ASUHAN KEPERAWATAN TN.

IMAM MUSLIKH

DENGAN DIAGNOSA CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) INFARK

DI RUANG ICU 1

RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO MOJOKERTO

Fasilitator: Heti Aprilin, S.Kep. Ns., M.MB

Oleh:

Roro Nurfathma Suta Andhini (0118078)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
 MOJOKERTO 2021/2022

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah kami panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT. Atas segala
limpah rahmat dan hidayahnya. Sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah
ini, dan sholawat serta salam semoga selalu tercurah limpahkan kepada proklamator sedunia,
pejuang tangguh yang tak gentar menghadapi segala rintangan demi umat manusia, yakni
Nabi Muhammad SAW.

Adapun maksud penulisan laporan pendahuluan ini adalah untuk memenuhi tugas praktek
klinik Keperawatan Gawat Darurat, kami susun asuhan keperawatan (Tn. Imam Muslikh
dengan diagnosa CVA Infark Di Ruang ICU 1 RSUD Wahidin Sudirohusodo).

Pada akhirnya atas penulisan materi ini kami menyadari bahwa sepenuhnya belum
sempurna. Oleh karena itu, kami dengan rendah hati mengharap kritik dan saran dari pihak
dosen dan para audien untuk perbaikan dan penyempurnaan pada materi makalah ini.

Mojokerto, 27 September 2021

Penulis
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
a. DEFINISI

b. ETIOLOGI
c. PATOFISIOLOGI/ WOC
d. TANDA DAN GEJALA
e. KOMPLIKASI
f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
g. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
B. KONSEP KEPERAWATAN
a. PENGKAJIAN
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
c. INTERVENSI
d. IMPLEMENTASI
e. EVALUASI
 A. KONSEP MEDIS
a. DEFINISI
CVA (Cerebri Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,
gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain
hingga menyebabkan kematian1
CVA Infark adalah kematian pada otak yang biasanya timbul setelah beraktifitas
fisik atau karena psikologis disebabkan oleh trombus maupun emboli pada
pembuluh darah di otak2

b. ETIOLOGI
Stroke infarct disebabkan oleh kurangnya aliran darah ke bagian otak. Hal ini dapat
terjadi karena dua kondisi, yaitu arterosklerosis dan bekuan darah. Arterosklerosis
merupakan akumulasi lemak atau plak pada pembuluh darah. Seiring dengan waktu,
plak dapat menyebabkan sumbatan total pada pembuluh darah. Sehingga tidak
terjadi aliran darah ke bagian otak dan menyebabkan stroke infarct.
Bekuan darah juga dapat bergerak di dalam pembuluh darah dan menyebabkan
sumbatan pada pembuluh darah. Pembuluh darah ini bukan hanya yang berada di
dalam otak. Salah satu contoh adalah pembuluh darah carotid yang berada di leher.
Ketika terjadi sumbatan baik karena plak atau bekuan darah pada carotid arteri dapat
menyebabkan stroke.3

c. PATOFISIOLOGI/ WOC
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah

1
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
2
Batticaca, Fransisca, B, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Jakarta: Salemba Medika

3
https://www.klikdokter.com/penyakit/stroke-infarct
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan local ( thrombus, emboli, perdarahan, dan spasme vascular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari
plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat aliran
darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang di suplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema ini menyebabkan disfungsi yang
lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesduah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau rupture. Perdarahan pada otak
disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.
Perdarahan intra serebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan
kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular, karena perdarahan
yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral
terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan yang disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat
volume perdarahan yang relative banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan
intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak.
 Elemen- elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena tekanan
intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).

d. TANDA DAN GEJALA

Manifestasi klinis CVA Infark menurut (Pujianto, 2008), CVA dapat
menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah alirah darah kolateral (sekunder atau aksesoris). Tanda dan gejala ini
muncul pada penderita CVA antara lain:
 Kehilangan Motorik:
Hemiplegi (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan, hemiparasis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
 Kehilangan Komunukasi:
Disartia (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang di pelajari sebelumnya)
 Gangguan Persepsi:
Disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual spasial, kehilangan
sensori
 Kerusakan Fungsi Kognitif dan Afek Psikologis
 Disfungsi Kandung Kemih

e. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008):
Fungsi Mobilisasi:
 Infeksi pernafasan (pneumoni)
 Nyeri tekan pada decubitus
 Konstipasi
Dalam Hal Paralisis:
  Nyeri pada punggung
 Dislokasi sendi, deformitas
Pada kerusakan otak:
 Epilepsy
 Sakit kepala
Hipoksia serebral
Hermiasi otak
Kontraktur
Ada pula komplikasi yang lain:
 Tekanan darah tinggi atau hipertensi
 Diabetes mellitus
 Arterosklerosis atau penyakit carotid arteri
 Atrial fibrilasi
 Kadar kolesterol jahat LDL tinggi dan kolesterol baik HDL rendah
 Gaya hidup sedenter
 Berat badan berlebih atau obesitas
 Diet yang tidak sehat seperti mengonsumsi makanan tinggi lemak, kolesterol,
garam dan gula
 Merokok
 Usia di atas 55 tahun
 Riwayat mengalami Transient ischaemic attack (TIA) atau serangan stroke
ringan

f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Arif Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut:
1. Angio Serebri
Membantu menentukan penyebab dari CVA secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. CT Scan
 Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemika, dan posisinya

secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

3. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impus listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan Laboratorium
 Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah: pada CVA akut dapat terjadi
hiperglikemia.
 Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

g. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark (Muttaqin, 2008):
 Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV:
 1. Mempertahankan saluran nafas yang paten
2. Kontrol tekanan darah
3. Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter
4. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2jam, latihan gerak pasif

 Terapi Konservatif
1. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah userasi alteroma
3. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler
4. Menghindari batuk dan mengejan
5. Berikan posisi terlentang

PATHWAY

CVA INFARK

Fibrilasi antrium, fluktuasi tingkat

infark miocard akut kesadaran

Stroke Konfusi akut

Resiko perfusi
serebral tidak
efektif
B. KONSEP KEPERAWATAN
a. PENGKAJIAN
1. Pengkajian tanggal: 26/09/21
Jam: 17.00 WIB
Tanggal MRS: 26/09/21
No RM: 2111422981
Ruang/ kelas: ICU 1/ NONKELAS 5
DX Masuk: AF Rapid + CVA Infark + Obs colvusi + Asidosis metabolic
+ Syok sepsis dd cardiogenik
1) Biodata
Nama: Imam Muslikh
Umur: 56 thn
Jenis kelamin: Laki-laki
Status perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Pekerjaan:
Suku/ bangsa: Jawa
Alamat: DSN Jetis RT/RW 02/01 Mancilan, Mojokerto
Penanggung jawab biaya:
2) Riwayat Keperawatan
Keluhan utama : Lemas + penurunan kesadaran
Riwayat keparawatan sekarang: Penurunan kesadaran
Riwayat keperawatan dahulu: Jantung, post op apendixitis, batu
empedu, asam urat
Riwayat keperawatan keluarga: CA mamae, Jantung
3) S: -
 O: Terpasang infus Pz drip phenytoin 500 ml, terpasang pump
Dobutamin 4 gram, terpasang pump Vascon 100 nano, terpasang
infus Pz drip nabic 100 mg.
 B1: Nafas spontan dengan O2 mask NRBM 15 lpm, RR:
21×/mnt, Wheezing(+), Ronchi(-) SpO2: 100%
 B2: HT: 93 TD: 84/59 mmHg
 B3: GCS 3, 2, 6
 B4: Urine (+) DC (+)
 B5: Makan/minum (+) Sonde (+)
 B6: Mobilisasi (+) Restrain (+)
S: 35,6⁰C
N: 81×/mnt
A: Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan infark
miokard akut, fibrilasi antrium.
Konfusi akut di tandai dengan fluktuasi tingkat kesadaran.
P: Berikan posisi yang aman dan nyaman, Observasi tingkat
kesadaran, Menjaga agar tidak cedera.
4) Pemeriksaan diagnostic
EKG post digoxin (+)
5) Penatalaksanaan/ terapi medic: pasang infus Pz drip Nabic 100
ml/jam, Beri O2 NRBM 15 lpm, Ukur Produksi Urine, EKG post
digoxin.
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan infark miokard akut,
fibrilasi antrium (D.0017)
2. Konfusi akut di tandai dengan fluktuasi tingkat kesadaran (D.0064)
c. INTERVENSI
N DIAGNOSA INTERVENSI KRITERIA HASIL TUJUAN
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Resiko perfusi Perawatan jantung akut Perfusi serebral Setelah dilakukan
serebral tidak (I.02076) (L.05044) asuhan
efektif ditandai Observasi: Meningkat: keperawatan
dengan infark - Monitor EKG 12 - Tingkat kesadaran selama 2 x 24 jam
 miokard akut, sadapan untuk - Kognitif tekanan darah
fibrilasi antrium perubahan ST &T Menurun: membaik
(D.0017) - Monitor aritmia - Tekanan intracranial
- Monitor saturasi Membaik:
oksigen - Nilai rata2 tekanan
Kolaborasi: darah
- Kolaborasi dalam - Kesadaran
pemberian obat - Tekanan darah
dobutamin 4 gram, sistolik
vascon 100 nano, - Tekanan darah
pasang infus Pz drip diastolic
Nabic 100 ml/jam. - Reflex saraf
2 Konfusi akut di Pencegahan jatuh Tingkat konfusi Setelah dilakukan
tandai dengan (I.14540) (L.06054) asuhan
fluktuasi tingkat Observasi: Meningkat: keperawatan
kesadaran - Identifikasi factor - Tingkat kesadaran selama 2 x 24 jam
(D.0064) risiko Membaik: tingkat kesadaran
jatuh(penurunan - Respons terhadap membaik
tingkat kesadaran) stimulus
- Identifikasi risiko - Fungsi otak
jatuh setidaknya
setiap shift
- Identifikasi factor
lingkungan yg
meningkatkan risiko
jatuh
Terapeutik:
- Orientasikan
ruangan pada px dan
keluarga px
- Pastikan roda tempat
tidur dalam kondisi
terkunci
- Pasang
 restrain/handrall
tempat tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan px
dengan nurse station

d. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan intervensi
yang telah dibuat. Tindakan yang sesuai dengan legal etik keperawatan dan SOP
yang telah ditentukan.

e. EVALUASI
1. Tekanan darah membaik ditandai dengan nilai rata-rata sistolik dan
diastolic
2. Tingkat kesadaran membaik setelah dilakukkan pengecekan Glasgow
Comma Scale (GCS)
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Batticaca, Fransisca, B, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta: Salemba Medika

https://www.klikdokter.com/penyakit/stroke-infarct
Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta, DPP
PPNI

Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta, DPP
PPNI

Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta, DPP PPNI