PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

RESIKO MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN BERHUBUNGAN DENGAN HALUSINASI

INISIAL KLIEN : ..................................... RUANGAN : ....................................... RM NO : ..............................

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 2 3 4 5
Resiko TUM :
mencederai diri Klien tidak
sendiri, orang mencederai diri
lain dan sendiri, orang
lingkungan lain dan
berhubungan lingkungan. 1.1 Ekspresi wajah yang 1.1.1 Bina hubungan saling 1.1.1 Hubungan saling
dengan TUK 1 : bersahabat, percaya dengan percaya merupakan dasar
halusinasi Klien dapat menunjukkan rasa menggunakan prinsip dari terjadinya
membina dan senang, ada kontak komunikasi terapeutik : komunikasi terapeutik
mempertahankan mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan sehingga akan
hubungan saling tangan, mau ramah baik verbal memfasilitasi dalam
percaya. menyebutkan nama, maupun non verbal. pengungkapan perasaan,
mau menjawab b. Perkenalkan diri emosi, dan harapan klien.
salam, klien mau dengan sopan.
duduk berdampingan c. Tanyakan nama
dengan perawat, mau lengkap klien dan
mengutarakan nama panggilan
masalah yang yang disukai klien.
dihadapi. d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati
janji.
f. Tunjukkan sikap
empati dan
 menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
TUK 2 : 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak sering 2.1.1 Kontak sering dan
Klien dapat menyebutkan waktu, dan singkat secara singkat diharapkan dapat
mengenal isi dan frekwensi bertahap. memutus halusinasi klien
halusinasinya. timbulnya halusinasi. karena adanya stimulus
2.2 Klien dapat dari luar.
mengungkapkan 2.1.2 Perilaku yang
perasaan terhadap ditunjukkan merupakan
halusinasinya 2.1.2 Observasi tingkah laku gambaran dari halusinasi
klien terkait dengan yang dialami klien.
halusinasinya; bicara 2.1.3 Tindakan ini dapat
dan tertawa tanpa mengembalikan klien ke
stimulus, tiba-tiba keadaan nyata/realita dan
ingin marah, dll. lambat laun klien akan
menyadari bahwa
2.1.3 Terima halusinasi halusinasi yang dialami
sebagai halusinasi yang orang lain dan tidak
nyata bagi klien dan nyata.
tidak nyata bagi
perawat. 2.1.4 Dengan mengetahui
waktu munculnya, isi dan
frekuensi halusinasi
dapat diketahui sampai
dimana tahapan
halusinasi yang dialami
 klien.
2.1.4 Diskusikan dengan
klien :
a. Situasi yang 2.1.5 Ungkapan perasaan saat
menimbulkan atau terjadi halusinasi dapat
tidak menimbulkan dijadikan data sampai
halusinasi. dimana tahap
b. Waktu dan halusinasinya dan
frekuensi terjadinya kesadaran klien selama
halusinasi (pagi, terjadi halusinasi.
siang, sore, dan
malam hari atau
jika sendiri,
jengkel, atau
sedih).
2.1.5 Diskusikab dengan
klien apa yang
dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah,
takut, sedih, senang).
Beri kesempatan
mengungkapkan
perasaan.

TUK 3 : 3.1 Klien dapat 3.1.1 Kaji situasi/keadaan 3.1.1 Waktu/situasi munculnya
Klien dapat menyebutkan dimana halusinasi halusinasi dapat
mengontrol tindakan yang sering muncul. dijadikan dasar untuk
halusinasinya. biasanya dilakukan menentukan tindakan.
untuk mengendalikan 3.1.2 Dengan identifikasi
 halusinasinya.
3.2 Kebutuhan yang tidak 3.1.2 Identifikasi bersama
terpenuhi. klien cara tindakan
yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan
diri, dll).
3.1.3 Cara-cara untuk
3.1.3 Diskusikan cara
mencegah/ mengontrol
timbulnya halusinasi,
serta cara memutus
halusinasi secara
bertahap.
3.1.4 Reinforcement positif
3.1.5 Tindakan/cara yang
3.1.4 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian
kebiasaan yang
dilakukan klien saat
terjadi halusinasi dapat
digunakan sebagai data
dan dapat mengarahkan
tindakan yang sesuai
dilakukan.
mencegah/mengontrol
halusinasi mungkin
adalah hal yang baru dan
perlu di diskusikan
sehingga memungkinkan
munculnya inisiatif klien
untuk memilih cara yang
dianggapnya tepat, serta
aman bagi klien ataupun
orang lain/lingkungan
disekitarnya.
dapat meningkatkan
motivasi
mempertahankan/mening
katkan tindakan positif
yang sudah pernah
dilakukan.
dipilih sendiri oleh klien
akan lebih diyakini dan
tepat baginya sehingga
lebih efektif.
 jika berhasil. 3.1.6 Meningkatkan rasa
percaya diri klien dan
keyakinan terhadap
pilihannya.
3.1.5 Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakannya dalam
menghadapi halusinasi.

3.1.6 Beri penguatan dan

pujian terhadap pilihan
klien yang benar.

TUK 4 : 4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Lakukan kunjungan 4.1.1 Hubungan saling percaya
Klien dapat membina hubungan rumah atau saat dapat terbina jika
memamfaatkan saling percaya berkunjung perawat dapat menerima
system dengan perawat: perkenalkan identitas keluarga dan sebaliknya
pendukung atau  Keluarga dapat perawat dalam sebuah sehingga timbul rasa
keluarga. menerima interaksi yang hangat. aman.
kehadiran perawat. 4.1.2 Penjelasan maksud dan
 Keluarga mau tujuan interaksi
menjawab 4.1.2 Jelaskan maksud dan menurunkan kecurigaan
pertanyaan tujuan interaksi. keluarga terhadap
perawat. perawat , sehingga
hubungan dapat terjadi
4.2 Keluarga dapat secara optimal.
menjelaskan peran 4.2.1 Pemahaman tentang
dan tanggung peran dan tanggung
jawabnya. 4.2.1 Jelaskan peran dan jawab sangat berguna
  Mau menjenguk tanggung jawab untuk mengkaji persepsi
klien keluarga sehingga keluarga terhadap
 Mau menerima dapat membantu klien masalah yang pada
klien kembali mengatasi masalahnya. akhirnya dapat
untuk dirawat di membantu klien.
rumah.
4.3 Keluarga dapat
menjelaskan 4.3.1 Menambah pengetahuan
tentang: keluarga sehingga
 Gejala halusinasi kooperatif.
 Cara merawat 4.3.1 Diskusikan dengan
klien halusinasi. keluarga tentang 4.3.2 Meningkatkan peran
 Lingkungan waham, gejala, cra keluarga dalam merawat
keluarga yang merawat, lingkungan klien .
mendukung. keluarga, follow up 4.3.3 Meningkatkan harga diri
 Follow up dan dan obat. dan memperkuat
obat. 4.3.2 Beri motivasi keluarga hubungan saling
untuk percaya.
melaksanakannya.

4.3.3 Beri umpan balik

positif atas
kesanggupan keluarga.

TUK 5 : 5.1 Klien dapat 5.1.1 Diskusikan dengan 5.1.1 Pengetahuan klien
Klien dapat menyebutkan klien dan keluarga tentang program
menggunakan manfaat obat. tentang obat, dosis dan pengobatan memotivasi
obat dengan akibat penghentian klien untuk
benar. obat. mematuhinya.
5.1.2 Untuk menentukan
 intervensi selanjutnya.
5.1.2 Diskusikan perasaan 5.1.3 Dengan minum obat
klien setelah minum secara teratur dan tepat
obat. dapat mengontrol
5.1.3 Berikan obat dengan waham.
5.2 Klien teratur dalam prinsip 5 benar. 5.2.1 Mnegendalikan
minum obat. memotivasi klien untuk
meminuum obat secara
5.2.1 Bantu klien untuk teratur.
memastikan bahwa 5.2.2 Meningkatkan harga diri
klien mau minum obat klien.
secara teratur.
5.2.3 Deteksi dini terhadap
5.2.2 Beri reinforcement hal-hal yang mungkin
positif atas kerjasama terjadi.
klien dalam minum
obat.
5.2.3 Observasi tanda dan
gejala yang terkait
dengan efek samping
obat.