MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen pengampu:
Dr. Ns. Jebul suroso, M.Kep
Ns. Atika Dhiah anggraeni, M.Kep
Ns. Deisy sri hardini, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep. An.

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 7
1.Dina Meilasari (2011020117)
2.Livia Sri Utami (2011020135)
3.Marni Febrianti (2011020144)
4.Khofifah Sri Hartati (2011020145)
5.Pramita Yuan (2011020153)
Kelas 2C

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Masa Esa, karena atas berkat taufik dan
rahmatNya, dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul MAKALAH ASUHAN
KEPERAWATAN .Makalah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Konsep Dasar Keperawatan II.
Penulis menyadarai bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,
sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, pada kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :
(1) Rektor Universitas Muhammadiyah Purwokerto
(2) Dosen Konsep Dasar Keperawatan II
Jika masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena
keterbatasan pengetahuan dan pengalaman juga masih ada kekurangan dalam
susunan kalimat ataupun tata bahasanya.oleh karena itu kritik dan saran sangat kami
harapkan guna kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga Allah SWT memberikan balasan atas segala kebaikan semua
pihak yang telah membantu. Semoga makalah ini membawa manfaat bagi kita
semua. Aamiin.

Purwokerto, 06 April 2021

Penulis

Kelompok 7

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang......................................................................................1
B. Rumusan Masalah................................................................................1
C. Tujuan...............................................................................................1
BAB II. PEMBAHASAN
A. Kasus................................................................................................2

BAB. III.
A. Pengkajian........................................................................................4

B. Analisi Data......................................................................................24

C. Diagnosis…………………………………………………………...29

D. Perencanaan………………………………………………………..31

E. Implementasi……………………………………………………….46

F. Evaluasi…………………………………………………………….50

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan…………………….……………………………………54
B. Saran …………………….………………………………………….54

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................55

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri merupakan salah satu aspek yang penting dalam bidang medis,
dan menjadi penyebab tersering yang mendorong seseorang untuk mencari
pengobatan (Hartwig&Wilson, 2006). Rasa nyeri seringkali timbul apabila suatu
jaringan mengalami gangguan atau kerusakan. Persepsi nyeri ini merupakan suatu
sinyal yang berfungsi untuk mempertahankan tubuh agar pencetus nyeri ini
segera diatasi (Guyton&Hall, 1997). Rasa nyeri akan disertai respon stres yang
antara lain berupa meningkatnya rasa cemas, denyut jantung, tekanan darah, dan
frekuensi napas. Nyeri yang berlanjut atau tidak ditangani secara adekuat,
memicu respon stres yang berkepanjangan, yang akan menurunkan daya tahan
tubuh dengan menurunkan fungsi imun, mempercepat kerusakan jaringan, laju
metabolisme, pembekuan darah dan retensi cairan, sehingga akhirnya akan
memperburuk kualitas kesehatan (Hartwig&Wilson, 2006). Oleh karena itu,
penatalaksaan nyeri yang tepat dibutuhkan untuk menekan rasa nyeri dan
mencegah berbagai dampak negatif yang ditimbulkannya.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana caranya melakukan asuhan keperawatan sesuai SDKI,SLKI,SIKI?
2. Apa diagnosis dari pasien yang terdapat dalam kasus?
3. Bagaimana cara menentukan data fokus?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui tentang nyeri
2. Untuk memberikan asuhan keperawatan yang maksimal pada pasien dengan
kasus nyeri
3. Untuk mengetahui proses keperawatan pada pasien yang mengalami nyeri

1
 BAB II
KASUS
.

A. Kategori Fisiologis

Kasus: Seorang perempuan bernama Ny. P berusia 27 tahun mengatakan bahwa

pada tanggal 3 April 2021 pukul 15.30 pasien merasa sesak nafas dan batuk.
Pasien juga mengatakan terasa sesak pada saat melakukan aktivitas dan saat
berpindah tempat. Pasien mengatakan kalau 2 hari yang lalu yaitu pada tanggal 1
April 2021 pasien merasakan demam. Di IGD kemudian dilakukan pengkajian,
klien mengeluh sesak, dan dilakukan pengukuran TTD: TD: 140/80 mmHg, S:
37,5° C, N: 88 x/menit, Rr: 28 x/menit.

B. Kategori Psikologis
Kasus: Anita dibawa ke Rumag Sakit Margono pada tanggal 4 April 2021 oleh
keluargannya karena ada keluhan nyeri di bagian perut.Saat dilakukan pengkajian
pada Anita nyeri skalnya 5 seperti ditusuk-tusuk.Anita juga Nampak meringis
kesakitan karena nyeri yang dirasakan hilang saat bergerak.Dari hasil
pemeriksaan Vital TD:110/70,N:80x/menit,pasien mengalami sulit tidur karena
menahan nyeri,dan nafsu makan dari pasien juga sangat menurun.Pasien juga
mengatakan sakit lebih dari 5 kali buang air kecil dan sangat sakit saat
membuangnya
C. Kategori Perilaku

Kasus: Seorang pasien laki-laki bernama Tn.yaya,ia berumur 50 tahun.Klien

tidak mau mandi,klien tampak kotor.Keluarga mengatakan klien sering mudah
tersinggung dan marah dan tidak rapih dalam berpakaian. pasien mengalami
kesadaran terhadap harga diri berkurang, klien sering merasa tidak berguna atau
sama sekali tidak berharga. Mereka merasa bersalah karena tidak mampu
menjalankan fungsi mereka dan sering menghubungkan peristiwa dengan diri
mereka. Mereka menjadi kehilangan rasa senang dari aktivitas yang
menyenangkan sebelumnya. yang mengalami depresi akan mengalami
kekurangan energi untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, dengan
sering mengabaikan hygiene dan berhias secara teratur (seperti mandi dan
merawat rambut). Badan mereka bau, kotor serta berdaki dan pakaian mereka
berwarna gelap, kusut dan kotor. Dan wanita tidak lagi menghiraukan
berdandan. Penampilan individu yang depresi menggambarkan harga dirinya
yang rendah. Berdasarkan masalah tersebut penulis tertarik ingin memberikan

2
 asuhan keperawatan kepada penderita khususnya pada klien dengan defisit
perawatan diri untuk menjaga kebersihan diri pada klien

D. Kategori Rasional
Kasus: Pada hari senin, 05 April 2021 Tn. S (45) tahun dibawa ke RS oleh
anak kandungnya. Tn. S dibawa ke RS dengan keluhan sering makan sambil
berdiri, mandi berlama-lama, susah tidur, tertawa sendiri, jarang bergaul,
sering berdiam diri di kamar. Terkadang klien marah-marah dan berteriak jika
dipaksa untuk makan dan minum. Klien juga merasa berbeda dan tidak
percaya diri dengan orang lain sehingga mengurung diri di kamar. Kondisi
seperti itu dialami klien semenjak klien bercerai dengan istrinya. Ketika
dilakukan pemeriksaan terdapat hasil tanda-tanda vital yaitu Suhu tubuh :
36,5°C, Respirasi : 28x/mnt, Denyut nadi : 75x/mnt, TB / BB : 167 cm/50 kg,
Tensi darah : 150/73 mmHg, pasien juga terlihat tidak percaya diri, dan lebih
suka melamun.
E. Kategori Lingkungan
Kasus: Seorang perempuan bernama Ny. V berusia 24 tahun melahirkan bayi
prematur di RS dengan keadaan bayi BBLR keluhan utama pada bayi dengan
suhu tubuh dingin keadaan kebiruan dan lemah

3
 BAB III
PENGKAJIAN

Pengkajian Kategori Fisiologis

Identitas pasien
Nama : Ny. P
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Welirang, Kabupaten Malang

Identitas keluarga
Nama : Tn. T
Pekerjaan : Swasta
Hubungan keluarga : Suami
Catatan masuk rumah sakit
Tanggal masuk : 4 April 2021
Ruang : Bougenville III
Diagnosa medis : Pola Nafas Tidak Efektif

Status Kesehatan dan Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Pasien

Keluhan Umum
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
Pasien merasakan sesak nafas
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 3 April 2021 pukul
15.30 pasien merasa sesak nafas dan batuk. Pasien juga
mengatakan terasa sesak pada saat melakukan aktivitas dan
saat berpindah tempat. Pasien mengatakan kalau 2 hari yang
lalu yaitu pada tanggal 1 April 2021 pasien merasakan demam.
Di IGD kemudian dilakukan pengkajian, klien mengeluh sesak,
dan dilakukan pengukuran TTD: TD: 140/80 mmHg, S: 37,5° C,
N: 88 x/menit, Rr: 28 x/menit.
Pada pukul 17.30 pasien di pindahkan ke ruang rawat inap
Bougenville III
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi

4
a) Data Psikologis
a. Konsep Diri

Konsep Diri Pasien

1. Gambaran Diri Pasien mengatakan bahwa dia menyukai apa yang ada pada
dirinya secara keseluruhan
2. Harga Diri Pasien mengatakan bahwa tidak merasa malu dengan
penyakit yang diderita saat ini
3. Identitas Diri Pasien mampu mengenali dirinya sendiri dengan mampu
menyebutkan nama, usia, jenis dan alamat secara lengkap
4. Peran Diri Pasien mengatakan bahwa dia berperan sebagai ibu rumah
tangga dan bekerja sebagai karyawan swasta
5. Ideal Diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah

b. Hubungan Sosial

Konsep Diri Pasien

1. Hubungan Sosial Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarga
terbukti dari anggota keluarga yang selalu menemani dan
merawat pasien, selain itu interaksi pasien dengan anggota
keluarga yang lain baik karena pasien dan anggota keluarga
sering berinteraksi satu sama lain serta banyak saudara
pasien yang datang untuk menjenguknya. Hubungan sosial
dengan perawat juga baik terbukti dari pasien yang
kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan selama
dirawat di Rumah Sakit.
2. Spiritual Pasien beragama Islam, pasien menjalankan ibadahnya
dengan baik. Pada saat sakit pasien sholat dengan cara tidur
ditempat tidur dan berwudhu dengan cara tayamum dengan
dibantu oleh perawat atau keluarga.
3. Kecemasan Pasien mengatakan pasrah dengan keadaannya dan merasa
cemas karena tidak bisa mengurusi keluarga kecilnya
terutama anaknya yang masih kecil.

b) Pola Fungsi Kesehatan

Pola Pasien
Di rumah Di RS
Pola Nutrsi Pasien mengatakan pasien makan 3x Makanan : tidak terkaji
dalam sehari. Jenis makanan yang Minuman : pada saat pengkajian
klien konsumsi nasi, lauk pauk, sayur pasien menghabiskan setengah
bening, buah (kadang-kadang). gelas air putih
Pasien mengatakan pasien dalam
sehari minum 3 botol air mineral (3L)
dan minum teh minimal 1x sehari.
Pola Eliminasi - Pasien BAK 4-5 x/hari. Konsistensi Pada saat pengkajian pasien belum
cair, bau khas urine, warna urine BAK dan BAB
kuning pekat.

5
 - Pasien BAB 1x sehari. Konsistensi
padat, bau khas feses, warna kuning
kecoklatan.
Pola Istirahat/ Pasien tidak tidur siang jika bekerja. Pada saat pengkajian pasien baru
Tidur Pasien mengatakan dalam sehari tidur selama 1 jam
tidur malam 6-7 jam tidak teratur
karena anaknya masih suka bangun
tengah malam
Pola Personal Pasien mengatakan mandi 2x sehari, Pasien hanya mencuci muka saat
Hygiene menggosok gigi setiap mandi, akan berangkat ke rumah sakit
menggunting kuku 1 minggu sekali
Pola Aktivitas Pasien berperan sebagai ibu rumah Pasien tampak bedrest dan tidak
tangga dan wanita karir. Kegiatan boleh turun dari tempat tidur serta
sehari-hari. beraktivitas dibantu keluarga dan
perawat
ADL dipenuhi Pasien mandiri Pada saat pengkajian pasien
secara tampak dibantu oleh keluarganya

c) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah Lemah

Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37,5° C

Pemeriksaan Fisik
(head to toe)
Kulit dan Kuku Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak icterus dan tidak cyanosis
Palpasi :
Kulit teraba kering, akral teraba hangat

Kepala Inspeksi :
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, pertumbuhan
rambut merata, dan kulit kepala bersih.
Palpasi :
Kepala terasa nyeri, saat di palpasi tidak teraba massa

Mata Inspeksi :
Alis terletak simetris persebaran pertumbuhan dan warna alis
merata, mata tampak cekung dan terdapat kantong mata, mata
terletak simetris, mata tampak berwarna kemerahan, pupil miosis
reflek cahaya +/+, warna konjungtiva merah muda
Palpasi :
Bola mata teraba kenyal dan melenting pada saat dilakukan palpasi
pasien tidak mengeluh adanya nyeri tekan, pasien menggunakan
kacamata untuk membaca.

Hidung Inspeksi :

6
 Lubang hidung terletak simetris dan bersih, dan tampak adanya
pernafasan cuping hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada seluruh daerah sinus (edmodialis,
frontalis, dan maksilaris).

Mulut Inspeksi :
Mukosa bibir tampak kering, warna bibir tampak kecoklatan, gigi
utuh tampak kekuningan, tidak tampak pendarahan pada gusi dan
bibir, lidah tampak bersih, uvula tepat berada di tengah berwarna
merah muda.

Telinga Inspeksi :
Daun telinga simetris, tidak tampak massa maupun lessi, tidak
tampak pendarahan pada lubang telinga, telinga bersih
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus, fungsi pendengaran pasien
baik, terbukti pasien dapat mengulangi kata yang diucapkan pada
saat tes berbisik

Leher Inspeksi :
Tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak massa
maupun lessi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada saat dilakukan perabaan.

Thorak Inspeksi :
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
persebaran warna kulit merata, iktus kordis < 1 cm, tampak adanya
tarikan dinding dada pada saat bernafas
Palpasi :
Saat dilakukan pemeriksaan taktil fremitus teraba getaran suara
yang sama diseluruh lapang paru, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi :
Pada area jantung (ICS 3-5 sinistra) terdengar pekak dan suara
lapang paru resonan.
Auskultasi :
Terdengar bunyi nafas tambahan wheezing
Jantung :
BJ I : bunyi jantung I terdengar (lup) tunggal
Bj II : bunyi jantung II terdengar (dup) tunggal
Bj III : tidak terdengar bunyi jantung tambahan (normal)

Abdomen Inspeksi :
Tidak tampak asites, tidak ada lessi
Palpasi :
Saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrik
Perkusi :
Terdengar hipertimpani pada hipokondria kana

7
 Auskultasi :
Bising usus 12 x/menit

Pengkajian Kategori Psikologis

 Biodata Pasien
Nama : Nn.Anita
Umur : 15 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Kauman nomor 96 Kecamatan Patimuan Desa
Purwodadi RT 04 RW 03 Kabupaten Cilacap
Diagnosis Medis : Infeksi Saluran Kemih
Tanggal Masuk : 4 April 2021

 Penanggung Jawab
Nama : Ny.Siti
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Kauman nomor 96 Kecamatan Patimuan Desa
Purwodadi RT 04 RW 03 Kabupaten Cilacap

 Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama adalah Nyeri
1. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Anita dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 4 April 2021 oleh
keluarganya dengan keluhan nyeri di bagian perut.Saat dilakukan
pengkajian Anita nyeri skalanya 5 seperti ditusuk-tusuk,juga Nampak

8
 meringis kesakitan nyeri yang dirasakan hilang timbul saat bergerak.TD
110/70,N : 80x/menit.
b. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien tidak pernah mengalam kecelakaan,tidak pernah operasi,tidak
pernah meminum alkohol dan juga tidak ernah masuk rumah sakit
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit saluran infeksi kemih
2. a) aktivitas dan latihan
pasien mampu melakukan aktivitas seperti makan,minum dan mandi,tetapi
setelah masuk rumah sakit pasien di bantu oleh
keluarga saat melakukan aktivitas tersebut
b) Tidur dan istirahat
Sebelum sakit dan masuk rumah sakit pasien tidur dan istirahat dengan
cukup,tetapi setelah sakit pasien waktu tidurnya tidak
Cukup
c) Eliminasi Urin
Pasien sebelum sakit kencing 3 kali sehari,tidak merasa sakit saat
kencing,tetapi sekarang lebih dari 5 kali kencing dalam sehari
dan merasa sakit saat kencing.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum
Dengan hasil pemeriksaan meliputi frekuensi nadi 80x/menit,tekanan
darah 110/70 mmHg
b. Kepala
Setelah dilakukan pemeriksaan pada muka,rambut,kuli,hidung,telinga
normal
c. Leher
Leher pasien normal tidak terjadi pembesaran pada tyroid atau lesi
d. Tenggorokan
Tenggorokan normal tidak sakit saat menelan
e. Dada
Bentuk dada normal
f. Abdomen
Saat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan saat ditekan

4. Psikososial,budaya,dan spiritual
a. Psikologis
Pasien merasa tidak nyaman saat bergerak karena akan sakit dan kencing
lebih dari 5 kali dalam sehari dan membuangnya merasa sakit
b. Sosial
Pasien sangat aktif dalam kegiatan masyarakat
c. Budaya
Pasien menganut budaya Jawa Tengah
d. Spiritual

9
 Pasien selalu mengaji setiap hari,tetapi sekarang saat masuk rumah sakit
pasien tidak setiap hari mengaji karena merasakan sakit nyeri dibagian
perut.

Pengkajian Kategori Perilaku

Dilaksankan tanggal : 5/04/2021
Ruang :Dahlia
NoKamar/TT :09
1.Biodata
Nama :Tn.Yaya
Umur :50 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Alamat :Jalan.pondok indah No.10
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Petani
Status Perkawinan :Sudah Menikah
Tgl MRS :-
Diagnosa medis :Defisit Perawatan diri
No.reg :-
Keluarga yang mudah dihubungi
Nama :Wahyu
Pekerjaan :Karyawan swasta
Alamat :Jalan.pondok indah No.10
Hubungan Keluarga :Anak
2. Keluhan
a.Alasan masuk rumah sakit:Karena untuk ingin pulih dan mengembalikan
keadaan yang lebih baik
b.Keluhan saat pengkajian:Klien mengatakan dia malas mandi ,tidak mau
diatur orang lain,mudah marah,tersinggung dan pakaian tidak rapi.

3. Riwayat penyakit sekarang

10
 A.Provocative/pallative
Penyebab: Klien mengatakan dia malas mandi dan tidak mau diatur
orang lain
Hal-hal yang memperbaiki keadaan: Klien mengatakan dengan
menyendiri keadaan dapat kembali baik.
B.Quantitiy/quality
1.Bagaimana dirasakan Klien merasa tidak tenang dengan dirinya
yang kotor dan tidak rapi.
2.Bagaimana dilihat Klien tampak kotor dan tidak rapi.
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang.
D. Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.
4. Riwayat penyakit masa lalu
A.Penyakit yang pernah dialami ± 3 tahun lalu klien pernah mengalami
gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi karena tidak teratur minum obat.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pengobatan hanya dengan berobat jalan.
C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah di rawat di klinik
kejiwaan.
D.Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
E.Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F.Imunisasi
Klien mengatakan imunisasinya lengkap.
5. Riwayat kesehatan Keluarga
A.Orang tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti
klien.
B.Saudara kandung

11
 Klien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara, dan saudara kandung klien tidak
memiliki riwayat gangguan jiwa seperti klien.
C.Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien memiliki penyakit keturunan.
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Keluarga klien tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa
E.Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga yang meninggal adalah ayah klien, istri klien,
F.Penyebab meninggal
Ayah klien meninggal karena penyakit serangan jantung dan istri klien
asma
6. Riwayat psikososial spiritual
a.Psikologis
Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna
dengan keadaannya.
b. Sosial
a.Orang yang berarti Menurut klien orang yang berarti adalah ibu dan
istrinya.
b.Hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.
c.Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan temannya diruangan baik.
d.Hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain Klien tidak memiliki hambatan
berhubungan dengan orang lain.
c.Spiritual
a.Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama islam.
b.Kegiatan ibadah
Klien sering mengikuti kegiatan ibadah.

12
13
7.Pola Aktifitas Sehari-hari(dirumah & di RS)
N KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH
O SAKIT
1 Makan Baik Baik
2 Minum Baik Baik
3 Eliminasi BA.B 2x sehari 2xsehari
4 Eliminasi BAK 3-5 x sehari 3-5 x sehari
5 Istirahat/tidur Normal Normal
6 Aktifitas/latihan/olahrag Klien ketika Klien
a lain-lain mandi,makan mengikuti
ganti pakaian arahan
harus selama
diarahkan dirumah
sakit

13
Pemeriksaan Fisik:
a. Keberadaan/penampilan/kesan umum pasien
Composmentis(CM)
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 OC Respirasi:20x/i
Denyut nadi : 80x/i TB/BB:170/65
Tensi darah :120/80mmHg
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Kepala :Bentuknya bulat,simetris.Ubun-ubun aada,normal.Kulit
kepala kotor.
Rambut :Merata,koto dan berketombe.Tercium bau
Wajah :Sawo matang
Mata :Lengkap
Hidung :Normal
Telinga :Normal,pendengaran baik.
Mulut&Faring :Bibir simetris,keadaan gusi dan gigi kotor,keadaan
lidah :normal
Leher :Normal
d. Pemeriksaan Integnumen/Kulit dan Kuku:Kulit sawo matang dan kuku
kotor
e. Pemeriksaan Payudara dan ketiak:Ketiak tampak kotor
f.Pemeriksaan Thorak/Dada
Thorax :(Inspeksi) Untuk ukuran dan bentuk semuanya normal
Parui :(Inspeksi,perkuasi,palpasi,Auskultasi):Normal
Jantung :(Inspeksi,perkuasi,palpasi,Auskultasi):Normal
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi,perkuasi,palpasi,Auskultasi):Normal
h. Pemeriksaan kelamin da daerah sekitarnya(bila diperlukan):-
i.Pemeriksaan Muskulo(Ekstremitas):Baik
j.Pemeriksaan Neurologi:Normal
k. Pemeriksaan Status mental:Normal
l.Pemeriksaan penunjang medis:Normal
m. Penatalaksanaan/Therapi:Baik

14
 Pengkajian Kategori Rasional
Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Sukamaju Rt 02/04, Purbalingga
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Cerai
Tgl. MRS : 5 April 2021
Diagnosa medis : Skizofrenia
No. reg : 102030

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama : Suparno
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukamaju Rt 02/04, Purbalingga
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
1. Keluhan
a. Alasan masuk rumah sakit :
Keluarga mengatakan kurang lebih 1 tahun ini karena cerai dengan istrinya dan klien tidak
bekerja perilaku pasien, sering makan sambil berdiri, mandi berlama-lama, susah tidur,
tertawa sendiri, jarang bergaul, sering berdiam diri di kamar. Terkadang klien marah-marah
dan berteriak jika dipaksa untuk makan dan minum. Klien juga merasa berbeda dan tidak
percaya diri dengan orang lain sehingga mengurung diri di kamar.

b. Keluhan saat pengkajian :

Keluarga Tn. Suwarno mengatakan kalau klien hanya berdiam diri di rumah, tidak terbuka
dengan keluarga dan jarang keluar rumah, klien hanya mau berinteraksi dengan anaknya
saja, keluarganya juga mengatakan hanya menghabiskan harinya di dalam kamar. Keluarga
terkadang mengajak partisipan untuk berinteraksi dengan tetangga sekitar, namun klien
menolak dengan marah-marah dia mengatakan malu dengan tetangga sekitar.

2. Riwayat penyakit sekarang :

15
 Klien mengalami trauma berat dan gangguan jiwa
3. Riwayat penyakit masa lalu :
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa
5. Riwayat Psikososial Spiritul :
a. Psikologis
Ditemukan pengalaman negatif klien terhadap gambaran diri, tidak jelasnya atau
berlebihnya peran yang dimiliki, kegagalan dalam mencapai harapan dan cita-cita, krisis
identitas dan kurangnya penghargaan baik dari diri sendiri maupun lingkungan, yang dapat
menyebabkan gangguan dalam berinteraksi dengan orang lain.
b. Sosial
Stres yang timbul karena menurunnya stabilitas unit keluarga, dan berpisah dari orang yang
berarti dalam kehidupannya.
c. Spiritual
Klien tidak pernah melakukan shalat dan puasa semenjak bercerai dengan istrinya. Namun,
sebelum perceraian klien rajin beribadah, shalat dan puasa.
6. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan a. Makan sehari sekali a. Makan tiga kali sehari
b. Makan sambil berdiri b. Makan sambil duduk
c. Makan berceceran c. Makan dengan rapi dan bersih
d. Makan dengan d. Makan dengan teratur
dipaksa

2. Minum a) Minum berceceran a) Minum dengan baik

b) Tidak mau minum b) Mau minum air putih
air putih

16
No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
3. Eliminasi BA.B a. BAB teratur a) BAB teratur secara mandiri

4. Eliminasi BAK a. BAK dimana saja a) BAK di toilet

b. BAK sambil berdiri b) BAK sambil duduk

5. Istirahat/tidur a. Tidak bisa tidur a) Tidur pulas

dengan pulas b) Mudah tidur dijam 8
b. Sulit tidur

6. Aktifitas /latihan/ a. Klien tidak mampu a) Klien mampu beraktivitas

beraktivitas dengan layaknya orang normal
Olahraga baik b) Klien mampu berinteraksi
b. Klien mengurung dengan orang di sekitarnya
Lain-lain diri di kamar

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :
Sikap pasien terlihat diam dan melamun dan tidak percaya diri. Penampilan klien terlihat kurang
rapi dan tidak terkondisikan. Sikap klien terhadap pemeriksa terus terang, bingung, jujur. Dan
bersahabat.
b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,5°C Respirasi : 28x/mnt
Denyut nadi : 75x/mnt TB / BB : 167 cm/50 kg
Tensi darah : 150/73 mmHg
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, keadaan kulit kepala tidak ada kelainan, dan tidak ada
nyeri tekan.
Rambut : Rambut kotor, kusut, dan beruban. Rambut tidak mudah tercabut.
Wajah : Tipe wajah normal, kesimetrisan wajah asimetris, dan profil wajah datar
Mata : Ketajaman mata menghilang, mata merah, kelopak mata menyempit, pupil mata
17
 Berwarna hitam dan berukuran sama, sklera tampak putih, tidak ada edema atau
robeknya kelenjar lakrimal.
Hidung : Hidung tampak simetris, lurus, dan warnanya seragam. Ketika diraba dengan
ringan, tidak ada tenderness dan lesi.
Telinga : Aurikelnya simetris dan memiliki warna yang sama dengan kulit wajahnya. Daun
telingan disejajarkan dengan canthus luar mata. Ketika meraba-raba teksturnya,
daun telinga bergerak, kencang dan tidak lunak. Pinna mundur saat dilipat.
Mulut & Faring : Mulut klien terlihat bibir pecah-pecah, gigi kotor dan lidah terlihat kotor. Dinding
belakang faring licin dan terdapat sekret.
Leher : Otot leher berukuran sama, klien menunjukkan gerakan kepala yang terkoordinasi
dan mulus tanpa rasa tidak nyaman. Kelenjar getah bening klien tidak teraba,
trakea ditempatkan di garis tengan leher, kelenjar tiroid tidak terlihap pada
inspeksi dan kelenjar naik saat menelan tetapi tidak terlihat.
d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :
Warna kulit normal, saat di inpeksi kulit nampak lembab, tidak ada bercak kemerahan pada kulit,
tekstur kulit normal dan tidak terdapat lesi. Kuku panjang dan tumbuh dengan normal, klien
memiliki kuku berwarna cokelat dan memiliki bentuk kurva cembung.
e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
Kedua payudara klien simeteris antara dekstra dan sinistra, tidak terdapat pembengkakan atau
benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan. Ketiak normal berbulu lebat.
f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax : (Inspeksi)
Bentuk dan postur dada normal, dada berbentuk bidang, dan bentuk thorax simetris
Paru : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)
 Inspeksi
Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan, pergerakan napas cepat dan dangkal.
 Palpasi
Integritas kulit baik, ada nyeri tekan ketika di palpasi pada bagian pulung hati.
 Perkusi
Suara diarea paru-paru klien resonan atau sonor yang menandakan suara normal.
 Auskultasi
Suara paru-paru klien normal yaitu vesikuler.
Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

18
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
 Inspeksi
Abdomen klien terlihat membusung/membuncit, tidak tampak adanya jejas, warna kulit sama
dengan warna kulit lain, tidak ada sianosis, tidak ada pembengkakan atau benjolan pada
bagian abdomen klien.
 Perkusi
Suara diarea abdomen timpani yang menandakan suara normal, dan pada daerah abdomen
yang terdapat organ hepar bersuara pekak (normal).
 Palpasi
Tidak teraba adanya massa atau pembesaran pada hepar.
 Auskultasi
Terdengar suara bising usus 16x/menit.
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)
 Genetalia : Pasien mengatakan genetaliannya bersih, tidak keluar sekret berlebihan.
 Anus : Pasien mengatakan tidak pernah BAB darah dan tidak ada benjolan di anus.

i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas)

 Otot tidak teraba dengan tidak adanya tremor, tegas dan menunjukkan gerakan yang halus.
 Tulang, tidak ada kelainan bentuk tulang, kelembutan dan pembengkakan
 Sendi, tidak ada pembengkakan, nyeri tekan dan sendi bergerak dengan lancar.
j. Pemeriksaan Neurologi :
Sistem saraf tidak normal, kekuatan otot normal, keseimbangan normal, dan kondisi kejiwaan
terganggu.
k. Pemeriksaan Status mental :
 Penampilan
Posture tubuh baik, sikap baik, pakaian kurang teratur, perawatan diri kurang baik, kuku panjang,
rambut beruban, bingung, takut, tingkat kecemasan berubah-ubah selama wawancara atau dengan
topik khusus
 Perilaku dan aktivitas psikomotorik
Cara berjalan tidak normal dan tidak pincang tetapi lambat, dan tidak melawan perawat
 Sikap terhadap pemeriksa
Sikap bertahan dan berhati-hati
l. Pemeriksaan Penunjang medis :
Pemeriksaan zat kimia darah : Kadar gula darah normal, kolesterol normal, dan tidak terdapat asam
urat.Morfologi sel darah baik, Laju endap darah normal, faal hati normal.
m. Penatalaksanan / Therapi :
Perlu terapi musik agar gangguan tidur teratasi. Melakukan terapi saraf untuk membantu
menormalkan gangguan saraf klien

Pengkajian Kategori Lingkungan

19
Biodata
Nama : Ny. V
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : wahid hasyim purbalingga
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : sudah menikah
Tgl. MRS : 6 april
Diagnosa medis : hipotermia
No. reg : 3011
Keluarga yang mudah dihubungi
Nama : Tn. k
Pekerjaan : swasta
Alamat : wahid hasyim purbalingga
Hubungan Keluarga : suami

2. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit: melahirkan

b. Keluhan saat pengkajian : bayi dengan suhu dingin, keadaan kebiruan dan lemah

3. riwayat penyakit sekarang: tidak mempunyai riwayat penyakit

4. riwayat penyakit masa lalu : tidak mepunyai penyakit

20
n kebiasaan dirumah Dirumah
o sakit
1. makan baik baik
2. minum baik baik
3. Eliminasi 2x sehari 2x sehari
BAB
4. Eliminasi 3-6x 3-6x sehari
BAK sehari
5. istirahat normal normal
6. Aktivitas/ Dalam Dalam
latihan/ melakukan melakukan
olahraga aktivitas aktivitaas
masih di masih
arahkan diarahkan
atau atau dibantu
dibantu

Bayi pada saat kelahiran

Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan pada saat kelahiran,
SGA, atau terlalu besar dibandingkan umur kehamilan, berat biasanya kurang dari 2500 gram,
kurus, lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, kepala relative lebih besar dibandingkan
badan, kelainan fisik yang mungkin terlihat.

1) Kardiovaskular
Denyut jantung rata-rata 120 sampai 160 per menit pada bagian apekal dengan ritme yang teratur
pada saat kelahiran, kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal, yang
menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena hipertensi atau atelektasis paru.

2) Gastrointestinal
Penonjolan abdomen: pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, reflek menelan
dan menghisap yang lemah, ada atau tidak ada anus, ketidak normalan congenital lain yang mungkin
terjadi.

3) Integumen
Kulit yang berwarna merah muda atau merah, kekuning-kuningan, sianosis, atau campuran
bermacam warna, sedikit vernik kaseosa dengan rambut lanugo disekujur tubuh, kurus, kulit tampak
transparan, halus dan mengilap, edema yang menyeluruh atau di bagian tertentu yang terjadi pada
saat kelahiran, kuku pendek belum melewati ujung jari, rambut jarang atau mungkin tidak ada sama
sekali, petekie atau ekimosis

4) Muskuloskeletal
Tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak, tulang tengkorak dan
tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau latergik.

5) Neurologis

21
Reflek dan gerakan pada tes neurologist tampak tidak resisten, gerak refleks hanya berkembang
sebagian, menelan, mengisap, dan batuk sangat lemah atau tidak efektif, tidak ada atau menurunnya
tanda neurologist, mata mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai
25 sampai 26 minggu, suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermia, gemetar, kejang dan mata
berputar, biasanya bersifat sementara, tetapi mungkin juga ini mengindikasikan adanya kelainan
neurologist.

6) Paru
Jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60 per menit diselingi dengan periode apnea, pernapasan
yang tidak terarur, dengan faring nasal (nasal melebar), dengkuran, retraksi (interkostal,
suprasternal, substernal), terdengar suara gemerisik.

7) Ginjal
Berkemih terjadi setelah 8 jam kelahiran, ketidakmampuan untuk melarutkan ekskresi di dalam
urine.

8) Reproduksi
Bayi perempuan, klitoris yang menonjol dengan labium mayora yang belum berkembang, bayi laki-
laki skrotum yang belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil, testis tidak turun ke dalam
skrotum

9) Temuan sikap
Tagis yang lemah, tidak aktif, dan tremor

22
 ANALSIS DATA
A. Kategori Fisiologis
Tgl Analisa Data Masalah Etiologi
4 April DS : Pola nafas tidak Pneumonia
2021 - Pasien mengatakan sesak efektif
nafas
- Pasien juga mengatakan
merasakan sesak saat
melakukan aktivitas dan
saat berpindah tempat
DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis
- Tampak pernafasan
cuping hidung
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37,5° C

B. Kategori Psikologis
NO Data Fokus Etiolgy Masalah

Mayor Agent pencedera Nyeri akut

DS: fisiologis
1 - Mengeluh Nyeri

DO:
- Keluhan nyeri dibagia perut
- Menyatakan skala nyeri 5
seperti ditusk-tusuk
- Pasein Nampak meringis
kesakitan karena nyeri hilang
timbul saat bergerak
- Sulit tidur karena menahan
nyeri

Minor
DS:-

DO:
- Nafsu makan berubah

24
 - TD:110/70

2 DS: Infeksi saluran kemih Gangguan Eliminasi

- Mengatakan lebih dari 5 kali Urin
buang air kecil dan merasa
sakit saat membuangnya

DO:-

C. Kategori Perilaku
N Data fokus Problem(Masalah) Etiology
O
1 Gejala dan Tanda Defisit perawatan 1.Gangguan
Mayor diri muskuloskeletal
Subjektif: Klien mengatakan 2.Gangguan
malas untuk merawat diri neuromuskuler
Objektif: 3.kelemahan
1.Klien tampak tidak rapi 4.Gangguan
2.Badannya kotor dan bau psikologis
3. Rambut kotor dan/psikotik
4.Berketombe 5.Penurunan
5.Giginya terlihat kotor motivasi/minat
6.Kuku kotor
Minor
Subjektif:-
Objektif:-

2 Gejala dan Tanda Harga Diri Rendah Penurunan

Mayor motivasi/minat
Subjektif: klien merasa tidak
berguna dengan dirinya yang
sekarang
Objektif:
1.Tampak memisahkan diri
2.Terlihat menyendiri
3.Kontak mata (-)
Minor
Subjektif:-
Objektif:-
3 Gejala dan Tanda Resiko Perilaku Gangguan
Mayor Kekerasan psikologis
Subjektif: dan/psikotik
Keluarga mengatakan klien sering
marah marah.

25
 Objektif:
Klien terlihat mudah tersinggung
Minor
Subjektif:-
Objektif:-

D. Kategori Rasional
DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
PENUNJANG (PROBLEM) (ETIOLOGI_
(SYMPTOM)
DS : Isolasi Sosial Harga diri rendah
1. Klien mengatakan
klien merasa malu dan
berbeda dengan orang
lain karena tidak
bekerja
2. Klien mengatakan
malu dan sulit
menerima atau
mengkomunikasikan
perasaan dan bila ada
masalah hanya diam
3. Klien mengatakan saat
ditinggalkan sang istri
merasa sedih dan
kehilangan
kepercayaan diri
DO :
1) Klien menunjukan
tindakan tidak berarti
2) Tidak ada kontak mata
3) Klien lebih sering
menyendiri dan jarang
mengikuti kegiatan di
ruangan
4) Klien tidak mampu
memenuhi harapan
orang lain
Klien tidak berminat/
menolak
berinteraksi
dengan orang lain
atau ;lingkungan

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

(SYMPTOM) (PROBLEM) (ETIOLOGI)
DS : Gangguan Menutup diri
1. Klien mengatakan Interaksi

26
 sering terbayang- Sosial
bayang perkataan
orang yang menghina
rumah tangganya,
bayangan itu muncul
saat klien sedang
sendiri
2. Klien mengatakan
malas berinteraksi
dengan orang lain, dan
lebih suka menyendiri,
dan berdiam diri, klien
tidak suka bergaul
3. Keluarga klien
mengatakan klien sulit
untuk berinteraksi dan
menjalin hubungan
dengan orang lain,
semenjak bercerai
dengan istrinya
DO :
1) Klien terlihat sering
berdiam diri
2) Kontak mata kurang
3) Ekspresi wajah tidak
eksponsif
4) Klien terlihat cemas
5) Klien kurang responsif
atau tertarik pada
orang lain

E. Kategori Lingkungan
No Data fokus Masalah etiology
1. tanda Mayor hipotermia Bayi dengan berat badan
Data subjektif:- rendah,
Data objektif: Terpapar suhu
1. suhu tubuh dibawah lingkungan rendah,
nilai normal Bayi premaatur
2. kulit teraba dingin
3. menggigil
4. berat badan bayi rendah

2. Tanda minor Hipotermia Bayi dengan berat badan

Data subjektif:- rendah,
Data objektif: Terpapar suhu
1. bradikardi lingkungan rendah,
2. lemah Bayi premaatur
3. kebiruan
4. konsumsi oksigen
meningkat

27
 DIAGNOSIS

A. kategori Fisiologis
Tanggal Diagnosa Keperawatan
3 April 2021 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan nyeri saat bernafas) yang ditandai dengan
pasien sesak, adanya pernafasan cuping hidung, RR 28 x/menit.

B. Kategori Psikologis
Berdasarkan tinjauan teori diagnose yang muncul pada Anita adalah
- Nyeri akut berhubungan dengan Agent pencendera fisiologis yang ditandai
dengan Keluhan nyeri dibagia perut Menyatakan skala nyeri 5 seperti ditusk-
tusuk,Pasein nampak meringis kesakitan karena nyeri hilang timbul saat
bergerak,Sulit tidur karena menahan nyeri
- Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan infeksi saluran kemih dengan
ditandai lebih dari 5 kali buang air kecil dan merasa sakit saat membuangnya

C. Kategori Perilaku
 Diagnosis aktual
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan,Gangguan psikologis
dan/psikotik,Penurunan motivasi/minat dibuktikan dengan dibuktikan dengan
menolak perawatan diri,tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri,dan minat melakukan perawatan diri kurang.
2.Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan kemampuan klien dalam
mengenali kemampuannya ditandai dengan klien merasa dirinya tidak
berharga, kontak mata kurang, dan klien merasa tidak mampu melakukan
apapun
 Diagnosis Risiko
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan kemampuan klien
dalam mengontrol emosinya ditandai dengan klien mudah tersinggung dan
susah diatur.
D. Kategori Relasional
 Isolasi sosial berhubungan dengan harga diri rendah dibuktikan dengan klien
yang merasa malu dan berbeda dengan orang lain
 Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan menutup diri dibuktikan
dengan Klien sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan dan bila ada
masalah hanya diam

E. Kategori Lingkungan

28
 Tanggal Diagnosa keperawatan
6 april 2021 Hipotermia kondisi suhu tubuh dibawah nilai
normal, kebiruan, kondisi tubuh lemah

29
 PERENCANAAN

A. Kategori Fisiologis
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tujuan pendek: Pola Nafas : INTERVENSI UTAMA : 1. Mengetahui tanda
Setelah - Dispnea MANAJEMEN JALAN NAFAS dan gejala awal pola
dilakukan menurun nafas tidak efektif
asuan - Penggunaan Tindakan 2. Mengetahui adanya
keperawatan otot bantu - Monitor pola nafas sumbatan pada jaln
selama 1 x 24 nafas menurun (frekuensi, kedalaman, nafas dan
jam pola nafas - Pernafasan usaha nafas) perkembangan status
kembali efektif cuping hidung - Monitor bunyi nafas kesehatan pasien
menurun tambahan (mis, gurgling, 3. Mengetahui produksi
- Frekuensi nafas mengi, wheezing, ronkhi sputum yang
membaik kering) dihasilkan dan untuk
- Kedalaman - Monitor sputum (jumlah, menegakkan diagnose
nafas membaik warna, aroma) 4. Memberikan posisi
yang nyaman untuk
Tingkat Keletihan Terapeutik pasien
- Mengi menurun - Posisikan semi fowler atau 5. Membantu
- Gelisah fowler mengencerkan
menurun - Berikan minum hangat produksi sputum
- Frekuensi nafas - Lakukan fisioterapi dada, 6. Membantu untuk
menurun jika perlu mengeluarkan
- Pola nafas - Berikan oksigen, jika perlu produksi sputum
membaik 7. Memberikan
Edukasi tambahan oksigen
- Anjurkan asupan cairan dan mengurangi
2000 ml/ hari, jika tidak ada perburukan keadaan
kontra indikasi 8. Mencukupi jumlah
- Ajarkan teknik batuk efektif kebutuhan cairan
klien untuk mencegah

31
 Kolaborasi dehidrasi
- Kolaborasi pemberian 9. Memudahkan pasien
bronkodilator, ekspsctoran, untuk dapat
mukolitik, jika perlu mengeluarkan sputum
10. Mengencerkan
sputum sehingga
melancarkan saluran
pernafasan

B. Kategori Psikologis
NO Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri akut - Pasien dapat Intervensi Utama: Manajemen Observasi:

berhubungan mengontrol nyerinya Nyeri 1. Dengan mengidentifikasikan dapat
dengan Agen (1) membantu perawat untuk berfokus
1 pencedera - Skala nyeri berkurang Observasi: pada penyebab penyebab nyeri dan
fisiologis dari skala 5 menjadi 1. Identifikasi manajemennya
skala 1 lokasi,karakteristik,durasi, 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
- Pasien dapat frekuensi,kualitas,intensitas nyeri 3. Untuk mengetahui seberapa kuat nyeri
memanajamen 2. Identifikasi skala nyeri yang dirasakan oleh pasien
nyerinya 3. Identifikasi respon nyeri non 4. Untuk mengetahui hal yang
- Tidak mengalami verbal memperberatkan dan meringatkan
kesulitan tidur (5) 4. Identifikasi faktor yang nyeri yang dialami pasien
- Tekanan darah memperberat dan memperingan 5. Untuk mengetahui seberapa
membaik (5) nyeri pengetahuan dan keyakinan pasien dan
- Kemampuan mengenali 5. Identifikasi pengetahuan dan perawat teyang nyeri
penyebab nyeri keyakinan tentang nyeri 6. Untuk mengetahui apakah nyeri yang

32
 meningkat 6. Idenifikasikan pengaruh budaya dirasakan pasien berasal dari sakitnya
- Nafsu makan membaik terhadap respon nyeri atau tidak
(5) 7. Identifikasikan pengaruh nyeri 7. Untuk mengetahui pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup terhadap kehidupan pasien
8. Monitor keberhasilan terapi 8. Untuk mengetahui berhasil tidaknya
komplementer yang sudah terpai yang telah dijalankan pasien
diberikan 9. Untuk mengetahui keluhan-keluhan
9. Monitor efek samping penggunaan yang nantinya akan dialami oleh
analgetik pasien

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,hipnosis,akupresur,tera
pi music,biofeedback,terapi
pijat,aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
3. fasilitas istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Teraupeutik
1. Dapat membantu pasien dalam
mengurangi kecemasan nyeri
2. Mencegah terjadinya nyeri akibat
pengaruh dari lingkungan
3. Agar pasien dapat beristirahat dan
dapat mengurangi rasa nyerinya dan
menciptakan siklus tidur dan bangun
yang teratur
4. Agar tidak salah dalam memilih cara
untuk meredakan nyeri sehingga
perawat harus mempertimbangkannya

Edukasi
1. jelaskan

33

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Eliminasi Urin keperawatan 5 jam maka
berhubungan gangguan eliminasi urin
dengan Infeksi teratasi dengan kriteria hasil
Saluran Kemih : - Identifikasikan kebiasaan
- Saat buang air kecil
tidak sakit lagi
- Buang air kecil
berkurag dari 5 kali
penyebab,periode,dan pemicu Edukasi
nyeri 1. Menciptakan kenyamanan dan
2. Jelaskan strategi mencegah terjadinya stress selama
meredakan nyeri dalam rawatan
3. Anjurkan memonitor 2. Agar keluarga dan pasien tahu
nyeri secara mandiri tentang strategi atau cara untuk
4. Anjurkan meredakan nyeri
menggunakan analgetik secara 3. agar pasien dapat mengatasinya
tepat jika sewaktu-waktu mendadak nyeri
5. Anjurakan teknik 4. Analgetik lebih efektif bila
nonfarmakologis untuk diberikan pada awal siklus nyeri
mengurangi rasa nyeri 5. Agar pasien dapat mengurangi
rasa nyeri dan rasa cemas serta
Kolaborasi mengurangi rasa cemas keluarga
1. kolaborasikan pemberian 5.
analgetik,jika perlu Kolaborasi
111. Agar dapat memblok atau
1. menghilangkan reseptor nyeri pada
6. susunan saraf pusat
Intervensi Utama : Dukungan Observasi
Perawatan Diri BAB/BAK 1. Agar mengetahui kebiasaan yang
dilakukan saat melakukan BAK/BAB
Observasi 2. Untuk mengetahui apakah ada
penyebab dari integritas kulit pasien
BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien Terapeutik
1.Agar saat melakukan eliminasi berjalan
Terapeutik dengan lancar
34
menjadi 3 kali dalam - Buka pakaian yang diperlukan 2. Agar pasien taat dalam melakukan
sehari untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal
secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah 4. Agar pasien tetap menjaga kebersihan
eliminasi,jika perlu
- Bersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai
jadwal,jika perlu
- Sediakan alat bantu
(mis.kateter
eksternal,urinal),jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara
rutin
- Anjurkan ke kamar
mandi/toilet,jika perlu
BAK/BAB dan agar tidak sebarang
tempat melakukan BAK/BAB
sehingga tetap menjaga kebrsihan
3. Privasi dalam eliminasi memberi rasa
nyaman bagi pasien
setelah dieliminasi
5. Agar tetap menjaga kebersihan pasien
agar tetap sehat sehingga tidak
menimbulkan penyakit lagi
6. Agar lebih teratur dalam melakukan
BAK/BAB
7. Untuk mempermudah pasien dalam
melakukan gerak seperti kekamar
mandi
Edukasi
1. Agar pasien teratur dalam melakukan
BAK/BAB
2. Agar pasein bisa menjaga kebersihan

35
 B. Kategori perilaku

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawata Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
n
Defisit 1.Klien dapat 1.Klien mampu Intervensi 1.Meningkatkan
PerawatanDiri: melakukankebersihan diri menyebutkan utama:Defisit pengetahuan
Mandi secaramandiri. a.penyebab tidak perawatan diri:Mandi klien tentang
danBerpakaian 2. Klien dapat merawat diri dan berpakaian. tanda-tanda
melakukanberdandan/berhias b.Manfaat Tindakan: perawatan diri
menjaga Observasi yang baik.
perawatan diri: 1.Jelaskan pentingnya 2. Klien dapat
a. Tanda-tanda kebersihan diri menjaga
bersih dan rapi 2.Jelaskan cara kebersihan
b. Gangguan yang menjagakebersihan dirinya secara
dialami jika diri. mandiri.
perawatan diri 3.Bantu 3.Membantu
tidak diperhatikan pasienmemperaktekka klien
2. Klien dapat n caramenjaga meningkatkan
melaksanakan kebersihan diri. harga dirinya.
perawatan diri 4.Anjurkan 4.Menambah
secara Mandi klienmemasukkan pengetahuan
dalam hal: dalam jadwal kegiatan klien tentang
a.Kebersihan diri harian berdandan
b. Berdandan Terapeutik

Edukasi
1.Jelaskan prosedur
dan tujuan tindakan
2.Memberitahu pada
keluarga agar selalu

36
 menerapkan hidup
sehat.
Harga Diri Rendah 1. Klien 1. Klien mampu Intervensi utama:Harga 1.Memvalidasi
dapatmengidentifikasi menyebutkan diri Rendah dan
kemampuan dan aspek aspek positif dan Observasi menguatkan
positif yang dimiliki. kemampuan yang 1.Identifikasi apayang sudah
2. Klien dapat menilai dimiliki klien. kemampuan dan aspek disampaikan
kemampuan yang dapat 2. Klien mampu positif yang dimiliki secara lisan.
digunakan. menyebutkan klien. 2.Mencari cara
3. Klien kemampuan yang Terapeutik yang
dapatmenetapkan/memilih dapatdilaksanakan 1.Bantu klien menilai konstruktif dan
kegiatan yang sesuai . kemampuan klien yang menunjukkan
kemampuan 3. Klien mampu masih ada. potensi yang
membuat rencana 2.Bantu klien dimiliki klien
kegiatan harian memilihkegiatan yang untuk
akan dilatihsesuai mengubah
dengan dirinya lebih
kemampuanklien. baik dan
3.Latih klien sesuai berharga.
dengan kemampuan 3.Meningkatkan
yang dipilih harga diri serta
4. Beri pujian yang memancing
wajar klien untuk
Edukasi mengucapkan.
1.Menjelaskan tanda
dan gejala harga diri
rendah
2.Melatih dan
membimbing keluarga
merawat harga diri
rendah
3.Melatih keluarga

37
 untuk menciptakan
suasana lingkungan
yang mendukung.
Resiko Perilaku klien dapat mengontrol atau Klien sudah Intervensi 1.Kepercayaan
Kekerasan mengendalikan perilaku mampu utama:Resiko Perilaku dari klien
kekerasan yang mengendalikan kekerasan merupakan hal
dimilikannya. sikap emosi yang Observasi yang mutlak
ada pada dirinya. Identifikasi penyebab serta akan
dari perilaku kekerasan memudahkan
yang dialami klien. dalam
Terapeutik melakukan
1.Diskusikan pada pendekatan dan
klien perilaku tindakan
kekerasan yang biasa keperawatan
dilakukan klien. kepada klien
2.Diskusikan bersama 2.Untuk
klien akibat dari mengetahui
perilaku kekerasan penyebab
yang pernah perilaku
dilakukannya kekerasan yang
Edukasi pernah
1.Membina hubungan dilakukan klien.
saling percaya 3.Untuk
2.Mengidentifikasi mengetahui
penyebab dari marah perilaku
kekerasan yang
pernah
dilakukan klien.
4. Membantu
klien melihat
dampak yang di
timbulkan

38
 akibat perilaku
kekerasan yang
dilakukan klien.
C. Kategori Relasional
NO. DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. D.0121 L JL.09069 l.09308 Interverensi Utama :
Isolasi sosial Setelah dilakukan Interverensi Utama : Promosi Harga Diri
berhubungan dengan tindakan selama 3 x Promosi Harga Diri Observasi
harga diri rendah 24 jam Harga Diri Observasi  Untuk
dibuktikan dengan Meningkat dengan  Identifikasi budaya, mengetahui
merasa malu dan kriteria hasil: agama, ras, jenis pengaruh budaya,
berbeda dengan orang kelamin, dan usia agama, ras, jenis
lain  Penilaian diri terhadap harga diri kelamin, dan usia
positif dari  Monitor verbalisasi terhadap harga
menurun (1) yang merendahkan diri
menjadi cukup diri sendiri  Untuk
meningkat (4)  Monitor tingkat mengetahui
 Perasaan harga diri setiap verbalisasi yang
memiliki waktu, sesuai merendahkan diri
kelebihan atau kebutuhan sendiri
kemampuan  Untuk
positif dari mengetahui
menurun (1) tingkat harga diri
menjadi cukup setiap waktu,
meningkat (4) sesuai kebutuhan
 Penerimaan
penilaian positif Terapeutik Terapeutik
terhadap diri  Motivasi terlibat  Agar pasien
sendiri dari dalam verbalisasi termotivasi dalam
menurun (1) positif untuk diri verbalisasi positif

39
 menjadi cukup sendiri untuk diri sendiri
meningkat (4)  Motivasi menerima  Agar pasien dapat
 Minat mencoba tantangan atau hal menerima
hal baru dari baru tantangan atau hal
menurun (1)  Diskusikan baru
menjadi cukup pernyataan tentang  Agar mengetahui
meningkat (4) harga diri harga diri
 Berjalan  Diskusikan  Agar pasien
menampakkan kepercayaan percaya diri
wajah dari terhadap penilaian  Agar pasien
menurun (1) diri termotivasi oleh
menjadi cukup  Diskusikan pengalamannya
meningkat (4) pengalaman yang  Agar klien
 Postur tubuh meningkatkan harga terhidar dari
menampakkan diri persepsi negatif
wajah dari  Diskusikan persepsi diri
menurun (1) negatif diri  Untuk
menjadi cukup  Diskusikan alasan mengetahui
meningkat (4) mengkritik diri atau alasan dari rasa
 Konsentrasi dari rasa bersalah bersalah klien
menurun (1)  Diskusikan  Agar klien
menjadi cukup penetapan tujuan memiliki tujuan
meningkat (4) realistis untuk yang realistis
 Tidur dari mencapai harga diri  Agar keluarga
menurun (1) yang lebih tinggi tahu tentang
menjadi cukup  Diskusikan bersama batasan dan
meningkat (4) keluarga untuk harapan yang
 Kontak mata dari menetapkan harapan jelas terhadap
menurun (1) dan batasan yang klien
menjadi cukup jelas  Agar klien dapat
meningkat (4)  Berikan umpan balik mencapai tujuan
 Gairah aktivitas positif atas  Agar klien dapat

40
 dari menurun (1) peningkatan beraktivitas untuk
menjadi cukup mencapai tujuan meningkatkan
meningkat (4)  Fasilitasi lingkungan harga dirinya
 Aktif dari dan aktivitas yang
menurun (1) meningkatkan harga
menjadi cukup diri
meningkat (4) Edukasi Edukasi
 Percaya diri  Jelaskan kepada  Dengan
berbicara dari keluarga pentingnya menjelaskan
menurun (1) dukungan dalam pentingnya
menjadi cukup perkembangan dukungan
meningkat (4) konsep positif diri keluarga
 Perilaku asertif pasien  Agar klien dapat
dari menurun (1)  Anjurkan menggunakan
menjadi cukup mengidentifikasi kekuatan yang
meningkat (4) kekuatan yang dimilikinya
 Kemampuan dimiliki  Agar klien saat
membuat  Anjurkan berkomunikasi
keputusan dari mempertahankan dapat
menurun (1) kontak mata saat mempertahankan
menjadi cukup berkomunikasi kontak matanya
meningkat (4) dengan orang lain  Agar klien dapat
 Perasaan malu  Anjurkan membuka menerima kritik
dari menungkat diri terhadap kritik negatif
(1) menjadi negatif  Agar klien tahu
cukup menurun  Anjurkan perilaku yang
(4) mengevaluasi baik
 Perasaan perilaku  Memberi contoh
bersalah dari  Ajarkan cara sikap mengatasi
menungkat (1) mengatasi bullying bullying
menjadi cukup  Latih peningkatan  Agar klien
menurun (4) tanggung jawab memiliki rasa

41
 Perasaan tidak untuk diri sendiri tanggung jawab
mampu  Latih pernyataan/ terhadap dirinya
melakukan kemampuan positif sendiri
apapun dari diri  Agar klien
meningkat (1)  Latih cara berfikir memiliki
menjadi cukup dan berperilaku pernyataan yang
menurun (4) positif positif tentang
 Meremehkan  Latih meningkatkan dirinya
kemampuan kepercayaan pada  Agar klien selalu
mengatasi kemampuan dalam berpikir dan
masalah dari menangani situasi berperilaku
menungkat (1) positif
menjadi cukup  Agar klien
menurun (4) percaya diri
 Ketergantungan dalam menangani
pada penguatan situasi
secara berlebihan
dari menungkat
(1) menjadi
cukup menurun
(4)
 Pencarian
penguatan secara
berlebihan dari
menungkat (1)
menjadi cukup
menurun (4)

42
 D. Kategori Lingkungan
Rumusan Luaran diagnosa tujuan Kriteria hasil intervensi
diagnosa keperawatan
keperawatan
Hipotermia Hipotermia Setelah Suhu tubuh Meningkatkan
dibuktikan berhubungan dilakukan menjadi berat badan bayi
dengan bayi dengan bayi tindakan meningkat atau menjadi normal
lahir prematur, lahir prematur keperawatan normal, berat
berat badan bayi dan suhu selama 4 jam badan menjadi
rendah, dibawah rentan diharapkan meningkat atau
mengalami suhu normal normal normal, nutrisi
dibawah rentan menjadi
normal meningkat, nadi
rentan normal

43
 IMPLEMENTASI
A. Kategori Fisologis
Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3
Keperawa Sabtu, 3 April 2021 Minggu, 4 April 2021 Senin, 5 April 2021
tan
Pola nafas 18. 1. Melakukan 08. 1. Mengukur TTV 08. 1. Mengukur TTV
tidak efektif 00 monitoring pola 30 dan saturasi 30 dan saturasi
berhubungan nafas, yaitu : O2 pasien dan O2 pasien dan
dengan mengukur frekuensi, mengamati mengamati
hambatan kedalaman dan usaha pola nafas pola nafas
upaya nafas nafas pasien pasien pasien
(kelemahan 2. Melakukan 2. Melakukan 08. 2. Melakukan
otot pemeriksaan fisik pemeriksaan 35 pemeriksaan
pernafasan terhadap pasien fisik terhadap fisik terhadap
nyeri saat melalui inspeksi, pasien melalui pasien melalui
bernafas) palpasi, perkusi dan inspeksi, inspeksi,
auskultasi palpasi, palpasi,
18. 3. Melakukan perkusi dan perkusi dan
00 monitoring sputum auskultasi auskultasi
pasien, melakukan 3. Memonitor 09. 3. Memonitor
anamnese kepada produksi 00 produksi
pasien tentang sputum pasien sputum pasien
jumlah, warna dan 4. Memberikan 4. Memberikan
bau dari sputum posisi semi posisi semi
pasien fowler atau fowler atau
4. Memberikan posisi fowler kepada fowler kepada
semi fowler atau pasien pasien
fowler kepada pasien 09. 5. Memberikan 5. Menganjurkan
18. 5. Memberikan 00 minuman yang pasien untuk
30 minuman yang hangat hangat kepada minum
kepada pasien pasien minuman
18. 6. Memberikan edukasi 09. 6. Memberikan yang hangat
00 tentang fisioterapi 05 edukasi dan untuk
dada, jika perlu tentang mencukupi
7. Memberikan oksigen fisioterapi kebutuhan
nasal 2 lpm, dan dada, jika cairan dengan
mengukur saturasi perlu minum
8. Menganjurkan pasien 09. 7. Memonitor minimal 2000 l
untuk minum minimal 10 oksigen yang kepada pasien
2 liter dalam 24 jam dipakai pasien 09. 6. Memonitor
9. Mengajarkan cara dan mengukur 10 oksigen yang
batuk yang efektif saturasi dipakai oleh
kepada pasien yaitu oksigen pasien,
menganjurkan 09. 8. Menganjurkan memonitor
menarik nafas dalam 30 pasien untuk saturasi
melalui hidung selama minum oksigen pasien
4 detik, ditahan minimal 2 liter 7. Melakukan
18. selama 2 detik, dalam 24 jam pemantauan

46
 00 kemudian 9. Melakukan kondisi pasien
menganjurkan untuk pemantauan sesuai dengan
mengeluarkan dari kondisi pasien jadwal kontrol
mulut dengan bibir sesuai dengan pasien
mecucu (dibulatkan jadwal yang 8. Mendokumen
selama 8 detik, sudah tasikan hasil
menganjurkan untuk ditentukan pemantauan
mengulangi tarik 10. Mendokumen dalam catatan
nafas dalam sebanyak tasikan hasil perkemba
3 kali dan setelah itu pemantauan ngan pasien
menganjurkan batuk dalam catatan 11. 9. Memberikan
dengan kuat langsung perkemba 20 obat
setelah tarik nafas ngan pasien - Primadol 1
dalam yang ketiga 11. 11. Memberikan tab
10. Mengatur interval 20 obat - Chana 2
pemantauan kondisi - Primadol 1 kapsul
pasien tab
11. Mendokument asikan - Chana 2
hasil pemantauan kapsul
12. Menjelaskan tentang
pentingnya dilakukan
pemantauan tentang
kondisi pasien
19. 13. Memberikan obat
00 N-ace 1 tablet

B. Kategori Psikologis
 Implementasi
Setelah rencana keperawatan dibuat,kemudian dilanjutkan dengan pelaksanaan
.Pelaksanaan rencana Asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yag
diberikan pada Anita dengan menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik yang
dimiliki oleh perawat berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan dan ilmu-ilmu lainnya yang
terkait.Pelaksanaan implementasi nyeri akut meliputi
1. mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. mengidenifikasikan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. mengidentifikasikan pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8. memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. memonitor efek samping penggunaan analgetik
10. memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,hipnosis,akupresur,terapi music,biofeedback,terapi
pijat,aromaterapi,teknik imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi
bermain)

47
 11. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
12. memfasilitas istirahat dan tidur
13. mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
14. menjelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
15. menjelaskan strategi meredakan nyeri
16. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18. menganjurakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
19. mengkolaborasikan pemberian analgetik,jika perlu

C. Kategori Perilaku

N Diagnosa Tujuan/Luaran Kriteria Hasil

O
1 Defisit PerawatanDiri:
Mandi danBerpakaian
2 Harga Diri Rendah
3 Resiko Perilaku
Kekerasan
1.Klien dapat 1.Klien mampu
melakukankebersihan diri menyebutkan
secaramandiri. a.penyebab tidak merawat
2. Klien dapat diri
melakukanberdandan/berhias b.Manfaat menjaga
perawatan diri:
a. Tanda-tanda bersih dan
rapi
b. Gangguan yang dialami
jika perawatan diri tidak
diperhatikan
2. Klien dapat
melaksanakan perawatan
diri secara Mandi dalam
hal:
a.Kebersihan diri
b. Berdandan
1. Klien dapatmengidentifikasi 1. Klien mampu
kemampuan dan aspek positif menyebutkan aspek
yang dimiliki. positif dan kemampuan
2. Klien dapat menilai yang dimiliki klien.
kemampuan yang dapat 2. Klien mampu
digunakan. menyebutkan
3. Klien kemampuan yang
dapatmenetapkan/memilih dapatdilaksanakan.
kegiatan yang sesuai 3. Klien mampu
kemampuan membuat rencana
kegiatan harian
klien dapat mengontrol atau Klien sudah mampu
mengendalikan perilaku mengendalikan sikap
kekerasan yang dimilikannya. emosi yang ada pada
dirinya.

D. Kategori Relasional

48
 NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.
KEP JAM
D.0121 Senin, 05 April S : Pasien merasa lebih percaya diri dan persepsi
Isolasi 2021 harga dirinya lebih tinggi. Namun masih
sosial 09.30 membutuhkan motivasi
berhubunga
n dengan O : Wajah pasien terlihat tenang, tidak cemas, tidak
harga diri muram, dan terlihat bersemangat serta tidak
rendah bersedih
dibuktikan
dengan A : Masalah teratasi sebagian
klien yang
merasa P : Lanjutkan interverensi.
malu dan I :
berbeda  Mengobservasi kontak mata klien
dengan  Memberikan motivasi makan teratur
orang  Memberikan motivasi untuk selalu
menjalin hubungan baik dengan orang lain
 Berikan teknik pendekatan
E:
 Kontak mata klien membaik seperti yang
diharapkan
 Pasien makan dengan teratur tanpa dipaksa
 Pasien menjalin hubungan baik dengan
pasien lain

R:
 Kontak mata meningkat dengan baik
 Klien menambah pemahaman nutrisi
makan teratur
 Keluarga terlibat dalam pendekatan dengan
klien

E. Kategori Lingkungan
Implementasi yang dilakukan mengacu pada intervensi 1-9 dan tidak semua
dilakukan namun disesuaikan dengan kondisi klien dan telah disetujui oleh klien dan
keluarga.
Tindakan pada kedua bayi adalah memonitor keadaan tali pusat dan merawat tali
pusat dengan baik dan benar dengan cara perawatan tali pusat terbuka oleskan
menggunakan ujung
cotton bud sedikit di basahi dengan aquades 25ml memutar pada ujung tali
pusat, buka popok agar terpapar langsung dengan udara supaya tali
pusat tidak lembab, bayi kedua anjurkan ibu untuk meningkatkan
asupan nutrisi bayi melalui pemberian ASI.

49
 Hal di atas sesuai dengan keadaan klien diaharapkan dapat mencapai kriteria hasil
yang telah ditetapkan. Implementasi yang dilakukan mencakup tindakan mandiri
pada ibu bayi dan tindakan kolaboratif.

EVALUASI
A. Kategori Fisiologis
Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3
Keperawatan Minggu, 4 April 2021 Senin, 5 April 2021 Selasa, 6 April 2021
(pukul 07.00 WIB) (pukul 13.00 WIB) (pukul 13.00 WIB)

Pola nafas Berdasar data yang Berdasar data yang Berdasar data yang
tidak efektif diperoleh dari perawat diperoleh dari perawat diperoleh dari perawat
berhubunga S: S: S:
n dengan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
hambatan badan terasa lebih kalau sesaknya sudah sudah tidak sesak
upaya nafas segar dan sesak berkurang
(kelemahan berkurang
otot
pernafasan O: O: O:
nyeri saat - Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup - Keadaan umum
bernafas) - Kesadaran - Kesadaran cukup
composmentis composmentis - Kesadaran
- Pasien masih tampak - Terdapat pernafasan composmentis
sesak cuping hidung - Terdapat pernafasan
- Terpasang O2 nasal 2 - Terdapat tarikan cuping hidung
lpm dinding dada pada saat - Terpasang O2 nasal 2
- ADL pasien masih bernafas lpm
dibantu - Terpasang infus
- Terpasang infus Asering
- Terdapat pernafasan Asering di tangan kiri
di tangan kiri
cuping hidung - Pasien masih dibantu
- Tampak adanya retraksi - Terpasang O2 nasal 2
lpm dalam melakukan
dada pada saat
- Pasien dalam posisi ADL
bernafas
- Terpasang infus Asering semifowler - Pasien dalam posisi
di tangan kiri - Auskultasi wheezing (+) fowler
- Pasien tampak dalam - Tanda-tanda vital : - Auskultasi wheezing
posisi semifowler TD : 120/73 mmHg (+)
- Pemeriksaan fisik N : 76 x/menit - Tanda-tanda vital :
auskultasi wheezing (+) S : 36,5°C TD : 100/70 mmHg
- Tanda-tanda vital : RR : 28 x/menit N : 78 x/menit
TD : 100/80 mmHg SpO2 96% S : 36,2°C
N : 78 x/menit RR : 24 x/menit
S : 36,6°C SpO2 96-98%
RR : 28 x/menit A : Masalah pola nafas
SpO2 98% tidak efektif belum teratasi
A : Masalah pola nafas
A : Masalah pola nafas tidak P : Intervensi Manajemen tidak efektif belum
efektif belum teratasi Jalan Nafas teratasi

P : Intervensi Manajemen Tindakan P : Intervensi

Jalan Nafas - Monitor pola nafas Manajemen Jalan Nafas

50

Tindakan
- Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis, gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/ hari, jika tidak
ada kontra indikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspsctoran, mukolitik,
jika perlu
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis,
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/ hari, jika tidak
ada kontra indikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspsctoran, mukolitik,
jika perlu
Tindakan
- Monitor pola nafas
(frekuensi,
kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis,
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/ hari,
jika tidak ada kontra
indikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspsctoran,
mukolitik, jika perlu

B. Kategori Psikologis
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses asuhan keperawatan,tahap ini
menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektif yang akan menunjukan
apakah tujuan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya,sebagian atau
belum tercapai,serta menentukan masalah apa yang perlu di
kaji,direncanakan,dilaksanakan dan dinilai kembali.Tujuan tahap evaluasi adalah
untuk memberikan umpan balik rencana asuhan

51
 keperawatan,menilai,meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang diberkan
serta hasilnya dengan standar yang telah ditetapkan lebih dulu.pada kasus Anita
masalah teratasi.
C. Kategori Lingkungan
Observasi
1. Monitor suhu pasien menggunakan alat pengukuran dan rute yang paling tepat.
2. Mengidentifikasi penyebab Hipotermia(misalnya terpapar suhu lingkungan
yang rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak subkutan
3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat ( misalnya atur suhu ruangan, inkubator).
2. Ganti pakaian atau linen yang basah.
3. Lakukan penghangatan pasif ( misalnya memberi selimut, penutup kepala,
pakaian tebal).
4. Lakukan penghangatan aktif ( misalnya infus cairan hangat, oksigen hangta,
lavase peritoneal dengan cairan hangat )

Edukasi
1. Anjurkan makan/minum hangat
Perawatan
Observasi
1. Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam
perawatan
Terapeutik
1) Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
2) Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman dan hangat
3) Berikan kursi pada orang tua jika diperlukan
4) Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
5) Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan kepala
sedikit tengadah
6) Hindari mendorong kepala fleksi dan hiperkstensi
7) Biarkan bayi telanjang hanya menggunakan popok, kaus kaki dan juga topi
8) Posisikan panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi
9) Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya

52
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada dengan prioritas masalah
keperawatan diri:Berpakaian dan mandi.Maka penulis mendapatkan data
sebagai berikut:Klien malas untuk merawat diri,penampilan tidak rapi,bau
badan,ramput kotor,kuku panjang.Dari data tersebut penulis menyimpulkan
bahwa klien mengalami defisit perawatan diri:Berpakaian dan Mandi.Setelah
penulis melakukan pengkajian, intervensi dan implementasi, hasilnya masalah
keperawatan dengan defisit perawatan diri pada dihentikan karena klien sudah
mau melakukan perawatan diri. Walaupun demikian perawat harus tetap
memantau dan membimbing pasien dalam merawat diri.
B. Saran
Bagi perawat
Agar lebih meningkatkan pelaksanaan asuhan keperawatan yang baik,
sehingga dapat terjalin kerjasama
yang baik antara pasien, keluarga dan perawat demi tercapainya tujuan yang
diharapkan
Bagi klien
Dengan adanya bimbingan dan bantuan asuhan yang dilakukan oleh perawat,
diharapkan dapat meningkatkan kenyamanan dan kesehatan klien selama
dirawat di rumah.

53
 Daftar Pustaka

BUKU SDKI,SLKI,SIKI
Aziz, A. H.(2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia :Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Fitria, (2010). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta : Salemba Medika

54