MAKALAH

MATA KULIAH KEPERAWATAN KRONIS

“Penerapan CCM pada Kasus Diabetes Melitus”

Oleh:
Kelompok 3
SAP Reguler

1. Yeti Indah Wulansari (215070209111040)

2. Dhia Oryza Sativa (215070209111043)
3. Tania Fasha Ibrahim (215070209111044)
4. Deswita Aridhya Anjali (215070209111045)
5. Nadya Putri Permatasari (215070209111046)
6. Firdausan Miloni Wijanarko (215070209111048)
7. Kholifatu Ulfa (215070209111051)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diabetes Melitus (DM) merupakan kelompok penyakit metabolik dengan Karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, Atau keduanya.
Klasifikasi DM secara umum terdiri atas DM tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Melitus
(IDDM) dan DM tipe 2 atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM). DM tipe 2
terjadi karena sel β pankreas menghasilkan insulin dalam jumlah sedikit atau mengalami
resistensi insulin. Jumlah penderita DM tipe 1 sebanyak 5-10% dan DM tipe 2 sebanyak 90-
95% dari penderita DM di seluruh dunia (ADA, 2020).
DM sebagai permasalahan global terus meningkat prevalensinya dari tahun ke tahun
baik di dunia maupun di Indonesia. Berdasarkan data International Diabetes Federation (IDF)
prevalensi DM global pada tahun 2019 diperkirakan 9,3% (463 juta orang), naik menjadi
10,2% (578 juta) pada tahun 2030 dan 10,9% (700 juta) pada tahun 2045 (IDF, 2019). Pada
tahun 2015, Indonesia menempati peringkat 7 sebagai negara dengan penyandang DM
terbanyak di dunia, dan diperkirakan akan naik peringkat 6 pada tahun 2040 (Perkeni, 2019).
Laporan Riskesdas tahun 2018 menyebutkan terjadi peningkatan prevalensi pada
penderita DM 2,0% pada tahun 2013 menjadi 3,4% pada tahun 2018, dengan jumlah
penderita DM di Kepulauan Riau sebesar 1,68% (8.060 orang) dari seluruh jumlah penderita
DM di Indonesia (Riskesdas, 2018).
Penyakit diabetes melitus timbul tanpa diketahui oleh penderitanya karena tanda-
tandanya sangat sulit untuk Diketahui maka sering disebut silentkiller (Fatimah, 2015).
Diabetes melitus berpotensi untuk merusak Tubuh secara perlahan-lahan apabila tidak segera
ditangani dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi kronis Yang dialami oleh penderita
diabetes melitus seperti komplikasi makrovaskuler dan komplikasi mikrovaskuler (Isnaini,
2018).
Diabetes melitus terbagi menjadi 2 tipe, yaitu diabetes melitus tipe 1 karena sel beta
pangkreas kurang dalam Memproduksi insulin dalam tubuh. Sedangkan diabetes melitus tipe
2 karena sel resistensi terhadap insulin (Kurniawaty, 2016). Tipe diabetes melitus yang umum
diderita adalah adalah diabetes melitus tipe 2. Penyebab diabetes melitus tipe 2 yaitu pola
hidup yang tidak sehat, ketidakseimbangan pengaturan pola Makan, dan
kurangnyaphysicalactivity. Penderita diabetes melitus yang mengatur pola makan sesuai
dapat Menjaga gula darah < 160 mg/dl dan penderita diabetes melitus dalam pengaturan pola
makan tidak sesuai Maka rerata gula darah > 160 mg/dl. Kurangnya physicalactivity akan
berakibat pada Kenaikan kadar gula darah. Upaya yang disarankan adalah berolahraga
berjalan kaki kurang lebih 10 menit Setiap hari yang akan mengakibatkan terbakarnya lemak
sebanyak 20% dan dapat mengoptimalkan Kemampuan otot untuk menyerap gula dalam
darah, hal ini dikarenakan saat olahraga glukosa dirubah Menjadi energi sehingga semakin
banyak glukosa yang diserap tubuh untuk dirubah menjadi energi (Nuraini, 2016).
Pengetahuan adalah faktor penting dalam membentuk perilaku dan sifat seseorang. Sifat dan
Perilaku seseorang memiliki hubungan selaras dengan pengetahuan dan sikap positif.
Pengetahuan tentang Penyakit diabetes melitus adalah sarana dalam pencegahan atau
penanganan selama hidupnya (Alfiani, 2017).
Model Perawatan Kronis Wagner (CCM) menguraikan enam elemen dasar untuk
meningkatkan perawatan kronis. Pertama, CCM membutuhkan deliverysystemdesign dengan
anggota tim yang jelas, kunjungan yang direncanakan, tindak lanjut rutin, dan manajemen
kasus. Selanjutnya, theorganizationofhealthcare melibatkan strategi perbaikan pendukung,
penanganan masalah secara sistematis, insentif berdasarkan kualitas perawatan, dan
perjanjian koordinasi perawatan. Menyematkan berbasis bukti pedoman ke dalam praktik
klinis, mengintegrasikan spesialis dan perawatan primer, dan berbagi informasi dengan
pasien sangat penting pendukung keputusan. Selanjutnya, clinicalinformationsystems harus
menyediakan pengingat, berbagi informasi dengan penyedia dan pasien, memfasilitasi
perencanaan perawatan, dan memantau kinerja. Mendorong partisipasi pasien dalam
program, membentuk kemitraan dengan organisasi masyarakat, dan mengadvokasi kebijakan
untuk diperbaiki perawatan membahas sumber daya dan kebijakan komunitas. Terakhir,
thehealthcaresystem perlu menekankan peran sentral pasien perawatan mereka sendiri dengan
menggunakan strategi dukungan manajemen diri dan sumber daya. Baik pasien yang
terinformasi dan aktif serta tim yang siap dan proaktif harus merangkul elemen-elemen ini
untuk memastikan interaksi yang produktif dan perencanaan perawatan bersama. Elemen
CCM berkontribusi pada model yang efektif dalam mengelola penyakit ginjal kronis.
(Zuccaro,2015) .

Delivery System Design dilakukan pada kondisi kronis tidak hanya membutuhkan
penentuan perawatan apa yang dibutuhkan, tetapi juga memperjelas peran dan tugas untuk
memastikan pasien mendapatkan perawatan; memastikan bahwa semua dokter yang merawat
pasien memiliki informasi terkini dan terpusat tentang status pasien; dan menjadikan tindak
lanjut sebagai bagian dari prosedur standar. Delivery Design System merencanakan
kunjungan jauh sebelumnya, berdasarkan kebutuhan pasien dan tujuan manajemen diri (IHI,
2020).
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan ini adalah “Untuk Mengetahui Aplikasi Komponen dari Chronic
Care Model yaitu Delivery System Design pada Kasus DM tipe 2”
1.3 Manfaat
1.2.1 Manfaat teoritis
Sebagai perkembangan bahan masukan atau kajian baru dalam mata kuliah
Keperawatan Kronis.
1.2.2 Manfaat praktis
1. Manfaat bagi institusi
Diharapkan dapat dijadikan bahan literatur (referensi) Penerapan Delivery System
Design dalam kasus DM tipe 2.
2. Manfaat bagi mahasiswa
Diharapkan dapat dijadikan sumber informasi dalam melakukan praktik Dalam
Delivery System Design pada CCM.
 BAB II
ISI DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum
Pada kasus DM tipe 2 yang dialami oleh Tn. DM usia 65 tahun yang baru
terdiagnosa. Pasien masuk ke IGD RSUP Cipto Mangunkusumo dengan keluhan
terdapat luka kehitaman pada punggung kaki kanan yang ridak sembuh-sembuh.
Pasien memiliki Riwayat penyakit DM sejak tahun 2013. Pasien telah menjalani
perawatan di RS selama beberapa hari dan akan dipulangkan. Selama di RS pasien
mengalami beberapa masalah baik itu dimensi fisik, psikologis, social kultural, dan
spiritual. Pada pengaplikasian Delivery System Design, direncanakan beberapa
intervensi dan juga follow up yang dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi, dan juga
petugas asuransi, yang nantinya akan dijadwalkan dan diatur oleh case manager.
Namun, pada hal ini, tim juga akan memperhatikan aspek budaya yang dianut oleh
Tn. DM
Tim akan merencanakan 3 kali kunjungan, dimana jadwal kunjungan interaksi
pertama melalui kunjungan secara langsung, dan kunjungan dilakukan secara online.
Komponen yang akan dikaji pada kunjungan tersebut meliputi kondisi perkembangan
kesehatan pasien meliputi, dimensi fisik, yaitu dengan memantau diet pasien,
kemudian pada dimensi psikologis, membantu mengurangi rasa cemas, dan
memberikan pengetahuan kepada pasien tentang penyakit yang diderita, cara
pengobatan, cara mengubah gaya hidup yang lebih sehat agar tidak terjadi
kekambuhan. Pada dimensi social kultural, pasien diberikan informasi terkait
kebiasaan konsumsi makanan yang tidak sehat dan memicu kekambuhan penyakit.
Kemudian pasien akan diberikan pengarahan tentang asuransi kesehatan untuk
mengurangi dan membantu biaya kesehatan jangka panjang.

B. Penjabaran aplikasi Kelima Elemen Delivery System Design

Dalam Komponen CCM, dalam aplikasi kelima elemen delivery system design
merupakan yang berfokus pada komposisi dan fungsi tim praktik, organisasi asuhan,
dan pengelolaan asuhan tidak hanya sekali tetapi berkelanjutan jadi itu fokus dari
delivery system desing. Sebagai proses perawatan jangka panjang, pendekatan
multidisiplin yang lebih efektif.
Dalam aplikasi kelima elemen delivery system design dapat di jabarkan dalam poin-
poin seebagai berikut:
1. Professional-multidisciplinary team with specific roles and distributed tasks.
Tim profesional dan multidisiplin dengan peran khusus dan tugas yang
terdistribusi memiliki team kerja yang memiliki fungsi dan perannya masing-
masing seperti:
a) Team development
Dalam pembentukan team, kita harus samakan persepsi target capaian, agar
tidak bergerak sendiri dalam perawatan pasien terlebih dahulu karna setiap
pasien memiliki penyakit yang berbeda-beda lalu Identifikasi tugas atau
obdesk perawatan dan akukan pembagian tugas serta pertimbangkan skill dan
kewenangan jangan sampai ada tenaga medis yang bekerja di luar dari skil
dan kewenangannya agar delivery system design dapat tercapai.
b) Review process for care
Secara tim, susun SOP pelayanan pasien dan tata kelola manajerial
pelayanan, ketika saat mengunjungi pasien harus persiapkan dulu apa saja
yang akan di gunakan.
c) Cross train staff
Masing masing staf bisa saling training atau melatih tenaga medis yang lain
walaupun berbeda profesi saling menjelaskan pendekatan masing masing
dalam mengelola pasien yang sedang ditangani
d) Use protocols / standing orders.
Untuk penggunaan protokol dalam perawatan pasien akan
memudahkan masing-masing anggota tim untuk bergerak secara
independent tanpa harus menunggu advis ataupun instruksi. Pada delivery
system design CCM memiliki contoh organisasi tim dan Struktur organisasi
pelayanan dan SOP bersama yang memiliki perannya masing-masing dan
Tim kesehatan lain seperti: dokter, perawat dan farmasi.
a) Dokter
Evaluasi parameter klinis pasien menentukan target perawatan dan
menentukan regimen medikasi untuk pasien.
b) Perawat
 Edukasi dan pendampingan pasien monitoring dan kunjungan rutin
melakukan supervisi perilaku kesehatan pasien serta case manager dan
rujukan
c) Farmasist
Memastikan adanya ketersediaan logistic seperti obat, insulin, serta
melakukan edukasi cara penyimpanan obat, dan maintenance.
d) Petugas Asuransi
Meningkatkan pelayanan pemeliharaan kesehatan terkait biaya pelayanan
kesehatan.
2. Clinical case management services
Dalam Clinical case management services,kita sebagai tenaga kesehatan
harusnya mengetahui siapa yang membutuhkan lebih banyak dukungan dan
menemukan cara untuk menyampaikannya.
Untuk menjadi seorang case manager harus memiliki skil yang bagus dalam
mengelola penyakit dan memiliki link dan pelayanan primer dan juga rumah
sakit dan bisa membangun jejaring memiliki perhatian atas kemandirian pasien,
memiliki nseni dalam komunikasi yang bagus dalam menghadapi pasiien introfet.
Dan juga case meneger memiliki beberapa peran seperti:
a) Koordinasi sumberdaya agar dapat di lakukan sendiri oleh pasien di luar
rumah sakit secara mandiri.
b) Mengelolah faskes yang berada dekat dengan pasien agar pasien tidak selalu
ke rumah sakit.
Jadi seorang case manager adalah yang selalu megerti kondisi pasien dan
kateristik pasien.
3. Well planned interaction
Interaksi tidak terbatas waktu, metode, personal, jumlah orang dan tempat.
Interaksi adalah kontak dengan pasien untuk mengatasi suatu situasi dalam
managemen penyakitnya. Dalam interasi diberikan pelayanan yang berdasarkan
ilmu pengetahuan dan bukti klinis, dan memberikan managemen diri secara
reguler terjadwal dan tidak tercampur dengan kondisi yang akut akibat
perburukannya.
Tahapan interaksi pasien:
a) Pertemuan 1
Mengetahuii topik atau pengkajian masalah prioritas pasien
b) Pertemuan 2
Memilih metode yang fleksibel dan menyiapkan metode yang dipilih
c) Menyusun target yang harus dicapai pada setiap tahapan interaksi pasien
Dalam interaksi ke pasien ada beberapa solusi dan aturan main yang dapat kita
gunakan dalam Patient interaction guidline:

1) Tim proaktif menghubungi pasien untuk mengunjungi pasien interaksi 20-40

menit untuk menyelesaikan masalah yang dialami pasien dan berbeda dengan
penanganan akut di rumah sakit ataupun puskesmas.
2) Interaksi reguler baik dengan cara langsung maupun tidak langsung
3) Tercipta suatu pola interaksi yang bersahabat dan menyenangkan bagi pasien
agar pasien merasa mendapat support dari tenaga medis yang merawatnya
sehingga dapat menciptakan hubungan yang jujur, terbuka dan saling
mempercayai, jangan sampai pasien berbohong terus dengan kita dan
bagaimana caranya agar pasien mau terbuka dan jujur kekita, perawat atau
tenaga kesehatan juga harus bersifat adil dan tidak selalu menyalahkan
pasien.
Dengan perencanaan yang bagus akan disitu akan menciptakan komunikasi yang
bagus yang produktif dan bermanfaat buat pasien dimana akan membuat
pelayanan kita menjadi bagus dan mencapai sesuai target yang kita inginkan baik
oleh pasien maupun tenaga kesehatan lalu apa yang bisa kita lihat dalam
interaksi pada pasien rutin ini:

1) Kondisi fisik pasien

Saat kujungan langsung ke pasien dapat melakukan pemeriksaan fisik. Jika
tidak bisa bertemu secara langsung maka bisa ditanyakan ke pasien secara
subjektif.
2) Kondisi psikologis pasien
Menkaji respon psikologis pada pasien, misalnya marah, takut, gelisah,
kegembiraan, dan kesedihan, karena akan berpengaruh pada self-
management pasien.
3) Terapi pasien
Terapi pada pasien dapat berupa terapi obat, terapi aktivitas fisik, dan terapi
diet. Terapi dapat dilihat pelaksanaan pada pasien, hasil pada pasien, efek
 samping terapi pada pasien, adanya keluhan/kesulitan pada pasien, dan
adanya ketidaknyamanan pada pasien.
4) Penyesuaian lifestyle pasien
Rata-rata kondisi kronis disebabkan oleh lifestyle yang kurang sehat dan
berlangsung lama sehingga butuh penyesuaian dan modifikasi pada pasien.
Pencapaian dalam interaksi yang baik pada pasien:
1) Tercapai suatu interaksi yang produktif (menghasilkan suatu perbaikan) dan
terapeutik (mengandung efek terapi) pada pasien, misalkan komunikasi dan
pengaturan pola makan
2) Issue psikososial dapat tertangani
3) Kondisi pasien termonitor dengan baik
4) Perubahan pola hidup menjadi lebih baik
5) Pengobatan dan terapi dilakukan secara optimal.
4. Stepwise and regular follow-up
Follow up pasien secara rutin menjadi kunci keberhasilan pencapaian tujuan
self management dari CCM. Terdapat beberapa aspek kunci yang harus
diperhatikan dalam, follow up rutin pasien dapat dilakukan dengancara stepwise
(Bertahap) dan reguler (rutin):
a) Bertahap Penyelesaian fokus 1 masalah diselesaikan dulu, kemudian
dilanjutkan masalah yang lain. Dalam 1 sesi pertemuan tidak harus
membahas semua masalah. Cara menentukan tahapan dapat didiskusikan dan
disepakati dengan pasien apa yang menjadi prioritas masalah utama.
b) Menyesuaikan dengan kemampuan pasien
c) Menggunakan berbagai metode, sesuai karakteristik pasien (audio, visual,
psikomotor)
d) Menggunakan berbagai media pendukung
5. Culturally-socially-spiritually sensitive care
Tenaga kesehatan bisa menemukan harmoni antara terapi dan budaya atau
kepercayaan pasien. Aspek kunci asuhan peka budaya yaitu:

a) Pahami konsep budaya dan kepercayaan pasien terkait kondisi yang dihadapi
pasien
b) Kaji bagaimana sisi budaya dan kepercaaan dalam menilai kondisi
penyakitnya
 c) Identifikasi ketidaksesuaian dengan tatalaksana (dengan analisis klinis)
d) Diskusikan ketidaksesuaian tersebut secara terbuka dan objektif
e) Jangan mempertentangkan → pendekatan solutif win-win
f) Kompromi dalam batas tertentu

C. Gambaran Kasus dan Aplikasi Skenario DM tipe 2

1. Gambaran kasus
Pasien Tn. DM (65 tahun) datang ke IGD RSUP Dr. Cipto Mangunkosumo
tanggal 15 September 2019 jam 01.37 WIB dengan keluhan mengalami luka di
punggung kaki sebelah kanan yang tidak sembuh-sembuh disertai demam. Setelah
dilakukan pemeriksaan cek darah perifer lengkap didapatkan nilai abnormal dari
hasil pemeriksaan. Pasien direncanakan tranfusi PRC 500cc sebanyak 2 kantong
darah dan terapi antipiretik Paracetamol 500 mg tiap 6 jam untuk mengatasi
demamnya.
Riwayat perawatan pasien mengatakan dua minggu sebelum masuk rumah
sakit, pasien menjalani rawat inap di salah satu rumah sakit di Lampung selama 8
hari dengan keluhan luka kemerahan. Pasien mendapatkan perawatan luka dengan
NaCl0,9% dan berangsur membaik. Setelah pulang pasien mengeluhkan warna
kehitaman semakin meluas kemudian pasien menjalani perawatan dan dilakukan
operasi pembersihan jari yang kehitaman. Pasien memiliki riwayat penyakit DM
sejak tahun 2013 dan mendapat terapi insulin 3x sebelum makan dan 1x pada
malam hari.
Hasil pengkajian pada tanggal 16 September 2019 jam 09.00 WIB. Pasien
mengatakan sesak napas dirasakan pada malam hari karena AC terlalu dingin,
sesak napas setelah melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi namun
akan hilang apabila beristirahat dan kaki kiri merasa kebas dan kesemutan. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 bulan lalu, pasien menyukai masakan
daging iga, makanan berkuah santan, gorengan, dan mie instan. Pasien juga
menyukai minuman bersoda dan hampir setiap hari minum. Pasien dan keluarga
tidak mengetahui makanan apa saja yang harus di hindari dan dibatasi. Pasien
mengatakan sejak mendapat perawatan di IGD sudah tidak mengalami demam lagi.
Terdapat luka pada punggung kaki kanan pasien dengan interpretasi nampak
sebagian fragmen tulang, granulasi 50%, slough 20%, nekrotik 30%, dan terdapat
biofilm pada permukaan luka.
2. Buat naskah sederhana sesuai per elemen di delivery berdasarakan kasus :
 Professional-multidisciplinary team with specific roles and distributed tasks.
Dokter : Selamat pagi kolega. Saya mau menyampaikan terkait dengan pasien
Tn. DM dengan diagnosa Diabetes Mellitus dan terdapat luka ulkus di punggung
kaki kananya. Riwayat pasien sudah pernah menjalani perawatan pada luka dan
membaik. Setelah dipulangkan luka menghitam dan meluas. Pasien selalu
menanyakan kapan pulang dan saya khawatir jika dirumah nanti lukanya akan
memburuk lagi.
Perawat :Bagaimana jika sebelum pulang nanti diberikan edukasi mengenai
penyakitnya dok. Terutama pengaturan diet, senam DM, dan cara perawatan
dirumah. Berdasarkan pengkajian pasien dan keluarga memang kurang
pengetahuan mengenai diet DM dok.
Dokter :Iya boleh sus. Mengingat penyakit Tn. DM memang perlu perawatan
yang serius untuk mencegah kekambuhan. Lalu untuk asuransi pasien bagaimana ?
Asuransi :Rencana nanti akan saya jelaskan mengenai asuransi yang bisa
digunakan pasien dok supaya pasien tidak mengeluarkan biaya yang banyak untuk
perawatan selama dirumah sakit
Farmasi :Lalu pengobatan rawat jalan bagaimana dok ?
Dokter :Untuk Tn. DM terapi insulin 3 kali sehari (8-8-10) sebelum makan
dan kontrol 2 minggu setelah pulang.
Farmasi :Baik dok akan saya siapkan dokumen dan obat-obatanya
Dokter :Baik berarti untuk selanjutnya yaitu edukasi mengenai penyakit pasien
dan penjelasan asuransi pada pasien.
 Clinical Case management Service
Perawat : Apakah ada jadwal khusus dok untuk pertemuan dengan pasien ?
Dokter : Saya nanti akan menjadi case manager dan jadwal pertama nanti saya
akan datang ke puskesmas untuk membahas penyakit Tn. DM supaya setelah
pasien pulang ada pemantauan dari FKTP. Pertemuan ke dua mohon nanti suster
edukasi pasien. Dan pertemuan ke tiga penjelasan mengenai asuransi pasien
Asuransi : Baik dokter
Dokter : Apakah ada yang perlu di diskusikan lagi ?
Perawat : Cukup dok
Pertemuan 1 (Dokter-Perawat Puskesmas)
Dokter : Selamat pagi mbak
Perawat : Selamat pagi dok
Dokter : Pertemuan kali ini saya akan membahas mengenai pasien Tn.DM
dengan diagnosa Diabetes Melitus. Pasien mengalami luka ulkus pada punggung
kaki kanan. Pasien dan keluarga ini tidak paham mengenai perawatan dan juga
tidak paham mengenai diet DM. Pasien mempunyai riwayat suka minuman bersoda
dan hampir setiap hari mengkonsumsi. Pasien juga tidak paham mengenai asuransi
kesehatan yang bisa digunakan. Jadi mohon petugas puskesmas nanti membantu
pasien.
Perawat : Baik dok. Nanti akan kami tindak lanjuti sesuai dengan arahan yang
dokter berikan. Kami akan melakukan kunjungan kerumah pasien untuk membahas
perawatan dan kendala yang dialami pasien dalam melakukan perawatan
Dokter : Baik terimakasih. Jika nanti ada kendala mohon dilaporkan kepada
saya
Perawat : Baik dok
Pertemuan 2 (Perawat-Pasien)
Perawat : Selamat pagi bapak. Bagaimana keadaan bapak saat ini ?
Pasien : Baik sus
Perawat : Pada saat ini saya mau memberikan edukasi pak mengenai penyakit
bapak terutama pola diet dan perawatan yang harus dilakukan dirumah pak.
Apakah bapak bersedia
Pasien : Baik mbak. Saya bersedia
Perawat : Baik pak. Untuk pola diet pasien DM tujuanya yaitu supaya kadar
dula darah tetap dalam rentan normal supaya tidak menyebabkan luka bapak
kembali kambuh. Untuk menjaga kadar glokosa darah bapak harus menerapkan
pola diet yang tepat yaitu harus mencukupi kalori yang dibutuhkan namun tidak
mengandung glukosa yang berlebihan. Bapak harus membatasi makanan yang
mengandung gula darah sederahana seperti minuman kemasan, gula pasir, es krim,
sirup manisan, dendeng karena akan memicu gula darah naik pak.
Pasien : Lalu makanan yang aman saya konsumsi apa mbak ?
Perawat : Makanan yang terbuat dari biji-bijian utuh atau karbohidrat
kompleks, seperti nasi merah, ubi panggang, oatmeal, roti gandum,dan sereal dari
biji-bijian utuh. Daging tanpa lemak atau ayam tanpa kulit. Sayuran,
seperti brokoli dan bayam, serta diproses dengan cara direbus, dikukus,
dipanggang, atau dikonsumsi mentah
Pasien : Baik mbak saya mengerti
Perawat : Baik pak jika sudah dimengerti saya izin pamit dulu
Pertemuan 3 (Petugas BPJS-Perawat)
Asuransi : Selamat pagi pak
Pasien : Selamat pagi mbak
Asuransi : Saat ini saya akan menjelaskan terkait dengan asuransi kesehatan
BPJS ya pak supaya meringankan bapak. dalam pembiayaan perawatan. Baiklah
bapak saya akan jelaskan penggunaan dari BPJS? Jadi BPJS dapat digunakan pada
dua kondisi. Pertama, kondisi sakit yang yang harus melalui fasilitas kesehatan
(faskes) pertama untuk ketahapan faskes kedua. Kedua yaitu kondisi sakit yang
parahataukondisidarurat yang membutuhkanperawatanmedisdengancepatdan
langsungmasukkeInstalasiGawatDarurat (IGD)
yaitudenganlangsungkefaskeskedua. Faskespertamamerupakantempatpertama yang
harus Anda datangiketikamembutuhkanpelayanankesehatan. Artinya, Anda
tidakbisalangsungberobatkerumahsakitataudokterspesialistanpamelaluiFaskes I
terlebihdahulu, kecualikondisidarurat. Faskespertama yang
bisadidatangiyaitumeliputipuskesmas, klinikpratama, ataudokterpraktikperorangan
yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan. Bagaiamana
Bapakapakahbapakmengerti?
Pasien : Untuk tatacara penggunaan fakses pertama bagaimana ya mbak ?
Asuransi : Jadi beginibapak. Pasiendatangkefasilitaskesehatan (faskes)
tingkatpertama yang sesuaidengan pada kartu BPJS Kesehatan.
Faskestingkatpertamainidapatditentukan pada awal Anda mengajukankeikutsertaan
BPJS. Pasienakandiperiksa di faskestingkatpertama, dan
apabilamenurutdokterperlulangkahberikutnya, akandibuatkansuratrujukan untuk
dirujukkefaskesrujukantingkatlanjutan (rumahsakit). Ada
beberapakemungkinandaripengajuanpenggunaan BPJS Kesehatan. Pada
kondisipertama, pasienbisasajamendapatkanpelayananrawatjalanataurawatinap di
rumahsakitjikadirujuk oleh dokter yang memeriksa, dan
dokterbisasajamemberikansuratrujukbalik,
sehinggapelayanankesehatankembalikefaskestingkatpertama. Dari
siniapabisadipahamibapak?
Pasien : Baik mbak nnti saya akan membuat BPJS ditempat saya tinggal
Asuransi : Betul pak jadi dengan asuransi kesehatan nanti bapak bisa terbantu
Pasien : Terimakasih mbak
Asuransi : Sama-sama pak
 Well Planned interaction
1. Interaksipeertama;
Kunjungankerumahpasienuntukmengetahuitopikataupengkajianmasalahprioritaspa
sien.
Perawat: Selamatpagi , Pak. Perkenalkansaya Yeti, perawatdariPuskesmas. Bapak
bagaimanakabarnyahariini?
Pasien:selamatpagimbak, masihbelumbanyakperubahan, mbak. Luka
sayakapansembuhnya…”
Perawat: semogasegerasembuh ,sekarangkitasemuaberusahamembantubapakdan
keluargauntukmencapainya, tetapi kami membutuhkankerjasamabapak dan
keluarga juga ya…sebelumnyasayaingibertanya-tanyadaludenganpak DM?”
Pasien:Tanyaapa,mbak?
Perawat:Saya rasa pak DM sangatbersemangatpagiiniya..Bagusitu, Pak. Yang
mampumempertahankankesehatankitaadalahdirikitasendiri, pak.Kalau
kamihanyamembantusajaya, dan semuaterjadidarikehendaktuhan YME. Begituya,
Pak.
Pasien:benar, mbak.
Perawat: Pak DM, apakahbapakmasihmerasakansesak kl dipakaiberjalan?
Pasien: sudahsangatberkurangitu, dibandingkanwaktuopnamedulu.
Perawat:Kalau kaki dan tanganmasihkesemuatantidak , Pak?
Pasien:kalauitumasihkadang-kadang, tapisudahberkurang.
Perawat:Untuknafsumakanbapakbagaimana?
Pasien:sekalimakansayahanyahabissedikit,
yatidaktahu,mulutsayarasanyapahitjadinya.
Perawat:maafbapak, permisi ,sayaperiksakelopakmatabapakya…
Pasien:iya, kenapambak?
Perawat:warnanyasedikitpucat, karena Hb Bapak masih 9 gr/dl.
Perawat:laluuntukmakan,
apakahbapakmasihsukamakammakanandengansantankental? Ataugorengan dan
mieinstan?
Pasien: yang masakistrisaya, mbak. Kalaugorenganmasihkadang-kadang, beli di
warungdepan.
Perawat:bapakapakahbapaksudahmengetahuitentangmakananapasaya yang
dibatasi dan harusdihindariintukpasiendibetes?
Pasien:tidak, sayabelumtahu, pokoknya yang tidakmanis. Yang masakistrisaya.,
mbak, kalausayatinggalmakansaja, tapimakansaya gak bisabanyaksekarang.
Perawat:baik, Bapak. Apakahadakeluhan lain selain yang sayatanyakantadi?
Pasien:saya rasa sudahcukup, mbak.
Perawat: baikkalaubegitu. Bapak bersediakalausekarangsayarawatluka kaki
bapak?”
Pasien: Oh iya, mbak..
Perawat :baik, Pak. Perawatanlukanyasudahselesai.
Bagaimanaperasaanbapaksekarang?
Pasien:kalauhabisdirawatbegini kaki sayarasanyadingin, nyaman, dan pikiran juga
tenang.
Perawat:baik. Pertemuankitahariinicukupsekianya, pak.Obatbapakmasihadabukan,
kemarinambil 1 bulan.
Pasien:Iya, masihada
Perawat:baik, saya dan
timakanberusahamembantubapakdalammenyelesaikanmasalah yang
bapakungkapkantadiya, kemudiankitaakanmembahasnyabersama, apakah saran
kami dapatbapakgunakanataubapakmerasakankesulitan
2. Interaksikedua: memilihmetode yang fleksibel dan menyiapkanmetode yang
dipilih
Perawat: berdasarkan data yang kami dapatkan, pak DM
membutuhkantatakeloladarigizi, kami sudahmenghubungipihakgizi,
mungkinsaatpak DM kontrolkepuskesmaslagi, akansayapertemukan di
poligiziya…Bapak juga perlumengendalikankadarkolesterol,
nantikalautidakdijagabisamenimbulkanpenyakitjantung dan
penyakitpembuluhdarahlainnya.
Pasien:iya, mbak. Bagaimanabaiknyabiarlukasayasembuh.
Perawat:karena Bapak menderitapenyakit DM, makaadaaturan yang
harusbapakpenuhi, agar gula darahbapakstabil. Selainitubapakadaluka, dimanaluka
juga membutuhkan protein dan zatgizilainnyauntukmembantu proses
penyembuhan. Makanan yang masukkedalamtubuhbapakjuga
digunakanuntukmembentukseldarahmerah, agar bapaktidaksampai pada
keadaananemiaataukurangdarah.
Pasien: Lalu apa yang harussayalakukansekarang, mbak?
Perawat: Bapak besokwaktunyakontrolkepuskesmasbukan?pada
saatituakansayaapertemukandenganahligiziuntukmenjelaskanmakananapasaja yan
boleh danharusdihindari oleh bapak,
sertaseberapabanyakmakananitubolehbapakkonsumsi. Begituya, Pak…
Perawat:masalah yang keduaadalahluka di kaki bapak. Selainpengendaliankadar
gula darah dan gizi,bapak juga harusmenjagakebersihan kaki ya…iya, bagian yang
terlukatertutupkasa, dan kasainitidakbolehbasah, saatberjalanbapakjuga
harusmenggunakan alas kaki agar tidakkotor. Berikutnya,
keadaankulitdisekitarluka juga harusdiperhatikan, yang tidaktertutupkasa,
bapakbisamenjagakelembapannya, diberikan baby oilatau hand and body, dan
harusdibersihkandengan lap basahdengan air bersih. Bisa juga bapakmelatih senam
kaki ya, nantiakansayacarikandi youtubemelatih senam kakipada pasien
DMdenganluka pada kaki. Semuainibertujuanmengendalikaninfeksi agar
tidaksemakinmeluas. Begituya, pak.
Pasien:benar, sayamemngjarangmembersihkan kaki yang adalukanya. Saya
pasrahdibersihkansaatdirawatitusaja, bagian yang lain tidakterperhatikan oleh saya.
Perawat:benar, Pak. Sekarangbagaimana, pak.Apakahsolusisayabisabapakterima?
Pasien: Bisa, mbak.
Perawat:baik, sekarangkitafokusdahulukepadaduamasalahiniya.
Pak.Besokbapakwaktunyarawatluka, sayaharapbapakbisahadir di puskesmas,
sekaliankonsultasikepoligizi. Bagaimanaperasaanbapaksekarang?
Pasien:Sayamerasalebihlega, ada yang bisasayalakukanuntukmengusahakan kaki
sayatidak di potonglagi. Memangselamainisayatidakmemperhatikanmakanan yang
sayamakan, saya juga engganmemaksakandirimakan,
akibatnyamalahsayadapattranfusidarah.
Perawat:iya, Pak. Baik, Pak. Semogabapak dan
keluargamampumemempertahankankondisisehatbapakya..saya dan
timakanmendampingibapakselamabapakmasihmembutuhkanbantuan kami.
3. Interaksiketiga: menyusun target yang harusdicapai pada
setiaptahapaninteraksipasien
Perawat: sekarang, sayaakanmenyampaikantaergetpertemuan,
nantibapakbisamenyampaikanpendapatbapak, apakahsetujuatautidak,
karenakegiataniniuntukbapaklaksanakan di rumah
Pasien:apatargetnya, mbak?
Perawat: target 1. Bapak bisamemenuhikebutuhangizi yang bapakperlukan. 2.
Bapak bisamelakukanperawatankulit kaki pada area yang sehat. Bagaimana, Pak?
Pasien:Iya, mbak, sayasetuju. Saya akanmintabantuananak-
anakkalausayatidakmampu.
Perawat:Benar, pak.Iniynag kami harapkan ,adakeingginandaripasien dan
keluargauntukmeningkatkan status kesehatansecaramandiriya…baik, pada
pertemuanberikutnya kami akanmengevaluasibagaiamanahasildariapa yang
telahkitasepakatitadiya, Pak. Sekarangsayamohonundurdiri, dan
sayamengucapkanterimakaasihataskerjasamabapak dan keluarga”
 Stepwise and regular follow-up
Perawatmelakukanfollw up kepada Tn. D
Perawat: selamatpagi, Pak, bagaimanakondisibapaksekarang?
Pasien:selamatpagi, karenamengikutiarahanmbaksayamerasalebih segar dan lihat
kaki saya juga bersihbukan, tidakadapenambahanluasluka. Saya juga sudah senam
kaki diabet.
Perawat:syukurlah, Bapak. Dari awalsayayakin, pastibapak dan
keluargamampumelakukannya. Hebat-hebatsemua. Bagaimanadenganpolamakan ,
Bapak?”
Pasien:minggulalusayaajakistrisayakepuskesmas, karenasayamakanapayang
disediakanistri, jadidiasudahmendapatkanpenjelasandariahligizi. Waduh, mbak,
semuanyaaditakar. Tapiyatidakapa-apa, iniusahasaya,
sudahpuassayamerasakanmasakanenakwaktumasihsehatdulu,
hanyasebatastenggorokan, selebihnyajadipenyakit.
Perawat: hmm, begituya, pak.Semoga gula darah juga sytabilya…
Pasien:stabilmbak, tiapharisayangecek. Tadibanguntidur 112…
sayamasihdikasihobatsebelummakansamamalamhari 1x. hariinimaumerawatluka
kaki sayalagi?
Perawat:Benar, bapak. Tetapiseblumnyasayamaubercakap-cakapdahulu. Saya
maumengevaluasiperkembangankesehatanbapak. Saya tensiduluya,,,timbangberat
badan dulu…wah, sudahpakai sendal sekarangya..
Pasien:iyapakai sendal, inidibelikananaksaya, empuk, jaditidaksakit di kaki
Perawat:benarbapak, yang pentingnyaman dan tidakmelukai kaki.
Nantikalaumelukai, adalecet, beresikomenjadilukabaru. Baik, tensibapakbagus
113/75 beratbapakdibandingkanminggulalutetap. Dipertahankanya, Pak. Saya
lihatperban kaki bapak juga tidakbasah, semogalukanya juga semakinmembaik,
kulitsekitarluka juga sudahtidakkering-
keringsepertiawalminggusayakunjungankesiniya, pak.
Pasien:iya, semogalekassembuhya, mbak…
Perawat:iya, aamiin. Sekarangsayarawatluka kaki bapakya..
………
Perawat: sudahselesai,bagaimanaperasaanbapaksekarang?
Pasien:sayamerasasenang
Perawat: alhamdulillah. Bapak DM, jadiuntukmasalahmakananapayang
harusdihindari dan dibatasisudahjelasya, Pak?
Pasien:iyasudahjelas
Perawat:apakahbapakmasihmerasakankesemutanatau rasa kebas pada kaki dan
jaritangan?
Pasien:masih, kadang-kadamg, tapitidakbegitumenganggukok.
Perawat:baik, mungkin pada
kunjungankepuskesmasbisadiceritakankepadadokterya..nantiakansayasampaikan
juga. Memang pada pasien diabetes haliniseringterjadi,
karenapenyakitnyamenyerangsaraf, untukitubapakharusberhati- hatiya,
biasanyakarenakebas, makabilaterkenagoresan,
jaringannyatidakakanmerasakannyeri, jaditidaktahukalauadaluka, tahu-
tahulukasudahmenjadibisul dan meluas. Selainituadamasalahapalagi, pak?
Bagaimanadenganasuransikesehatanbapak, sudahselesai?
Pasien:petugasadministrasiasuransibilang
,minggudepansaatkontrolkepuskesmassudahbisadigunakan.
 Culturally-socially-spiritually sensitive care
Perawat : Selamat pagi bapak. Bagaimana keadaan bapak saat in?
Pasien : Baik sus
Perawat :Apakahadakeluhanpakhariini?
Pasien : Hmmm tbelakangan in
isayakurangtidurkarenamasihmemikirkantentangpenyakitsayaini dan
dampakdaripenyakitini sus
Perawat :Apa yang membuatbapaksepertiitu?
Pasien : Banyak sus
Perawat :Mungkinbapakbisamenceritakannya pada saya
Pasien :Iya sus, sayamaludengankondisisayasaatini. Nantiapa kata
masyarakat di sekitartempattinggalsayatentangkondisisayaini? Saya
malukarenakulitsayaterdapatbanyakluka yang berwarnakehitaman, selainitusaya
juga harusdisuntik insulin setiapsebelummakan. Orang-orang di
sekitarsayaakanmenganggapaneh, kokmaumakansajaharusdisuntikobat.
Padahalbudaya di sekitarsayakalauinginmakanyatinggalmakansaja.
Lalu saya juga malukarenakondisisepertiini yang seharusnya yang
memberinafkahkeanakanaksaya yang masihsekolahadalahsaya, tapi
karenakondisisayasepertiinijadianak-anaksayaterpaksabekerja untuk
memberikansaya uang, padahal di masyarakatsekitarsaya kami kepalakeluarga
yang seharusnyabekerja.
Perawat : Baikpak, sayamengerti. Lalu apalagi yang bapakrasakan?
Pasien : Iyasaya juga merasamalu dan takutkalau kaki
sayasampaiharusdiamputasi. Tetapisaya juga
berfikirinisudahkehendakTuhanmemberikanpenyakitinikepadasayasebagaibentukuj
ian-Nya
Perawat : Iyabetulbapak. Seperti yang bapakketahuigunanyabapakdisuntik
insulin setiapsebelummakanitukarena untuk mengontrolproduksi gula di
dalamtubuhbapak. Mungkinmasyarakat di sekitarbapak belum
mengetahuinyakalauiniberhubungandenganpenyakitbapak. Dan untuk
menafkahikeluarga,
bapakbisamenafkahikeluargabapaknantiapabilakondisikesehatanbapaksudahstabils
epertiduluyapak.Semuainiada hikmah nyaya Pak, janganberlarut-larutmerasamalu
 dan takutyapak, karenaseperti yang bapakbilang juga
kaloinisemuasudahkehendakTuhan. Apakahbapakmasihrutinberibadah?
Pasien : Iya sus sayamasihsolat 5 waktu, berdoa dan berdzikir
Perawat : Wah bagusitupak, lakukanterussupayahatibapakbisamenjadinyaman
dan tentramyaa
Pasien : Iya sus
Perawat : Baik, apakahada yang bisasayabantulagi?
Pasien : Tidak sus, sepertinya saying ingin Kembali istirahatsaja
Perawat : Baik pak kalaubegitusayatinggalduluyapak, kalauadaapa-
apabapakbisamemanggilsayalagi
Pasien :Iya sus terimakasih
Perawat : Sama-sama pak

D. Implikasi CCM dalam Keperawatan Pada Pasien dengan DM tipe 2

Penatalaksanaan DM di Indonesia memiliki 4 pilar utama. Pilar tersebut terdiri
dari edukasi, terapi gizi, latihan jasmani, dan intervensi farmakologi. Farrell (2017)
menambahkan monitoring kadar gula darah dalam penatalaksanaan diabetes mellitus.
Penatalaksanaan DM yang kompleks dan berkesinambungan tersebut menimbulkan
beberapa hambatan seperti kurangnya follow-up, kurangnya pengetahuan, kurangnya
pengalaman, dan keterampilan sehingga penatalaksanaannya tidak dapat berjalan
dengan maksimal. Hambatan-hambatan tersebut perlu diatasi sehingga
penatalaksanaan dapat berjalan dengan baik. Salah satu metode untuk mengatasi
masalah tersebut adalah dengan model keperawatan kronis. Davy et al. (2015)
menyatakan bahwa beberapa penelitian yang menggunakan chronic care model dapat
meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien penyakit kronis
CCM dirancang untuk menjadi solusi multidimensi untuk masalah yang
kompleks, mengandalkan tim profesional termotivasi termasuk perawat, yang
mengambil peran mendasar karena berada di garis depan praktik dalam hal
memberikan pasien dengan informasi dan pendidikan; menjalin hubungan dengan
klien, perawat dan komunitas; memberikan kesinambungan perawatan; menggunakan
teknologi untuk mengoptimalkan penyediaan perawatan; serta mendukung kepatuhan
terhadap terapi dalam jangka panjang dan mempromosikan praktik kolaboratif
(Furtado and Miriam, 2013). CCM telah digunakan untuk diabetes di sejumlah
pengaturan perawatan kesehatan dan telah menunjukkan peningkatan faktor risiko
kardiovaskular dan pengurangan A1c, bersama dengan perbaikan dalam skrining
komplikasi. Walaupun intervensi yang lebih sederhana akan menarik, bukti
menunjukkan bahwa praktik 70% berkinerja tinggi paling baik dilakukan ketika
mereka menggabungkan beberapa elemen CCM dalam pendekatan sistematis
(Stuckey, Adelman and Gabbay, 2011). Pasien DM memerlukan pengobatan dalam
jangka waktu yang panjang. Pengobatan yang dipilih bukan hanya pengobatan medis
saja, tetapi ada pasien yang mempunyai kecenderungan untuk menggunakan
pengobatan lain sebagi pendamping pengobatan medis.
Instrumen pengkajian keperawatan berdasarkan CCM terdiri dari dukungan
manajemen diri, dukungan keputusan, desain system layanan, dan informasi klinis (Li
et al., 2019). Dukungan manajemen diukur dari adanya data yang mengkaji tentang
pengelolaan makan dan olah raga pasien. Dukungan keputusan diukur dari adanya
data tentang pengelolaan makan, oalah raga, pola pengobatan, keperacayaan dan tata
nilai. Desain sistem layanan didapatkan melalui pengkajian tentang keterlibatan
pasien di lingkungan sosialnya seperti posyandu, prolanis, persadia, dan lain-lain.
Data tentang informasi klinis di kaji melalui adanya data tentang keluhan, komplikasi,
kadar gula darah dan kadar HBA1C. Data tentang kadar gula darah dan HBA1C
dituliskan dalam bentuk grafik untuk memudahkan observasi perkembangan pasien
dari waktu ke waktu.
Masa perawatan yang lama membutuhkan konsistensi perawatan dari pasien
maupun keluarga. Hal ini dapat dilakukan melalui peningkatan kemampuan
perawatan diri di rumah. Salah satunya dengan diabetes self-management education
and support sebagai implementasi patient centered care. Salah satu metode Self-
Management Support pada pasien Diabetes mellitus adalah Diabetes Self-
Management Education/Support(DSME/S). DSME/S dapat memfasilitasi pasien
dengan meningkatkan pengetahuan, kemampuan/skills, serta keterampilan yang
berhubungan dengan perawatan penderita diabetes mellitus secara mandiri. Edukasi
yang diberikan juga meliputi kegiatan mendukung dan membantu pasien untuk tetap
mempertahankan/ meningkatkan kemampuan melakukan perawatan diri dengan baik
secara berkelanjutan. Diabetes Self Management Education/Support dapat
mempengaruhi penurunan komplikasi DM, meningkatkan kualitas hidup, perilaku
hidup sehat, meningkatkan koping dan menurunkan depresi (Grant & Steadman,
2016). Perilaku perawatan diri merupakan hal yang penting dalam penatalaksanaan
DSME/S. perawatan diri adalah semua aktivitas yang dilakukan seorang individu
 untuk meningkatkan, mempertahankan, dan memelihara kesejahteraan dirinya
(Berman, 2016). Pamungkas et al. (2015) menemukan bahwa Self- management
Support pada pasien diabetes mellitus dapat efektif meningkatkan kebiasaan/perilaku
diet sehat, perilaku aktivitas/olahraga, dan lain sebagainya. Penelitian lain
menyebutkan bahwa dengan mengimplementasikan DSME/S mampu meningkatkan
kemampuan pengendalian kadar glukosa darah dan melakukan skrining risiko ulkus
pada kaki secara mandiri (Paz-Pacheco et al., 2017). Masalah diabetes yang kompleks
dan masih munculnya hambatan dalam implementasi pilar penatalaksanaan DM,
maka peran keluarga menjadi sangat diperlukan. Peran keluarga dalam hal ini menjadi
support system yang utama sehingga diharapkan akan memengaruhi perilaku
perawatan diri pasien.

E. Kesimpulan
CCM telah digunakan untuk diabetes di sejumlah pengaturan perawatan
kesehatan dan telah menunjukkan peningkatan faktor risiko kardiovaskular dan
pengurangan A1c, bersama dengan perbaikan dalam skrining komplikasi. bukti
menunjukkan bahwa praktik 70% berkinerja tinggi paling baik dilakukan ketika
mereka menggabungkan beberapa elemen CCM dalam pendekatan sistematis
(Stuckey, Adelman and Gabbay, 2011).
Diabetes Self Management Education/Support dapat mempengaruhi
penurunan komplikasi DM, meningkatkan kualitas hidup, perilaku hidup sehat,
meningkatkan koping dan menurunkan depresi (Grant & Steadman, 2016).
Dukungan manajemen diukur dari adanya data yang mengkaji tentang
pengelolaan makan dan olah raga pasien. Dukungan keputusan diukur dari adanya
data tentang pengelolaan makan, oalah raga, pola pengobatan, keperacayaan dan tata
nilai. Desain sistem layanan didapatkan melalui pengkajian tentang keterlibatan
pasien di lingkungan sosialnya seperti posyandu, prolanis, persadia, dan lain-lain.
 DAFTAR PUSTAKA
Abeer El-Said Hassane El-sol, R. K. M. B. (2018) ‘Nursing: Chronic care model for
diabetes mellitus’, National Journal of Advanced Research, 4(1), pp. 118–123.
Available at: www.allnationaljournal.com.
American Diabetes Association, A. D. et al. (2013) ‘Standards of medical care in
diabetes--2013.’, Diabetes care, 36 Suppl 1(Supplement 1), pp. S11-66. doi:
10.2337/dc13-S011.
Barletta, V. et al. (2016) ‘Impact of Chronic Care Model on diabetes care in Tuscany: A
controlled before-after study’, European Journal of Public Health, 27(1), pp. 8–13.
doi: 10.1093/eurpub/ckw189.
Furtado, L. G. and Miriam, M. (2013) ‘Model of Care in Chronic Disease: Inclusion of A
Theory of Nursing’, Texto & Contexto Enfermagem, 22(4), pp. 1197–1204. doi:
10.1590/S0104-07072013000400039.

Hadiyani, dkk. (2017). Konsep Kualitas Pelayanan Kesehatan berdasar atas Ekspektasi
Peserta. KMB, 49(2). 109:120.
IHI. (2020). Delivery System Design to Improve Chronic Care.
http://www.ihi.org/resources/Pages/Changer/ChronicConditionsDeliverySystemDe
sign.aspx. diakses pada tanggal 27 September 2020.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI Tahun 2018.
http://www.depkes.go.id/resources/download/infoterkini/materi_rakorpop_2018/H
asil%20Riskesdas%202018.pdf. diakses pada tanggal 28 September 2020.
ADA (American Diabetes Association). (2018). StandardsofMedicalCare in Diabetes.
TurkishJournalofEndocrinologyandMetabolism, 14, 11–
16.https://doi.org/doi.org/10.2337/diacare.27.2007.s15
Alfiani, N., Yulifah, R., &Sutriningsih, A. 2017. Hubungan Pengetahuan Diabetes
Melitus Dengan Gaya Hidup Pasien Diabetes Melitus Di Rumah Sakit Tingkat II
dr. Soepraoen Malang. Nursing News: Jurnal Ilmiah Keperawatan, 2(2).
Fatimah, R.N. 2015. Diabetes Mellitus Tipe 2. J Majority, 4(5): 93-101.
IHI. (2020). Delivery System Design toImproveChronicCare.
http://www.ihi.org/resources/Pages/Changer/ChronicConditionsDeliverySystemDe
sign.aspx. Diakses pada tanggal 23November 2020.
Isnaini, N., & Ratnasari, R. 2018. Faktor risiko mempengaruhi kejadian Diabetes
mellitus tipe dua. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan Aisyiyah, 14(1), 59-68.
Kurniawaty, E., & Yanita, B. 2016. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian
Diabetes Melitus tipe II. Jurnal Majority, 5(2), 27-31.
Nuraini, H. Y., & Supriatna, R. 2016. Hubungan Pola Makan, Aktivitas Fisik dan
Riwayat Penyakit Keluarga Terhadap Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Ilmu
Kesehatan Masyarakat, 5(1), 5-14.
Perkeni. (2019). Pedoman Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (p. 28)
Riskesdas. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia, 1–100. https://doi.org/.
Zuccaro, L. (2015). ImprovingChronicKidneyDiseaseManagementUsingWagner’s
Model forChronicCare