ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN NUTRISI ATAS INDIKASI GASTROESOPHAGEAL REFLUX
DISEASE DI RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG TANGGAL : 01-03 NOVEMBER 2021

Diajukan Umtuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dyna Apriany Skep,Mkep

Disusun oleh :

Kelompok 1

1. LIVIA MEJINIA 211120003

2. LELYTA AGUSTIN 211120013
3. RIYANTO NIADI 211120020
4. BAYU IRAWAN 211120022
5. ALYSHA MIRAJ 211120028
6. DEWI CAHAYA 211120038
7. CICI HARYATI 211120039
8. MEIRA AUDRY A. 211120045

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

 2020-2022

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan “ Asuhan Keperawatan” ini dengan
baik.
Selama proses pengerjaan dan penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari
berbagai hambatan dan rintangan. Akan tetapi bantuan, petunjuk, bimbingan serta masukan-
masukan dari berbagai pihak akhirnya dapat membantu penyusun untuk menyelesaikan
makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberikan kelancaran dalam pembuatan laporan makalah ini
2. Dyna Apriany,Skep,Mkep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Penyusun menyadari bahwa asuhan keperawatan ini tidak sempurna, oleh karena itu saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat berharga demi kesempurnaan asuhan
keperawatan. Penyusun juga berharap semoga yang tercantum dalam asuhan keperawatan
dapat berguna bagi kita semua terutama dalam bidang Ilmu Keperawatan.

Cimahi, 10 November 2021

Penyusun
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN NUTRISI HARI KE-3 ATAS INDIKASI GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE DI RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG TANGGAL : 01-03 NOVEMBER 2021

Kasus:
1. Tn. K umur 45 tahun sedang dirawat di ruang Perawatan RS.Hasan Sadikin Bandung
dengan GERD, pasien masuk Ke RS. Hasan Sadikin Bandung pada tanggal 01
November 2021 pukul 07.00 melalui UGD, dengan keluhan kram perut, mual dan
muntah-mutah Pada saat dikaji tanggal 2 november 2021 pukul 07.00, Pasien
mengeluh nyeri perut masih ada dengan skala 5 (1-10), disertai nyeri menelan, mual
dan muntah. Pasien mengatakan tenggorokan panas seperti terbakar dan perut
kembung serta susah untuk buang angin. Menurut Ny. R (istri) Pasien memiliki
riwayat penyakit magh yang sudah lama. Pasien terpasang infus RL di tangan kiri, 20
gtt/menit. TTV : TD 120/80 mmHg N : 88X/menit R : 24x/menit , S : 36,5 0C, bising
usus 3x/menit, saat diperkusi di daerah abdomen terdengar suara hipertympani dan
saat di palpasi terdapat Nyeri tekan epigastrik. terapi yang didapat ranitidin 2x1 amp
(IV), lansoprazole 3x20 mg (PO), sukralfat 1 Sendok makan ½ jam sebelum makan.
bising usus 3x/menit.

A. PENGKAJIAN
1. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Teknik Industri
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Suku/Bangsa : sunda
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah : A
Diagnosa Medis : Gastroesophageal reflux disease
 Tanggal Masuk RS : 01 November 2021 pukul 07.00
Tanggal Pengkajian : 02 November 2021 pukul 07.00
No. Medrec : 125678
Alamat : rawa badak No. 56 rt 10 rw 09
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jenis pendidikan : S1-PGSD
Pekerjaan : Guru SD
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : rawa badak No. 56 rt 10 rw 09

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Keram Perut
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Pada hari sabtu 01 November 2021 pukul 07.00 WIB pasien mengeluhkan
kram perut, mual dan muntah-muntah kemudian oleh istri pasien dibawa
ke UGD RS Hasan Sadikin Bandung dikarenakan mengetahui riwayat
penyakit terdahulu suaminya memiliki penyakit magh maka dari itu istri
pasien memutuskan untuk segera membawa suaminya ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan pertolongan. Pasien sebelum ditangani dilakukan
pemeriksaan swab antigen dan dinyatakan hasil pemeriksaannya Non-
Reaktif serta pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil Tekanan
Darah : 120/80mmHg, Nadi : 88X/menit, Respirasi : 24X/menit, dan
Saturasi 36 ̊C kemudian sudah diberikan infus RL untuk mengganti cairan
pasien yang keluar dikarenakan muntah-muntah.
 b) Keluhan saat di kaji
Pasien mengeluh nyeri perut, disertai nyeri menelan, mual dan muntah,
perut kembung serta susah untuk buang angin. Pasien mengatakan
tenggorokan panas seperti terbakar dan pasien merasakan nyeri dibagian
abdomen terdengar suara hipertympani dan saat di palpasi terdapat Nyeri
tekan epigastrik. Nyeri menjalar dari bagian tenggorokan kebagian perut
disekitar abdomen dengan skala nyeri 5 (1-10) dengan menggunakan skala
numeric rating scale, nyeri dirasakan tidak menentu.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Menurut Ny. P (istri) Pasien memiliki riwayat penyakit magh yang sudah
lama.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang diderita pasien. keluarga pasien juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti Hipertensi, DM, Jantung dan Asma maupun penyakit
menular seperti HIV/AIDS, Hipatitis dan TBC.

c. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan

Pasien mengetahui tentang riwayat penyakit magh yang dideritanya, pasien
menyadari bila dirinya sedang sakit, pasien menganggap penyakitnya itu
karena kesalahannya juga yang jarang makan dan terus mengkonsumsi
makanan pedas dan asam sehingga memperburuk kondisinya. Namun pasien
memiliki semangat sembuh yang tinggi agar segera pulang dari RS.
2) Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal higiene
No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1. Nutirsi&Metabolisme
a. Makan
Frekuensi 2x sehari tidak 3x sehari
menghabiskan Menghabiskan kan
makanan 1 porsi. makanan 1 porsi.

Jenis Nasi, lauk pauk yang

pedas dan buah- Nasi, sayur, lauk pauk
buahan yang asam. dan buah buahan.

Diet Tidak ada diet.

Tidak ada diet.
Pantangan Tidak ada pantangan.
Tidak makan makanan
yang pedas, asam
Keluhan Sulit menelan, mual
dan muntah. Tidak ada keluhan.

b. Minum

Frekuensi minum sebanyak 8

gelas/hari atau minum sebanyak
1600cc. 7gelas/hari atau 1400cc.
Jenis
air putih dan jenis air putih.
minuman bersoda Pantangan minum
serta kopi hitam. minuman bersoda, asam
Keluhan dan kopi.
perut kembung
setelah minum Pasien masih
minuman bersoda dan mengeluhkan nyeri
sering terasa sakit dibagian perut.
dibagian perut setelah
minum kopi, namun
tidak ada pantangan
minum.

2. Eliminasi
- BAB

Frekuensi 1x sehari 1x sehari

Konsistensi Padat. Padat.

Warna Kuning kecoklatan. Kuning.

No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

Bau Bau seperti pada Bau seperti pada

umumnya. umumnya.

Keluhan Susah buang angin, Susah buang angin.

Dubur terasa panas.

- BAK

Frekuensi 4x sehari. 6x sehari.

warna Kecoklatan. Kuning jernih.

Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.

3. Istirahat tidur
- Siang

Kualitas Tidak nyenyak. Cukup nyenyak

Lama 1 jam. 2 jam.

- Malam

Kualitas Tidak nyenyak. Tidak nyenyak

Lama 5 jam. 8 jam.

Keluhan Sering terbangun Terbangun 1-2x karena

karena nyeri perut. nyeri perut

4. Personal hygiene

Mandi 1x sehari 2x sehari.

Keramas 4 hari sekali. 2 hari sekali.

Gosok gigi 1x sehari. 2x sehari.

Gunting kuku 1 minggu sekali. 1 minggu sekali.

Masalah Tidak ada masalah. Tidak ada masalah.

3) Pola aktivitas Dan Latihan
Kemampuan perawatan diri meliputi :
Skor : 0=Mandiri 1=Dibantu sebagian 2=perlu bantuan orang lain
3=perlu bantuan orang lain dan alat 4=tergantung atau tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian 
Merapihkan Diri 
Eliminasi (BAK) 
Eliminasi (BAB) 
Mobilisasi di tempat 
Tidur
Makan dan Minum 
Ambulasi (Pindah) 

4) Pola Toleransi-Koping Stres

Pasien mengatakan pada saat terasa gejala mual muntah dan nyeri pasien
mengkonsumsi obat pereda magh, pasien seringkali mengkonsumsi obat
tersebut bahkan membawa nya kemana pun ia pergi. Pasien mengatakan
bahwa ia juga membawa beberapa obat oles pereda nyeri.
5) Kognitif – perceptual
Cara pasien beriteraksi dengan keluarga,perawat,dan dokter cukup baik.
Pasien melakukan kontak mata saat di observasi,dan berbicara dengan
lancar,pasien menunjukan sikap kooperatif dan berbicara jujur terhadap
keluhan nya.

6) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan menerima keadaan dan menganggap dirinya orang yang
sabar. Klien merasa lebih baik dan senang karena ada keluarga dan
perawatnya selalu memberi dukungan.

b) Peran Diri
 Klien mengatakan bahwa dirinya seorang suami yang harus menafkahi
istrinya dan ingin segera sembuh
c) Harga Diri
Klien tidak merasa harga dirinya kurang tidak ada masalah dengan harga
dirinya saat ini.
d) Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang laki-laki yang
memiliki kepribadian dan penampilan sebagai laki-laki.
e) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan segera pulang sehingga pasien
semangat untuk sembuh

7) Pola Hubungan dan Peran

Pasien mengatakan yang sangat berarti dalam hidupnya sebagai tempat
mengadu dan meminta bantuan adalah istri dan orang tuanya, pasien
mengatakan aktif mengikuti organisasi yang ada di RT/RW nya. Pasien
bekerja sebagai buruh pabrik, pasien mengatakan selama sakit segala
pekerjaannya sedikit terganggu dan berantakan.
8) Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya. Pasien
mengatakan tidak ada nya pantangan selama sakit.
d. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan Umum
kesadaran pasien kompos mentis (sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya). Penilaian menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS) dengan point mata terbuka spontan = 4, respon verbal
dapat bercakap-cakap dan memiliki orientasi normal = 5, respon motorik
menunjukan rasa nyeri = 5 jumlah kesadaran GCS = 14 point.
- BB sebelum sakit : 72
- BB setelah sakit : 70
- Tinggi Badan : 170
- Status Gizi :
IMT : BB(Kg)/TB2(m)
 IMT : 70/2.89m
IMT : 24 (Normal)
Keterangan :
Untuk laki-laki dikatakan : - kurus <18kg/m2
- Normal 18-25kg/m2
- Obesitas >27kg/m2

2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88X/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,5 0C
3) Pemeriksaann kulit dan rambut
Kebersihan kulit kepala statis dan bersih tidak nampak lesi, luka, memar,
distribusi rambut merata tidak adanya kerontokan (alopesia). Karakteristik
rambut halus lurus berwarna hitam.
4) Kepala&Leher
Kepala
Kepala simetris berada di tengah bahu, bentuk kepala normosepal dengan
diameter kepala 56cm, tidak adanya penonjolan abnormal, ekspresi wajah
pasien saat dilakukan pemeriksaan dibagian kepala tidak menunjukan ekspresi
sakit ataupun meringis, bentuk wajah ovale, tidak ada nyeri tekan dan tidak
adanya keluhan, tulang tengkorak tampak terasa dan terlihat bulat dengan
penonjolan pada area frontalis anterior dan oksifitalis posterior.

Mata
Mata simetris posisi kontus mata sejajar dengan vina, distribusi rambut alis
merata rambut alis memiliki tekstur halus posisi alis memanjang meninggi dan
menurun tepat diatas kelopak mata, distribusi bulu mata merata dengan
melengkung keluar (ekstropion), kelopak mata tidak adanya luka, lesi atau
peradangan (blefaritis), warna kulit kelopak mata merata sama dengan warna
kulit disekitarnya, tidak adanya penurunan kelopak mata (ptosis), karakteristik
kelopak mata atas dan bawah sama normal 20x/menit, tidak adanya nyeri
tekan pada kelopak mata, konjungtiva berwarna merah muda cerah, sclera
berwarna putih porselen, reflek pupil saat terkekna cahaya mengecil (miosis)
pada saat cahaya dijauhkan melebar (midriasis) bentuk kedua pupil sama
(isokor), pasien tidak memakai kacamata untuk ketajaman penglihatan normal
sehingga dapat membaca tulisan dengan jelas, pergerakan bola mata normal
dengan pergerakan halus dan pararel kearah objek fokus mata, lapang pandang
penglihatan normal dapat terlihat oleh ujung mata 90 ̊.
Hidung
Bentuk hidung simetris septum nasal sejajar dengan nasolabia (belahan pipi),
PCH (Pernafasan Cuping Hidung) pergerakan cuping hidung normal karena
tidak adanya pergerakan pada saat pernafasan, hidung bersih, distribusi rambut
hidung merata, mukosa hidung merah muda dan tidak adanya polip, kepatenan
jalan nafas tidak adanya gangguan pada kedua lubang hidung pasien sehingga
nafas berjalan lancar, sinus frontalis tidak teraba sakit, Sinus etmoidalis pada
saat dilakukan perabaan di daerah batang hidung tidak terasa sakit lalu untuk
sinus maxilaris pada saat dilakukan penekanan tidak terasa sakit, tes
penciuman pasien normal dapat menghirup bau seperti kopi dan menthol
dengan baik, pada bagian hidung pasien tidak merasakan keluhan.
Telinga
Telinga simetris vina sejajar dengan kontus mata, respon membran timpani
pada saat terkena cahaya tidak ada cahaya yang diteruskan tetapi memantul
maka membran timpani utuh tidak adanya perobekan, terdapat sedikit
serumen, tidak ada nyeri tekan pada daun telinga, tragus dan tulang mastoid.
Pemeriksaan ketajaman pendengaran dengan melakukan tes pada telinga
seperti tes :
1. Tes Fisikal normal pasien dapat mendengar dengan baik suara
gesekan tangan dari dekat sampai menjauh.
2. Tes Rinne normal pasien dapat merasakan getaran pada saat
dilakukan tes rinne dengan menggunakan garputala, getaran dirasakan lebih
panjang pada bagian meatus eksternal .
3. Tes Weber normal dapat merasakan getaran yang sama diantara
kedua telinga pada saat garputala diletakan pada puncak kepala.
4. Tes Schwabach normal suara getaran dapat dirasakan sama oleh
pasien yang sedang sakit dengan perawat yang sedang sehat.
Mulut
 Perhatikan adanya kelainan kongetal dan kesimetrian. Perhatikan kelembaban,
warna, adanya luka (stomatitis) pada bibir. Perhatikan jenis, jumlah,
kebersihan ada atau tidaknya caries pada gigi. Warna, ulkus, ada atau tidaknya
hipertropi gusi. Perhatikan dinding rongga mulut meliputi ulkus, nodul,
mukosa. Amati warana, bentuk, permukaan, ukuran, kesimetrisan dan
pergerakan lidah. Perhatikan pula keadaan tonsil (ukuran, warna dan
permukaan), ovula dan faring. Observasi suara dan bau mulut serta tes
pengecapan
Leher
Warna leher merata, tidak ada lesi ataupun bekas luka operasi, posisi trakea
tidak berubah terletak pada garis tengah pada taktik suprasteral, tidak adanya
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe/kelenjar
getah bening, reflek menelan pasien normal kelenjar naik dan turun dengan
bebas saat menelan, ROM (Range Of Motion) pasien dapat melakukan
perintah dengan baik (Fleksi 45◦ ekstensi -55◦, hiperekstensi, abduksi lateral
-40◦, adduksi dan rotasi), kekuatan otot lehar dapat melawan tekanan yang
diberikan, pada bagian leher tidak ada keluhan.

5) Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru)

Dada/Thoraks
Warna kulit merata dan bersih, tidak adanya luka atau memar, pergerakan
dada seimbang, tidak adanya nyeri tekan pada bagian dada,
1. Ekspansi paru
Pergerakan dada simetris dengan pergerakan dada kanan dan kiri seimbang.
2. Tactil vremitus
Getaran antara dada kanan dan kiri seimbang dan jelas, getaran lebih jelas
pada bagian dinding dada kanan disbanding yang kiri karena bronkus sisi
kanan lebih besar.
3. Iktus kordis
Teraba denyutan pada ICS 6 kiri kedalaman denyutan normal tidak lebih dari
1cm.
3. Perkusi dada
Terdengan suara normal pada ICS 1-5 kiri (Resonan), ICS 1-2 kanan
(Resonan), ICS 3-6 kanan (Pekak)
4. Suara nafas
Suara nafas terdengar normal tidak adanya penambahan suara akibat
nafas berat, bunyi pada bagian paru-paru terdengar resonan (sonor), pada
lokasi trakea terdengar lebih keras dan tinggi inspirasi sama dengan ekspirasi,
karakteristik suara nafas pada bagian bronchial terdengar keras dan tinggi
seperti trakea namun lebih rendah, suara nafas pada bagian bronkovesicular
suara keras dan tinggi inspirasi sama dengan ekspirasi, kemudian pada bagian
vesicular terdengar rendah inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
5. Bunyi jantung
Bunyi jantung terdengar tinggi dan memiliki intensitas maksimum
pada bagian aorta dan pulmonal, sedangkan bunyi pada bagian triskuspidalis
dan mitral suaranya lebih rendah dengan intensitas waktu lama.
6. Punggung

1. Punggung bersih tidak adanya jerawat, tidak adanya luka, tidak adanya luka

bekas operasi, warna kulit merata dengan warna kulit yang lain, tulang

punggung normal lurus tidak adamya skoliosis

2.Palpasi punggung vokal premitus di 3 lobus getaran nya sama

3. Kekuatan otot daerah bahu adanya lawanan gravitasi.

7. Abdomen

Bentuk abdomen rata tidak ada benjolan disekitar abdomen, warna abdomen
merata dengan warna kulit yang lainnya, tidak ada lesi ataupun luka bekas
operasi. Frekuensi bising usus 3x/menit tidak normal, saat diperkusi di daerah
abdomen terdengar suara hipertympani dan saat di palpasi ringan terdapat
Nyeri tekan epigastrik, perkusi ginjal tidak terdapat nyeri dan , tidak ada nyeri
saat palpasi kandung kemih.

8. Genetalia, Anus Dan Rektum

Kebersihan genetalia bersih warna kulit merata, warna urine jernih, tidak ada
kelainan, rambut pubis berwarna hitam, penyebaran rambut pubis merata dan
tekstur kasar, tidak ada lesi atau luka, warna kulit merata dengan warna kulit
yang lain, frekuensi buang air kecil normal 4x sehari, urine berwarna kuning
cerah, tidak terdapat darah maupun kandungan lain, bau urine normal yaitu
bau urine khas, tidak terdapat benjolan.
Anus Dan Rektum
Anus dan rectum kebersihan baik, tidak ada lesi atau luka, warna merata
dengan kulit lainnya, frekuensi buang air besar normal 1x sehari, fases
berwarna normal, tidak terdapat darah atau kandungan lain, tidak terdapat
benjolan atau kelainan lainnya seperti hemoroid.

9. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
1. Panjang tangan kanan dan kiri sama panjang, tidak ada luka, warna kulit
merata, jumlah jari lengkap
2. Akral terasa hangat
3. Turgor kulit kembali secara cepat tidak adanya perlambatan.
4. CRT normal kembali berubah kurang dari 3 detik
5. kondisi kuku bersih dan tidak panjang
6. Kekuatan otot dapat melawan gravitasi yang diberikan perawat
7. ROM (Range Of Motion) dapat melaksanakan perintah dengan baik
seperti (Flexsi, ekstensi, abduksi, hiperekstensi, adduksi, eletasi, rotasi luar
dan rotasi dalam.
8. Reflex bisep terdapat kontraksi otot bisep dengan sedikit supinasi
lengan bagian bawah(+), reflex trisep adanya kontraksi menyentak yang
dirasakan oleh perawat (+), reflex brachioradialis adanya sentakan pada
bagian tangan(+).

b) Ekstremitas Bawah
 Kaki simetris dan sama pamjang, kebersihan kaki bersih, warna kulit
merata, bentuk kaki normal, tidak adanya depormitas, kekuatan otot kaki
dapat melawan gravitasi yang diberikan perawat, jumlah jari 10 masing-
masing 5 pada kaki kanan dan kaki kiri 5, tidak adanya varices, akral
terasa hangat, turgor kulit dapat kembali dengan cepat tanpa adanya
perlambatan, CRT (Capillary Rafil Time) normal kembali berubah kurang
dari 3 detik, tidak adanya cekungan pada saat pemeriksaan pitting edema,
ROM (Range Of Motion) dorsoflesikan dan plantarfleksikan pergelangan
kaki, stabilkan tumit kedalam dan keluar, stabilkan tumit dan putar telapak
kaki kedepan kedalam dan keluar, fleksikan jari kaki pada sensi
metatarsofalang dapat dilaksanakan dengan baik, Reflex patella adanya
kontraksi otot kuadrisep gerakan menyentak akstensi kaki (+), Reflex
Achilles gerakan menyentak kaki (+), Reflex Babinski gerakan dorsofleksi
ibu jari, jari yang lain meregang (-).

10. Data penunjang

1) Laboratorium :
No Jenis Hasil Nilai
Tanggal Satuan Ket
. Pemeriksaan LAB normal

1 02 Hematologi
November
2021

Hemoglobin 14,7 11,0- g/dL Normal

16,0

Eritrosit 5,0 4,0-5,5 10^6/u Normal

L

Lekosit 11,0 4,0-10,0 10^3/u Tidak

L Normal
 Hematoksit 38,6 38,6- % Normal
48,0

Trombosit 155 150-450 10^3/u Normal

L

2 07 Hitung Jenis
Desember
2020

Basofil 0,3 0,0-1,0 % Normal

Eosinofil 1,7 1,0-4,0 % Normal

Neutrofil 70,0 50,0- % Normal

80,0

Monosit 6,1 4,0-8,0 % Normal

11. Therapy
No Nama obat Dosis Rute Waktu Ket :

1 Ringer Laktat 20 gtt/menit Intravena 24 jam Cairan elektrolit

mengatasi
dehidrasi

2 Sukralfat 1 sendok Oral 08.00 Mengatasi tukak

makan/1/2 lambung
jam sebelum
makan

3 Ranitidin 2x1 ampule Intravena 06.00 Menghambat

18.00 produksi asam
lambung berlebih
4 Iansoprazole 3x30 mg Oral 06.00 Mengatasi nyeri
12.00 lambung, mual
18.00 dan muntah
2. Analisa Data
Nama Pasien : Tn. H No. Medrec : 125678
Umur : 45 tahun Ruang : Perawatan RSHS .
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluh Kontikostreoid, alcohol,

kram perut dan mual, prostaglandin, indomestasin,
tenggorokan terasa fenibutazon, bakteri
terbakar, perut kembung ↓
dan susah buang angin. Masuk saluran pencernaan
DO : muntah, bising ↓
usus hipoaktif Rusak barrier mukosa
Bising usus 3x/menit lambung
↓
Asam lambung dan pepsin Disfungsi motilitas
meningkat gastrointestinal
↓ (D.0021)
Inflamasi area gastrointestinal
↓
Ullkus pertikulum
↓
Efek pengobatan fungsi usus
↓
Disfungsi motalitas
gastrointensial

2. DS : Pasien mengeluh Kontikostreoid, alcohol,

nyeri di bagian abdomen prostaglandin, indomestasin,
dengan skala 5 dari 10, fenibutazon, bakteri
perut kembung susah ↓
untuk buang angin. Masuk saluran pencernaan Nyeri akut
DO : Pasien terihat ↓ (D.0077)
lemas dan menahan Rusak barrier mukosa
nyeri di bagian perut. lambung
No Data Etiologi Masalah

↓
Asam lambung dan pepsin
meningkat
↓
Inflamasi area
gastrointestinal
↓
Ullkus pertikulum
↓
Kandungan asaam lambung
meningkat
↓
Menimbulkan erosi dan
kontraksi otot
↓
Merangsang naciseptor di
thalamus
↓
Nyeri
 No Data Etiologi Masalah

3. DS :-
.

DO :
- leukosit tidak normal
Dengan hasil 11,0

Resiko Infeksi
(D.0142)

4. DS :
- Pasien mengeluh
tidak nyenyak saat
tidur
DO :
- Kualitas tidur
menurun Gangguan Pola
Tidur
(D.0055)

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Cattan Aplikasikan cara penulisan

berdasarkan SDKI)
1. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal berhubungan dengan intoleransi makanan
dibuktikan dengan nyeri/kram abdomen.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan
dengan mengeluh nyeri.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan kenaikan leukosit dibuktikan dengan jumlah
11,0.
4. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. P
Ruang : Perawatan RSHS
No. Medrec : 125678

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Definisi : Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal
Kategori : Fungsional
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
(PPNI, 2017)
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX

1. D.0021 L.03023 I.03119 1. Mengetahui kebutuhan dan dan

Disfungsi
Definisi : Aktivitas
motilitas peristaltik gastrointestinal,
gastrointestina setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
l seimbang.
diharapkan disfungsi
motilitas gastrointestinal
membaik dengan kriteria
hasil :
memantau asupan yang masuk
Manajemen Nutrisi dalam keluar dan tepat melakukan
Definisi : Mengidentifikasi dan intervensi.
2. Mengatasi atau menghilang rasa
mengelola asupan nutrisi yang
tidak nyaman
3. Meningkatkan nafsu makan Pasien
 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Definisi : Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal
Kategori : Fungsional
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
(PPNI, 2017)
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX

Nyeri menurun Observasi

Kram abdomen cukup 1. Identifikasi ststus nutrisi 4. Mengetahui dan mengkaji

menurun kebutuhan nutrisi dan intake
2. Identifikasi alergi dan makanan Memonitor asupan
Mual menurun intoleransi makanan makanan yang masuk kedalam
Muntah cukup menurun tubuh
3. Identifikasi makanan disukai 5. Memonitor asupan makan yang
masuk kedalam tubuh
4. Identifikasi kebutuhan kalori 6. Melihat ketidak normalan, hasil
dan jenis nutrien leukosit tinggi melebihi batas
5. Monitor asupan makanan menandakan adanya infeksi.
6. Monitor hasil pemeriksaan 7. Dengan situasi oral yang bersih
laboratorium meningkatkkan kenyamanan dan
mulut yang bersih meningkatkan
Terapetik nafsu makan.
7. Lakukan oral hygiene sebelum 8. Meningakatkan kemajuan kesehatan
makan, jika perlu pada pasien dan membantu dalam
8. Sajikan makanan secara
 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Definisi : Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal
Kategori : Fungsional
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
(PPNI, 2017)
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX

menarik dan suhu yang sesuai. peningkatan nutrisi

9. Mempermudah penyerapan nutrisi
Edukasi 10. meningakatkan perhatian tidak
9. Anjurkan posisi duduk, jika langsung dan meningkatkan
mampu keinginan untuk makan
11. Dengan asupan gizi yang sesuai
Kolaborasi akan memperbaiki status nutrisinya.

10. Kolaborasi pemberian

medikasi sebelum makan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
 Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
(PPNI, 2017)
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX

2. D.0077 L.08066 I.08238 1. Nyeri adalah pengelaman pribadi,

Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri subjektif, yang dipengaruhi oleh budaya,
Definisi : Pengalaman Definisi: mengientifikasi dan mengelola persepsi seseorang, perhatian, dan
sensorik atau emosional pengalaman sensorik atau emosional variabel-variabel psikologis lainnya yang
yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan kerusakan mengganggu perilaku berkelanjutan dan
kerusakan jaringan aktual jaringan atau fungsional dengan onset memotivasi setiap orang untuk
atau fungsional dengan mendadak atau melambat dan menghentikan rasa tersebut (Melzack dan
onset mendadak atau berintensitas ringan hingga berat dan Wall 1998 dalam Judha dkk,2012)
lambat dan berintensitas konstan.
ringan hingga berat dan
konstan.
Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam Observasi 2. Menurut Smeltzer, S.C barge B.G (2002)
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, Skala intensitas nyeri numeric :
menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, 0 = Tidak nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 1-9 = Nyeri sedang
Keluhan nyeri cukup 3. Identifikasi nyeri non verbal 10 = Nyeri hebat
menurun Terapetik 3. Pengukuran nyeri dengan pendekatan
Gelisah menurun 4. Berikan teknik nonfarmakologis objektif yang paling mungkin adalah
Mual cukup menurun untuk mengurangi rasa nyeri menggunakan respon fisiologik tubuh
Muntah menurun Edukasi terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran
5. Jelaskan penyebab periode dan dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan
pemicu nyeri gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
Kolaborasi (Tamasuri,2007).
6. Kolaborasi pemberian analgetik, 4. Dengan memahami setiap komponen,
jika perlu perawat akan terbantu dalam mengenali faktor-
faktor yang dapat menimbulkan nyeri, dan
rasional serta kerja terapi yang dipilih (Potter
& Perry 2006)
5. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual segala sesuatu yang dikatakan
seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi
kapan saja (Andarmoyo,2013)
Apabila seseorang merasakan nyeri, maka
perilakunya berubah (Potter & Perry, 2006)
 7. Untuk membantu proses penyembuhan dan
untukuntuk mengurangi nyeri

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn. K
Ruang : Cikuray :
No. Medrec : 120956
HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

1. D.0021 06 Desember 1. Mengidentifikasi status nutrisi 08 Desember 2020

Disfungsi 2020 Respon : Pasien bersedia untuk Pukul 10.00 WIB
motilitas Pukul 08.00 WIB diperiksa dan ditanya mengenai status S : Kien mengatakan rasa mual dan
gastrointestina gizinya. muntah berkurang, sudah bisa buang
l 2. Mengidentifikasi alergi dan angin, dan pasien sudah tidak lagi
 HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

intoleransi makanan merasakan tenggorokan panas.

08.00 WIB Rospon: kllien bersedia ditanya tentang O :

keluhan alergi dan ketidak mampuan Indikator A T S
makan Nyeri 5 1 1
Kram 5 1 2
3. Menanyakan makanan yang
Abdomen
disukai Mual 5 1 1
Respon : Pasien memberitahu tentang Muntah 5 1 2
A : Disfungsi Motilitas
makanan yang disukainya
08.00 WIB Gastrointestinal sudah teratasi.
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
P : Intervensi Dihentikan.
dan jenis nutrien
08.15 WIB Respon : Pasien bersedia untuk
diidentifikasi dan dihitung kebutuhan
kalori dan jenis nutrien yang cocok
dengan keluhannya
5. Memonitor asupan makanan
Respon : Pasien bersedia untuk

08.15 WIB dimonitor asupan makanan yaitu 3x

dalam sehari.
 HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

6. Memonitor hasil pemeriksaan

labolatorium
Respon : Pasien bersedia untuk
09.00 WIB
dilakukan pemeriksaan laboratorium
dan melihat hasil labolatorium.
7. Melakukan oral hygine sebelum
makan
Respon : Pasien bersedia untuk
09.05 WIB
melakukan oral hygine sebelum makan.
8. Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
Respon : Pasien mau memakan
makanan yang telah disajikan oleh
09.05 WIB
rumah sakit dengan menu yang
menarik dan suhu yang sesuai untuk
pasien.
9. Menganjurkan pasien untuk
duduk
 HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

09.05 WIB Respon : Pasien bersedia untuk ada

dalam posisi duduk.
10. Mengkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
09.30 WIB Respon : Pasien bersedia diberikan
medikasi sebelum makan.
11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
09.45 WIB dan jumlah nutrien yang
dibutuhkan
Respon : Pasien bersedia ditentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan oleh ahli gizi.

2. D.0077 06 Desember 1. Mengidentifikasi lokasi, 08 desember 2020

2020 karakteristik, durasi, frerkuensi, Pukul 10.00 WIB
 HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

Nyeri Akut Pukul 08.00 WIB kualitas, dan intensitas nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
Respon : Pasien mampu menunjukan berkurang
dan memberitau lokasi, karakateristik,
O:
08.00 WIB durasi, Frekuensi, kulaitas, dan
intensitas nyeri. Indikatir A T S
2. Mengidentifikasi skala nyeri Keluhan nyeri 1 5 4
Respon : Pasien bersedia diidentifikasi Gelisan 1 5 5
08.00 WIB Mual 1 5 4
skala nyeri yang dirasakan 1-10
Muntah 1 5 5
dengan skala nyerinya 5.
3. Mengidentifikasi nyeri non verbal
Respon : Pasien bersedia A : Nyeri akut teratasi.
diidentifikasi nyeri non verbal yang P : Intervensi Dihentikan.
08.15 WIB
dirasakan.
4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon : Pasien bersedia melakukan
teknik nonfarmakologis untuk
08.20 WIB mengurangi nyeri yang dirasakan.
5. Menjelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
08.30 WIB Respon : Pasien mampu menjelaskan
penyebab periode dan pemicu nyeri.
 HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU

6. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Respon : Pasien bersedia jika akan
diberikan obat analgetik.