Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Pemicu
Kasus
Seorang laki-laki, umur 60 tahun datang ke puskesmas mengeluh sebentar-sebentar
buang air kecil diikuti dengan aliran kencing yang tidak lancar. Penderita juga mengeluh
sangat terganggu terlebih-lebih pada waktu malam sampai tidak bisa tidur. Kadang kadang
diikuti darah pada akhir buang air kecil. Kejadian ini menurut penderita sudah dialaminya
selama sekitar 3 bulan. Sering berobat kepada shinse tetapi tidak sembuh-sembuh. Pada
pemeriksaan penderita sedikit pucat dan sedikit gelisah.
Pemeriksaan PD: Pols 85/menit, temp 37,5, tensi 160/90 mmHg
Apa yang terjadi pada bapak tersebut ?

More info
Colok dubur Prostat teraba permukaan rata, tidak keras seperti batu, pinggir lobus
lateralis sinistra dan dextra tidak teraba, demikian juga pinggir atas.
Hasil pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah : Hb 12mg%, Ureum 40mg%,
PSA 0,1nmg%. Urinalisa: Prot (-), sedimen eritrosit 0-1/lpb, leukosit 0-1/lpb.

Unfamiliar Terms
PSA ( Prostate Spesific Antigent ) adalah zat yang diproduksi oleh prostat yang dapat
ditemukan dalam jumlah meningkat dalam darah orang-orang yang memiliki kanker prostat,
hyperplasia prostat jinak, atau infeksi/peradangan prostat.

Masalah
1. Sebentar-sebentar BAK
2. Sering BAK pada malam hari
3. Terkadang BAK diikuti hematuria
4. Sedikit pucat dan gelisah
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Analisa Masalah
Hormon Striktura Batu di Tumor
Testosteron ↓ Uretra vesica (vesica urinaria & prostat)
urinaria
Konversi jadi
estrogen Obstruksi

Merangsang
sensitifitas sel
prostat

Prostat
membesar &
-Kongesti plexus vena
mengapit uretra
-Mengedan terlalu keras

Aliran urin tidak

lancar Hematuria

Hipotesa
BPH

Learning Issue
1. Diagnosa banding retensi urin
2. Anatomi dan fungsi prostat
3. Definisi, Etiologi dan Epidemiologi BPH
4. Faktor Resiko, Tanda dan Gejala, serta Klasifikasi BPH
5. Patofisiologi Kasus
6. Penegakan Diagnosa BPH
7. Penatalaksanaan BPH
8. Komplikasi dan prognosis BPH
9. Perbedaan BPH dengan Adenokarsinoma Prostat
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Pembahasan
1. Diagnosa Banding Retensi Urin1,2
Definisi Etiologi Epidemiologi Tanda dan
Gejala
BPH Hiperplasia Peningkatan Pada usia lanjut, Selalu ingin
kelenjar dihidrotestosteron 50% pria yang berkemih,
periuretral yang (DHT) dan proses berusia 60 tahun, inkontinesia
mendesak penuaan 80% pria yang urin, sulit
jaringan prostat berusia 80 tahun BAK, BAK
ke arah perifer tidak tuntas,
hematuria,
gelisah,
nokturia, aliran
urin yang
lemah dan
terputus-putus
Ca Prostat Keganasan non Usia,riwayat Menyerang pada Sering BAK
kutaneus pada keluarga, usia diatas 50 pada malam
kelenjar prostat hormon, enzim tahun, 30% pada hari, nyeri
5αreduktase, 70-80 tahun dan BAK, retensi
inflamasi kronis 75% pada >80 urin, BAK
tahun tidak tuntas
Prostatitis Reaksi E.coli, Proteus 50% pria Sulit pada
inflamasi pada sp, Klebsiella sp mengalami gejala BAK, sering
kelenjar prostat peradangan BAK, demam,
yang dapat prostatitis selama nyeri punggung
disebabkan oleh usia dewasa, 5% bawah, nyeri
bakteri atau non disebabkan infeksi pada daerah
bakteri bakteri. Prostatitis kemaluan
akut paling sering
terjadi pada usia
20-40 tahun
Batu Batu yang Drainase yang Sulit BAK,
Kandung terbentuk dari tidak sempurna, BAK tidak
Kemih endapan adanya bahan lancar,
mineral yang konstituen yang keinginan BAK
ada di dalam abnormal sebagai sering, rasa
kandung kemih endapan nyeri saat
BAK, urin
terlihat lebih
pekat dan
gelap,
hematuri, nyeri
saat BAK,
perut bagian
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

bawah nyeri,
kemaluan
terasa tidak
nyaman atau
sakit

Striktur Penyempitan Terjadi karena Sulit BAK,

Uretra lumen uretra infeksi pancaran urin
disertai glanpenis,trauma, kecil, BAK
menurunnya/ terlalu lama mengedan,
hilangnya memakai kateter, terkadang urin
keelastisan kongenital disertai darah
dindingnya

2. Anatomi dan Fungsi Prostat

Anatomi Prostat

PROSTAT

• Organ asesoris pada sistem reproduksi pria yang mengelilingi urethra

• Bentuk seperti piramid terbalik, dengan bagian basis yg lebar dekat collum
vesica,bagian apex yang sempit

• Ukuran 4x3x2 cm, sebesar biji kenari

• Strukturnya 2/3 berupa glandular, 1/3 nya berupa fibromuscular

• Dibungkus oleh capsula fibrosa & fascia prostatica yang tebal di bagian luar à
diantara keduanya plexus prostaticus

• Bagian posterior fascia prostatika membentuk lapisan lebar & tebal à fascia
Denonviliers à fascia ini mudah dilepas dari fascia rectalis di belakangnya à penting
pada operasi prostat

• Posisi prostat diperkuat oleh lig.prostaticum

• Batas-batas :

 Anterior : symphisis pubic

 Posterior : ampulla recti

 Superior : vesica urinaria

 Inferior : diafragma urogenitalis

Bagian-bagian prostat :
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

• Basis prostatae (superior) à berhubungan dengan vesica urinaria pada bidang

horizontal,posisi melalui bagian tengah symphisis pubica

• Apex prostatae(inferior) à terletak di atas diafragma urogenitalis,1,5cm dibelakang

bagian bawah symphisis pubica

Bagian-bagian prostat :

• Facies anterior : dipisahkan dari os pubis oleh spatium retropubicum

• Facies posterior : berhubungan dgn vesicula seminalis & ductus deferens,ampula

recti

• Facies inferolateralis : M.levator ani

• Pembagian Lobus Prostat

• Isthmus (lobus anterior)

- Terletak di anterior urethra

- fibromuskular

• Lobus inferoposterior

- Terletak posterior terhadap urethra, inferior terhadap ductus ejaculatorius

• Lobus lateral (dex&sin)

- Pada kedua sisi urethra

Bagian terbesar pd prostat

• Lobus mediana

- Terletak antara urethra & dukctus ejaculatorius3

Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Fungsi Prostat

- Mengeluarkan Cairan basa yang menetralkan sekresi vagina yang asam. Suatu
fungsi penting karena sperma lebih dapat hidup dilingkungan yang sedikit basa.
- Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolizin
Enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis
untuk menghasilkan fibrin, yang “membekukan” semen sehingga sperma yang
diejakulasi tetap berada di sal.reproduksi wanita ketika penis dikeluarkan.
Suatu enzim pengurai fibrin dari prostat sehingga sperma dapat bergerak bebas
di sal. Reproduksi wanita.4

3. Definisi, Etiologi dan Epidemiologi BPH7

 Definisi
Hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat ke arah perifer
 Etiologi

Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti,
tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan
peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa
hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat:1

1. Teori dihidrotestosteron
Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon
testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi
metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α –
reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-
sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu
pertumbuhan kelenjar prostat.
NADPH NADP
Testosterone dihirotestosteron
5 α – reduktase
Gambar 2. Perubahan Testosteron menjadi Dihidrotesteron oleh enzim
5 α – reduktase1

Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah

reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel
prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih
banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Gambar 3. Teori Dihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat8

2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun,
sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen :
testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam
terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan
sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen,
meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian
sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun
merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada
mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih
besar.

3. Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan
selsel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma
melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan
stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang

menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.

4. Berkurangnya kematian sel prostat

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan
antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel
prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara
keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan
massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat
proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan
aktivitas kematian sel kelenjar prostat.

5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu
dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu
sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif.
Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya
menurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis.
Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai
ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan
sel stroma maupun sel epitel.

 Epidemiologi

Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna.

Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan ± 80% pria
yang berusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan
terganggunya aliran urine sehingga menimbulkan gangguan miksi.

4. Faktor Resiko, Tanda dan Gejala, serta Klasifikasi BPH

Faktor Resiko dari BPH adalah :

1. Usia
Pada usia tua mengalami kelemahan umum termasuk kelemahan buli-buli dan
penurunan fungsi persarafan. Pada pembesaran prostat akan mengakibatkan obstruksi,
pada kelemahan otot detrusor di buli-buli akan memperburuk gejala.
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Pada pertambahan usia kadar testosterone mulai menurun secara perlahan pada usia
30 tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas. Hal ini akan menyebabkan
ketidakseimbangan hormone pada prostat.
2. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi
yang sama pada anggota keluarga yang lain.
3. Obesitas
Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap
pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan
menghambat proses kematian sel-sel kelenjar pada prosta.
4. Kebiasaan merokok
Nikotin pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga
menyebabkan penurunan kadar testosterone.
5. Kebiasaan minum-minuman beralkohol
Konsumsi alcohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang penting
untuk prostat yang sehat. Zink sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat
menggunakan zink 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zink
membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan
penukaran hormone testosterone kepada DHT.
6. Diabetes Melitus
Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa tinggi dalam darah mempunyai resiko tiga
kali terjadinya BPH.

Tanda dan Gejala BPH5

 Gejala klinis obstruktif :

- Pancaran kencing yang lemah
- Hesitensi
- Intermitensi
- Rasa pengosongan buli-buli yang tidak tuntas
- Kencing menetes pasca-kencing
 Gejala klinis iritatif :
- Frekuensi
- Urgensi
- Nokturia
 Retensi urine merupakan manifestasi yang jarang
 Jika tidak diterapi, BPH dapat ditemukan sebagai komplikasi gagal ginjal
dengan inkontinensia paradoksal(over-flow)
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Klasifikasi BPH6

Penderita dating ke dokter bila hyperplasia prostat telah memberikan keluhan

klinis dibagi menjadi gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa
volume urin.
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

5. Patogenesis dan Patofisiologi BPH

 Patogenesis7

Testosterone Kematian sel testosteron↓↓, Sel-sel tua

esterogen tetap

Enzim 5 alfa Sel stem

esterogen Androgen&esteroge
reduktase tipe 2 mengganti sel yang
meningkatkan n memperpanjang
mati dengan sel
sensitifitas umur sel prostat
baru
DHT testosterone
terhadap androgen
Pembentukan yang
Berikatan dengan tidak tepat Sel prostat lama
androgen mengalami
Proliferasi prostat apoptosis

Kompleks DHT-
RA
Sedangkan tetap
terjadi
Sintesis protein pembentukan sel-
growth faktor sel baru

Stimulasi
pertumbuhan
Ketidak
prostat yang pesat
seimbangan antara
kematian dan
pembentukan sel
prostat

6. Penegakan Diagnosa BPH

Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

a. Anamnesis
Pertanyaan keluhan pasien dan riwayat penyakit pasien terdahulu jika ada secara
runtut, OLDCART.

b. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi : ada/tidak penonjolan perut di daerah suprapubik
 Palpasi : terasa ballottement dan perasaan ingin miksi
 Perkusi : kandung kemih penuh (redup)

c. Colok dubur
Didapati adanya pembesaran prostat pada arah jarum jam 12 dengan konsistensi
kenyal, simetris.

d. Pemeriksaan Laboratorium
 Sedimen urin
Diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau nflamasi
pada saluran kemih.
 Kultur urin
Berguna dalam mengetahui jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan
sekaligus menentukan sensitivitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang
diujikan
 PSA
Jika di curigai adanya keganasan prostat

e. Pencitraan
 Foto polos Abdomen
Berguna untuk mencari adanya kemungkinan batu opak di saluran kemih dan
kadangkala dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang terisi penuh urin,
yang merupakan tand dari suatu retensi cairan
 IVU
Dapat menerangkan kemungkinan adanya kelainan pada ginjal ataupun ureter
dan memperkirakan besarnya kelenjar prostat
 USG
Dilakukan secara :
1. Trans Abdominal Ultrasonography (TAUS)
Diharapkan mendapat informasi mengenai besar prostat, menghitung
sisa urine pasca miksi
2. Trans Uretral Ultrasonography (TRUS)
Dicari kemungkinan adanya focus keganasan prostat
 Histopatologi
Menunjukkan adanya proliferasi otot polos dan stroma yang membuat massa
prostat membesar.7

7. Penatalaksanaan BPH
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Algoritma Penatalaksanaan BPH

1. Watchful waiting
Pilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS<7, yaitu keluhan ringan
yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberikan edukasi mengenai
hal-hal yang dapat memperburuk keluhan :

- Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol

- Kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat)

- Kurangi makanan pedas atau asin

- Jangan menahan kencing terlalu lama

2. Medikamentosa Tujuan:
- mengurangi resistensi otot polos prostat dengan adrenergik α blocker
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

- mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar hormon testosteron melalui

penghambat 5α-reduktase
Selain itu, masih ada terapi fitofarmaka yang masih belum jelas mekanisme kerjanya.

3. Operasi
Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan:

- Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa

- Mengalami retensi urin

- Infeksi Saluran Kemih berulang

- Hematuri
- Gagal ginjal
- Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih
bagian bawah

Jenis pembedahan yang dapat dilakukan:

- Pembedahan terbuka (prostatektomi terbuka)

- Paling invasif dan dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (±100 gram).
- Pembedahan endourologi
Operasi terhadap prostat dapat berupa reseksi (Trans Urethral Resection of the
Prostat/TURP), Insisi (Trans Urethral Incision of the Prostate/TUIP) atau
evaporasi.

Gambar Trans Urethral Resection of the Prostat/TURP

Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Selain tindakan invasif tersebut diatas, sekarang dikembangkan tindakan invasif

minimal, terutama yang mempunya resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan
tersebut antara lain: termoterapi, Trans Urethral Needle Ablation of the Prostat/TUNA,
pemasangan stent, High Intensity Focused Ultrasound/HIFU serta dilatasi dengan
balon (Transuethral Ballon Dilatation/TUBD).

8. Komplikasi dan Prognosis BPH

Komplikasi :
1.Hernia inguinalis
2. Hidroureter
3. Hidronefrosis
4. Gagal ginjal
5. Urolithiasis
6. ISK
Prognosis

Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari
gejala yang dialaminya. Sekitar 10% - 20% akan mengalami kekambuhan
penyumbatan dalam 5 tahun.

9. Perbedaan BPH dengan Adenokarsinoma Prostat

1. Rectal Toucher
Pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi kenyal seperti meraba
hidung, lobus kanan dan kir simetris dan tidak didapatkan nodul. Biasanya terjadi
pada zona transisional maupun zona central, tidak didapatkan nyeri tekan.
Pada Adenocarsinoma prostat menunjukkan konsistensi prostat keras / teraba nodul
dan mungkin diantara lobus prostat tidak simetri. Biasanya terjadi pada zona perifer
dan bisa dijumpai nyeri tekan.
2. Prostat Spesific Antigen
PSA adalah suatu enzim proteolitik 33-KD yang dihasilkan, baik oleh epitel prostat
normal maupun neoplastik.Sel kanker menghasilkan lebih banyak PSA, tetapi semua
keadaan yang merusak arsitektur normal prostat termasuk adenocarsinoma ,
hiperplasia nodular, an prostatitis juga dapt meningkatkan kadar PSA serum. Kadar
PSA serum cendrung lebih tinggi pada Adenocarsinoma daripada hiperlasia
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

nodular. Sebagian kecil adenocarsinoma tidak meningkatkan kadar PSA. Karena

masalah dalam spesivitas dan sensitivitas ini, PSA tidak banyak bermanfaat sebagai
uji penapis tersendiri untuk carsinoma prostat.
3. Hitopatologi
 Gross
Pada BPH dijumpai :
a. Prostat tampak membesar , berwarna keputih-putihan, konsistensi padat,
dan beratnya dapat mencapai 60-200 gr.
b. Pada irisan : berwarna keputihan agak kekuningan dengan lubang-lubang
kecil atau padat.

Sedangkan, Pada Adenocarsinoma Prostat dijumpai :

Tumor prostat pasca radical prostatectomy tampak berupa nodul-nodul

ireguler berwarna kekuningan dengan konsistensi padat keras. Lokasi tersering
di bagian posterior.

 Mikros
Pada BPH dijumpai :
a. Proliferasi kelenjar lebih menonjol daripada proliferasi stroma, sehingga
disebut dengan BPH myoadenomatik.
b. Stroma jaringan ikat tidak terlalu banyak berproliferasi.
c. Epitel yang menonjol kedalm lumen kelenjar tampa fibrovaskuler dan
membentuk papillary-budding.
d. Corpora amylacea (sekret yang menggumpal)

Pada Adenocarsinoma Prostat ditemui :

a. Tampak gambaran sel tumor yang anaplastik membentuk kelenjar-kelenjar

yang ireguler dan daerah-daerah yang padat . Bagian-bagian epitel yang
membentuk kelenjar mengalami kerusakan atau deskuamasi.
b. Kelenjar-kelenjar yang mengalami keganasan memperlihatkan invaginasi-
invaginasi dalam (kelenjar didalam kelenjar) susunan yang saling
membelakangi.
c. Proliferasi stroma jairngan ikat.9
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

Kesimpulan
Pasien usia 60 tahun menderita BPH atau Hiperplasia Prostat Jinak pada derajat III.

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC.2010
2. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At Glance Sistem Reproduksi Edisi 2.
Jakarta : Erlangga Medical Series.2006
3. Moore, Keith L and Arthur F. Dalley. Anatomi Berorientasi Klinis jilid 1. 3 th ed.
Jakarta: Erlangga. 2013
4. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 8. Jakarta : EGC.
2012
5. Kahan, Scott dan John J. Raves. Master Plan Ilmu Bedah. Tangerang : Bina Rupa
Aksara. 2011. 414p
6. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah-de Jong. 3th ed. Jakarta : EGC. 2012.
901p.
7. Basuki, Punomo. Dasar-Dasar Urologi . Jakarta: Perpustakaan Nasinal RI,
Katalog Dalam Terbitan(KTD). (2000).
Buang Air Kecil Tidak Tuntas pada Pria

8.   Sudoyo, aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. Edisi 5. Jakarta :
Internal Publishing.2009.