FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat Persalinan :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………
Tanpa alat
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………

Lama Persalinan :
(Jika SC tidak perlu disi)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
Perineum Utuh :
Robekan Tingkat :
Episiotomi :
Anastesi :
Jahitan Dengan :

Perdarahan Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

12. Riwayat penyakit keluarga

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
13. Riwayat dan rencana KB
Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sblm hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan :
wajah

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
Leher :

Payudara :

Abdomen Tinggi Fundus Uterus :

Kontraksi Uterus :
Konsistensi Uterus :

Ekstremitas :

Atas
Ekstremitas :
bawah (Refleks
patella)
Anogenetalia Perineum
Utuh :
Robekan Tingkat :
Episiotomi :
Anastesi :
Jahitan Dengan :
Pengeluaran Lochea
Warna :
Jumlah :
Bau :
Konsistensi :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 C. ASSESSMENT

D. PLAN

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-