ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER : HIPERTENSI

Disusun Oleh :
Yeli Halimah Oktia (20019040)

Tingkat / semester : II/III

Dosen Pembimbing: Trilia, S.Pd.,M.Kes

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

1
 KATA PENGHANTAR
Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah Subhanahuwataala yang telah
memberikan keluasan waktu dan kesehatan kepada penulis agar bisa menyelesaikan makalah
yang berjudul “Hipertensi”.
Melalui penugasan ini diharapkan mahasiswa dapat memahami tentang Hipertensi
yang sering menyerang lansia. Dalam makalah ini telah dirangkum asuhan keperawatan yang
dapat dilakukan pada pasien Hipertensi.
Saya menyadari sebagai mahasiswa yang pengetahuannya belum seberapa dan masih
perlu banyak belajar dalam penulisan makalah, makalah ini penuh dengan kekurangan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan adanya kritik dan saran yang
positif agar makalah ini dapat menjadi lebih baik lagi.

Palembang,21Oktober 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI
Halaman Judul.........................................................................................................1
Kata Pengantar.........................................................................................................2
Daftar Isi...................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang...................................................................................................4
2. RumusanMasalah...............................................................................................4
3. TujuanPenulisan.................................................................................................4
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Hipertensi.......................................................................................................5
1. Pengertian Hipertensi.....................................................................................5
2. Anatomi dan Fisologi Hipertensi...................................................................6
3. Etiologi Hipertensi.........................................................................................8
4. Manifestasi Klinisdari Hipertensi..................................................................10
5. Patofisiologi ..................................................................................................10
6. Pathway Hipertensi.......................................................................................11
7. Pemeriksaan penunjang Medis Hipertensi.....................................................13
8. Penatalaksanaan medis Hipertensi.................................................................14
B. Asuhan Keperawatan Teoritis........................................................................16
1. Pengkajian Hipertensi ...................................................................................17
2. Diagnosis Keperawatan Hipertensi................................................................18
3. Intervensi Keperawatan Hipertensi................................................................19
4. Implementasi Keperawatan Hipertensi..........................................................38
5. Evaluasi Keperawatan....................................................................................39
C. Asuhan Keperawatan Kasus...........................................................................40
1. Pengkajian Hipertensi....................................................................................40
2. Diagnosis Keperawatan Hipertensi................................................................48
3. Intervensi Keperawatan Hipertensi................................................................48
4. Implementasi Keperawatan Hipertensi.........................................................53
5. Evaluasi Keperawatan Hipertensi..................................................................53
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan....................................................................................................58
Daftar Pustaka..........................................................................................................60

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hipertensi pada usia lanjut mempunyai beberapa kekhususan, umumnya disertai
dengan faktor risiko yang lebih berat, sering disertai penyakit-penyakit lain yang
mempengaruhi penanganan seperti dosis obat, pemilihan obat, efek samping atau
komplikasi karena pengobatan lebih sering terjadi, terdapat komplikasi organ target,
kepatuhan berobat yang kurang sering tidak mencapai target pengobatan lain-lain
(Sari 2018). Darah tinggi atau hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah yang
interminten atau terus-menerus diatas 140/90 mmHg karena fluktuasi tekanan darah
terjadi antar individu dan dapat dipengaruhi oleh lingkungan dan ansietas Marrelli
2008 (dalam Sari 2018).
B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawtan pada lansia dengan Hipertensi?
C. Tujuan Hipertensi
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada lansia dengan hipertensi.
2. Mahaiswa mampu menegakkan diagnosis keperawatan pada lansia dengan
hipertensi.
3. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan pada lansia dengan
hipertensi
4. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawtan pada lansia dengan
hipertensi.
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawtan pada lansia dengan hipertensi.
6. Mahasiswa mampu melakukan discharge planning pada lansia dengan hipertensi.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Hipertensi
Darah tinggi atau hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah yang interminten
atau terus-menerus diatas 140/90 mmHg karena fluktuasi tekanan darah terjadi antar
individu dan dapat dipengaruhi oleh lingkungan dan ansietas Marrelli 2008 (dalam
Sari 2018). Hipertensi pada usia lanjut mempunyai beberapa kekhususan, umumnya
disertai dengan faktor risiko yang lebih berat, sering disertai penyakit-penyakit lain
yang mempengaruhi penanganan seperti dosis obat, pemilihan obat, efek samping
atau komplikasi karena pengobatan lebih sering terjadi, terdapat komplikasi organ
target, kepatuhan berobat yang kurang sering tidak mencapai target pengobatan lain-
lain (Sari 2018). The Joint National CommitteeonDetection,
EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure (JNC) VII telah mengklarifikasi
penyakit tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal,
prehipertensi, hipertensi derajat I, hipertensi derajat II, dan hipertensi derajat III.

Tabel 1. Klarifikasi tekanan darah menurut The Joint National

CommitteeonDetection, EvalutionandTreatmentofHighBloodPressure (JNC) VII

Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Distolik

Normal < 120 mmHg < 80 mmHg

Prehipertensi 120-130 mmHg 80-89 mmHg

Hipertensi derajat 1 140-159 mmHg 90-99 mmHg

Hipertensi derajat 2 160-179 mmHg 100-109 mmHg

Hipertensi derajat 3 180 mmHg 110mmHg

B. Anatomi dan Fisiologi

5
B.1Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler adalah system transport (peredaran) yang membawa gas -gas
pernafasan , nutrisi, hormon - hormon dan zat lain ke dari dan jaringan tubuh. Sistem
kardiovaskuler di bangun oleh :

gambar:eprints.umm.ac.id
1. Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan
jaringan istimewa karena di lihat dari bentuk dan susunanya sama dengan otot lintang,
tetapi cara kerjanya sama otot polos yaitu di luar kemauan kita ( dipengaruhi oleh
susunan saraf otonom) .Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya
tumpul (pangkal jantung) dan di sebut basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing
yang disebut apeks kordis.
Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan ( kavum mediastinum anterior),
sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diafragma , dan pangkalnya
terdapat di belakang kiri antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada
tempat ini teraba adanya jantung yang di sebut iktus kordis. Ukuran jantung kurang
lebih sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira – kira 250 – 300 gram.
a. Lapisan jantung
Pericardium berfungsi sebagai pelindung jantung atu merupakan kantong
pembungkus jantung yang terletak di medistinum minus dan dibelakang korpus
sterni dan rawan iga II-IV yang terdiri dari lapisan fibrosa dan serosa yaitu pretal
dan viseral. Diantra du lapisan jantung ini terdapat lender sebagai pelicin untuk
menjaga agar gesekan pericardium tidak menggangu jantung.
Miokardium merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot – otot jantung,
otot jantung ini membentk bundalan – bundalan otot yaitu:
a. Bundalan otot atria , yang terdapat di bagian kiri/ kanan dan basis kordis
yang membentuk serambi atau aurikula kordis.

6
 b. Bundalan otot ventrikel , yang membentuk bilik jantung, di ualai dari cincin
atrioventrikular sampai di apeks jantung.
c. Bundalan dari otot ventrikuler merupakan dinding pemisah antara ruang
serambi dan bilik jantung.
Endokardium merupakan lapisan jantung yang terdapat di sebelah dalam sekali yang
terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender yang melapisi rongga endotel atau
selaput lender yang melapisi permukaan rongga jantung.

b. Katup – katup jantung

Di dalam jantung terdapat katup – katup yang sangat penting artinya dalam
susunan perdaran darah dan pergerakan jantung manusia.
a. Valvula biskuspidalis , terdapat antara atrium dextra dengan ventrikel dextra
terdiri dari 3 katup.
b. vena biskuspidalis, terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra
terediri 2 katup.
c. vulva semilunaris artei pulmonalis, terletak antara ventrikel dextra dengan
arteri pulmonali , tempat darah mengalir menuju ke paru – paru.
d. vena semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sisnistra dengan aorta tepat
darah mengalir menuju keseluruh tubuh.
2. Pembuluh darah
a. pembuluh darah arteri
Arteri merupakan Jenis pembuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa
darah ke seluruh dari ventrikel sinistra di sebut aorta. Arteri mempunyai 3 lapisan
yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic dan trdiri dari 3 lapisan.
1. Tunika intima / interna. Lapisa paling dalam sekali behubungan dengan darah dan
terdiri dari jaringn endotel.
2. Tunika media. Lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot yang terdiri dari
jaringan otot yang polos.
3. Tunika eksterna / adventesia. Lapisan yang palng luar sekali terdiri dari jaringan
ikat lembur yang menguatkan dinding arteri.
b. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil teraba dari cabang terhalus dari
arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah

7
 mikroskop. Kapiler pembentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh. Kapiler
selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar disebut
vena.

c. Vena ( pembuluh darah balik )

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung
Beberapa vena yang penting :
1. Vena cava superior
Vena balik yang memasuki atrium kanan membawa darah kotor dari
daerah kepala, thorax dan ektremitas atas.
2. Vena cava inferor
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ
tubuh bagian bawah.
3. Vena cava jugularis
Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung.
khusus sistem pengantar atrium ke ventrikel terdapat perlambatan 1/10 detik antara
jalan implus jantung dan atrium ke dalam ventrikel. Hal ini memungkinkan atrium
berkontraksi mendahului ventrikel , atrium bekerja sebagai pompa primer bagi
ventrikel dan ventrikel kemudian menyediakan sumber tenaga utama bagi pergerakan
darah melalui sistem vaskular.

C. Etiologi
Penyebab yang mendasari hipertensi tidak diketahui pada sebagian besar pasien (lebih
dari 95%) dan disebut hipertensi esensial. Etiologi hipertensi terdiri atas multifaktor.
Faktor yang berkaitan dengan hipertensi meliputi obesitas, diabetes, asupan garam
(natrium) tinggi, alkohol, dan rokok. Faktor genetik juga memegang peranan.
Tekanan darah meningkat seiring usia dan hipertensi juga jarang terjadi pada
kelompok usia dibawah 25 tahun, kecuali mereka mengalami penyakit primer seperti
gagal ginjal Brooker 2009 (dalam Sari 2018).

Faktor risiko hipertensi menurut Jaya 2009 (dalam Sari 2018) ada dua, yaitu faktor
yang dapat dikontrol dan faktor yang tidak dapat dikontrol
C.1.Faktor yang dapat dikontrol diantaranya :

8
1) Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor risiko yang kuat untuk terjadinya
kematian akibat hipertensi. Penghentian merokok terbukti dapat
mengurangi risiko mengalami hipertensi
2) Konsumsi garam berlebih
Reaksi orang terhadap asupan garam yang di dalamnya mengandung
natrium, berbeda-beda. Garam menyebabkan penumpukan cairan dalam
tubuh, karena menarik cairan di luar sel agar tidak keluar, sehingga akan
mengakibatkan volume dan tekanan darah
3) Konsumsi kafein secara berlebih
Kafein banyak terdapat pada kopi, teh dan minuman bersoda, kopi dan teh
jika dikomsumsi melebihi batasan normal dalam penyajian akan
mengakibatkan hipertensi.
4) Obesitas
Berat badan individu dan indeks masa tubuh (IMT) berkorelasi langsung
dengan tekanan darah, terutama tekanan darah sistolik. Obesitas bukanlah
penyebab hipertensi, akan tetapi prevalensi hipertensi pada obesitas jauh
lebih besar. Individu dengan obesitas memiliki risiko lima kali lebih besar
mengalami hipertensi.
C.2.Faktor yang tidak dapat dikontrol diantaranya :
1) Riwayat keluarga
Individu yang keluarga atau orang tua mengalami hipertensi cenderung
memiliki kemungkinan lebih besar mengalami hipertensi dibandingkan
individu yang tidak memiliki keluarga yang mengalami hipertensi.
2) Jenis kelamin
Saat memasuki menopause, penurunan hormone estrogen yang dialami
perempuan akan meningkatkan risiko hipertensi atau tekanan darah tinggi.
Maka perempuan lebih rentan mengalami hipertensi dibandingkan laki-
laki.
3) Usia pasien
Dimana usia 40 tahun hingga 59 tahun dianggap mengalami
kecenderungan hipertensi karena pada usia middleage merupakan usia
dimana kondisi tubuh mulai menurun dan rentang mengalami penyakit
kronis.

9
D. Tanda dan gejala
Gejala yang lazim menurut Rokhaeni 2001 (dalam Sari 2018) yaitu : mengeluh sakit
kepala, pusing, lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual muntah, epistaksis,
kesadaran menurun
Manisfestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
a. Peningkatan tekanan darah >140/90 mmHg
b. Sakit kepala
c. Rasa berat ditengkuk
d. Sukar tidur
e. Lemah dan lelah
f. Nokturia
g. Sesak nafas / sulit bernafas saat beraktivitas
E. Patofisiologi
Berbeda dengan usia yang lebih muda, pasien hipertensi pada usia lanjut sering sudah
mengalami pengurangan elastisitas arteri atau terjadi proses sklerosis terutama pada
arteri yang besar, sehingga mengakibatkan tekanan sistolik lebih tinggi dan tekanan
diastolik yang lebih rendah atau kenaikan dari nadi (pulsepressure). Hal ini
menyebabkan suatu keadaan yang dikenal sebagai hipertensi sistolikterisolasi, yang
penanganannya lebih sulit dibandingkan dengan hipertensi esensial biasa. Selain itu
pada usia lanjut juga sering mengalami disregulasi sistem saraf otonom yang
menyebabkan hipotensi ortostatik dan ortostatik hipertensi. Komplikasi lain seperti
kerusakan mikrovaskuar pada ginjal juga menjadi salah satu penyebab penyakit ginjal
kronik (PGK) yang berakibat berkurangnya fungsi tubulus dalam mengatur
keseimbangan elektrolit Na dan K. Fungsi ginjal yang menurun secara progresif pada
usia lanjut dapat terjadi juga oleh proses glomerulosklerosis dan fibrosis interstisial
yang menyebabkan kenaikan tekanan darah melalui mekanisme peningkatan natrium
dan ekspansi volume darah.(Sari 2018)

F. Pathway

10
 Umur Jenis kelamin Gaya Hidup Obesitas

Elastisitas arterioslderosis

Hipertensi

Kerusakan Vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak ginjal Pembuluh darah Retina

Vasokonstriksi Spasme
Resistensi Suplai O2 pembuluh darah sistemik koroner arteriole
Pembuluh otak menurun ginjal
Darah otak vasokonstriksi Iskemi diplopia
Blood flow miocard
sinkop menurun
Gangguan Afterload
Nyeri Akut Nyeri dada Resti injuri
pola tidur Respon RAA meningkat

Rangsang
Penurunan
aldosteron Fatique
Gangguan Curah jantung
Perfusi retensi Ns
jaringan
Intoleransi
edema
aktifitas

G. Komplikasi
G.1.Komplikasi hipertensi menurut Triyanto 2014 (dalam Sari 2018)adalah :

11
 a. Penyakit jantung
Komplikasi berupa infarkmiokard, angina pectoris, dan gagal jantung.
b. Ginjal
Terjadinya gagal ginjal dikarenakan kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Rusaknya glomerulus, darah akan
mengalir ke unit-unit fungsional ginjal dan nefron akan terganggu sehingga
menjadi hipoksik dan kematian. Rusaknya membran glomerulus, protein akan
keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang dan
menyebabkan edema.
c. Otak
Komplikasi berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat terjadi pada
hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertrofi dan menebal sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahi
berkurang.
d. Mata
Komplikasi berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan, hingga kebutaan.
e. Kerusakan pada pembuluh darah arteri
Jika hipertensi tidak terkontrol, dapat terjadi kerusakan dan penyempitan arteri
atau yang sering disebut dengan aterosklerosis dan arterosklerosis (pengerasan
pembuluh darah).

H. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :

12
 H.1.Pemeriksaan yang segera

1) Darah rutin (Hematokrit/hemoglobin)

2) Blood Unit Nitrogen/kreatinin

3) Glukosa

4) Kalium serum

5) Kolesterol dan trigliserid serum

6) Pemeriksaan tiroid

7) Kadar aldosteron urin/serum

8) Urinalisa

9) Steroid urin

10) EKG

H.2.Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama)
1) IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter
2) CT Scan : mengkaji adanya tumor celebral, encelopati
3) IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan
ginjal
4) USG : untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien.

I. Penatalaksanaan

13
Penatalaksanaan hipertensi ada dua pilihan yaitu : pengobatan farmakologis dan
pengobatan nonfarmakologis. Pengobatan farmakologis dilakukan dengan
menggunakan obat-obatan anthihipertensi sedangkan pengobatan nonfarmakologis
atau tanpa obat, antara lain dilakukan dengan menganut gaya hidup sehat, rendam air
hangat, terapi musik klasik, bekam dan senam lansia.
I.1.Penatalaksanaan farmakologi hipertensi
Tujuan penatalaksanaan farmakologi atau pengobatan tekanan darah adalah untuk
menurunkan tekanan darah dan mengembalikan tekanan darah pada ukuran normal
dengan obat- obatan yang dikonsumsi. Pemberian obat hipertensi yang biasa
diberikan pada orang hipertensi menurut Darmawan 2012(dalam Sari 2018) adalah:
1) Diuretik thiazide merupakan obat yang diberikan untuk mengobati
hipertensi
2) Pengobatan adrenergic seperti alfa-bloker dan beta-bloker
merupakan obat yang menghambat efek system saraf simpatis.
3) Angiotensinconvertingenzyme inhibitor (ACE-INHIBITOR)
merupakan obat penurun tekanan darah dengan cara melebarkan
arteri.
4) Angiotensin II bloker merupakan obat penurun tekanan darah dengan
cara melebarkan arteri.
5) Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
6) Vasodilator langsung menyebabkan pelebaran pembuluh darah.
7) Kedaruratan hipertensi merupakan penatalaksanaan dengan
memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan
segera contoh nya : diazoxide, nitroprusside, nitroglycerin, dan
labelatol.

I.2.Penatalaksanaan nonfarmakologi hipertensi

Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini
meliputi :
 Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :

14
 a) Pengurangan konsumsi garam dari 10 gr/hr menjadi 5
gr/hr
b) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c) Konsumsi buah dan sayur seperti semangka, mentimun,
seledri, tomat, kesemek

 Penurunan berat badan

 Penurunan asupan etanol
 Menghentikan merokok
 Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi adalah olahraga yang mempunyai empat
prinsip yaitu: macam olahraga isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara
60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal
yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit
berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3x perminggu dan
paling baik 5x perminggu.

15
 BAB III
KONSEP ASKEP TEORITIS
A. Pengkajian

Langkah pertama dalam proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data,

pengolahan data yang akurat yang di dapat dari pasien guna mengetahui berbagai
permasalahan, seperti :
1. Identitas dan biodata klien

Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register,
dan lain-lain.
2. Keluhan Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama pada pasien lansia dengan Hipertensi yang menonjol adalah
nyeri kepala dan jantung berdebar debar sehingga dapat mengganggu aktivitas
b. Riwat kesehatan sekarang
Didapatkan keluhan nyeri yang sering pusing dipagi hari dengan skla 5 seperti
tertimpa beban berat
c. Riwayat Kesehatan dahulu,penyakit apa saja yang pernah diderita umumnya
pasien dengan hipertensi
d. Riwayat kesehatan keluarga.Kajian riwayat hipertensi dalam keluarga

3. Pemeriksaan fisik pada daerah sendi dilakukan dengan inspeksi dan palpasi,
assessment nyeri, test kekuatan otot dan TTV.
Assessment nyeri
Metode ini membantu para tenaga medis untuk mendiagnosis penyakit,
menentukan metode pengobatan, hingga menganalisis efektivitas dari
pengobatan tersebut. Dalam dunia medis, ada banyak metode penghitungannya.
Berikut ini beberapa cara menghitung skala nyeri yang paling populer dan
sering digunakan:

16
1. Numeric Rating Scale (NRS)
Metode Numeric Rating Scale (NRS) didasari pada skala angka 1-10 untuk
menggambarkan kualitas nyeri yang dirasakan pasien. NRS diklaim lebih
mudah dipahami, lebih sensitif terhadap jenis kelamin, etnis, hingga dosis.
NRS juga lebih efektif untuk mendeteksi penyebab nyeri akut ketimbang VAS
dan VRS.
Skala nyeri dengan menggunakan NRS:

2. Wong-Baker Pain Rating Scale

Wong-Baker Pain Rating Scale adalah metode penghitungan skala nyeri yang
diciptakan dan dikembangkan oleh Donna Wong dan Connie Baker. Cara
mendeteksi skala nyeri dengan metode ini yaitu dengan melihat ekspresi wajah
yang sudah dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasa nyeri.

3. Saatmenjalankanprosedurini, dokterakanmemintapasienuntukmemilihwajah
yang kiranya paling menggambarkan rasa nyeri yang sedangmerekaalami.
Sepertiterlihat pada gambar, skalanyeridibagimenjadi:
1. Raut wajah 1, tidak ada nyeri yang dirasakan
2. Raut wajah 2, sedikit nyeri
3. Raut wajah 3, nyeri
4. Raut wajah 4, nyeri lumayan parah
5. Raut wajah 5, nyeri parah
6. Raut wajah 6, nyeri sangat parah
17
 Hasil yang didapatkan pada pasien Hipertensi adalah:
P: nyeri muncul saat terlalu banyak bergerak
Q: nyeri seperti tertimba beban berat
R: nyeri di area kepala
T: skala nyeri 5

B. Diagnosis
Diagnosis Keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon klien individu,keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis dibuktikan dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,gelisah,frekuensi nadi meningkat,sulit tidur, tekanan darah
meningkat.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan dengan
mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga,tidak puas tidur,mengeluh pola tidur
berubah,mengeluh istirahat tidak cukup.
3. Resiko Penurunan curah jantung dibuktikan dengan afterload
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan
mengeluh lelah,dispenia saat/ setelah aktivitas,merasa lemah,tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat.

C. Intervensi

18
N Diagnosa Tujuan dan Kretia Hasil Intervensi
o
1. Nyeri Akut SLKI : Tingkat Nyeri SIKI 1 :Manajemen Nyeri

Definisi :  Observasi :
KH A T
Pengalaman 1. Identifikasilokasi, karakteristik, durasi,
Keluhan 5 2
sensorik atau frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Nyeri
emosional yang 2. Identifikasi skala nyeri.
Meringis 5 2
berkaitan dengan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
Gelisah 5 2
kerusakan 4. Identifikasi faktor yang memperberat
jaringan aktual Frekuensi 5 2
dan memperingan nyeri.
atau fungsional Nadi
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
dengan onset Meningka
tentang nyeri.
mendadak atau t
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
lambat dan Kesulitan 5 2 respon nyeri.
berintensitas tidur

ringan hingga Tekanan 5 2 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada

berat yang Darah kualitas hidup.
berlangsung Meningka
kurang dari 3 t 8. Monitor keberhasilan terapi
bulan komplementer yang sudah diberikan.
Skala Indikator :
1. Menurun 9. Monitor efek samping penggunaan
2. Cukup Menurun analgetik
3. Sedang
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat  Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

19
 dalam pemilihan strategi meredahkan
nyeri.

 Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
peemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.

3. Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri.

4. Anjurkan gunakan analgesik yang tepat

5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

SIKI 2 : Pemantauan Nyeri

 Observasi :
1. Identifikasi faktor pencetus dan pereda
nyeri.
2. Monitor kualitas nyeri.

3. Monitor lokasi dan penyebarannyeri.

4. Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakkan skala.
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri.

20
  Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
2. Dokumentasikan hasil pemantauan.

 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
2. Informasikan hasilpemantauan, jika
perlu

SIKI 3 :Perawatan Kenyamanan

 Observasi :
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. mual, nyeri,
gatal)
2. Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi, dan perasaannya.
3. Identifikasi masalah emosional dan
spiritual
 Terapeutik :
1. Berikan posisi yang nyaman.
2. Berikan kompres dingin/hangat.

3. Cipatakan lingkungan yang nyaman.

4. Berikan pemijatan

5. Berikan terapi akupresur.

21
 6. Berikan terapi hipnosis
7. Dukung keluarga dan pengaruh terlibat
dalamterapi / pengobatan.
8. Diskusikan mengenaisituasi dan
pilihan terapi/pengobatan yang
diinginkan.
 Edukasi :
1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan.
2. Ajarkan terapi relaksasi.

3. Ajarkanlatihanpernapasan.

4. Ajarkanteknikdistraksi dan
imanjinasiterbimbing.
 Kolaborasi :
1. Kolaborasipemberian analgesic,
antipruritus, antihistamin, jikaperlu.

SIKI 4 :Kompres Panas

 Observasi :
1. Identifikasifaktorpencetus dan
peredanyeri.
2. Identifikasikulit yang
akandilakukankomprespanas.
3. Periksasuhualatkompres.

4. Monitor iritasikulit /
kerusakanjaringanselama 5
menitpertama.

22
  Terapeutik :
1. Pilihmetodekompres yang nyaman dan
mudahdidapat (mis.
kantongplastiktahan air, botol air panas)
2. Pilihlokasikompres.
3. Balut
alatkomprespanasdengankainpelindung,
jikaperlu.
4. Lakukankomprespanas pada daerah
yang cedera.

5. Hindaripenggunaankompres pada
jaringan yang terpaprterhadapradiasi.

 Edukasi :
1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres
panas.
2. Anjurkan tidak menyesuaikan
pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya.
3. Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat panas.

SIKI 5 :Edukasi Teknik Napas

 Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi.
 Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan.
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan

23
 sesuai kesepakatan.
3. Berikan kesempatan untuk bertanya.

 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
napas.
2. Jelaskan prosedur teknik napas.
3. Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin (mis. duduk,
miring)
4. Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh.
5. Anjurkan melakukan ekspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung
secara perlahan.
6. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut mencuci
secara perlahan.
7. Demonstrasikan menarik napas selama
4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan napas selama 8
detik.
SIKI 6 : Terapi Releksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat
energi,ketidakmampuan
berkosentraksi, atau gejala lain
mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan,kemampuan,dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekunsi

24
 nadi,tekanan darah,dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi
releksasi
Teraupetik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman,jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
releksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan beirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan anagletik atau
tindakan medis lain,jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan,manfaat,batasan,dan
jenis relaksasi yang tersedia (misa.
Musik,meditasi,napas dalam,releksasi
otot progrefsif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
Demontrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis.napas dalam,peregangan,atau
imajinasi terbimbing)

25
2. Gangguan pola SLKI :Pola Tidur SIKI 1 :Dukungan tidur
tidur
KH A T  Observasi :
Keluhan kesulitan 2 4
Definisi : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1.mneg
tidur
Gangguan
Keluhan sering 2 4 vitas da
kualitas dan
terjaga 2.meng
kuantitas waktu Keluhan tidak puas 2 4 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
penyeba
tidur akibat tidur
faktor eksterna Keluhan pola tidur 2 4
 Terapeutik : 1.untuk
berubah
1. Modifikasi lingkungan (mis.
Keluhan istirahat 2 5
Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
tidak cukup
dan tempt tidur 2.memb
Skala Indikator 2. Batasi waktu tidur, bila perlu teratur
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat 3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum 3.memb
3. Sedang tidur 4.menja
4. Cukup Menurun 4. Tetapkan jadwal tidur rutin 5.supay
5. Menurun 5. Lakukan prosedur meningkatkan diperlak
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan

26
 posisi, terapi akupresur)
 Edukasi 1.meng
1. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit selama
2.
SIKI 2 :Edukasi Aktivitas/Istirahat

 Obeservasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 1.Agar
menerima informasi rumah s
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media pengaturan 1.agar
aktivitas dan istirahat dirawat
2.agar
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehat
kesehatan sesuai kesepakatan 3.memb
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan pasien
keluarga untuk bertanya

 Edukasi : 1.agar k

1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas

fisik/olahraga secara rutin 2.agar k

2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas

kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya 3.agar a

3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan

istirahat 4.beri p

4. Ajarkan menyusun jadwal aktivitas dan

istirahat
5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan 5.melak

jenis aktivitas sesuai kemampuan membe

27
 SIKI 3 :Manajemen Lingkungan

 Observasi :
1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
lingkungan

 Terapeutik :
1. Atur posisi furniture dengan rapid
anterjangkau 1.memb
2. Atur suhu lingkungan yang sesuai dalam
3. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan beristin
aman
4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan 2.menja
yang bersih dan nyaman
5. Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
6. Hindari pandangan langsung kekamar 1.memu
mandi, toilet atau peralatan untuk melaku
eliminasi 2.memu
7. Ganti pakaian secara berkala
8. Hindari paparan langsung dengan cahaya 3.memp
matahari atau cahaya yang tidak perlu privasi
9. Izinkan keluarga untuk tinggal 4.meny
mendampingi pasien elemina
10. Izinkan membawa benda-benda yang
disukai dari rumah 5.supay
bekas p
6.peraw

7.jika d

28
  Edukasi :

1. Jelaskan cara membua tlingkungan 1.meng

rumah yang aman pasien
2. Jelaskan cara menghadapi bahaya
kebakaran 2.supay
3. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung terlalu
tentang upaya pencegahan infeksi pispot/u

SIKI 4 :Manajemen Nyeri

 Obeservasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 1.sesuai
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri 1.memu
7. Identifikaasi pengaruh nyeri paada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi 2.meng
komplementer yang sudah diberikan 3.muda
9. Monitor efek samping 4.supay
penggunaananalgetik menem

5.memb
ruangan
Terapeutik : 6.meng
tersebut
29
 1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, 7.meng
terapimusik, blofeedback, terapipijat, ditubuh
aromaterapi, teknik imajinasi 8.supay
terbimbing, kompres hangat/dingin, pasien
terapibermain)
9.memu
2. Control lingkungan yang tidak ad
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) 10.supa
3. Fasilitas istirahat dan tidur pasien l

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemilihan strategi
meredakannyeri

1.memb
 Edukasi : yang se
1. Jelaskan penyebab, periode dan hijau
pemicu nyeri untuk p

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 2.tetap

3. Anjurkan memonitor nyeri secara 3.meng

mandiri pasien d

4. Anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat

5. Ajarkan teknik nonfarmakologis unuk

mengurangi rasa nyeri 1.peraw
pasien

30
 2.peraw
 Kolaborasi : nyeri
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 3.peraw
perlu respon
lakukan
4.peraw
teratur p

5.meme

6.menan
yang a
pasien
7.peraw
pasien s
8.memb
mendin
9.kuran
tidak pe

1.memb
dengan

2.peraw
pasien
tidak ny

3.peraw
pasien s
4.peraw
cara upa
31
 1.melak
mengak
2.melak
pada pa
3.agar
nyeri
4.agar t
obat ter
5.agar p
mandiri

1.memb

3. Risiko SLKI : Curah Jantung SIKI : 1 Perawatan Jantung

Penurunan KH A T Observasi
Curah Jantung Tekanan Darah 1 4 1. Identifikasi tanda/gejala primer
Kekuatan Nadi 1 4
penurunan curah jantung (meliputi
Perifer
Definisi : Capillary refill time 1 4 dispenia,kelelahan,edema,ortopnea,par
Berisiko (CRT) oxysmal noctumak
mengalami Sianosis 5 2 dyspnea,peningkatan CVP)
pemomaan 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
Skla indikator untuk
jantung yang penurunan curah jantung ( meliputi
Tekanan darah, Kekuatan
tidak adekuat peningkatan berat
Nadi Perifer,dan CRT
untuk memenuhi badan,hepatomegali,distensi vena
1. Memburuk/Menurun
kebutuhan jugularis,palpitasi,ronkhi

32
metabolisme 2. Cukup basah,oliguria,batuk,kulit pucat)
tubuh. Memburuk/menurun 3. Monitor tekanan darah (termasuk
3. Sedang tekanan darah ortostatik,jika perlu)
4. Cukup 4. Monitor intake dan output cairan
Membaik/meningkat 5. Monitor berat badan setiap hari pada
5. Membaik/Meningkat waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Skla Indikator Untuk
Intensitas,lokasi,radiasi,durasi,presivit
Sianosis
asi yang mengurangi nyeri)
1. Meningkat
8. Monitor EKG 12 sadapan
2. Cukup Meningkat
9. Monitor aritmia ( kelainan irama dan
3. Sedang
frekuensi)
4. Cukup Menurun
10. Monitor nilai laboratorium jantung
5. Menurun
(mis. Elektrolit,enzim
janrung,BNP,Ntpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
sebelum pemberian obat (mis.beta
blocker,ACE inhibitor,calcium
channel blocker ,digoksin)

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
(mis.batasi asupan
kafein,natrium,kolesterol,dan
makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau
pneumati intermiten,sesuai indikasi

33
 4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikn terap relaksasi untuk
mengurangi stres,jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajrakan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia,jika
perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

SIKI : 2 Perawatan Jantung Akut

Observasi
1. Idententifikasi karakteristik nyeri dada
(meliputi faktor pemicu dan
pereda,kualitas,lukasi,radiasi,skala,dur
asi,dan frekuensi)
2. Monitor EKG 12 sadapan untuk

34
 perubahan ST dan T
3. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan risiko aritmia
(mis.kalium,magnesium serum)
5. Monitor enzim jantung (mis.CK,CK-
MB,Troponin T, Troporin I)
6. Monitor saturasi oksigen
7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom
koroner akut (mis.skor
TIMI,Killip,Crusade)\

Terapeutik
1. Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
2. Pasang akses intravena
3. Puaskan hingga bebas nyeri
4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stres
5. Sediakan lingkungan yang kondisif
untuk beristirahat dan pemulihan
6. Siapkan menjalani intervensi koroner
perkuatan,jika perlu
7. Berikan dukungan emosional dan
spiritual

Edukasi
1. Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
2. Anjurkan menghindari manuver
Valsava (mis. Mengedan saat BAB
atau BAK
3. Ajarkan teknik menurunkan

35
 kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiplatetet,jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian antiangina
(mis.nitrogliserin,beta
blocker,calcium,channel blocker)
3. Kolaborasi pemberian morfin,jika
perlu
4. Kolaborasi pemberian inotropik,jika
perlu
5. Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver Valsava (mis.
Pelunak tinja,antiemetik)
6. Kolaborasi pencegahan trombus
dengan antikoagulan, jika perlu
7. Kolaborasi pemberian x-ray dada,jika
perlu

SIKI : 3 Edukasi Rehabilitasi Jantung

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
2. Jadwalakn pendidikan kesehatan
sesuai sekepakatan
3. Berikan kesempatan untuk betanya

Edukasi

1. Informasikan pasien dan keluarga

mengenai akses layanan darurat yang

36
 tersedia di komunitas, jika perlu
2. Anjurkan mempertahankan jadwal
ambulasi,sesuai toleransi
2. Ajarkan pasien dan keluarga
mengikuti seluruh rangkaian program
rehabilitasi
3. Ajarkan memonitor toleransi aktivitas
4. Ajaran pasie dan keluarga modifikasi
faktor resio jantung(mis. Pengehentian
merokok,diet,dan olahraga)jika perlu
5. Ajara cara megatasi nyeri dada(mis.
Minum nitrogliserin sublingual setiap
5 menit tiga kali dan panggil
pertolongan darurat jika nyeri dada
tidak berkurang)
6. Ajarkan teknik latihan (mis.
Pemanasan,daya tahan tubuh,dan
pendinginan),jika perlu

SIKI : 4 Manajemen Cairan

Observasi
1. Monitro status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi,kekuatan nadi,akral,pengisian
kapiler,kelembapan mukosa,turgor
ulit,tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematokrit,
Na,K,Cl,barat jenis urine,BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis.
MAP,CVP,PAP,PCWP jika tersedia)

37
 Terapeutik

1. Catat intake-output dan hitung balans

caira 24 jam
2. Berian asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan caira intravena,jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik,jika

perlu

SIKI : 5 Manajemen Elektrolit

Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
3. Identifikasi kehilangan elektrolit
melalui cairan (mis. Diare,drainase
ileostomi, drainase luka, diaforesis)
4. Monitor kadar elektrloit
5. Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit

Terapeutik

1. Berikan cairan,jika perlu

2. Berikan diet yang tepat (mis.tinggi
kaliuam,rendah natrium)
3. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
modifikasi diet,jika perlu
4. Pasang akses intravena,jika perlu

Edukasi

38
 1. jelaskan jenis,penyebab dan
penanganan ketidakseimbangan
elektrolit

kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian suplemen

elektrolit (mis. Oral,NGT,IV)sesuai
indikasi

SIKI : 6 Pemantauan Tanda Vital

Observasi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
(frekuensi,kekuatan,irama)
3. Monitor pernapasan
(frekuensi,kedalaman)
4. Monitor suu tubuh
5. Monitor oksimetri nadi
6. Monitor tekanan nadi ( selisih TDS
dan TDD)
7. Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital

Terapeutik

1. Atur interval pemantauan sesuai

kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosuder

pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

39
4. Intoleransi SLKI : Toleransi Aktivitas SIKI: 1 Manajemen Energi
Aktivitas Observasi
KH A T 1. Idetifiasi gangguan fungsi tubuh yang
Definisi : Keluhan Lelah 5 2 mengakibatkan kelelahan
Dispenia saat 5 2
Ketidakseimbang 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas
an energi untuk Dispenia setelah 5 2 3. Sediakan lingkungan nyaman dan
melakukan aktivitas rendah stimulus
aktivitas sehari- Persaan Lemah 5 2 (mis.cahaya,suara,kunjungan)
Tekanan Darah 1 4
hari. 4. Berikan aktivitas distrak yang

Skala Indikator untuk meyenangkan

keluhan lelah,dispenia 5. Anjurkan tirah baring

saat/setelah 6. Anjurkan melakukan aktivitas secara

aktivitas,persaan lemah bertahap

1. Meningkat
Terapeutik
2. Cukup Meningkat
3. Sedang 1. Sediakan lingungan nyaman dan

4. Cukup Menurun rendah stimulus

5. Menurun (mis.cahaya,suara,kujungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif

Skala Indikator tekanan dan/atau aktif

darah 3. Berikan aktivitas distraksi yang

1. Memburuk menenangkan

2. Cukup Memburuk 4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika

3. Sedang tidak dapat berpindah atau berjalan

4. Cukup Membaik Edukasi

5. Membaik
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk

40
 mengurangi kelelahan

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan

SIKI : 2 Dukungan Ambulasi

Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukann
ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulansi

Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan

alat bantu (mis.tongkat,kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik,jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tiduer ke kursi roda,berjalan
dari tempat tidur ke kamar

41
 mandi,berjalan sesuai toleransi)

SIKI : 3 Edukasi Latihan Fisik

Observasi

1. Identifikasi kemampuan pasien dan

keluarga menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan manfaat kkesehatan dan efek

fisiologis olahraga
2. Jelaskan jenis latihan yang sesuai
dengan kondisi kesehatan
3. Jelaskan frekuensi,durasi,dan
intensitasprogram latihan yang
diinginkan
4. Ajarkan latihan pemanasan ddan
pendinginan yang tepat
5. Ajarkan teknik menghindari cedera
saat berolahraga
6. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik

42
 SIKI : 4 Edukasi Teknik Ambulasi

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Monitor kemajuan pasien dalam
ambulasi

Terapeutik

1. Sediakan materi, media dan alat bantu

jalan (mis. Tongkat, walker,kruk)
2. Jadwalakn pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan pada keluarga
untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan prosedur ddan tujuan

ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
2. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera
3. Anjurkan menggunakan sabuk
pengaman saat tranfer dan ambulasi,
jika perlu
4. Ajarkan cara mengindentifikasi sarana
dan prasarana yang mendukung untuk
ambulasi dirumah
5. Ajarkan cara mengidentifikasi
kemampuan ambulasi (mis. Kekuatan
otot,rentang gerak)
6. Ajarkan duduk ditempat tidur,disisi
tempat tidur (menjuntai), atau dikursi,

43
 sesuai toleransi
7. Ajarkan memposisikan diri dengan
tepat selama proses transfer
8. Ajarkan teknik ambulasi yang aman
9. Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam
jarak tertentu
10. Demonstrasikan cara ambulasi tanpa
alat bantu jalan
11. Demontrasikan cara ambulasi dengan
alat bantu (misa. Walker,kruk,kursi
roda,cane)

SIKI : 5 Terapi Aktivitas

Observasi
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
4. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis.bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respons
emosional,fisik,sosial,dan spiritual
terhadap aktivitas

Terapeutik

1. Fasilitasi fokus pada kemampuan,

bukann defisit yang dialami
2. Sepakat komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan rentang

44
 aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis dan sosial
4. Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
5. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas jika sesuai
7. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis.ambulasi,mobilisasi,dan
perawatan diri)sesuai kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan
waktu,energi,atau gerak
10. Fasilitasi motorik kasar untuk pasien
hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas dengan komponen
memori implisit dan emosional ( mis.
Kegiatan keagamaan khusus) untuk
pasien demensia, jika sesuai
14. Libatkan dalam permainan kelompok
yang tidak kompetitif,terstruktur, dan
aktif
15. Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan diversifikasi
45
 untuk menurunkan kecemasan (mis.
Vocal group, bola voli,tenis
meja,jogging,berenang,tugas
sederhana permainan sederhana,tugas
rutin,tugas rumah tangga,perawatan
diri, dan teka-teki dan kartu)
16. Libatkan keluarga dalam aktivitas jika
perlu
17. Fasilitasi mengembangkan motivasi
dan penguatan diri
18. Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
19. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
20. Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

Edukasi

1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-

hari jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
3. Anjurkan melakuakn aktivitas
fisik,sosial,spiritual,dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi jika perlu
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
penguatan positif atas partisipsi dalam
aktivitas kolaborasi
6. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencankan dan memonitor

46
 program aktivitas,jika sesuai
7. Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas,jika perlu

D. Implementasi
Suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah rencana keperawatan yang disusun
secara matang dan terperinci

E. Evaluasi
Dilakukan berdasarkan penilaian untuk melihat keberhasilan atas suatu tindakan
berdasarkan SOAP

BAB IV
KONSEP ASKEP KASUS

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2020 Jam : 08.30 WIB

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2020 Ruang / Kamar : Melati

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur :57 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha Alamat : Palembang
Suku / Bangsa : Indonesia

47
B. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain-lain): Pasien datang dari rumah ke
rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan jantung bedebar-debar
Alasan datang ke Rumah Sakit : Pasien mengeluh nyeri dikepala dan jantung bedebar-
debar
Riwayat penyakit yang lalu : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
1. Riwayat kesehatan keluarga : Ayah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
telah meninggal pada usia 58 tahun karena serangan jantung

Masalah Kep. : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pola Aktivitas / Latihan

Kemampuan melakukan aktivitas Keterangan

No Aktifitas Bantuan Bantuan
Mandiri
minimal total
1 Makan / minum  2x sehari 1 porsi
nasi lauk dan pauk
2 Mandi  2x sehari
3 Berpakaian 
4 Ke kamar mandi / WC  Dibantu keluarga
5 Pindah tempat /  Dibantu keluarga
mobilisasi

Alat yang digunakan: Tidak menggunkan alat bantu

Masalah Kep. : Tidak ada masalah keperawatan

D. Pola Nutrisi
Diet tertentu : Tidak ada
Nafsu makan Anoreksia Meningkat
Mual Muntah
Stomatitis Sensasi Rasa Menurun
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir...........: 1 Kg

48
 Kesulitan menelan : Tidak ada
Gigi :Utuh Tidak utuh : , Jelaskan:......................
Keluhan Lansia : Tidak ada Keluhan
Masalah Kep. : Tidak ada masalah keperawatan

E. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB Normal Konstipasi
Diare dibantu alat (jelaskan):............
Kebiasaan BAK Normal Disuria
Nokturia Hematuria
Dibantu alat (jelaskan):................................................................

Keluhan Lansia :Tidak ada Keluhan

Masalah Kep. : Tidak ada Masalah Keperawatan

F. Pola Istirahat / Tidur

Malam : 4 jam (jam tidur tidak menentu)
Siang : 2 jam (13.00 WIB s/d 13.30 WIB)
Kebiasaan tidur: pasien memiliki kebiasaan tidur yang buruk
Kesulitan tidur: pasien kesulitan tidur pada malam hari karena nyeri datang tiba-tiba
Keluhan Lansia: pasien mengatakan sakit kepalanya mengganggu aktivitas tidur pasien
Masalah Kep. : gangguan pola tidur

G. Pengkajian Fisik
Data klinik :
Umur : 57 th tinggi badan: 159 cm berat badan: 59 Kg
Suhu : 36,70C Nadi : 89 x / mnt lemah: teratur : tidak teratur
Tekanan Darah: 170/110mmHg

Respirasi / sirkulasi
Kecepatan :29 x/mnt normal cepat dangkal
Batuk : Tidak ada keluhan batuk
Lain-lain :Tidak ada keluhan

49
 Keluhan Lansia:Jantung bedebar-debar
Masalah Kep.: penurunan curah jantung

H. Sistem Integumen
Kulit : normal pucat sianosis kuning
Temperatur : normal hangat dingin
Turgor :normal penurunan
Benjolan : ada tidak ada jelaskan: .......................................
Kemerahan : ada tidak ada jelaskan: .......................................
Gatal :ada tidak ada jelaskan: .......................................
Keluhan Lansia :Tidak ada keluhan
Masalah Kep. : Tidak ada masalah keperawatan

I. Sistem Neurosensori
Status mental : sadar disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai............................................................................: Bahasa Palembang
Tremor : ada tidak ada jelaskan: .......................................
Nyeri :ada tidak ada jelaskan: .......................................
Refleks fisiologis: patella tricep bisep
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
P: nyeri muncul saat terlalu banyak bergerak
Q: nyeri seperti tertusuk
R: nyeri di area kepala
T: skala nyeri 5
Masalah Kep. : Nyeri akut
J. Sistem Muskuloskeletal
Range Of Motion : penuh tidak penuh
Keseimbangan jalan : normal tidak
Menggenggam : normal kuat lemah
Otot Ekstremitas : normal kuat lemah
Keluhan Lansia :Tidak ada keluhan
Masalah Kep. : Tidak ada Masalah Keperawtan

50
K. Pola Persepsi – Kognitif
Pendengaran :nnormal tuli tinnitus
Penglihatan : normal katarak kacamata
Vertigo : ada tidak ada jelaskan: ................................
Nyeri :ada tidak ada
Lokasi nyeri : kepala
Ambang / nilai nyeri.................................................................................................: 5
Durasi nyeri : 5 menit saat kambuh
Frekuensi nyeri : hilang timbul
Keluhan Lansia : pasien mengeluh nyeri pada area kepala. Nyeri yang hilang timbul
membuat pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari.
Masalah Kep. : Nyeri akut

L. Pola Konsep Diri (Koping)

Apa pendapat lansia tentang tinggal di panti werdha: -
Kehilangan / perubahan dalam satu tahun terakhir....................................................: tidak ada
Keluhan Lansia : tidak ada keluhan
Masalah Kep. : tidak ada masalah keperawatan

M. Pola Kasih Sayang

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang.........: pasien adalah orang yang penuh kasang
Apakah kulit lansia masih sensitive terhadap rabaan: kulit pasien masih peka terhadap
rabaan
Keluhan Lansia : tidak ada keluhan
Masalah Kep. : tidak ada masalah keperawatan

N. Pola Hubungan – Peran

Bagaimana menurut keluarga lansia tentang lansia : keluarga mengatakan pasien orang
yang penyayang
Bagaimana menurut teman lansia tentang lansia : teman pasien mengatakan pasien orang
yang ramah
Keluhan Lansia : tidak ada keluhan
Masalah Kep. : tidak ada masalah keperawatan

51
O. Pola Kepercayaan
Agama : Islam
Kegiatan rutin keagamaan : Sholat 5 waktu
Keluhan Lansia :tidak ada keluhan
Masalah Kep. : tidak ada masalah keperawatan

P. Daftar Masalah Keperawat

1. Nyeri Akut

2. Gangguan pola tidur

3. Penurunan curah jantung

4. Intoleransi aktivitas

Pengambil
Data / Perawat

(..........................................)

52
 FORMAT ANALISA MASALAH

Inisial Klien : Tn. A

Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang : Mawar
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Aterlosiderosis Nyeri akut
-Klien mengatakan nyeri
kepala Hipertensi
-Klien mengatakan timbulnya
nyeri hilang timbul Kerusakan Vaskuler
-Klien mengatakan sering pembuluh darah
pusing
-Klien mengatakan memiliki Perubahan struktur
riwayat penyakit keluarga
hipertensi Vasokonstriksik
- Klien mengatakan terdeteksi

53
 hipertensi sejak 5 tahun yang Ganguan sikurlasi
lalu Otak
DO:
- Skala nyeri pusing 5 Resistensi pembuluh darah
-TD: 170/110 mmHg otak
- Nadi: 89x/menit
- RR: 29 x/menit Nyeri kepala
-BB:59 kg
-TB: 159 cm Nyeri akut
- Klien tampak meringis
sambil memegangi kepala
2. DS: Resistensi Gangguan
pasien mengatakan sakit pola tidur
kepalanya mengganggu Pembuluh darah otak
aktivitas tidur pasien
Gangguan pola tidur

3. Pembuluh darah Resiko

DS: penurunan
- Klien mengatakan Sistemik curah
terdeteksi hipertensi jantung
sejak 5 tahun lalu. Vasokonstriksi
- Klien mengatakan
jantung berdebar-debar. Alferload meningkat
- Klien mengatakan
membatasi makanan Resiko penurunan curah
mengandung garam jantung
- Klienmengatakan
melakukan kontrol
terhadap bera badan
DO:
4. - TD=170/110 mmHg, N= Alferload meningkat
89 x/menit, RR= 29 Intoleransi
x/menit Fatique aktivitas

54
 DS: Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan tidak
kuat melakukan aktivitas
seperti biasa.

DO:
- Klien tampak meringis
saat ambulansi dan tenang
saat istirahat.

B. Diagnosis
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis dibuktikan dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,gelisah,frekuensi nadi meningkat,sulit tidur, tekanan
darah meningkat.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan
dengan mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga,tidak puas
tidur,mengeluh pola tidur berubah,mengeluh istirahat tidak cukup.
c. Resiko Penurunan curah jantung dibuktikan dengan afterload
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan
mengeluh lelah,dispenia saat/ setelah aktivitas,merasa lemah,tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat.

C. Intervensi
Nama : Tn. Umur: 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 23-10-2020

No PERENCANAAN
. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL

55
1. Nyeri Akut SLKI : Tingkat Nyeri SIKI :Manajemen Nyeri

Definisi : KH A T
Pengalaman sensorik Keluhan 5 2 1. Identifikasilokasi, karakter
atau emosional yang frekuensi, kualitas, intensitas
Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
berkaitan dengan Meringis 5 2 3. Identifikasi respon nyeri non
kerusakan jaringan Gelisah 5 2 4. Identifikasi faktor yang mem
aktual atau fungsional memperingan nyeri.
Frekuensi 5 2
dengan onset mendadak 5. Identifikasi pengetahuan d
Nadi
atau lambat dan tentang nyeri.
Meningka
berintensitas ringan
t
hingga berat yang 6. Identifikasi pengaruh nyeri
Kesulitan 5 2
berlangsung kurang hidup.
tidur
dari 3 bulan
Tekanan 5 2
7. Monitor keberhasilan terapi
Darah
DS : yang sudah diberikan.
Meningka
-Klien mengatakan
t
nyeri kepala 8. Monitor efek samping
-Klien mengatakan analgetik
Skala Indikator :
timbulnya nyeri hilang
1. Menurun 9. Berikan teknik nonfarmak
timbul
2. Cukup Menurun mengurangi rasa nyeri.
-Klien mengatakan
3. Sedang 10. Kontrol lingkungan yang me
sering pusing
4. Cukup Meningkat nyeri.
-Klien mengatakan 11. Fasilitasi istirahat dan tidur.
5. Meningkat
memiliki riwayat
peyakit keluarga 12. Pertimbangkan jenis dan
hipertensi dalam pemilihan strategi mere
-Klien mengatakan
terdeteksi hipertensi 13. Anjurkan memonitor nyeri se

sejak 5 tahun yang lalu

14. Anjurkan gunakan analgesik y

DO:
15. Ajarkan teknik nonfarmak
-Skala nyeri pusing 5
mengurangi rasa nyeri.
-TD : 170/110 mmHg
56
 -Nadi : 89x/menit
-RR : 29x/menit
-Adanya kenaikan dari
normal,kolestrol total
puasa dan trigliserida
-Klien tampak meringis
sambil memegangi
kepala
2. Gangguan pola tidur SLKI :Pola Tidur SIKI :Dukungan tidur

Definisi : KH A T
Keluhan kesulitan 2 4
Gangguan kualitas dan 1. Identifikasi pola aktivitas da
tidur
kuantitas waktu tidur
Keluhan sering 2 4
akibat faktor eksterna 2. Identifikasi faktor penggang
terjaga
Keluhan tidak puas 2 4 3. Batasi waktu tidur
tidur
DS: Keluhan pola tidur 2 4 4. Fasilitasi menghilangkan str
pasien mengatakan berubah tidur
sakit kepalanya Keluhan istirahat 2 5 5. Tetapkan jadwal tidur rutin
mengganggu aktivitas
tidur pasien tidak cukup 6. Lakukan prosedur Pijat, pen
posisi, terapi akupresur)
Skala Indikator
6. Meningkat
7. Cukup Meningkat
8. Sedang
9. Cukup Menurun
10. Menurun

3. Risiko Penurunan SLKI : Curah Jantung Perawatan Jantung

1. Identifikasi tanda/gejala prim
Curah Jantung KH A T
Tekanan Darah 1 4 curah jantung
Kekuatan Nadi 1 4 dsipnea,kelelahan,edema,ort
Definisi : mal nocturnal dyspnea,penin
Perifer
Berisiko mengalami 2. Identifikasi tanda/gejala
Capillary refill time 1 4
penurunan curah ja
pemomaan jantung (CRT) peningkatan
yang tidak adekuat Sianosis 5 2 badan,hepatomegrafi,distens

57
 untuk memenuhi jugularis,palpitasi,ronhki
kebutuhan metabolisme Skla indikator untuk Tekanan basah,oliguria,batuk,kulit pu
3. Monitor tekanan darah (term
tubuh. darah, Kekuatan Nadi
darah ortostatik,jika perlu
Perifer,dan CRT 4. Monitor fungsi alat pacu jan
DS: 6. Memburuk/Menurun 5. Posisikan pasien semi-Flow
- Klien mengatakan dengan kaki ke bawah atau p
7. Cukup
terdeteksi 6. Berikan diet jantung yang se
hipertensi sejak 5 Memburuk/menurun 7. Ajarkan beraktivitas fisik se
tahun lalu. 8. Rujuk ke program rehabilita
8. Sedang
- Klien mengatakan
jantung berdebar- 9. Cukup
debar. Edukasi Rehabilitasi Jantung
Membaik/meningkat
- Klien mengatakan 1. Identifikasi kesiapan dan
membatasi 10. Membaik/Meningkat menerima informasi
makanan
2. Sediakan materi dan med
mengandung
garam kesehatan
- Klienmengatakan Skla Indikator Untuk Sianosis 3. Anjurkan mempertahank
melakukan kontrol 6. Meningkat ambulasi,sesuai toleransi
terhadap bera 4. Ajarkan pasie dan keluar
badan 7. Cukup Meningkat
seluruh rangkaian program r
DO: 8. Sedang 5. Ajaran pasie dan keluarg
- TD=170/110
9. Cukup Menurun faktor resio jantung(mis.
mmHg, N= 89
x/menit, RR= 29 10. Menurun merokok,diet,dan olahraga)j
x/menit 6. Ajara cara megatasi ny
Minum nitrogliserin sublin
menit tiga kali dan pangg
darurat jika nyeri dada tidak

4. Intoleransi Aktivitas SLKI : Toleransi Aktivitas Manajemen Energi

1. Idetifiasi gangguan fungs
mengakibatkan kelelahan
Definisi : KH A T 2. Monitor kelelahan fisik dan
Ketidakseimbangan Keluhan Lelah 5 2 3. Sediakan lingkungan nyam
Dispenia saat 5 2
energi untuk stimulus (mis.cahaya,suara,k
aktivitas 4. Berikan aktivitas di
melakukan aktivitas Dispenia setelah 5 2 meyenangkan
sehari-hari. aktivitas 5. Anjurkan tirah baring
Persaan Lemah 5 2 6. Anjurkan melakukan ak
Tekanan Darah 1 4 bertahap

Skala Indikator untuk keluhan Edukasi Latihan Fisik

DS: 1. Identifikasi kemampuan
lelah,dispenia saat/setelah
- Klien mengatakan

58
 tidak kuat aktivitas,persaan lemah keluarga menerima informas
melakukan 2. Persiapkan materi dan med
6. Meningkat
aktivitas seperti kesehatan
biasa. 7. Cukup Meningkat
3. Jelaskan manfaat kkeseha
8. Sedang fisiologis olahraga
DO:
- Klien tampak 9. Cukup Menurun 4. Ajarkan latihan pema
meringis saat pendinginan yang tepat
10. Menurun
ambulansi dan 5. Ajarkan teknik menghinda
tenang saat berolahraga
istirahat. 6. Ajarkan teknik pernapasa
Skala Indikator tekanan darah
untuk memaksimalkan
6. Memburuk
oksigen selama latihan fisik
7. Cukup Memburuk
8. Sedang
9. Cukup Membaik
10. Membaik

59
 D. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Tn. A Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal : 23-102020
IMPLEMENTASI INTERVENSI
Hari,
Hari,
N Tindakan Keperawatan Dan Tang
Tanggal Evaluasi
o Respon gal&
& Jam
Jam
1 Jumat,23/ 1. Mengidentifikasilokasi, juma, S :Pasienmengatakannyeri
. 10/2020 karakteristik, durasi, frekuensi, 23/10/ di bagianjarikiri.
10.00 kualitas, intensitasnyeri, dan 2020  P :nyerimuncul saat
WIB skalanyeri. 14.30 terlalu banyak bergerak
R :Pasien dapat diajak kerjasama WIB  Q :nyerisepertitertusuk
2. Mengidentifikasi adanya nyeri  R :nyeridi area dikepala
atau keluhan fisik lainnya.  S :skala nyeri 5
R :Pasien dapat diajak  T :nyeri berlangsung
kerjasama sekitar 5-10 menit

O:
3. Mengidentifikasi obat tidur yang  Ekspresi wajah
dikonsumsi. meringis dan
R :Pasien dapat diajak memegang area nyeri
kerjasama
 TTV : 170/110 mmHg
N = 89x/m
4. Memberikan posisi yang
T = 36,7oC
nyaman
R :Pasien tampak nyaman RR = 29x/m
A:
KH A T

60
 5. Memberikan kompres hangat
R :Pasien tampak nyaman
Keluha 5 2
n Nyeri
6. Menciptakan lingkungan yang
nyaman Meringi 5 2
R :Pasien nyaman dengan
dengan lingkungan yang s
diciptakan. Gelisah 5 2
Frekue 5 2
7. Memfasilitasi istirahat dan
tidur yang cukup nsi
R :Pasien nyaman dengan Nadi
adanya fasilitasi istirahat dan
tidur yang cukup. Mening
kat
8. Memotivasidalammemulaiatau Kesulit 5 2
melakukanaktivitasfisik
R :Pasien bisa paham dengan an tidur
apa yang di instruksikan
Tekana 5 2
perawat
n Darah
9. Menganjurkan menepati Mening
kebiasaan waktu tidur. kat
R :Pasien dapat paham dengan
apa yang dianjurkan perawat

10. Mengajarkan mobilisasi P :Intervensidilanjutkan

sederhana yang harus dilakukan a. Memberikan
(mis. duduk di tempattidur, kompres hangat
duduk di sisitempattidur, b. Menciptakan
pindahdaritempattidurkekursi) lingkungan yang
R :Pasien bisa paham dengan nyaman
apa yang di instruksikan c. Memfasilitasiistirah
at dan tidur
11. Kolaborasi pemberian analgetik, d. Menganjurkanmene
jikaperlu.
pati kebiasaan
R :Pasien dapat diajak waktu tidur
kerjasama e. Mengajarkanmobilisa
sisederhana yang
harusdilakukan
f. Kolaborasipemberia
nanalgetik

2 Senin , 1. Mengajarkan mobilisasi senin, S :

. 26/02/202 sederhana yang harus dilakukan 26/10/ - Pasienmengatakannyeri
0 (mis. duduk di tempa tidur, 2020 berkurang
08.00 duduk di sisi tempattidur, pindah 14.30 - Pasien mengatakan
dari tempat tidur kekursi)

61
 R :Pasien dapat paham dengan waktu tidur mulai
apa yang diinstruksikan terkontrol

2. Menganjurkan menepati O: Pasien mengalami

kebiasaan waktu tidur kemajuan dalam kesehatan
R :pasien dapat paham dengan
apa yang dianjurkan perawat A:

3. Kolaborasi pemberian analgetik, KH A

jikaperlu. Keluhan kesulitan 2
R tidur
:Pasientampakbisadiajakkerjas
Keluhan sering 2
ama
terjaga
Keluhan tidak puas 2
tidur
Keluhan pola tidur 2
berubah
Keluhan istirahat 2
tidak cukup

P: Intervensi dihentikan
Pasien pulang

E. Discharge Planning
Setelah kondisi pasien membaik dan pasien diperbolehkan pulang perawat wajib
memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai perawatan diri
agar terhidar dari berulangnya hipertensi.
E.1.Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan
E.2. Rajin mengontrol kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan ( Rumah sakit,
Pukesmas) setiap kali obat habis
E.3.Makan makanan yang sehat yang mengandungrendahgaram dan rendah
kolestrol serta perbanyak buah dan sayur.
E.4.Rajin berolahraga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari.
E.5.Berhentikan mengkonsumsi tembakau,kafein dan alkohol.
E.6. Kelola berat badan dengan diet yang sehat
E.7 Perbanyak minum air mineral

62
 E.8 Jauhkan diri dari stress
E.9.Istirahat cukup setelah melakukan aktivitas

BAB V
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Dari hasil pengkajian data yang didapatkan pasien merasakan nyeri akut yang dibuktikan
dengan ekspresi wajah meringis dan memegang area nyeri, pasien juga mengalami
gangguan pola tidur dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga,
serta Resiko Penurunan curah jantung dibuktikan dengan afterload dan Intoleransi
aktivitas dibuktikan dengan mengeluh lelah,dispenia saat/ setelah aktivitas,merasa lemah.

B. Intervensi
Beberapa intervensi telah disusun untuk memaksimalkan pemberian tindakan pada pasien
antara lain :
1. Nyeri akut: manajemen nyeri,pemantauan nyeri,perawatan kenyamanan,edukasi
teknik napas,terapi releksasi.
2. Gangguan pola tidur : dukungan tidur,edukasi aktivitas/istirahat,manajemen
lingkungan,manajemen nyeri.
3. Penurunan curah jantung : perawatan jantung,perawatan jantung akut,edukasi
rehabilitasi jantung,manajemen cairan,menajemen elektrolit,pemantauan tanda vital.

63
 4. Intoleransi aktivitas : manajemen energi,dukungan ambulasi,edukasi latihan
fisik,edukasi ambulasi terapi aktivitas.
C. Implementasi
Dari semua intervensi yang disusun hanya dapat dilakukan beberapa tindakan pada
pasien, hal ini dikarenakan terbatasnya fasilitas di rumah sakit sehingga tidak
memungkinkan bagi perawat untuk mengimplementasikan semua tindakan yang telah
disusun dalam rencana keperawatan.
Adapun beberapa tindakan yang dilakukan pada pasien, antara lain : mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri,
mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri, m emberikan posisi yang nyaman, memberikan
kompres hangat, menciptakan lingkungan yang nyaman, memfasilitasi istirahat dan
tidur yang cukup, memotivasi dalam memulai atau melakukan aktivitas fisik,
menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin, menga jarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi) , mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri, yaitu terapi pemijatan, dan kolaborasi pemberian analgetik.
D. Evaluasi
Dari semua tindakan yang telah dilakukan kondisi pasien semakin membaik, hal ini
dibuktikan dengan skala nyeri dari 5 menjadi 2, kebiasaan tidur yang tidak terkontrol
menjadi teratur, dan mampu beraktivitas seperti biasa.
E. Discharge Planning
Setelah kondisi pasien membaik dan pasien diperbolehkan pulang perawat wajib
memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai perawatan diri
agar terhidar dari berulangnya hipertensi.
E.1.Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan
E.2. Rajin mengontrol kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan ( Rumah sakit,
Pukesmas) setiap kali obat habis
E.3.Makan makanan yang sehat yang mengandungrendahgaram dan rendah
kolestrol serta perbanyak buah dan sayur.
E.4.Rajin berolahraga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari.
E.5.Berhentikan mengkonsumsi tembakau,kafein dan alkohol.
E.6. Kelola berat badan dengan diet yang sehat
E.7 Perbanyak minum air mineral

64
 E.8 Jauhkan diri dari stress
E.9. Isirahat yang cukup setelah melakukan aktivitas

BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Setelah dilakukan pengkajian pada pasien, data yang didapat antara lain pasien
merasakan nyeri akut yang dibuktikan dengan ekspresi wajah meringis dan
memegang area nyeri, pasien juga mengalami gangguan pola tidur dibuktikan dengan
mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga, serta Resiko Penurunan curah jantung
dibuktikan dengan afterload dan Intoleransi aktivitas dibuktikan dengan mengeluh
lelah,dispenia saat/ setelah aktivitas,merasa lemah.
2. Diagnosis yang ditegakkan dari kasus ini, antara lain :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis dibuktikan dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,gelisah,frekuensi nadi meningkat,sulit tidur, tekanan
darah meningkat.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan
dengan mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga,tidak puas
tidur,mengeluh pola tidur berubah,mengeluh istirahat tidak cukup.
c. Resiko Penurunan curah jantung dibuktikan dengan afterload

65
 d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan
mengeluh lelah,dispenia saat/ setelah aktivitas,merasa lemah,tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat.
3. Intervensi yang dapat dilakukan pada pasien, antara lain :
a. Nyeri akut: manajemen nyeri,pemantauan nyeri,perawatan
kenyamanan,edukasi teknik napas,terapi releksasi.
b. Gangguan pola tidur : dukungan tidur,edukasi aktivitas/istirahat,manajemen
lingkungan,manajemen nyeri.
c. Penurunan curah jantung : perawatan jantung,perawatan jantung akut,edukasi
rehabilitasi jantung,manajemen cairan,menajemen elektrolit,pemantauan
tanda vital.
d. Intoleransi aktivitas : manajemen energi,dukungan ambulasi,edukasi latihan
fisik,edukasi ambulasi terapi aktivitas
4. Implementasi yang dilakukan pada pasien, antara lain :
mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan skala
nyeri, mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri, m emberikan posisi yang nyaman, memberikan
kompres hangat, menciptakan lingkungan yang nyaman, memfasilitasi istirahat dan
tidur yang cukup, memotivasi dalam memulai atau melakukan aktivitas fisik,
menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin, menga jarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi) , mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri, yaitu terapi pemijatan, dan kolaborasi pemberian analgetik
5. Evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan data yang didapat, antara lain :
kondisi pasien semakin membaik, hal ini dibuktikan dengan skala nyeri dari 5
menjadi 2, kebiasaan tidur yang tidak terkontrol menjadi teratur, dan mampu
beraktivitas seperti biasa.
6. Discharge planning yang harus dilakukan, yaitu :
a. Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan
b. Rajin mengontrol kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan ( Rumah sakit,
Pukesmas) setiap kali obat habis
c. Makan makanan yang sehat yang mengandungrendahgaram dan rendah kolestrol
serta perbanyak buah dan sayur.
d. Rajin berolahraga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari.

66
 e. Berhentikan mengkonsumsi tembakau,kafein dan alkohol.
f. Kelola berat badan dengan diet yang sehat
g. Perbanyak minum air mineral
h. Jauhkan diri dari stress
i. Isirahat yang cukup setelah melakukan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Sari.2018.Pengaruh Pemberian Jus Semangka terhadap tekanan darah pada lasia

https://repository.ump.ac.id

Tim Pokja DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
danTindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

67