ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS

FALSAFAH DAN TEORI KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPU :

Sarwoko,S.Ag S.Kep,,Ns.,M.Kes.

OLEH :

1. NANDA GALUH P [22021001]

2. EMILIA PUTRI C [22021002]
3. DEVI SUKMAWATI [22021005]
4. RIRIN ARISYAH [22021007]
5. ELYZA PRATIWI P [22021014]

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES ESTU UTOMO BOYOLALI

NOVEMBER 2021
1. Biodata pasien
a. Identitas klien
Nomor Registrasi : 08.11.21
Nama Pasien : Tn. X
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : jl. Kenanga No.5
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. Y
Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen
No.RM : 05.11.21
Tgl. Pengkajian : 05 November 2021
Pekerjaan : Karyaan Swasta
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat :Jl. Kenanga No.3
1. Alasan Masuk RS
Klien merasa menggigil, ekstremitas dingin dan tampak gelisah dirumah tanggal 3
November 2021.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan pada tanggal 5 november 2021 sekitar pukul 10.00 pagi klien
merasa kedinginan dan gelisah. Kemudian klien memakai jaket tetapi tidak ada
perubahan. Lalu, klien dan keluarga pergi ke dokter praktek dan klien dianjurkan
untuk opname.
3. Riwayat Kesehatan Mata Lalu
Menurut klien bahwa dia pernah dioperasi App pada umur 20 tahun dan juga pernah
dirawat karena menderita ulkus peptikum.
4. Riwayat Psikososial
1. Perilaku / anggapan klien terhadap masalahnya / penyakitnya
-Pola koping :
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu yang wajar terjadi di
usia itu.
 -Harapan klien tentang penyakitnya :
Klien berharap penyakitnya sembuh dan tidak dapat kambuh lagi dan jangan
sampai dirawat lagi di RS.
-Faktor stressor :
Merasa bosan dan diam terus dirumah.
-konsep diri :
Klien tidak merasa rendah diri karena penyakitnya dianggap wajar terjadi pada
usia tua,
-Hubungan dengan masyarakat :
Klien di lingkungan bergabung dengan masyarakat lainnya.
-Kegiatan Keagamaan :
Klien rajin ke gereja.
-Keyakinan tentang kesehatan :
Klien menyadari baha kesehatan itu merupakan hal yang paling penting.

II. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat ,menggigil, gelisah, dan lemah

Palpali : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat

Auskultasi : tekanan darah menurun

III. Observasi

Observasi TTV

S : 33°C

N : 50 x/menit

TD : 90/60 mmHg

P : 24 x/menit

III. Pengelompokan Data

Data Objektif.

1. Suhu tubuh 33 C
2. Kulit teraba dingin.

3. Tampak menggigil

4. Gelisah

5. Mengantuk

6. Tampak pucat dan menggigil

7. Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga

8. Tampak cemas dan ketakutan.

9. Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya

10.Observasi TTV:

S : 33 C

TD : 90/60 mmHg

Data Subjektif

1. Pasien merasa menggigil

2. Merasa lemah
N : 50 x/ menit
P : 24 x/ menit
3. Pasien merasa ngantuk terus
4. Pasien sering menanyakan kondisinya
5. Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya

B. Diagnosis Keperaatan

1 . Analisis Data

DO :

- Umur klien 55 tahun

- Suhu tubuh 33 C
- Kulit teraba dingin
 - Tampak menggigil

DS :

- Merasa dingn
- Merasa menggigil

DO :

- Tampak lemah
- Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga

DS :

- Merasa lemah

DO :

- Klien sering menanyakan kondisinya

- Gelisah
- Nampak cemas dan ketakutan

DS :

Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya

2.kemungkinan penyebab

 Usia (65 tahun) menyebabkan disfungsi otonomi khususnya pada hipotalamus

pada region post sehingga terjadi penurunan fungsi termoregulasi tubuh dan
juga karena kehilangan massa otot dan cadangan lemak, Penurunan suhu
tubuh menyebabkan penurunan metabolisme tubuh sehingga terjadi penurunan
energi yang menyebabkan kelemahan.
 Kurangnya pengetahuan dan informasi sehingga keadaannya merupakan
ancaman kehidupan.
3. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tik efektif akibat usia ditandai
dengan:

 Umur klien 65 tahun

 Suhu tubuh 33 C

 Kulit teraba dingin

 Tampak pucat dan menggigil

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suhu tubuh ditandai dengan:

 Tampak lemah
 Pembatasan aktivitas
 Pemenuhian ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga

3.Kecemasm berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keadaan kondisinya (ancaman)

ditandai dengan:

 Nampak cemas dan ketakutan

 Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya

 Gelisah

C. Intervensi
1. penurunan suhu tubuh berhubungan dngan regulasi suhu tak efektif akibat usia ditandai
dengan :

 Umur klien 55 tahun

 Suhu tubuh 35 C
 Kulit teraba dingin
 Tampak pucat dan menggigil

Tujuan : mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria

 Suhu 36-37 C
 Tidak mnggigil
 Tidak pucat

Intervensi

 Pantau klien setiap 2jam

Rasional : perubahan suhu yang signifikan membantu dalam pemberian intervensi
 Berikan selimut tambahan
Rasional : pemberian selimut tambahan dapat mengurangi evapormasi dan radiasi
sehingga subu tubuh fapat dipertahankan
 Berikan buli-buli panas pada kaki
Rasional : memberikan rangsangan panas dari luar untuk membantu empertahankan
suhu tubuh yang optimal
 Pantau suhu lingkungan
Rasional : menjaga suhu lingkungan tetap konstan sehingga tidak terjadi pertukaran
antara suhu tubuh dan suhu ruangan
 Batasi aktifitas
Rasinal : aktivitas yang tinggi meningkatkan metabolisme tubuh sehingga
meningkatkan pengeluaran panas dari tubuh.

2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suhu tubuh ditandai dengan :

 Tampak lemah
 Pembatasan aktifitas
 Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga
 Tujuan : aktivitas terpenuhi dengan kriteria

 Observasi TTV dalam batas normal (S : 36-37 C, Nadi : 80 x/menit, TD : 130/80

mmHg, P : 24 x/menit )
 Pemenuhan ADLoleh klien

Intervensi :

 Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan parameter frekuensi nadi 20/menit
diatas frekuensi istirahat.
Rasional : parameter menunjukan respons fisiologi pasien terhadap stress aktivitas.
 Kajian kesiapan klien untuk meningkatkan aktivitas karena kelemahan
Rasional : stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat
aktivitas individual
 Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : teknik penghematan energi,menurunkan penggunaan energi sehingga
membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
 Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional : pengaturan jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan
kelemahan kelemahan.
 Berikan bantuan dalam aktivitas /ambulansi bila perlu
Rasional : membantu meningkatkan harga diri klien bila melakukan sendiri.

3. kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keadaan kondisinya (ancaman)

ditandai dengan :
 Nampak cemas dan ketakutan
 Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya
 Gelisah
Tujuan : cemas teratasi dengan kriteria :
 Tidak cemas
 Muka tamoak cerah
 Keluarga dan klien kooperatif terhadap asuhan keperawatan

Intervensi :
  Kaji rasa cemas untuk validasi observasi klien misalnya : apakah merasa takut ?
Rasional : perasaan adalah nyata dan membantu klien untuk terbuka sehingga dapat
mendiskusikan dan menghadapinya.
 Catat petunjuk perilaku misalnya : gelisah
Rasional : indikator derajat/stress ,dimana dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik
kondisinya.
 Tentukan persepsi klien tentang proses penyakitnya.
Rasional : membuat pengaturan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar
individu.
 Dorong klien menyatakan perasaannya.
Rasional : membuat hubungan terapi dan membantu klien untuk mengidentifisikan
masalah yang menyebabkan kecemasan.
 Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan
Rasional : keterlibatan klien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol
dan membantu menurunkan kecemasan
 Catat pembatasan fokus perhatian klien misalnya : konsentrasi pada suatu hal pada
waktu tertentu .
Rasional : penyempitan fokus umumnya mereflekasikan rasa tak kepanikan
 Berikan lingkungan tenang dan istirahat
Rasional : memindahkan klien dari stress luar,meningkatkan relaksasi dan membantu
menurunkan ansietas.
 Bantu klien menggunakan mekanisme koping misalnya : teknik mengatasi stress
Rasional : mekanisme koping mampu membantu mengurangi stress.

D.Implementasi / Pelaksanaan
 Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
 Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek
dari masalah dilakukan oleh :

a.Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

 d. Perawat,klien dan keluarga

e. Tenaga non Keperawatan lain

 Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian .pada saat melakukan kegiatan
perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi
formatif) setelah tindakan dilakukan .
2. Mengetahui jumlah tenaga / jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien .
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan .
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarga

 Hal hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaannya
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
4. Berikan tanda tangan an nama yang jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi
Pengimplementasian proses keperawatan pada pemenuhan kebutuha rasa aman
dan nyaman terutama hipotermi yaitu :

Implementasi untuk diagnosa : penurunan suhu tubuh berhubungan dengan

regulasi suhu tak efektif akibat usia .
1. Tanggal 10 februari 2004 jam 09:00
Memantau suhu klien setiap 2 jam (suhu : 35,5°C)
 2. Tanggal 10 februari 2004 jam 09:05
Memberikan selimut tambahan
3. Tanggal 10 februati 2004 jam 09:10
Memberian buli buli panas pada daerah kaki
4. Tanggal 10 februari jam 09:20
Memantau suhu lingkungan kamar klien
5. Tanggal 10 februari jam 09:45
Membatasi aktivitas klien dengan memenuhi segala kebutuhan klien di
tempat tidur
Catatan : untuk diagnosa ke 2 dan ke 3 implementasi disesuaikan dengan
intervensi.

E. Evaluasi

Macam macam evaluasi yaitu :

1.evaluasi formatif :

 Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah
dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan
 Contoh : membantu pasien duduk semifowler,pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing

2.Evaluasi Sumatif

 Rekapilutasi dan kesimpulan dari observasi dan analia status kesehatan sesuai aktu
pada tujuan
 Ditulis pada catatan pekembangan
 Evaluasi ditulis setiap kali semua tindakan dilakukan terhadap pasien.pada tahap
evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu :
S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan n dengan criteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan olehperawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan criteria hasil

A ; Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak

P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

Evaluasi proses keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
terutama hipotermi yaitu :

 Evaluasi untuk diagnosa : penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu
efektif akibat usia .
S : Klien mengatakan tidak merasa menggigil lagi
O: - Suhu tubuh 37°C
- Kulit tidak terasa dingin
- Tidak pucat
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan