FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. H
Umur                        : 45 tahun
Agama                      : Katolik
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SD
Pekerjaan                  : Swasta
Suku Bangsa             : Timur
Alamat                      : Kaubun
Tanggal Masuk         : 26 april 2018
Tanggal Pengkajian   : 27 april 2018
No. Register              : 00xxxx
Diagnosa Medis        : angina pektoris

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. F
Umur                        : 48 tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan                  : swasta
Alamat                      : kaubun

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri hilang timbul dialami kurang lebih 2 minggu,nyeri
dada tembus kebelakang,mual,nyeri ulu hati,demam dan pusing

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit,klien merasakan nyeri dada sebelah kiri,demam
nyeri ulu hati,mual,serta pusing dan keluhan saat ini masih berlanjut

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak perna mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

2)      Pernah dirawat
Klien mengatakan perna dirawat sebelumnya
3)      Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan dan makanan

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan tidak perna mengonsumsi alkohol atau merokok hanya mengonsumsi
minuman seperti tah,susu dan kopi

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

klien megatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Angina pektorik
Therapy : ranitidine
Ketorolac
Aspilet
Cpg
Nitrokop
donperidon

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan

b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
Klien mengatakan 3x sehari
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
   Saat sakit                 :
Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan yang dari rumah sakit

c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
.klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
   Saat sakit                 :
Klien mengatakan bab yang tidak lancar pada saat sakit
2)   BAK
      Sebelum sakit       :
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
      Saat sakit              :
Klien mengatakan bak yang lancar pada saat sakit
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
 Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari-hari beraktivitas,bekerja sebagai swasta
    Saat sakit          
Klien mengatakan selama dirawat hanya istirahat untuk memulihkan kesehatan

e.       Pola kognitif dan Persepsi

klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :
Klien mengatakan istirahat yang cukup

 Saat sakit                 :
Klien mengatakan istirahat yang kurang

h.      Pola Peran-Hubungan
klien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik

i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :
......................................................................................................................................................
   Saat sakit                        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

klien mengatakan untuk lebih menonton,mendengarkan misik, dan bekerja

k.      Pola Nilai-Kepercayaan
klien mengatakan saat sakit jarang melakukan dan saat sehat kadang-kadang beribadah

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS           : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =             ……… , Suhu =………….  , TD =…………, RR =………
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
berbentuk bulat,simetris dan leher simetris
b.      Dada  :
   Paru
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................

   Jantung
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................

c.       Payudara dan ketiak   :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

d.      abdomen        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

e.       Genetalia        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

f.       Integumen :
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................................................................

g.       Ekstremitas     :
         Atas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................
         Bawah
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................

h.      Neurologis      :
         Status mental da emosi :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pengkajian saraf kranial :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pemeriksaan refleks :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................

2.      Pemeriksaan radiologi
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

3.      Hasil konsultasi
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1

Dst

C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
   

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ Evaluasi proses/ Respon Ttd

No Dx Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Tindakan

      

E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl TT
No. DX Evaluasi
Jam d
1 S:

O:

A:

P: