. Monitor peningkatan TD
1. Tingkat kesadaran meningkat (5) 3. Monitor pelebaran tekanan nadi
dan O2 keserebral
2. Tekanan intracranial menurun(5)
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
(D.0017 Hal 51) 3. Sakit kepala menurun (5)
4. Gelisah menurun (5) 5. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
5. Nilai rata-rata tekanan darah membaik respon pupil
(5) 6. Monitor tekanan perpusi cerebral

Terapeutik :
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan streilisasi system pemanauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Atur interval pemantauan klien
6. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi Aktifitas : SIKI (I. 08238) Hal 201
3. Nyeri akut berhubungan
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Nyeri Observasi :
dengan Hipoksia sel Menurun Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi,
(L.08066) Hal .145 Kualitas, Intensitas Nyeri
otak (D.0074 Hal 172)
1. Keluhan Nyeri Cukup Menurun
2. Identifikasi Skala Nyeri
Dengan Nilai 4,
2. Meringis Cukup Menurun Dengan Nilai 3. Identifikasi Respon Non Verbal
4 4. Identifikasi Factor Yang Memperberat Dan
3. Tekanan darah membaik dengan nilai 5 Memperingan Nyeri
4. Meringis menurun dengan nilai 5 Terapeutik :
1. Berikan Teknin Nonfarmakologi Untuk Mengurangi
Rasa Nyeri
2. Fasilitasi Istirahat Dan Tidur
Edukasi :
1. Jelaskan Penyebab, Periode, Dan Pemicu Nyeri
2. Ajarkan Teknik Nonfarmakologi Untuk Mengurangi
Rasa Nyrei
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi Aktifitas : SIKI (I. 04152)

4. Gangguan eliminasi
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Eliminasi Observasi :
urine berhubungan urin membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
dengan kelemahan otot (L.04034) Hal .24 inkontinensia urine
spingter (D.0040 Hal 96) 1. Sensai berkemih sedang dengan nilai 3 2. Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau
2. Frekuensi BAK membaik dengan nilai 5 inkontinensia urine
3. Karakteristik urine cukup membaik 3. Monitor eliminasi urine
dengan nilai 4
Terapeutik :
1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
2. Batasi asupan cairan
3. Ambil sampel urine tengah atau kultur
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil specimen urine midstream
4. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.03119) Hal. 200
5. Defisit Nutrisi
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Nutrisi Observasi:
berhubungan dengan Terpenuhi Dengan Kriteria Hasil SLKI : 1. Identifikasi Status Nutrisi
(L.03030) Hal 121 2. Identifikasi Alergi Dan Intoleransi Makanan
menelan
1. Porsi Makannan Yang Dihabiskan 3. Identifikasi Makanan Yang Disukai
terganggu/tidak simetris Cukup Meningkat Dengan Nilai 4,
4. Identifikasi Kebutuhan Kalori Dan Jenis Nutrient
2. Indeks Masa Tubuh (IMT) Membaik
(D.0019 Hal 56) 5. Monitor Asupan Makanan
Dengan Nilai 5,
3. Nafsu Makan Cukup Membaik Dengan 6. Monitor Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nilai 4, Terapeutik:
4. Frekuensi Makan Cukup Membaik 1. Sajikan Makanan Yang Menarik Dengan Suhu Yang
Dengan Nilai 4 Sesuai
2. Berikan Makanan Tinggi Serat Untuk Mencegah
Konstipasi
3. Berikan Makanan Tinggi Kalori Dan Tinggi Protein
Edukasi :
1. Anjurkan Posisi Duduk,Jika Mampu
Kolaborasi :
1. Kaloborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan
Jumlah Kalori Dan Jenis Nutrien Yang Dibutuhkan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

 setelah dilakukan tindakan 3x24 diharapkan Terapi medis : SIKI (I.03119) Hal. 200
4. Defisit perawatan diri
Defisit perwatan diri membaik dengan Observasi
berhubungan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
1. Kemampuan mandi menigkat dengan 2. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan fisik
nilai 5 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu lebersihan diri,
(D.0109 Hal 240) 2. Verbalisasi keinginan melakukan berpakain ,berhias dan makan
perawatan diri meningkat dengan nilai Terapeutik
5 1. Siapkan keperluan pribadi
3. Minat melakukan perawatan diri 2. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
menigkat dengan nilai 5 mandiri.
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secra konsisten
sesuai kemampuan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

 Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.05178) Hal. 176
6. Intoleransi aktifitas
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Aktifitas Observasi :
berhubungans dengan membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi gangguan fungsitubuh yang
(L.14125) Hal. 33 mengakibatkan kelelahan
Kelemahan fisik
1. Kerusakan Jaringan Menurun Dengan 2. Monitor kelelahan fisik
(D.0056 Hal 128) Nilai 5, 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Kemerahan Menurun Dengan Nilia 5, Terapeutik:
3. Perdarahan Menurun Edngan Nilai 5. 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
3. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur , jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Ajarkan stratei koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
peningkatan asupan makana

2.3.6 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
tatus kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Perawat
melakukan tindakan implementasi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesejajar tubuh dan mobilisasi yang akatual
maupaun beresiko.
2.3.7 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah berhasi dicapai. Perawat melakuakn evaluasi pada pasien setelah
dilakukan tindakan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Purnadi Nakalelu
NIM : 2018.C.10a.0945
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : senin-01-11-2021
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin-01-11-20221 jam 03:58 WIB
Jam Pengkajian : 03:58 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 77 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Yosudarso IX no.35 C
Tgl MRS : 28 november 2021
Diagnosa Medis : SNH+ Anemia Normositik
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran GCS E 2 V1 M 1
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 28 november 2021 klien dibawa keluarga dari rumah dengan keluhan lemah, makan minum sudah kurang dan
klien sudah lama terbaring di tempat tidur dengan ada ulkus decubitus grade II pada bagian pinggangnya dengan ukuran 20x20
cm pada saat di igd klien mendapat pemeriksaan TTV dengan hasil TD : 120/70 mmHg, N :80 x/menit, S: 36,5 0C, RR : 20
x/menit.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Klien memiliki riwayat penyakit dislokasi pada bagian bahu kanannya
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, serta tidak ada
yang memiliki penyakit keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi,asma Dll

GENOGRAM KELUARGA :
Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Hubungan keluarga

: pasien : Tinggal Serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
 Klien tampak terbaring dan tidak sadar, klien tampak lemas, terpasang kateter, terpasang nasogastric tube (NGT)
tertutup nasal bagian kanan, terpasang guedel, terpasang IV infus RL 20 tpm pada lengan sebelah kiri, terpasang
oksigen 6-10 lpm dengan simple mask

2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T :36,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR :83 x/menit
c. Pernapasan/RR :18 x/menit
d. Tekanan Darah/BP : 134/71 mmHg
e. Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent
 Delirium  Apatis  Soporus
() Coma
3. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada : Normal
Kebiasaan merokok : ( -) Batang/hari
Batuk, sejak tidak ada batuk
 Batuk darah, tidak ada batuk darah
 Sputum, tidak ada sputum
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
  Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur Suara Nafas  Vesukuler 
Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya………
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Cardiovasculer (Bleeding)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 CRT  > 2 detik () < 2 detik
() Oedema :  Wajah () Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
 Irama Jantung  Reguler  Ireguler
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Sirkulasi Perifer  Normal  Menurun
Keluhan lainnya : klien ada anemia, HCT klien 26.1, HBG klien 9.3 (g/dL), adema pada ektremitas atas, TD : 134/71 mmHg,
suspek aneurisma aorta torakalis.
Masalah Keperawatan : perfusi perifer tidak efektif

6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E: 2 V:1 M:1
Total Nilai GCS : 4
Pupil : () Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan () Positif  Negatif
 Kiri () Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
Pola istirahat dan tidur………………………………….
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

 Nervus Kranial I : Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial II : respon tidak membuka mata
Nervus Kranial III : Klien tidak membuka mata, pupil anisokor
Nervus Kranial IV : Klien tidak membuka mata
Nervus Kranial V : Fleksi lengan dengan aduksi bahu
Nervus Kranial VI : klien tidak bisa menggerakan bola mata
Nervus Kranial VII : klien tidak dapat mengerutkan wajah
Nervus Kranial VIII : Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial IX : klien tidak dapat menelan
Nervus Kranial X : klien tidak mampu makan dan minum
Nervus Kranial XI : tidak dapat dikaji
Nervus Kranial XII : klien tidak dapat menggerakan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/- Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/- Kiri+/-Skala…………. Brakioradialis :  Kanan +/-
Kiri+/- Skala………….
 Patella :  Kanan +/- Kiri+/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/- Kiri+/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : .........................................................................................
Uji sensasi : .........................................................................................

.........................................................................................
Keluhan lainnya : tekanan darah meningkat , subdural syngroma di region fronto-temporo-parietal kiri ,infark
lakuner pada nucleus lentiformis kanan, brain tropi, infark pada ganglia basalis kanan
Masalah Keperawatan : penurunan kapasitas adaptif intrakranial

7. Eliminasi Uri (Bladder) :

Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
() Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
() Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Bibir tampak lembab dan tidak ada luka
Gigi : Gigi tidak ada kerusakan
Gusi : Tidak ada lesi dan peradangan pada gusi
Lidah : Tidak ada lesi pada lidah, terpasang guedel
Mukosa : Mukosa lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan tonsil
Rectum : Tidak ada masalah pada rektum
Haemoroid : Tidak ada Hemoroid
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
() Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 5-35 x/menit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas () Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
() Bengkak, lokasi karena adema pada bagian ekstremitas atas
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 1/1  Ekstrimitas bawah 1/1
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi.............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat........................................................................
 Makanan.................................................................
 Kosametik..............................................................
 Lainnya...................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi...................................................................
 Nodula, lokasi...................................................................
 Vesikula, lokasi................................................................
 Papula, lokasi....................................................................
() Ulcus, lokasi punggung
Jaringan parut lokasi........................................................................................................
Tekstur rambut ..........................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
 Keluhan lainnya : Klien ada ulkus dekubitu grade 2 dengan diameter 20x20 cm , area kulit tampak kemerahan, luka pada
bagian pinggang klien
Masalah Keperawatan :
Gangguan integritas kulit /jaringann

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :....................................................................
Mata kiri (VOS) :....................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain : …………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
 Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi tidak dikaji
 Gatal-gatal, Lokasi tidak dikaji
Perdarahan tidak dikaji
Flour Albus tidak dikaji
Clitoris tidak dikaji
Labis tidak dikaji
Uretra tidak dikaji
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ..............................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
b. Ekspresi Pasein Terhadap Penyakit
  Murung/Gelisah  Tegang  Gelisah
 Marah/Menangis
c. Reaski Interaksi
 Kooperatif  Tidak Kooperatif  Curiga
d. Gangguan Konsep Diri
Keluhan lainnya =
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah keperawatan
15. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dalam keadaan belum sadarkan diri dan belum dapat berbicara
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Dayak dan indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik
5. Orang berarti/terdekat :
Kegiatan beribadah :
Keluarga Mengatakan Sebelum Sakit Kegiatan Beribadah Klien Baik, Tetapi Setelah Sakit Klien Hanya Bisa
Berbaring
D. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
 1. Pemeriksaan labolatorium
31 oktober 2021

2. Pemeriksaan CT Scan
Kesan :

1. Subdural sygroma di region fronto-temporo-parietal kiri

2. Infark lakuner pada nucleus lentiformis kanan
3. Infark pada ganglia basalis kanan
4. Brain atrofi

3. Pemeriksaan Rontgen
Kesan :

1. Suspek aneurisma aorta torakalis

2. Klasifikasi KGB Diperihilar kanan
3. Dilokasi anterior kaput huberus bilateral
E. Penatalaksanaan Medis
No Terapi Medis Obat rute Dosis Indikasi
1 Inj. IV 2x 1 gr obat yang digunakan untuk mengatasi
ceftriaxone berbagai infeksi bakteri yang terjadi
pada tubuh
2 Inj. OMZ IV 2x40 mg obat yang digunakan untuk
mengobati masalah perut tertentu dan
masalah kerongkongan
3 Inj. IV 2x500 mg salah satu bentuk vitamin B12 yang
mecobalanin memiliki peran penting terhadap
pembentukan sel darah merah,
metabolisme sel tubuh, sel saraf, dan
produksi DNA
4 Inj. IV 2x50 mg obat yang bekerja dengan cara
Citicoline meningkatkan senyawa kimia di otak
bernama phospholipid
phosphatidylcholine. Senyawa ini
memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat cedera..
5 Drip. Resfar IV 1x 5 mg obat dalam bentuk infus yang
mengandung zat aktif acetylcysteine,
yang merupakan agen pengencer
dahak. Obat ini digunakan untuk
mengatasi keracunan paracetamol
yang disengaja maupun tidak
disengaja.
6 Transfusi IV 100 ml cairan infus yang digunakan untuk
albumin 20 % mengatasi hipoalbuminemia, yaitu
rendahnya kadar albumin dalam
darah
7 Candesartan Oral 8 mg obat untuk menurunkan tekanan
darah pada hipertensi. Obat ini juga
digunakan dalam pengobatan gagal
jantung.
Palangka Raya, 01 Oktober 2021
Mahasiswa,

Purnadi Nakalelu
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Dekubitus Gangguan
DO :
integritas
 Luka pada bagian
Hilang sebagian lapisan kulit kulit/jaringan
pinggang klien
dan terjadi luka
 Kulit tampak kemerahan,
Diameter luka 20x20 cm,
Ganguan integritas
Area kulit tampak basah kulit/jaringan
pada daerah pinggang
 Klien penurunan
kesadaran GCS E 2 V1 M
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Hipertensi stroke non hemoragik Perfusi periper
DO :
tidak efektif
 Hasil pemeriksaan Lab:
Substansi aliran darah dan O2
HCT klien 26.1, (%) (37,0-
48.0), HBG klien 9.3 serebral
(g/dL) (10,5-18,0)
 CRT < 2 detik
Infark jaringan serebral
 Konjungtiva anemis
 Hasil pemeriksaan X-ray
Foto toraks AP suspek Perfusi perifer tidak efektif
aneurisma aorta torakalis
 TTV
 TD : 134/71 mmHg.
 N : 83 x/menit
 S : 36,5 ° C
 RR : 18 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Pembentukan cairan berlebihan Penurunan
DO : oleh pleksus korideus kapasitas
 Klien penurunan
kesadaran GCS E 2 V1 M adaptif
1 obstruksi aliran keluar pada salah
intrakranial
 tekanan darah meningkat satu ventrikel atau lebih
 Hasil Baca MSCT scan
kepala subdural mengganggu aliran serebrospinal
syngroma di region
fronto-temporo-parietal
kiri ,scan kepala infark peningkatan jumlah cairan
lakuner pada nucleus secebrospinal
lentiformis kanan,scan
kepala brain Atropi, peningkatan jumlah cairan
infark pada ganglia
serebrospinal
basalis kanan
 TTV
 TD : 134/71 mmHg. peningkatan tekanan intracranial
 N : 83 x/menit
 S : 36,5 ° C Penurunana kapasitas adaptip
 RR : 18 x/menit intrakranial
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Infark Jaringan serebral Defisit
DO :
perawatan diri
 Klien penurunan
kesadaran GCS E 2 V1 M
1 Perubahan perpusi jaringan
 Klien tampak lemah
 Klien tidak mampu Hemiplegi,paraplegi, tetraplegi
mebersihkan diri sendiri
 Klien tampak sedikit
Kelemahan fisik
kurang bersih
 Klien tampak berantakan
 Klien Total care Defisit perawatan diri
 TTV
 TD : 134/71 mmHg.
 N : 83 x/menit
 S : 36,5 ° C
 RR : 18 x/menit
 PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungna dengan peningkatan jumlah

cairan serebrospinal ditandai dengan, Klien penurunan kesadaran GCS E 2 V1 M 1,
tekanan darah meningkat , Hasil Baca MSCT scan kepala subdural syngroma di
region fronto-temporo-parietal kiri , Hasil Baca MSCT scan kepala infark lakuner
pada nucleus lentiformis kanan, Hasil Baca MSCT scan kepala brain tropi, Hasil
Baca MSCT scan kepala infark pada ganglia basalis kanan,TTV: TD : 134/71
mmHg,N : 83 x/menit, S : 36,5 ° C, RR : 18 x/menit
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan serebral diatandai
dengan , Klien penurunan kesadaran GCS E 2 V1 M 1, klien anemia, HCT klien 26.1,
(%) (37,0-48.0), HBG klien 9.3 (g/dL) (10,5-18,0) , CRT < 2 detik ,Konjungitiva anemis,
Hasil pemeriksaan X-ray Foto toraks AP suspek aneurisma aorta torakalis, TTV, TD :
134/71 mmHg., N : 83 x/menit, S : 36,5 ° C, RR : 18 x/menit
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan dekubitus ditandai
dengan, Luka pada bagian pinggang klien , Kulit tampak kemerahan, Diameter
luka 20x20 cm, Area kulit tampak basah, Klien penurunan kesadaran GCS E 2 V1
M1
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
,Klien penurunan kesadaran GCS E 2 V1 M 1, Klien tampak lemah, Klien tidak
mampu mebersihkan diri sendiri, Klien tampak sedikit kurang bersih, Klien
tampak berantakan,Klien total care, TTV:TD : 134/71 mmHg., N : 83 x/menit, S :
36,5 ° C, RR : 18 x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny.T
Ruang Rawat : Ruang ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
1. Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui penyebab
intracranial berhubungna keperawatan selama 1x7 jam peningkatan TIK peningkatan TIK pada pasiem
dengan peningkatan jumlah diharapkan kapasitas adaptif 2. Monitor peningkatan TD 2. Mengetahui perkembangan
cairan serebrospinal ditandai intracranial meningkat dengan 3. Monitor penurunan tingkat Tanda-tanda vital klien
dengan, Klien penurunan kriteria hasil: kesadaran 3. Mengetahui tingkat
kesadaran GCS E 2 V1 M 1, 1. Tingkat kesadaran 4. Pertahankan sterilitas kesadaran klien
tekanan darah meningkat , meningkat dengan nilai 5 system pemantauan 4. Mengurangi resiko infeksi pada
Hasil Baca MSCT scan kepala 2. Fungsi kognitif meningkat 5. Pertahankan posisi kepala dan klien
subdural syngroma di region dengan nilai 5 leher netral 5. Kepala dan leher dalam posisi
fronto-temporo-parietal kiri , 3. Muntah menurun dengan nilai 5 6. Kolaborasi pemberian terapi netral
Hasil Baca MSCT scan kepala 4. Tekanan darah membaik denga obat vitamin saraf 6. Citicolin dapat meningkatkan
infark lakuner pada nucleus nilai 5 (mis.citicolin) dan obat agen aliran darah dan konsumsi
lentiformis kanan, Hasil Baca 5. Tekanan nadu (pulse hematopoietic (mis. oksigen diotak, mecobalamin
MSCT scan kepala brain tropi, pressure) membaik dengan nilai Mecobalamin) mengobati neuropati perifer
Hasil Baca MSCT scan kepala 5
infark pada ganglia basalis 6. Pola nafas membaik dengan nilai
kanan,TTV: TD : 134/71 5
mmHg,N : 83 x/menit, S : 7. Respon pupil membaik dengan
36,5 ° C, RR : 18 x/menit nilai 5
8. Refleks neurologis
membaik dengan nilai 5
9. Tekanan intracranial
membaik dengan nilai5
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
2. Perfusi periper tidak efektif Setelah Tindakan Keerawatan 1. Periksa sirkulasi periper 1. Untuk mengetahui keadaan
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam 2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulisi periper apakah ada
berhubungan dengan infark
Diharapkan perpusi periper sirkulasi masalah atau tidak
jaringan serebral diatandai kembali efektif Dengan Kriteria 3. Monitor panas,kemerahan,nyeri atau 2. Digunakan sebagai pacuan untuk
Hasil bengkak pada ekstremitas melihat apakah ada resiko
dengan , Klien penurunan
1. Denyut nadi periper 4. Monitor Hemoglobin klien gangguan sirkulasi saat
kesadaran GCS E 2 V1 M 1, meningkat dengan nilia 5 5. Hindari pengukuran infus atau dilakukan identifikasi
klien anemia, HCT klien 26.1, 2. Penyembuhan luka pengambilan darah di area 3. Melihat apakah ada
meningkat dengan nilai 5 keterbatasan perpusi panas,kemerahan,nyeri atau
(%) (37,0-48.0), HBG klien 9.3 3. Turgor kulit membaik 6. Hindari pengukuran tekanan darah bengkak pada ekstremitas
(g/dL) (10,5-18,0) , adema pada dengan nilai 5 pada ekstremitas dengan keterbatasan 4. Memantau Hasil lab dari kadar
4. Nyeri ekstremitas menurun perpusi hemoglobin apakah rendah atau
ektremitas atas, , Hasil
dengan nilai 5 7. Hindari penekanan dan pemasangan tinggi
pemeriksaan X-ray Foto toraks 5. Pengisian kapiler membaik tourniquet pada area yang cedera 5. Membuat pengisian perpusi lebih
AP suspek aneurisma aorta dengan nilai 5 8. Informasikan tanda dan gejala darurat baik
6. Kelemahan otot menurun yang harus dilaporkan 6. menghindari pengukuran tekanan
torakalis, TTV, TD : 134/71 dengan nilai 5 9. Koloborasi pemberian transfuse darah darah pada ekstremitas dengan
mmHg., N : 83 x/menit, S : keterbatasan perpusi
7. menghindari penekanan dan
36,5 ° C, RR : 18 x/menit
pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
8. menginformasikan bila ada
gangguan atau gejala yang
darurat yang harus dilaporkan
seperti perdrahan dll
9. untuk mengganti darah yang
hilang karena perdarahan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
3. Gangguan integritas Setelah Tindakan Keerawatan 1. Monitor Karakteristik Luka 1. diameter luak lebar luka dan
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam 2. Monitor Tanda-Tanda Infeksi kedalaman luka pada klien
kulit/jaringan berhubungan
Diharapkan Kondisi Kulit 3. Lepaskan Balutan Dan Plaster Secara sehingga memungkinkan
dengan dekubitus ditandai Membaik Dengan Kriteria Hasil Perlahan’cukur Rambut Di Sekitar penanganan yang lebih sesuai
1. Kerusakan Jaringan Menurun Daerah Luka, Jika Perlu dengan luka dekubitus pasien
dengan, Luka pada bagian
Dengan Nilai 5, 4. Berikan Salep Yang Sesuai karenan bela karkateristik luka
pinggang klien , Kulit 2. Kemerahan Menurun Dengan Kekulit/Lesi,Jika Perlu, Pasang beda cara penanganan
Nilia 5, Balutan Sesuai Jenis Luka, 2. Mengetahui apakah dari luka
tampak kemerahan,
3. Perdarahan Menurun dengan Pertahankan Teknik, Steril Saat dekubitus klien ada tanda Melihat
Diameter luka 20x20 cm, Nilai 5. Melakukan Perawatan Luka tanda infeksi seperti tumor
5. Bersihkan Jaringan Nekrotik ,kalor ,rubor , dolor , dan fungsio
Area kulit tampak basah,
6. Jelaskan Tanda Dan Gejala Infeksi laesa sehingga bisa ditangani
Klien penurunan kesadaran 7. Ajarkan Perawatan Luka Secara sesuai indikasi
GCS E 2 V1 M 1, ulkus Mandiri 3. Membersihkan area luka untuk
8. Kaloborasi Prosedur mempermudah perawatan
dekubitus grade 2 sehingga luka bisa sembuh lebih
Debridement(Mis, Enzimatik, Iologis,
cepat dalam kondisi steril dan
Mekanis, Autolitik), Jika Perlu bersih
4. Sebagai perawatan yang
9. Kaloborasi Pemberian Antibiotic, Jika
mendukung penyembuhan dari
Perlu luka dakubitus
5. Agar regenerasi dari pembersihan
10. Koloborasi pemberian bed dekubitus
jaringan tadi bisa berlangsung
lebih baik
6. Sebagai informasi pada klien
sehingga klien mengetahui tanda
dan gejala infeksi berupa apa
 saja, dan bisa menangani secara
mandiri maupun pendatangi
lokasi medis terdekat
7. Diberikan agar klien dan keluarga
mampu memberikan penangnan
utama pada luka yang dia alami
dan dapat mencegah terjadinya
infeksi pada lukanya sendiri.
8. Tindakan untuk membuang
secara jaringan yang mati, rusak,
atau terinfeksi untuk
meningkatkan potensi
penyembuhan jaringan sehat yang
tersisa
9. Pemberian antibiotic berupa
Metronidazole diberikan sesuai
indikasi dari dokter untuk
menangnani infeksi bakteri pada
kulit
10. Diberikan untuk membantu klien
mengurangi gaya graviasi dari
bobot klien agar membantu
menyembuhkan luka dari
decubitus itu sendiri.
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi jenis bantuan 1. Mengetahui jenis
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama yang dibutuhkan bantuan apa yang
kelemahan fisik 1x7 jam diharapkan perawatan 2. Monitor kebersihan dibutuhkan klien
ditandai dengan ,Klien diri meningkat dengan kriteria Tubuh 2. Mengetahui fasilitas
penurunan kesadaran hasil : 3. Sediakan peralatan mandi maindu untuk klien
GCS E 2 V1 M 1, Klien 1. Kemampuan 4. Sediakan lingkungan 3. Membuat klien merasa
tampak lemah, Klien mandi meningkat (5) yang aman dan nyaman nyaman jika peralatan
tidak mampu 2. Mempertahankan 5. Fasilitas mandi, sesuai yang dipakai sudah
mebersihkan diri kebersihan diri meningkat Kebutuhan sesuai
sendiri, Klien tampak (5) 6. Berikan bantuan sesuai 4. Fasilitasi mandi untuk
sedikit kurang bersih, 3. Kemampuan tingkat kemandirian klien
Klien tampak mengenakan pakaian 7. Jelaskan manfaat mandi dan 5. Membantu klien
berantakan, TTV:TD : meningkat (5) dampak tidak mandi bagi sesuai dengan tingkat
134/71 mmHg., N : 83 kesehatan kemandirian
x/menit, S : 36,5 ° C, 8. Ajarkan kepada keluarga cara 6. Membantu klien
RR : 18 x/menit memandikan pasien, jika sesuai dengan tingkat
perlu kemandirian
7. Klien dan keluarga
mengerti manfaat dari
mandi yang
berdampak untuk
peningkatan kesehatan
8. Keluarga mengeri cara
memandikan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny.T
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari / Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin 01-11- 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
2021 peningkatan TIK O:
2. Memonitor peningkatan TD  Tekanan darah masih tinggi
3. Memonitor penurunan tingkat  Klien penurunan kesadaran
kesadaran  Posisi kepala dan leher netral
4. Memonitor jumlah,  Diberikan citicolin 2x50 mg melalui IV
kecepatan dan karakteristik  Diberikan mecobalamin 2x500 mg melalui
drainase cairan IV
serebrospinal  TTV:
Diagnosa 5. Mempertahankan sterilitas  TD : 143/80 mmHg Purnadi Nakalelu
Keperawatan 1 system pemantauan
 RR : 18 x/menit
6. Mempertahankan posisi
 S :36,5 ◦C
kepala dan leher netral
7. Berkolaborasi pemberian  N : 85 x.menit
terapi obat vitamin saraf A : masalah belum teratasi
citicolin dan obat agen P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,dan 7
hematopoietic mecobalamin 1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. Monitor jumlah, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
5. Pertahankan sterilitas system
pemantauan
 Hari / Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tanggal Jam Nama Perawat
Senin 01-11-1. Memeriksa sirkulasi periper S:-
2021 2. Mengidentifikasi factor resiko O:
gangguan sirkulasi  Tekanan darah masih tinggi
3. Monionitor panas,kemerahan,nyeri  Klien penurunan kesadaran
atau bengkak pada ekstremitas  Pengukuran tekanan darah klien dilakukan
4. Menghindari pengukuran infus atau diarea ektremitas bawah
pengambilan darah di area  TTV
keterbatasan perpusi  TD : 143/80 mmHg
5. Mehinindari pengukuran tekanan  RR : 18 x/menit
Diagnosa darah pada ekstremitas dengan Purnadi Nakalelu
 S :36,5 ◦C
Keperawatan keterbatasan perpusi
 N : 85 x.menit
2 6. Menghindari penekanan dan
A: masalah belum teratasi
pemasangan tourniquet pada area
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8
yang cedera
1. Periksa sirkulasi periper
7. Memonitor Hemoglobin klien
2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
8. Menganjurkan melakukan
3. Monitor panas,kemerahan,nyeri atau bengkak
perawatan kulit yang tepat
pada ekstremitas
4. Hindari pengukuran infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perpusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perpusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Hari / Tanggal
Implementasi
Jam
Senin 01-11- 1. Memonitor Karakteristik Luka
2021 2. Memonitor Tanda-Tanda Infeksi
3. Melepaskan Balutan Dan Plaster
Secara Perlahan’cukur Rambut Di
Sekitar Daerah Luka, Jika Perlu
4. Membersihkan Jaringan Nekrotik
5. Memberikan Salep Yang Sesuai
Kekulit/Lesi,Jika Perlu
6. Memasasang Balutan Sesuai Jenis
Luka
Diagnosa
Keperawatan 3 7. Mempertahankan Teknik Steril Saat
Melakukan Perawatan Luka
8. Menjelaskan Tanda Dan Gejala
Infeksi
9. Berkaloborasi Prosedur Debridement
(Mis, Enzimatik, Iologis, Mekanis,
Autolitik), Jika Perlu
10. Berkaloborasi Pemberian Antibiotic,
Jika Perlu
11. Berkoloborasi pemberian bed
dekubitus
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:-
O:
 Klien penurunan kesadaran
 Luka dekubitus klien 20 x 20 cm
 Diberikan perawatan luka gv dengan
intrasit gel 1x / 2 hari
 Balutan dipasang sesuai dengan diameter
luka dekubitus klien
 Luka dekubitus klien tampak kemerahan
 Luka dekubitus klien tampak basah Purnadi Nakalelu
 Inj.ceftriaxone jalur IV untuk mengatasi
infeksi bakteri
 Klien dipasangkan bed anti dekubitus
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,dan 7
1. Monitor Karakteristik Luka
2. Monitor Tanda-Tanda Infeksi
3. Lepaskan Balutan Dan Plaster Secara
Perlahan’cukur Rambut Di Sekitar Daerah
Luka, Jika Perlu
4. Berikan Salep Yang Sesuai
Kekulit/Lesi,Jika Perlu
5. Bersihkan Jaringan Nekrotik
6. Pasang Balutan Sesuai Jenis Luka
7. Pertahankan Teknik Steril Saat Melakukan
Perawatan Luka
Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Jam Nama Perawat
Senin 01-11- 1. Identifikasi jenis bantuan yang S:-
2021 dibutuhkan O:
2. Monitor kebersihan tubuh
3. Sediakan peralatan mandi  Kebersihan tubuh klien sudah lebih baik
4. Sediakan lingkungan yang aman dan  Menyediakan peralatan mandi klien
nyaman seperti sabun mandi, shampo, dan
5. Fasilitas mandi, sesuai kebutuhan pakaian ganti
6. Berikan bantuan sesuai tingkat  Membantu klien membersihkan diri
kemandirian  Keluarga diajarkan cara memandikan
7. Ajarkan kepada keluarga cara pasien
Diagnosa Purnadi Nakalelu
memandikan pasien, A : Masalah teratasi sebagian
Keperawatan 4
P : Lanjutkan intervensi 2,3,5,6
1. Monitor kebersihan tubuh
2. Sediakan peralatan mandi
3. Fasilitas mandi, sesuai kebutuhan
4. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Harahap, S., & Siringoringo, E. (2016). Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke Non
Hemoragik Di RSUD Dr . Pirngadi Medan Tahun 2016, 69–73.
Oktavianus. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior. Graha Ilmu:
Yogyakarta
Proverawati. 2011. Anemia dan Anemia Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika
Patricia, H., Kembuan, M. a H. N., & Tumboimbela, M. J. (2015). Karakteristik
penderita stroke iskemik yang di rawat inap di RSUP Prof . Dr . R . D .
Kandou Manado Tahun 2012-2013. Jurnal E-Clinic, 3(1), 445–451

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017. Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia).
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI (Persatuan
Perawat Nasional Indonesia)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)
Padma, R. G., Pinzon, R. T., & Pramudita, E. A. (2017). Kejadian Disfagia saat
Masuk Rumah Sakit sebagai Faktor Prognosis Buruk Luaran Klinis Pasien
Stroke Iskemik. CDK-248, 44(1), 1–5.
Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
(5th ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha
Medika