MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA

PASIEN DENGAN NYERI ABDOMEN DAN STRES: STUDI KASUS
NY. O ”

Dosen Pengampu: Tutik Setyowati, Skep., Ns.,Mkes.

Kelompok 6 - 1A
Disusun Oleh:
1. Alinda Nuraini P1337420423027
2. Disa Karil Eka Budiani P1337420423044
3. Zumrotun Na’imah P1337420423060
4. Rini P1337420423070
5. Aulia Dwi Ardita P1337420423115
6. Najwa Ramadhani Budi S. P1337420423120
7. Muhammad Rizky Fernanda P1337420423139
8. Siti Dian Rohmawati P1337420423150
9. Anggita Septiana Putri P1337420423158

PRODI KEPERAWATAN BLORA PROGRAM DIPLOMA III

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2023/2024
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “ Asuhan
Keperawatan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Pasien Dengan Nyeri Abdomen Dan
Stres: Studi Kasus Ny. O.” Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas mata
kuliah dokumentasi keperawatan yang diampu oleh Ibu Tutik Setyowati, Skep.,
Ns., Mkes.

Penulisan makalah ini bertujuan untuk memberikan pemahaman yang lebih

mendalam mengenai gangguan rasa aman dan nyaman dalam praktik
keperawatan, khususnya dalam aspek dokumentasi. Adanya rasa aman dan
nyaman bagi pasien sangat penting, karena dapat berdampak pada proses
penyembuhan dan kualitas pelayanan kesehatan secara keseluruhan.

Dalam penulisan makalah ini, penulis berusaha menyajikan informasi yang

akurat dan relevan, dengan merujuk pada sumber-sumber terpercaya. Penulis juga
mengucapkan terima kasih kepada Ibu Tutik Setyowati, Skep., Ns., Mkes., selaku
dosen pengampu mata kuliah dokumentasi keperawatan, yang telah memberikan
bimbingan dan arahan selama proses penyusunan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat memberikan kontribusi positif bagi pembaca,

terutama dalam meningkatkan pemahaman mengenai pentingnya menjaga rasa
aman dan nyaman dalam praktik keperawatan serta relevansinya dengan
dokumentasi keperawatan.

Akhir kata, penulis menyampaikan permohonan maaf jika terdapat

kekurangan dan kesalahan dalam penyusunan makalah ini. Kritik dan saran yang
membangun sangat diharapkan guna perbaikan di masa mendatang.

Blora, 2 February 2024

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...........................................................................................i

KATA PENGANTAR ......................................................................................ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................1

1.1 Latar Belakang.........................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................
1.3 Tujuan Penulisan.......................................................................................
BAB II PEMBAHASAN.....................................................................................

2.1 Kasus.........................................................................................................
2.2 Pengkajian..................................................................................................
2.3 Diagnosis Keperawatan.............................................................................
2.4 Perencanaan Tindakan...............................................................................
2.5 Implementasi..............................................................................................
2.6 Evaluasi......................................................................................................
BAB III PENUTUP.............................................................................................

3.1 Kesimpulan................................................................................................
3.2 Saran..........................................................................................................
4 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Abraham Maslow dalam “Teori Hierarki Kebutuhan” menyatakan bahwa

setiap manusia memiliki 5 kebutuhan dasar, yaitu: Kebutuhan fisiologis,
Kebutuhan rasa aman dan perlindungan, Kebutuhan rasa cinta, Kebutuhan akan
harga diri, dan Kebutuhan aktualisasi diri. Dalam konteks keperawatan,
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa
nyeri1. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri merupakan kondisi yang
mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya
gejala dan tanda pada pasien.

Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak

menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala
ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisajuga keadaan aman dan tentram.
Kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri ). Perubahan
kenyamanan adalah keadaan di mana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.

1
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah penulis susun maka dapat dituliskan
rumusan masalah sebagai berikut.
1. Bagaimana kasus dari asuhan keperawatan rasa aman dan nyaman?
2. Bagaimana mengkaji dari kasus tersebut?
3. Apa diagnosis keperawatannya?
4. Bagaimana perencanaan tindakannya?
5. Bagaimana implementasinya?
6. Bagaimana evaluasinya?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui kasus yang diambil dari asuhan keperawatan rasa aman dan
nyaman.
2. Mengetahui apa yang telah dikaji dari kasus tersebut.
3. Mengetahui diagnosis keperawatannya.
4. Mengetahui bagaimana perencanaan tindakannya.
5. Mengetahui bagaimana implementasinya.
6. Mengetahui ebvaluasinya.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kasus
Ny O mengeluh nyeri perut dikarenakan satu hari sebelumnya
mengkonsumsi makanan yang pedas dan merasa perutnya masih tidak enak
Hasil pemeriksaan didaptkan nyeri perut seperti di cengkeram di bagian ulu
hati dan perut sebelah kiri mengatakan bahwa skalanya 4 dan terjadi terus-
menerus. Pasien juga menyadari jika dia memang mempunyai penyakit
lambung jika merasa tidak enak perutnya (kambuh) pasien sudah mempunyai
obat-obatan yaitu seperti ibuprofen, antasida, ranitidine, omeprazol dan
ondansentron. Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak nafsu makan dan makan
tidak teratur di karenakan (kelahan) stress mengurus suaminya seorang diri
yang sedang sakit apalagi Ny 0 tidak mempunyai anak sehingga membuat
pasien lupa makan Pada abdomen bising usus normal yaitu 10x/menit dan di
palpasi adanya nyeri tekan di epigastrium dan kuadran sebelah kiri. TD :
150/90 mmHg, N : 105 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,5OC.

2.2 Pengkajian

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Medrec : 00020192
Tanggal Masuk : 24 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2021

3
 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama
Nyeri perut seperti di cengkeram di bagian ulu hati dan perut sebelah
kiri dengan skala sakit 4
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke Puskesmas Teluknaga pada tanggal 24 Februari 2021
jam 09.00 WIB. Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak nafsu makan
dan makan tidak teratur di karenakan (kelelahan) stress mengurus
suaminya seorang diri yang sedang sakit, apalagi Ny 0 tidak
mempunyai anak sehingga membuat pasien lupa makan. Pada
abdomen bising usus normal yaitu 10x/menit dan di palpasi adanya
nyeri tekan di epigastrium dan kuadran sebelah kiri. TD : 150/90
mmHg, N : 105 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,5OC.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai penyakit lambung, jika merasa tidak
enak perutnya (kambuh) pasien sudah mempunyai obat-obatan yaitu
seperti ibuprofen, antasida, ranitidine, omeprazol dan ondansentron.
Dan dalam 3 hari ini merasa tidak enak makan.
4. Genogram

4
 Meninggal dunia Garis keturunan
Meninggal dunia Perempuan
Garis Pernikahan Laki - Laki

III. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 150/90 mmHG
 Nadi : 105x/Menit
 Pernafasan : 22x/Ment
 Suhu : 37,5OC
c. Head To Toe
 Kulit dan kepala di dapatkan data :
Kulit kepala bersih tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri
tekan, rambut terlihat panjang merata, tampak bersih, tidak
mudah rontok dan berwarna hitam.
 Mata di dapatkan data :
Mata kanan dan mata kiri tampak simetris, konjungtiva pucat,
sklera berwarna putih, kornea tampak jernih, pupil mengecil
saat dirangsang oleh cahaya, keadaan mata tampak cembung,
tidak tampak adanya kotoran pada kedua mata klien.
 Hidung di dapatkan data :
Posisi hidung simetris antara lubang hidung kanan dan kiri,
warna sama dengan warna kulit muka, tekstur halus, tidak

5
 tampak adanya kotoran di lubang hidung klien.
 Mulut di dapatkan data :
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir pucat, warna pucat, tidak
terdapatcaries gigi, tidak memakai gigi palsu, pergerakan lidah
bebas, ada sensasi rasa, tidak ada pembengkakan pada pipi.
 Leher di dapatkan data :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran limfe.

 Telinga di dapatkan data :

Daun telingan berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat nyeir tekan pada daun telinga, tidak terdapat serumen,
tidak terdapat peradangan pada mastoid, tidak terdapat cairan
pada membran tympani.
 Dada di dapatkan data :
Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, frekuensi nafas 22
x/menit, suara nafas vasikuler, tidak terdapat suara tambahan
seperti wheezing dan ronchi, gerakan dada baik kanan maupun
kiri sama sewaktu pasien bernafas. Tidak terdapat bunyi
tambahan pada jantung seperti mur-mur dan gallop, irama
jantung reguler, bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni.
Nadi pasien 105 x/menit.
 Abdomen di dapatkan data :
Bentuk simetris, warna sama dengan seluruh tubuh, tidak ada
lesi, bising usus normal yaitu 10x/menit dan di palpasi adanya
nyeri tekan di epigastrium dan kuadran sebelah kiri
 Genitalia dan anus di dapatkan data :
Bersih, tidak ada kelainan. Anus : bersih, tidak terdapat atresia
ani dan tidak ada atresia rekti.
 Ekstremitas Atas di dapatkan data :
Simetris, tidak terdapat polydaktil maupun syndaktil, tidak ada
oedema, dapat digerakkan dengan bebas.
 Ekstremitas bawah di dapatkan data :

6
 Simetris, tidak terdapat polydaktil maupun syndaktil, tidak ada
oedema, dapat digerakkan dengan bebas.
 Kulit dan kuku di dapatkan data :
 Warna kulit putih, tekstur kulit lembut, turgor kulit cepat
kembali 2 detik, temperatur kulit 36,6 0C, kelembapan kulit
normal. Bentuk kuku cembung, pendek dan bersih, warna
merah muda.
 Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium
Tidak ada
 Therapy
Tidak ada

2.3 Diagnosis Keperawatan

I. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Gastritis Nyeri akut

Klien Merasakan berhubungan
Nyeri pada lambung Penaikan asam dengan infuse
DO : lambung mukosa
 Tampak lambung
meringis Asam lambung
 Bersikap berdifusi dengan
Protektif mukosa
 Gelisah
 Tekanan nadi Nyeri uluhati

meningkat
 Nafsu makan
berubah
2. DS : Inflamasi Gangguan
 Pasien pemenuhan
mengatakan sudah 3 kebutuhan

7
 hari tidak nafsu Nyeri Epigastrium nutrisi
makan dan makan
tidak teratur Menurunkan sensori
DO : untuk makan
 Membran
mukosa pucat Anoreksia
 Konjungtiva
pucat Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
3. DS: Anoreksia (tidak
 Klien mafsu makan) Intoleransi
Mengeluh lelah aktivitas
DO Lemas
 Frekuensi
jantung Cepat lelah
meningkat >20%
dari kondisi Intolerasi Aktivitas
istirahat

8
2.4 Perencanaan Tindakan

No/Hari/ Diagnosa PERENCANAAN

Tanggal Keperawatan
Tujuan Intervensi

1. 24 Februari DS : Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,

2021 tindakan 1x24 Jam, karakteristik, durasi,
Klien Merasakan
diharapkan klien frekuensi kualitas,
Nyeri pada
mampu mengatasi intensitas nyeri.
lambung
nyeri dengan kriteria
- Identifikasi skala nyeri
DO hasil:
- Identifikasi respon non
 Tampak - Nyeri berkurang
verbal
meringis
- Klien dapat
- Berikan teknik
 Bersikap mngeidentifikasi
nonfarmakologis untuk
Protektif skala nyeri
mengurangi nyeri
 Gelisah
- Jelaskan penyebab,
 Tekanan nadi priode, dan pemicu
meningkat nyeri.

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

- Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
antianalgetik

2. Rabu, 24 DS : Setelah dilakukan - Kaji adanya alergi

Februari tindakan 1x24 Jam makanan
 Pasien
2021 nutrisi kurang
mengatakan - Monitor berat badan
teratasi dengan
sudah 3 hari
indikator: - Berikan makanan
tidak nafsu
tinggi kalori dan
makan dan - Nafsu makan
protein

9
 makan tidak meningkat - Anjurkan diet yang
teratur diprogramkan
- Membran
DO :
mukosa tidak - Kolaborasi dengan ahli
 Membran pucat gizi untuk menentukan
mukosa pucat jumlah kalori yang
- Konjungtiva an
 Konjungtiva dibutuhkan
anemis
pucat
3. Rabu, 24 DS: Setelah dilakukan - Kaji adanya faktor
Februari tindakan kelelahan
 Klien
2021 keperawatan selama
Mengeluh - Bantu klien
1x24 jam. Klien
lelah mengembangkan
bertoleransi terhadap
DO motivasi diri dan
aktivitas dengan
penguatan
 Frekuensi kriteria hasil:
jantung - Ajarkan klien untuk
- Berpartisipasi
meningkat melakukan gerakan
dalam aktivitas
>20% dari ringan dan beraktivitas
visik tanpa
kondisi
disertai - Kolaborasikan dengan
istirahat
peningkatan tenaga rehabilitasi

tekanan darahn medik dalam

nadi, dan RR perencanaan program

terapi yang tepat

10
2.5 Implementasi

Hari, Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Hasil

Tanggal,
Waktu

Rabu, 24 DS : T: Mengidentifikasi lokasi,

Februari 2021 karakteristik, durasi, frekuensi
Klien Merasakan Nyeri
kualitas, intensitas nyeri.
pada lambung
R: Klien teerlihat nyeri di bagian ulu
08:00 DO :
hati
 Tampak meringis

 Bersikap Protektif
T: Mengidentifikasi skala nyeri
08:05  Gelisah
R: Klien mengalami skala nyeri 4
 Tekanan nadi meningkat

T: Mengidentifikasi respon non

08:10 verbal

R: Pasien terlihar meringis kesakitan

T: Berikan teknik nonfarmakologis

08:15 untuk mengurangi nyeri

R: Klien diajarkan teknik nafas

dalam

T: Menjelaskan strategi meredakan

nyeri

R: Klien tau cara mengatasi nyeri

11
 T: Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antianalgetik

R: Klien mendapatkan pengobatan

dari dokter

Rabu, 24 DS : T: Mengkaji adanya alergi makanan

Februari 2021
 Pasien mengatakan R: Klien memilikin alergi makanan
sudah 3 hari tidak nafsu pedas
makan dan makan tidak
08:20
teratur
T: Memonitor berat badan
DO :
R: Klien mengalami penurunan
 Membran mukosa pucat
berat badan
08:25
Konjungtiva pucat

T: Memberikan makanan tinggi

kalori dan protein
08:30
R: Klien mendapatkan nutrisi yang
seimbang

T: Menganjurkan diet yang

diprogramkan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori yang
dibutuhkan

R: Klien dianjurkan diet TKTP

Rabu, 24 DS: T: mengkaji adanya faktor kelelahan

Februari 2021
 Klien Mengeluh lelah R: Klien mengalamu kelelahan dan
stress

12
08.30 DO

Frekuensi jantung T: Memantu klien mengembangkan

meningkat >20% dari motivasi diri dan penguatan
kondisi istirahat
R: Klien lebih termotivasi untuk
sembuh

T: Mengajarkan klien untuk

melakukan gerakan ringan dan
beraktivitas

R: klien merasa ada peningkatan

rasa nyaman

T: Kolaborasikan dengan tenaga

rehabilitasi medik dalam
perencanaan program terapi yang
tepat

R: Klien mendapatkan terapi

mengenai program diet tepat

13
2.6 Evaluasi
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

Jam

Kamis, 25 Nyeri akut b.d adanya inflamasi S:

Februari pada lambung d.d nyeri pada
- Pasien tidak merasakan nyeri
2021 bagian ulu hati.
pada bagian ulu hati

O:
10 : 00
- Klien tidak tampak meringis
kesakitan

- N: 80x/ menit

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan

Kamis, 25 Ketidakseimbangan nutrisi S :

Februari kurang dari kebutuhan b.d nyeri
- Klien mengatakan sudah mulai
2021 epigastrium d.d nafsu makan
berselera untuk makan
menurun
O:
10 : 00
- Nafsu makan klien meningkat

- Konjungtiva ananemis

- Membran mukosa baik

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

14
Kamis, 25 Intoleransi aktifitas b.d S:
Februari gangguan sistem metabolik d.d
- Klien mengatakan sudah tidak
2021 kelelahan
lelah lagi

O:
10.00
- Klien mampu melakukan
aktifitas fisik

- N: 80x/menit

A: Masalah Teratasi

P: Hentikan Intervensi

15
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada kasus pasien dengan nyeri abdomen dan stres yang dialami Ny.O
menyimpulkan beberapa masalah dari diagnosa keperawatan, antara lain
nyeri akut berhubungan dengan infuse mukosa lambung, gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi, serta intoleransi aktivitas. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan beberapa waktu pasien sudah merasakan aman dan
nyaman.

B. Saran
Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan,
keterampilan, dan pengalaman, serta wawasan peneliti sendiri dalam
melakukan penelitian ilmiah khususnya dalam pemberian asuhan
keperawatan. Diharapkan bagi peneliti selanjutnya dapat melakukan
pengkajian secara holistik terkait dengan yang dialami oleh klien agar
asuhan keperawatan dapat tercapai tepat sesuai dengan masalah yang
ditemukan pada klien.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Tetty. (2015). Manajemen Nyeri Pada Pasien Post Operasi Caesar Di Ruang
Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Jurnal Ners, 7(1), 1-
10. https://jurnal.umpalembang.ac.id/motivasi/article/download/4303/2795

Aris.. Teori Hierarki Kebutuhan Maslow. Diakses pada 2 Januari 2024.

https://www.gramedia.com/literasi/teori-kebutuhan-maslow/.

Eka Mita. (3 November 2022). Askep Aman dan Nyaman. Diakses pada 2 Januari
2024. https://t.me/asuhankeperawatanGiar/2485?single.

17