STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH
Nama Klien : Diagnosa Medis:
NO. CM : Ruangan :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Harga diri rendah 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah bersahabat 1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
kronik membina menunjukkan rasa senang, dengan mengungkapkan prinsip merupakan dasar untuk
hubungan saling ada kontak mata, mau komunikasi terapeutik. kelancaran hubungan
percaya berjabat tangan, mau a. sapa klien dengan ramah baik interaksi selanjutnya.
menjawab salam, klien verbal maupun non verbal.
mau duduk berdampingan b. perkenalkan diri dengan sopan.
dengan perawat, mau c. tanyakan nama lengkap klien
mengutarakan masalah dan nama panggilan yang
yang dihadapi. disukai klien.
d. jelaskan tujuan pertemuan
e. jujur dan menempati janji.
f. Tunjukkan sifat empati dari
menerima klien apa adanya.
g. beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar
klien. Diskusikan tingkat
2. Klien dapat 2.1 Klien mengidentifikasi h. diskusikan kemampuan & kemampuan klien seperti
mengidentifikasi kemampuan dan aspek aspek (+) yang dimiliki klien. menilai realitas, kontrol
kemampuan dan positif yang dimiliki: 1.1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek diri atau integritas ego
aspek positif o kemampuan yang positif yang dimiliki klien sebagai dasar asuhan
yang dimiliki. dimiliki klien 1.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan keperawatan
o aspek positif keluarga dari memberi nilai negatif.
o aspek positif 1.1.3 Utamakan memberi pujian yang
lingkungan yang realistik.
dimiliki klien
3. Klien dapat 3.1 Klien menilai kemampuan 3.1.1 Diskusikan dengan klien Diskusikan tingkat
menilai yang dapat digunakan. kemampuan yang masih dapat kemampuan klien seperti
kemampuan yang digunakan selama sakit. menilai realitas, kontrol
digunakan. 3.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat diri atau integritas ego
dilanjutkan penggunaan. sebagai dasar asuhan
keperawatan.
4. Klien dapat 4.1 Klien membuat rencana 4.1.1 Rencanakan bersama klien aktifitas
(menetapkan) kegiatan harian. yang dapat dilakukan setiap hari Reinforcement positif
kegiatan sesuai sesuai kemampuan : akan meningkatkan harga
dengan - kegiatan mandiri diri.
kemampuan yang - kegiatan dengan bantuan sebagian
dimiliki. - kegiatan yang membutuhkan Pujian yang realistis tidak
Bantuantotal menyebabkan melakukan
kegiatan hanya karna
4.1.2 Tingkatkan kegiatan yang sesuai ingin mendapat pujian.
dengan toleransi kondisi klien.
Keterbukaan dan
4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan pengertian tentang
kegiatan yang boleh klien kemampuan yang dimiliki
lakukan. adalah prasarat untuk
berubah.
Pengertian tentang
kemampuan yang dimiliki
diri motivasi untuk tetap
mempertahankan
penggunaannya.
5. Klien dapat 5.1 Klien melakukan kegiatan 5.1.1 Beri kesempatan kepada klien untuk Memberikan kesemapatan
melakukan sesuai kondisi sakit dan mencoba kegiatan yang telah kepada klien mandiri
kegiatan sesuai kemampuanny. direncanakan. dirumah.
kondisi sakit.
5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien. Reinforcement positif
akan meningkatkan harga
5.1.3 Diskusikan kemungkinan diri.
pelaksanaan dirumah.
Memberikan kesempatan
6.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada kepada klien untuk tetap
6. Klien dapat 6.1 Klien memanfaatkan keluarga tentang cara merawat melakukan kegiatan yang
memanfaatkan sistem pendukung yang ada klien dengan harga diri rendah biasa dilakukan.
sistem dikeluarga. kronik.
pendukung yang Mendorong keluarga
ada. 6.1.2 Bantu keluarga memberikan untuk mampu merawat
dukungan selama klien dirawat. klien mandiri dirumah.

6.1.3Bantu keluarga menyiapkan Support sistem keluarga

lingkungan dirumah akan sangat berpengaruh
dalam mempercepat
proses penyembuhan.

Meningkatkan peran serta

keluarga dalam merawat
klien dirumah.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Isolasi Sosial 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling
membina bersahabat mengungkapkan prinsip komunikasi percaya merupakan
hubungan menunjukkan rasa terapeutik. dasar untuk kelancaran
saling senang, ada kontak a. sapa klien dengan ramah baik hubungan interaksi
percaya mata, mau berjabat verbal maupun non verbal. selanjutnya.
tangan, mau b. perkenalkan diri dengan sopan.
menjawab salam, c. tanyakan nama lengkap klien dan
klien mau duduk nama panggilan yang disukai
berdampingan klien.
dengan perawat, d. jelaskan tujuan pertemuan
mau mengutarakan e. jujur dan menempati janji.
masalah yang f. Tunjukkan sifat empati dari
dihadapi. menerima klien apa adanya.
g. beri perhatian kepada klien dan
2. Klien dapat perhatikan kebutuhan dasar klien. Diketahuinya penyebab
menyebutka 1.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang akan dapat
n penyebab perilaku menarik diri dan tanda- dihubungkan dengan
menarik diri 2.1 Klien dapat tandanya factor resipitasi yang
menyebutkan 1.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk dialami klien
penyebab menarik mengungkapkan perasaan penyebab
diri yang berasal menarik diri atau tidak mau bergaul
dari: 1.1.3 Diskusikan bersama klien tentang
- diri sendiri perilaku menarik diri tanda-tanda
- orang lain serta penyebab yang muncul
- lingkungan 1.1.4 Berikan pujian terhadap kemampuan
klien dalam menggunakan
perasaannya.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Isolasi Sosial 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling
membina bersahabat mengungkapkan prinsip komunikasi percaya merupakan
hubungan menunjukkan rasa terapeutik. dasar untuk kelancaran
saling senang, ada kontak h. sapa klien dengan ramah baik hubungan interaksi
percaya mata, mau berjabat verbal maupun non verbal. selanjutnya.
tangan, mau i. perkenalkan diri dengan sopan.
menjawab salam, j. tanyakan nama lengkap klien dan
klien mau duduk nama panggilan yang disukai
berdampingan klien.
dengan perawat, k. jelaskan tujuan pertemuan
mau mengutarakan l. jujur dan menempati janji.
masalah yang m. Tunjukkan sifat empati dari
dihadapi. menerima klien apa adanya.
n. beri perhatian kepada klien dan
2. Klien dapat perhatikan kebutuhan dasar klien. Diketahuinya penyebab
menyebutka 1.1.5 Kaji pengetahuan klien tentang akan dapat
n penyebab perilaku menarik diri dan tanda- dihubungkan dengan
menarik diri 2.1 Klien dapat tandanya factor resipitasi yang
menyebutkan 1.1.6 Beri kesempatan kepada klien untuk dialami klien
penyebab menarik mengungkapkan perasaan penyebab
diri yang berasal menarik diri atau tidak mau bergaul
dari: 1.1.7 Diskusikan bersama klien tentang
- diri sendiri perilaku menarik diri tanda-tanda
- orang lain serta penyebab yang muncul
- lingkungan 1.1.8 Berikan pujian terhadap kemampuan
klien dalam menggunakan
perasaannya.
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
2. Klien dapat 1.1 Klien dapat 2.1.1 Kaji pengetahuan tentang manfaat Klien harus dicoba
menyebutkan menyebutkan dan keuntungan berhubungan berinteraksi secara
keuntungan keuntungan dengan orang lain bertahap agar terbiasa
berhubungan berhubungan dengan 2.1.2 Beri kesempatan dengan klien membina hubungan
dengan orang orang lain. untuk mengungkapkan perasaan yang sehat dengan
lain dan tentang keuntungan berhubungan orang lain
kerugian dengan orang lain
tidak 2.1.3 Diskusikan bersama klien tentang
berhubungan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang dengan orang lain
lain. 2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap
kemampuan pengungkapan
perasaan tentang keuntungan Mengevaluasi manfaat
1.2 Klien dapat berhubungan dengan orang lain yang dirasakan klien
menyebutkan sehingga timbul
kerugian tidak 1.2.1 Kaji pengetahuan klien tentang motivasi untuk
berhubungan dengan manfaat dan kerugian tidak berinteraksi
orang lain berhubungan dengan orang lain
1.2.2 Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
1.2.3 Diskusikan bersama klien tentang
tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
1.2.4 Beri reinforcement positif terhadap
kemampuan pengungkapan
perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
4. Klien dapat 1.1 Klien dapat 1.1.1 Kaji kemampuan klien membina
melaksanakan mendemonstrasikan hubungan dengan orang lain
hubungan hubungan social secara 1.1.2 Dorong dan bantu klien untuk
social secara bertahap, antara: berhubungan dengan orang lain melalui
bertahap K–P tahap:
K–P–K K–P
K – P – Kel K – P – P lain
K – P - Klp K – P – P lain – K lain
K – P – Kel/Klp/Masy
1.1.3 Beri reinforcement terhadap keberhasilan
yang telah dicapai
1.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat
berhubungan
1.1.5 Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan bersama klien dalam mengisi
waktu
5.1 Klien dapat 1.1.6 Motivasi klien unuk mengikuti kegiatan
5. Klien dapat mengungkapkan ruangan
mengungkapka perasaannya setelah 1.1.7 Beri reinforcement kegiatan klien dalam
n perasaannya berhubungan dengan ruangan
setelah orang lain :
berhubungan - Diri sendiri 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan
dengan orang - Orang lain perasaannya bila berhubungan dengan
lain orang lain
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang
perasaan manfaat berhubungan dengan
orang lain
5.1.3 Beri reinforcement positif atas
kemampuan klien mengungkapkan klien
manfaat berhubungan dengan orang lain.
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
6. Klien dapat 6.1 Keluarga dapat: 6.1.1 Bisa berhubungan saling percaya Keterlibatan
memberdayaka - Menjelaskan perasaannya dengan keluarga: keluarga sangat
n system - Menjelaskan cara merawat - Salam, perkenalkan diri mendukung
pendukung klien menarik diri. - Sampaikan tujuan terhadap proses
atau keluarga - Mendemonstrasikan cara - Buat kontrak perubahan
mampu perawatan klien menarik - Eksplorasi perasaan keluarga perilaku klien
mengembangk diri 6.1.2 Diskusikan dengan anggota
an kemampuan - Berpartisipasi dalam keluarga tentang :
klien untuk perawatan klien menarik - Perilaku menarik diri
berhubungan diri - Penyebab perilaku menarik diri
dengan orang - Akibat yang akan terjadi jika
lain perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
- Cara keluarga menghadapi
klien menarik diri
6.1.3 Dorong anggota kelurga untuk
memberikan dukungan kepada
klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4 Anjurkan anggota keluara secara
rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu minggu
sekali
6.1.5 Beri reinforcement atas hal-hal
yang telah dicapai oleh keluarga
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 1. Klien dapat 1.1 Klien mau membalas 1.1.1 Beri salam/panggil nama Hubungan saling percaya
Kekerasan membina salam klien merupakan landasan utama
hubungan saling 1.2 Klien mau menjabat 1.1.2 Sebutkan nama perawat untuk hubungan selanjutnya.
percaya tangan sambil jabat tangan
1.3 Klien mau 1.1.3 Jelaskan maksud
menyebutk hubungan interaksi
an nama 1.1.4 Jelaskan tentang kontrak
1.4 Klien mau tersenyum yang akan dibuat
1.5 Klien mau kontak mata 1.1.5 Beri rasa aman dan sikap Beri kesempatan untuk
2. Klien dapat 1.6 Klien mengetahui nama empati mengungkapkan perasaannya
mengidenfikasi perawat 1.1.6 Lakukan kontak singkat dapat membantu mengurangi
penyebab 1.7 Menyediakan waktu tapi sering stress dan penyebab perasaan
perilaku untuk kontrak jengkel/kesal dapat diketahui
kekerasan 2.1.1 Beri kesempatan untuk
1.1 Klien dapat mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya
perasaannya 2.1.2 Bantu klien untuk
1.2 Klien dapat mengungkapkan penyebab
mengungkapkan jengkel/kesal
penyebab perasaan
jengkel/kesal (dari diri
sendiri, dari
lingkungan/orang lain)
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 3. Klien dapat 3.1 Klien dapat 1.1.1 Anjurkan klien  untuk mengetahui hal yang dialami
Kekerasan mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapan apa dan dirasa saat jengkel
tanda-tanda apa yang dialami yang dialami saat  Untuk mengetahui tanda-tanda
perilaku saat marah/jengkel marah/jengkel klien jengkel/kesal
kekerasan 3.2 Klien dapat 1.1.2 Observasi tanda  Menarik kesimpulan bersama klien
menyimpulkan perilaku kekerasan supaya klien mengetahui secara
tanda-tanda pada klien garis besar tanda-tanda marah/kesal
jengkel/kesal yang 1.1.3 Simpulkan bersama
dialami klien tanda-tanda  Mengeksplorasi perasaan klien
jengkel/kesal yang terhadap perilaku kekerasan yang
4. Klien dapat dialami klien biasa dilakukan
mengidenfikasi
perilaku 4.1 Klien dapat  Untuk mengetahui perilaku
kekerasan yang mengungkapkan kekerasan yang biasa dilakukan
biasa dilakukan perilaku kekerasan 4.1.1 Anjurkan klien untuk dan dengan bantuan perawat bias
yang biasa mengungkapkan membedakan perilaku konstruktif
dilakukan perilaku kekerasan dan destruktif
4.2 Klien dapat bermain yang biasa dilakukan
peran dengan klien  Dapat membantu klien dapat
perilaku kekerasan 4.1.2 Bantu klien bermain mnemukan cara yang dapat
yang biasa peran sesuai dengan meenyelesaikan masalah
dilakukan perilaku kekerasan
4.3 Klien dapat yang biasa dilakukan
mengetahui cara 4.1.3 Bicarakan dengan klien
yang biasa dapat apakah cara yang klien
menyesuaikan lakukan masalahnya
masalah atau tidak selesai?
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria
Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 5. Klien dapat 5.1 Klien dapat 1.1.1 Bicarakan akibat/kerugian dari cara  Membantu klien untuk menilai
Kekerasan mengidentifika menjelaskan yang dilakukan klien perilaku kekerasan yang
si akibat akibat dari 1.1.2 Bersama klien menyimpulkan akibat dilakukannya
perilaku cara yang cara yang digunakan oleh klien  Dengan mengetahui akibat
kekerasan digunakan perilaku kekerasan diharapkan
klien klien dapat merubah perilaku
destruktif yana dilakukannya
menjadi perilaku yang
konstruktif
6.1.1 Tanyakan pada klien “apakah ia
ingin mempelajari cara baru yang  Agar klien dapat mempelajari
6. Klien dapat sehat?” cara yang lain yang konstruktif
mengidentifikas 6.1 Klien dapat 6.1.2 Berikan pujian jika klien  Dengan mengidentifikasi cara
i cara melakukan mengetahui cara lain yang sehat yang konstruktif dalam
konstruktif cara 6.1.3 Diskusikan dengan klien cara lain merepon terhadap kemarahan
dalam berespon yang sehat dapat membantu klien
merespon terhadap a. Secara fisik:tarik nafas dalam menemukan cara yang baik
terhadap kemarahan jika sedang kesal/memukul untuk mengurangi
kemarahan secara bantal/kasur atau olahraga atau kejengkelannya sehingga klien
konstruktif pekerjaan yang memerlukan tidak stress lagi
tenaga  Reinforcement positif dapat
b. Secara verbal: katakan bahwa memotifasi klien dan
anda sedang meningkatkan harga dirinya
kesal/tersinggung/jengkel(saya  Berdiskusi dengan klien untuk
kesal anda berkata seperti itu; memilih cara yang lain sesuai
saa marah karena mama tidak dengan kemampuan klien
memenuhi keinginan saya
c. Secara social: lakukan dalam
kelompok cara-cara marah yang
sehat; latihan asentif. Latihan
manajemen perilaku kekerasan
d. Secara spiritual; anjurkan klien
sembahyang, berdo’a/ibadah
lain; meminta pada Tuhan untuk
 diberi kesabaran, mengadu pada
Tuhan kekerasan/kejengkelan

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 7. Klien dapat 1.1 Klien dapat 1.1.1 Bantu klien memilih cara  Memberikan stimulasi kepada
Kekerasan mendemonstrasik mendemonstrasikan yang paling tepat untuk klien untuk menilai respom
an cara cara mengontrol klien perilaku secara tepat
mengontrol perilaku kekerasan: 1.1.2 Bantu klien  Membantu klien dalam
perilaku - Fisik; tarik nafas mengidentifikasi manfaat membuat keputusan terhadap
kekerasan dalam, olah raga, cara dipilih cara yang telah dipilihnya
menyiram tanaman 1.1.3 Bantu keluarga klien dengan melihat manfaatnya
- Verbal; untuk menstimulasi cara  Agar klien mengetahui cara
mengatakannya tersebut (role play) marah yang konstruktif
secara langsung 1.1.4 Bereinforcement positif  Pujian dapat meningkatkan
dengan tidak atau keberhasilanklien motivasi dan harga diri klien
menyakiti menstimulasi cara  Agar klien dapat
- Spiritual; tersebut melaksanakan cara yang telah
sembahyang, 1.1.5 Anjurkan klien untuk dipilihnya jika ia sedang kesal
berdo’a, atau ibadah menggunakan cara yang atau jengkel
lain telah dipelajari cara
jengkel/marah  Kemampuan keluarga dalam
8. Klien mendapat mengidentifikasi akan
dukungan memungkinkan keluarga
keluarga dalam 8.1 Keluarga klien dapat; untuk melakukan penilaian
mengontrol - Menyebutkan cara terhadap perilaku kekerasan
perilaku merawat klien yang  Meningkatkan pengetahuan
kekerasan berperilaku keluarga tentang cara
kekerasan 8.1.1 Identifikasi kemampuan merawat klien sehingga
- Mengungkapkan keluarga merawat klien keluarga terlibat dalam
rasa puas dalam dari sikap apa yang telah perawatan klien
merawat klien dilakukan keluarga
 Agar keluarga dapat merawat
terhadap klien selama ini
klien dengan perilaku
8.1.2 Jelaskan peran serta
kekerasan
keluarga dalam merawat
klien
8.1.3 Jelaskan cara-cara
merawat klien
- Terkait dengan cara
 mengontrol perilaku
marah secara
konstruktif
- Sikap tenang, bicara
tenang dan jelas
- Membantu klien
mengenal penyebab ia
marah
8.1.4 Bantu keluarga
mendemonstrasikan cara
merawat klien
8.1.5 Bantu keluarga
mengungkapkan
perasaannya setelah
melakukan demonstrasi

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 9. Klien dapat 9.1 Klien dapat 9.1.1 Jelaskan jenis-jenis obat yang  Klien dan keluarga dapat
Kekerasan menggunakan menyebutkan diminum klien pada klien mengetahui nama-nama
obat-obatan yang obat-obatan yang keluaarga obat yang diminum oleh
diminum dan diminum dan 9.1.2 Diskusikan manfaat minum obat klien
kegunaannya kegunaannya dan kerugian berhenti minum  Klien dan keluarga dapat
(jenis, waktu, (jenis, waktu, dan obat tanpa seizin dokter mengetahui kegunaan
dosis, dan efek) efek) 9.1.3 Jelaskan prinsip benar minum obat yang dikonsumsi
9.2 Klien dapat obat (baca nama yang tertera klien
minum obat sesuai pada botol obat, dosis obat,  Klien dan keluarga
program waktu dan cara minum) mengetahui prinsip benar
pengobatan 9.1.4 Ajarkan klien minta obat dan agar tidak terjadi
minum tepat waktu kesalahan dalam
9.1.5 Anjurkan klien melaporkan pada mengkonsumsi obat
perawat/dokter jika merasakan  Klien dapat memiliki
efek yang tidak menyenangkan kesadaran pentingnya
9.1.6 Beri pujian, jika klien minum minum obat dan bersedia
obat dengan benar minum obat dengan
kesadaran sendiri
 Mengetahui efek samping
sedini mungkin sehingga
 tindakan dapat dilakukan
sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasi
 Reinforcement positif
dapat memotivasi
keluarga dank lien serta
dapat meningkatkan
harga diri
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Nama Klien : Diagnosa Medis:

Ruang : No.CM :

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Pasien
1 2 3 4 5 6 7
Gangguan 1. Klien dapat membina 1.1 Ekspresi wajah bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling
Persepsi Sensori hubungan saling menunjukkan rasa senang, ada mengungkapkan prinsip komunikasi percaya
: Halusinasi percaya kontak mata, mau berjabat terapeutik. merupakan dasar
tangan, mau menyebutkan a. sapa klien dengan ramah baik verbal untuk kelancaran
nama, mau menjawab salam, maupun non verbal. hubungan
klien mau duduk b. perkenalkan diri dengan sopan. interaksi
berdampingan dengan c. tanyakan nama lengkap klien dan selanjutnya.
perawat, mau mengutarakan nama panggilan yang disukai klien.
masalah yang dihadapi. d. jelaskan tujuan pertemuan
e. jujur dan menempati janji.
f. Tunjukkan sifat empati dan
menerima klien apa adanya.
g. beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 2.1 Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Adakah kontak sering dan singkat Kontak sering
mengenali waktu, isi, frekuensi timbulnya secara bertahap tapi singkat
halusinasinya halusinasi selain membina
hubungan saling
percaya, juga
dapat
memutuskan
halusinasi
1 2 3 4 5 6 7
2.2 Klien dapat 1.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait Mengenal perilaku pada
mengungkapkan dengan halusinasinya, bicara dan saat halusinasi timbul
perasaan tertawa tanpa memudahkan perawat
terhadap stimulus,memandang ke kiri atau dalam melakukan
halusinasi ke kaan atau ke depan seolah- intervensi
olah ada teman bicara
Mengenal halusinasi
1.1.3 Bantu klien mengenali memungkinkan klien
halusinasinya. untuk menghindarkan
a. Jika menemukan yang sedang faktor pencetus
halusinasi, tanyakan apakah timbulnya halusinasi
ada suara yang didengar
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien ada juga Dengan mengetahui
yang seperti klien. waktu, isi, dan frekuensi
munculnya halusinasi
1.1.4 Diskusikan dengan klien mempermudah tindakan
a. Situasi yang menimbulkan keperawatan klien yang
atau tidak menimbulkan akan dilakukan perawat.
halusinasi
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, Untuk mengidentifikasi
siang, sore, dan malam atau pengaruh halusinasi klien
jika sendiri, jengkel atau
sedih)

1.1.5 Diskusikan dengan klien apa

yang dirasakan jika terjadi
 halusinasi (marah atau takut,
sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaannya
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Klien dapat 3.1 Klien dapat 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara Upaya untuk
mengontrol menyebutkan tindakan yang dilakukan jika memutuskan siklus
halusinasinya tindakan yang terjadai halusinasi (tidur, marah, halusinasi sehingga
biasa dilakukan menyibukan diri, dll) halusinasi tidak
untuk 3.1.2Diskusikan manfaat cara yang berlanjut
mengendalikan dilakukan klien, jika bermanfaat
halusinasinya. beri pujian.
3.1.3Diskusikan cara baru untuk Reinforcement
memutus atau mengontrol positif akan
halusinasi: meningkatkan harga
a. Katakan”Saya, saya tidak diri klien.
mau dengar kamu” (pada
saat halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain Memberikan
(Perawat/teman/anggota alternative pilihan
keluarga) untuk bercakap- bagi klien untuk
cakap atau mengatakan mengontrol
halusinasi yang terdengar. halusinasi
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi
tidak muncul.
3.2 Klien dapat d. Minta keluarga tema/perawat
menyebutkan jika nampak bicara sendiri.
cara baru 3.1.4 Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
3.3 Klien dapat halusinasi secara bertahap. Memotivasi dapat
memilih cara meningkatkan
mengatasi kegiatan klien untuk
halusinasi seperti mencoba memilih
yang telah salah satu cara
didiskusikan mengendalikan
dengan klien. halusinasi dan dapat
 meningkatkan harga
diri klien

1 2 3 4 5 6 7 8
4. Klien dapat 4.1 Klien dapat 4.1.1 Anjurkan klien untuk Untuk mendapatkan
dukungan dari membina hubungan memberi tahu keluarga bantuan keluarga
keluarga saling percaya jika mengalami mengontrol
dalam dengan perawat. halusinasi. halusinasi.
mengontrol
haslusinasi. 4.2 Keluarga dapat
menyebutkan 4.1.2 Diskusikan dengan Untuk mengetahui
pengertian, tanda keluarga (pada saat pengetahuan keluarga
dan kegiatan untuk berkunjung/pada saat dan meningkatkan
mengendalikan kunjungan rumah). kemampuan
halusinasi. a. gejala halusinasi yang pengetahuan tentang
dialami klien halusinasi
b. cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk
memutus halusinasi.
c. cara merawat anggota
keluarga untuk
memutus halusinasi di
5. Klien dapat 5.1 Klien dan keluarga rumah, beri kegiatan,
memanfaatkan dapat jangan biarkan sendiri,
obat dengan menyebutkan makan bersama,
baik. manfaat, dosis, dan bepergian bersama Dengan menyebutkan
efek samping obat. d. beri informasi waktu dosis, frekuensi dan
5.2 Klien dapat follow up atau kapan manfaat obat.
mendemonstrasikan perlu mendapat
penggunaan obat bantun: halusinasi Diharapkan klien
secara benar. terkontrol dan risiko melaksanakan
5.3 Klien dapat mencedrai orang lain. program pengobatan.
informasi tentang Menilai kemampuan
efek samping obat. 5.1.1 Diskusikan dengan klien klien dalam
 dan keluarga tentang
5.4 Klien dapat dosis, frekuensi manfaat
memahami akibat obat
berhenti minum
obat. 5.1.2 Anjurkan klien minta
5.5 Klien dapat sendiri obat pada perawat
menyebutkan prinsip dan merasakan
5 benar penggunaan manfaatnya
obat
5.1.3 Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan
5.1.4 Diskusikan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi
5.1.5 Bantu klien menggunakan
obat dengan prinsip benar
pengobatannya
sendiri.
Dengan mengetahui
efek samping obat
klien akan tahu apa
yang harus dilakukan
setelah minum obat
Program pengobatan
dapat berjalan sesuai
rencana
Dengan mengetahui
prinsip penggunaan
obat, maka
kemandirian klien
untuk pengobatan
dapat ditingkatkan
secara bertahap.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

Nama Klien : Ruang : DiagnosaMedis :

No.CM :

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Risiko Bunuh 1. Klien dapat membina 1. Menjawab salam 1.1 Kenalkan diri pada klien
Diri hubungan saling 2. Kontak mata 1.2 Tanggapi pembicaraan klien
percaya 3. Menerima dengan sabar dan tidak
perawat menyangkal
4. Berjabat tangan 1.3 Bicara tega, jelas, dan jujur
1.4 Bersifat hargai dan bersahabat
1.5 Temani klien saat keinginan
menciderai diri meningkat
1.6 Jauhkan klien dari benda-benda
yang membahayakan (seperti
pisau, silet, gunting, tali kaca, dll)
2. Klien dapat Menceritakan 1.1 Dengarkan keluhan yangklien
mengekspresikan penderitaan secara rasakan
perasaannya terbuka dan 1.2 Bersikap empati untuk
konstruktif dengan meningkatkan ungkapan keraguan,
orang lain ketakutan, dan keprihatinan
1.3 Beri dorongan pada klien untuk
mengungkapkan mengapa dan
bagaimana harapan karena harapan
adalah hal yang terpenting dalam
kehidupan
1.4 Beri klien waktu dan kesempatan
untuk menceritakan arti
penderitaan kematian dan sekarat
1.5 Beri dorongan pada klien untuk
mengekspresikan tentang mengapa
harapan tidak pasti dan dalam hal-
hal dimana harapan mempunyai
 kegagalan

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
3. Klien dapat 1. Mengenang dan meninjau
meningkatkan harga kembali kehidupan secara
diri positif
2. Mempertimbngkan nilai-nilai
dan arti kehidupan
3. Mengekspresikan perasaan-
perasaan yang optimis tentang 1.3 Bnatu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
yang ada
4. Klien menggunakan 1. Mengekspresikan perasaan
dukungan sosial tentang hubungan yang positif
dengan orang terdekat
2. Mengekspresikan percaya diri 4.2 Bantu klien untuk mengenali hal-hal yang dicintai, yang
dengan hasil yang diinginkan
3. Mengekspresikan percaya diri
dengan diri dan orang lain
4. Menetapkan tujuan-tujuan yang
realistis
1.1 Bantu klien untuk memahami bahwa ia dapat mengatasi
aspek-aspek keputusasaan dan memisahkan dari aspek
harapan
1.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu
(outonomi, mandiri, rasional pemikiran kognitif,
fleksibilitas dan spriritualitas)
(misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk
diselesaikan)
1.4 Bantu klien mengembangkan tujuan-tujuan realitas
jangka panjang dan jangka pendek (beralih dari yang
sederhana ke yang lebih kompleks, dapat menggunakan
suatu poster tujuan untuk menandakan jenis dan waktu
untuk pencapaian tujuan-tujuan spesifik)
4.1 Ajarkan klien untuk mengantisipasi pengalaman yang dia
senang melakukan setiap hari(missal; berjalan, membaca
buku favorit dan menulis surat)
ia saying dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain
disamping tentang kegagalan dalam kesehatan
4.3 Beri dorongan pada klien untuk berbagi keprihatinan
pada orang lain yang mempunyai masalah dan/atau
penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman
positif dalam mengatasi tersebut dengan koping yang
efektif
5. Klien menggunakan 1. Sumber tersedia (keluarga, 1.1 Kaji dan kerahkan sumber-sumber eksternal individu
dukungan sosial lingkungan, dan masyarakat) (orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok
2. Keyakinan makin meningkat pendukung agama yang dianutnya)
1.2 Kaji system pendukung keyakinan (nilai, pengalaman
masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama).
Lakukan rujukan selesai indikasi (missal; konseling dan
pemuka agama)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES ISI PIKIR : WAHAM

Nama Klien : Diagnosa Medis:

Ruang : No.CM :

Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl No. Diagnosa
Diagnosa Keperawatan Tujuan
Tindakan Keperawatan
(Umum dan Khusus)
1 Gangguan proses 1` Klien dapat membina 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien: beri salam terapeutik
isi pikir:waham hubungan saling percaya (panggil nama klien), sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(topik yang dibicarakan, waktu dan tempat).
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien:
- Katakan perawat menerima keyakinan klien:”Saya menerima
keyakinan anda” disertai ekspresi menerima
- Katakana perawat tidak mendukung:”Sukar bagi saya untuk
mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati
- Tidak membicarakan isi waham klien
1.3 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung
- Anda berada ditempat aman, kami akan menemani anda
- Gunakan keterbukaan dan kejujuran
- Jangan tinggalkan klien sendirian
1.4 Observasi apakah waham klien mengganggu aktivitas sehari-hari
2. Klien dapat mengidentifikasi dan perawatan diri
kemampuan yang dimiliki
1.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis
1.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham)
1.3 Tanyakan apa yang biasa klien lakukan (kaitkan dengan aktivitas
sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini
1.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperhatikan bahwa
klien penting
 Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl No. Diagnosa
Tujuan
Diagnosa Tindakan Keperawatan
(Umum dan Khusus)
Keperawatan
1 Gangguan proses 2. Klien dapat mengidentifikasi 2.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari
isi pikir:waham kebutuhan yang tidak 2.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
terpenuhi dirumah maupun dirumah sakt (rasa takut, ansietas, marah)
2.3 Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham
2.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama
klien, jika mungkin buat jadwal)
2.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya
4. Klien dapat berhubungan
dengan realistis 4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas
orang lain, realitas tempat dan realitas waktu)
4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi realitas
4.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien mendapat dukungan
keluarga 5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang:
- Gejala waham
- Cara merawatnya
- Lingkungan keluarga
- Follow up obat
5.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1 dengan bantuan perawat

6. Klien dapat menggunakan 1.1Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi,
obat dengan benar dan efek samping akibat penghentian
1.2Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
1.3Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nama Klien : Diagnosa Medis :
Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Defisit perawatan 1. Klien dapat 1.1 Klien dapat menyebutkan 1.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya
diri: mandi, mengenal tentang pentingnya kebersihan diri dalam kebersihan diri dengan cara menjelaskan
berpakaian, pentingnyakebersiha waktu 2 kali pertemuan: pengertian tentang arti bersih dan tanda-
makan, eliminasit n diri - Tanda-tanda bersih tanda bersih
- Badan tidak bau 1.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5
- Rambut rapi, bersih dan tanda kebersihan diri
- tidak bau
- Gigi bersih dan tidak bau
- mulut
- Baju rapi dan tidak bau

1.2 Klien mampu menyebutkan 1.2.1 Diskusikan fungsi kebersihan diri untuk
kembali kebersihan untuk kesehatan dengan menggali pengetahuan
kesehatan klien terhadap hal yang berhubungan
dengan kebersihan diri
1.2.2 Bantu klien mengungkapkan arti
kebersihan diri dan tujuan memelihara
kebersihan diri
1.2.3 Beri reinforcement positif setelah klien
mampu mengungkapkan arti kebersihan
diri
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
1.3 Klien dapat menjelaskan cara 1.3.1 Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan
merawat diri, antara lain: diri seperti:
- Mandi 2 kali sehari dengan - Mandi 2 kali, pagi dan sore
sabun - Sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah
- Menggosok gigi minimal 2 makan dan sebelum tidur)
kali sehari setelah kan dan - Keramas dan menyisir rambut
akan tidur - Gunting kuku bila panjang
- Mencuci rambut 2-3 kali
seminggu dan memotong kuku
bila panjang
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
2. Klien dapat 2.1 Klien berusaha untuk 2.1.1 Motivasi klien untuk mandi:
mengidentifikasi memelihara kebersihan diri, - Ingatkan caranya, evaluasi hasilnya & beri
penyebab yaitu : umpan balik
perilaku - Mandi pakai sabun dan - Bimbing klien dengan bantuan minimal
kekerasan disiram dengan air sampai - Jika hasilnya kurang, kaji hambatan yang ada
bersih 2.1.2 Bimbing klien untuk mandi
- Mengganti pakaian bersih - Ingatkan dan anjurkan untuk mandi 2 kali
sehari sekali dan merapikan sehari dengan menggunakan sabun
penampilan - Anjurkan klien untuk meningkatkan cara
mandi yang benar
2.1.3 Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap
hari
- Anjurkan klien untuk mempertahankan dan
meningkatkan penampilan diri setiap hari
- Dorong klien untuk mencuci pakaiannya
sendiri
- Demonstrasikan cara mencuci pakaian yang
benar dengan sabun dan dibilas
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7

2.1.4 Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan

merapikan rambut
- Beri kesempatan pada klien untuk melakukan sendiri
- Ingatkan potong kuku dan keramas
2.1.5 Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk
pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri,
seperti mandi, dan kebersihan kamar mandi
2.1.6 Bekerja sama dengan keluarga untuk mengadakan
fasilitas kebersihan diri sendiri seperti odol, sikat gigi,
sampo, pakaian ganti, handuk dan sandal

3. Klien dapat 3.1 Setelah satu minggu klien dapat 3.1.1 Monitor klien dalam melaksanakan kebersihan diri
melakukan melakukan perawatan kebersihan diri secara teratur .
kebersihan secara rutin dan teratur tanpa anjuran Ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi,
perawatan diri - Mandi pagi dan sore ganti baju dan pakai sandal.
secara mandiri - Ganti baju setiap hari
- Penampilan bersih dan rapi

4.1 Klien selalu tampak bersih dan rapi 4.1.1 Beri reinforcement positif jika klien berhasil
4. Klien dapat 4.2 Keluarga selalu mengingat hal-hal melakukan kebersihan diri
mempertahankan yang berhubungan dengan
kebersihan diri kebersihan diri
secara mandiri 4.3 Keluarga menyiapkan sarana untuk
membantu klien dalam menjaga
kebersihan diri
4.4 Keluarga membantu dan
membimbing klien dalam menjaga
kebersihan diri
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7

5 Klien dapat 5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal 1.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang
dukungan keluarga yang berhubungan dengan minatnya klien menjaga kebersihan diri
dalam kebersihan diri 1.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang
meningkatkan telah dilakukan klien selama di RS dalam menjaga
kebersihan diri kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS.
1.1.3 Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi
stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami RS

5.2.1 Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang

5.2 Keluarga menyiapkan sarana untuk
membantu klien dalam menjaga
kebersihan diri
lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien
5.2.2 Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam
menjaga kebersihan diri
5.2.3 Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien
menjaga kebersihan diri

5.3.1 Diskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal yang

5.3 Keluarga membantu dan dilakukan misalnya;
membimbing klien dalam menjaga - Mengingatkan klien pada waktu mandi
kebersihan diri - Sikat gigi, keramas, ganti baju, dll
- Membantu klien apabila mengalami hambatan,
memberi pujian atas keberhasilan klien