RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

M DENGAN
GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

DISUSUN OLEH
NAMA: Dewi Damayanti
NPM: 18200000055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
JAKARTA
TA. 2021

RESUME KLIEN TN. M. DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

1. Identitas Klien

1. Nama : Tn. M
2. No. RM :
3. Umur : 35 tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Tidak Kerja
7. Alamat : Dermaga, Bogor
8. Tanggal Masuk : 19 September 2021

Pengkajian hari Rabu, 29 September 2021

Klien mengatakan datang ke RSJ tanggal 19 September 2021 diantar keluarga (orang tua)
dengan alasan Klien berfikir bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai
toko emas yang banyak, Klien mengatakan dirinya takut diatur atur oleh orang lain, Klien
mengatakan akan mengatur dirinya sendiri, perawat mengatakan Klien tampak mendominasi
pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan realita, Menurut keluarga (ayah klien ),
sebelumnya klien belum pernah dirawat di RSJ ini baru pertama kali klien dimasukan ke RSJ
agar klien dapat pengobatan dan cepat pulih kembali, Menurut keluarga di dalam keluarga
tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit atau masalah yang sama dengan klien,
klien tidak mempunyai riwayat trauma, aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan dan tindak
criminal, TD: 110/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt,

Therapi:

 Trihexyphenidil 2mg/ 8jam

 Haloperidol 5 mg/ 8jam

 Clozapine 2mg/ 24 jam

ANALISA DATA :
 Hari/Tanggal/Ja Data Diagnosa Keperawatan Paraf
m
Rabu, 29/09/2021 DS : Gangguan proses pikir : Dewi
Jam 07.00 WIB  Klien mengatakan Waham
bahwa dirinya
adalah seorang bos
yang kaya dan
mempunyai toko
emas yang banyak
DO :
 Klien tampak
mendominasi
pembicaraan,
 isi pembicaraan tidak
sesuai dengan realita

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN: GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN

1. Tujuan Khusus (SP1)

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Membantu orientasi realita pada klien
c. Membantu klien memenuhi kebutuhannya

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M Ruangan :

No. CM : DX Medis : Skizofrenia

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosi Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Rasional

s Keperawatan

Ganggua Tujuan Umum:

n Proses Klien dapat
Pikir : berkomunikasi
Waham dengan baik dan
(Waham terarah. Kriteria Evaluasi: Bina hubungan Hubungan
Kebesar) saling percaya saling percaya
TUK 1: 1. Ekspresi wajah dengan menjadi dasar
klien dapat bersahabat menggunakan interaksi
membina hubungan 2. Ada kontak mata. prinsip selanjutnya
saling percaya. 3. Mau berjabat tangan. komunikasi dalam membina
4. Mau menjawab salam. teraupetik. klien dalam
5. Klien mau duduk berinteraksi
berdampingan 1.1 Sapa klien dengan baik
6. Klien mau mengutarakan dengan dan benar,
isi perasaannya. ramah baik sehingga klien
verbal mau
maupun non mengutarakan
verbal isi perasaannya.
1.2 Perkenalkan
diri dengan
sopan
1.3 Tanyakan
nama
lengkap dan
nama yang
disukai
klien.
1.4 Jelaskan
tujuan
pertemuan
1.5 Jujur dan
menepati
janji
1.6 Tunjukkan
rasa empati
dan
menerima
klien dengan
apa adanya.

TUK 2: Kriteria Evaluasi: 1. Beri pujian Reinforcement

Klien dapat pada positif dapat
mengidentifikasika 1. Klien dapat penampilan meningkatkan
n kemampuan yang mempertahankan aktivitas dan kemampuan
dimiliki. sehari-hari. kemampuan yang dimiliki
2. Klien dapat mengontrol klien yang oleh klien dan
wahamnya. realistis harga diri klien.
2. Diskusikan
dengan klien
kemampuan
yang dimiliki Klien terdorong
pada waktu untuk memilih
lalu dan saat aktivitas seperti
ini. sebelumnya
3. Tanyakan apa tentang
yang bisa aktivitas yang
dilakukan pernah dimiliki
(kaitkan oleh klien.
dengan
aktivitas
sehari-hari dan Dengan
perawatan mendengarkan
diri) kemudian klien akan
anjurkan untuk merasa lebih
melakukan diperhatikan
saat ini. sehingga klien
4. Jika klien akan
selalu bicara mengungkapka
tentang n perasaannya
wahamnya
dengarkan
sampai
kebutuhan
waham tidak
ada. Perawat
perlu
memperhatika
n bahwa klien
sangat
penting.

TUK 3 : Kriteria Evaluasi : 1. Observasi Observasi dapat

kebutuhan mengetahui
Klien dapat 1. Kebutuhan klien klien sehari- kebutuhan
mengidentifikasi terpenuhi. hari. klien.
kebutuhan yang 2. Klien dapat melakukan 2. Diskusikan
tidak dimiliki. aktivitas secara terarah. kebutuhan Dengan
3. Klien tidak klien yang mengetahui
menggunakan/membicar tidak terpenuhi kebutuhan yang
a kan wahamnya. selama tidak terpenuhi
dirumah maka dapat
maupun di RS. diketahui
3. Hubungkan kebutuhan yang
kebutuhan akan
 yang tidak diperlukan.
terpenuhi
dengan Dengan
timbulnya melakukan
waham. aktivitas klien
4. Tingkatkan tidak akan lagi
aktivitas yang menggunakan
dapat isi wahamnya.
memenuhi Dengan situasi
kebutuhan tertentu klien
klien dan akan dapat
mengontrol
memerlukan
wahamnya.
waktu dan
tenaga.
5. Atur situasi
agar klien
tidak
mempunyai
waktu untuk
menggunaka
n wahamnya.

TUK 4 : Kriteria Evaluasi : 1. Berbicara Reinforcement

Klien dapat dengan klien adalah penting
1. Klien dapat berbicara dalam konteks untuk
berhubungan
dengan realitas. realitas meningkatkan
dengan realitas. 2. Klien mengikuti Terapi (realitas diri, kesadaran klien
Aktivitas Kelompok. realitas orang akan realitas.
lain, waktu Pujian dapat
dan tempat). memotivasi
2. Sertakan klien klien untuk
dalam terapi meningkatkan
aktivitas kegiatan
kelompok: positifnya.
orientasi
realitas.
3. Berikan pujian
tiap kegiatan
positif yang
dilakukan oleh
klien.

TUK 5 : Kriteria Evaluasi: 1. Diskusikan Obat dapat

dengan klien mengontrol
Klien dapat 1. Klien dapat menyebutkan dan keluarga waham yang
menggunakan obat manfaat, efek samping tentang obat, dialami oleh
dengan benar. dan dosis obat. dosis, dan efek klien dan dapat
2. Klien dapat samping obat membantu
mendemonstrasikan dana akibat penyembuhan
penggunaan obat dengan penghentian. klien.
 benar. 2. Diskusikan
3. Klien dapat memahami perasaan klien
akibat berhentinya setelah minum
mengkonsumsi obat tanpa obat.
konsultasi. 3. Berikan obat
4. Klien dapat menyebutkan dengan prinsip
prinsip lima benar dalam lima benar dan
penggunaan obat. observasi
setelah minum
obat.

TUK 6 : Klien Kriteria Evaluasi : 1. Diskusikan Perhatian

dapat dukungan dengan keluarga dan
dari keluarga. 1. Keluarga dapat membina keluarga pengertian
hubungan saling percaya tentang : keluarga akan
dengan perawat.  Gejala dapat
2. Keluarga dapat waham membantu
menyebutkan pengertian,  Cara klien dalam
tanda dan tindakan untuk merawat mengendalikan
merawat klien dengan  Lingkunga wahamnya.
waham. n keluarga
 Follow up
dan obat.
2. Anjurkan
keluarga
melaksanakan
dengan
bantuan
perawat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. M
Ruangan :
No. RM :
Tanggal : Rabu, 29 September 2021
Jam : 09.00 WIB

IMPLEMENTASI EVALUASI

DS :
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah
dirinya adalah seorang bos yang
kaya dan mempunyai toko emas
yang banyak
DO :
 Klien tampak mendominasi
pembicaraan,
 isi pembicaraan tidak sesuai
dengan relita
Diagnosa Keperawatan : Gangguan lien sudah bisa membuat rencana kegiatan
proses pikir : Waham
Tujuan Khusus (SP1)
 Klien dapat membina hubungan
saling percaya
 Klien dapat mengenal tentang
pentingnya perawatan diri
 Klien dapat melakukan perawatan
diri
S:
 Klien mengatakan dirinya takut
diatur atur oleh orang lain.
 Klien mengatakan akan mengatur
dirinya sendiri
O:
 Klien tampak lebih mendominasi
pembicaraan
 Klien mampu menuliskan rencana
kegiatan harian
A: Ganguan proses pikir waham masih dank
harian
P:
 Diskusikan kemampuan yang dimiliki
klien
 Latih kemampuan yang dimiliki klien

Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
b. Bantu orientasi realita pada
klien
c. Diskusikan kebutuhan yang
tidak terpenuhi oleh klien
d. Bantu klien memenuhi
kebutuhannya
e. Anjurkan klien memasukan
dalam jadwal kegiatan
 harian

Rencana Tindak Lanjut (Planing

Perawat) :
 Anjurkan untuk memasukan
kegiatan pasien ke dalam jadwal
 Diskusikan tentang kemampuan
yang dimiliki

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. M
Ruangan :
No. RM :
Hari/Tanggal : Kamis, 30 September 2021
Jam : 09.00 WIB

IMPLEMENTASI EVALUASI

DS : S:
 Klien mengatakan dirinya  Klien mengatakan hobinya main volley
takut diatur atur oleh orang O :
lain.  Klien mau mempraktekan bola volley
 Klien mengatakan akan  Klien lebih bisa mendengarkan
mengatur dirinya sendiri perawatt
A : Gangguan proses pikir waham masih ada,
DO : klien memiliki kemampuan main bolla volly
 Klien tampak lebih
mendominasi pembicaraan P:
 Klien mampu menuliskan  Libatkan dalam TAK orientasi realita
rencana kegiatan harian  Berikan pendidikan kesehatan tentang
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses penggunaan obat yang teratur daan
pikir waham benar
Tujuan Khusus

 Klien mampu mengenali

kemampuan yang dimiliki

 Klien mampu melatih kemampuan

yang dimiliki

Tindakan Keperawatan
 mempertahankan hubungan saling
percaya
 Mendiskusikan kemampuan klien
yang dimiliki
 Melatih kemampuan klien yang
dimiliki
Rencana Tindak Lanjut (Planing Perawat) :
 Anjurkan untuk memasukan
kegiatan pasien ke dalam jadwal
 Diskusikan tentang kemampuan
klien yang dimiliki
 Beri pendidikan kesehatan tentang
 pegunaan obat yang benar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. M
Ruangan :
No. RM :
Hari/Tanggal : Jumat, 01 Oktober 2021
Jam : 09.00 WIB

IMPLEMENTASI EVALUASI

DS : S:
 Klien mengatakan hobinya  Klien mengatakan akan minum obat
main volley. O:
DO :  Klien dapat menyebutkan ada 3 macam
 Klien mau mempraktekan obat yang diminum
main volley  Klien lebih bisa mendengarkan
 Klien lebih bisa perawatt
mendengarkan perawat A : Gangguan proses pikir waham masih ada,
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses klien mau minum obatnya
pikir waham
Tujuan Khusus P:
 Libatkan dalam TAK orientasi realita
 Klien mampu menggunakan obat
 Evaluasi pelaksanaan jadwal kegiatan
secara benar dan teratur
yang sudah dibuat
Tindakan Keperawatan
 mempertahankan hubungan saling
percaya
 Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
Rencana Tindak Lanjut (Planing Perawat) :
 Anjurkan untuk memasukan
kegiatan pasien ke dalam jadwal
 mengevaluasi jadwal kegiatan yang
sudah di buat