MANAGEMENT FISTULA DAN

WOUND DEHISENCE
IIS HARYATI
BANDUNG, 04 DESEMBER 2021
 PENDAHULUAN
■ Fistula adalah saluran abnormal antara 2atau lebih
permukaan epitel yang menghasilkan komunikasi antara
satu rongga tubuh atau organ berongga dengan organ
berongga lainnya atau kulit (Bryant & Best,2015)
■ Mortalitas 5,5 -30%, karena komplikasi sepsis, malnutrisi
dan ketidakseimbangan elektrolit (Kaur & minocha,2000,
Lie et al, 2003,McNaughtton et al, 2010)
■ Managemen pasien memerlukan pemahaman tentang
patofisiologi, kerja sama tim multidisipliner
untuk mendiagnosis, memberi dukungan fisiologis, dan
rekonstruksi fistula (Canadian Assosiation for
Enterostomal Therapy(CAET),2009)
Tim multidisipliner (Lael et al,2006) terdiri dari :
 perawat luka atau ostomy
Ahli gizi
Apoteker
Perawat
Pekerja social
Ahli bedah
Dokter
 Tanda dan Gejala

■ Demam dan nyeri perut merupakan indicator awal

kemungkinan terjadinya fistula (N ussbaun &
Fischer,2006)
■ Fistula cutaneus adalah keluarnya sekresi GIT atau
Urine kedasar luka terbuka atau melelui lubang ke
kulit
■ PH cairan yang keluar dari fistula bisa menunjukan
asal saluran tersebut ( Huether,2002)
sam PH 1,0-3,0 fistula Gastrika
Basa PH 7,8-8,0 fistula Pankreas
KLASIFIKASI FISTULA

■Klasifikasi etiologi
■Kalsifikasi anatomi
■Klasifikasi fisiologis
Klasifikasi Etiologi Klasifikasi Anatomi
■ Trauma/operative ■ Fistula eksternal 
injury Fistula yang
■ Proses berhubungan dengan
penyakit/malignansi kulit
■ Inflamasi
■ Radiasi ■ Fistula internal 
Fistula yang
■ kongenital →MAR berhubungan dengan
dengan fistula organ intraperitoneal
atau organ
intrathorasik
■ Fistula enterocutan dapat terbentuk post operasi
atau spontan.
■ ¾ fistula terbentuk setelah operasi (keganasan,
inflammatory bowel disease, atau adhesi).
■ Faktor pasien yang meningkatkan kemungkinan
terjadinya fistula postoperative:
– Malnutrisi
– Infeksi
– Kualitas persiapan usus
– Operasi darurat dengan hipotensi, anemia,
hipotermia, dan oksigen delivery yang rendah.
■ 25% Fistula terjadi secara spontan, dibagi 2
kelompok
– Tidak mungkin menutup spontan: pada kanker
atau pasien yang dilakukan radiasi.
– Dapat menutup spontan: inflammatory bowel
disease (paling sering), divertikulitis, ulkus
perforasi, atau iskemik usus  menutup
spontan dengan nutrisi parenteral yang baik
dan jangka panjang.
 Klasifikasi Anatomi
■ Fistula eksternal  Fistula yang berhubungan
dengan kulit

■ Fistula internal  Fistula yang berhubungan

dengan organ intraperitoneal atau organ
intrathorasik
 Karakteristik saluran (track) fistula
■ Menggambarkan organ yang terlibat dalam fistula
■ Menentukan prognosis.
– Pertimbangan anatomi dan sifat efluen dari tempat
yang berbeda dalam saluran usus,
– lokasi tertentu lebih mungkin untuk mengalami
penutupan spontan.
■ Fistula pada orofaringeal, esophageal, stump
duodenum, dan fistula jejunum sering menutup
spontan
■ Fistula pada gaster, duodenum lateral, ligamentum
Treitz, dan ileum jarang menutup spontan
 Karakteristik saluran (track) fistula

■ Faktor anatomi yang menunjukkan kemungkinan kecil

untuk fistula menutup spontan:
– fistula yang berhubungan dengan abses yang besar
– Defect dinding usus lebih dari 1 cm
– Diskontinuitas usus
– Obstruksi distal
– Saluran fistula < 2 cm
Table Predictive Factors for Spontaneous Closure and/or
Mortality
Factor Favorable Unfavorable
Organ of origin Oropharyngeal Gastric
Esophageal Lateral duodenal
Duodenal stump Ligament of Treitz
Pancreaticobiliary Ileal
Jejunal
Colonic
Etiology Postoperative Malignancy
Appendicitis Inflammatory bowel disease
Diverticulitis
Output Low (<200–500 mL/day) High (>500 mL/day)
Nutritional status Well-nourished Malnourished
Transferrin >200 mg/dL Transferrin <200 mg/dL
 Table Predictive Factors for Spontaneous Closure
and/or Mortality
Sepsis Absent Present
State of bowel Healthy adjacent tissue Diseased adjacent bowel
Intestinal continuity Distal obstruction
Absence of obstruction Large abscess
Bowel discontinuty
Previous irradiation
Characteristics Tract >2 cm Tract <1 cm
Bowel wall defect <1 cm2 Defect >1 cm2
Epithelialization
Foreign body
Miscellaneous Original operation Referred from outside institution
performed at same
institution
 Klasifikasi Fisiologis
■ Fistula enterokutan menyebabkan hilangnya cairan,
mineral, trace elemen, dan protein, serta pengeluaran
zat iritasi yang dapat merusak kulit dan jaringan
subkutis.
■ Fistula dibagi menjadi 3 kelompok
– high-output (> 500 mL/hari),
– moderate-output (200-500 mL/hari),
– low-output (<200 mL/hari).
■ Klasifikasi ini berhubungan dengan morbiditas, dan
mungkin dapat memprediksi penutupan secara spontan
 Body Fluid Electrolyte Composition
Source Volume pH Na K HCO3– Cl
(mL/day)
Gastric 2000–2500 <4 60 10 — 90
Pancreatic 1000 140 5 90–110 30–45
Bile 1500 140 5 35 100
Small bowel 3500 100–130 15 25–35 100–140
Diarrhea 1000–4000 60 10–20 10 45–65
Urine 1500 20–40 20 — 20
Sweat 50 5 — 55
 Pencegahan
Operasi elektif
■ Operasi ditunda untuk menormalkan parameter gizi 
mengoptimalkan penyembuhan luka dan kekebalan tubuh,
mengurangi risiko dehiscence anastomosis dan
pembentukan fistula pasca operasi.
■ Persiapan usus secara mekanik dan antibiotik mengurangi
jumlah feces serta jumlah bakteri kolon  profilaksis
adekuat.
Operasi emergensi
■ resusitasi dan pemulihan volume sirkulasi, normalisasi
hemodinamik, pemberian terapi antibiotik, dan teknik bedah
yang baik.
Faktor - faktor yang dapat meningkatkan risiko
gangguan anastomosis:

1. Berat badan turun 10-15% dari total berat

badan selama 3-4 bulan;
2. Serum albumin < 3 mg / dL;
3. Serum transferin < 220 mg / dL;
4. Anergi untuk mengikat antigen; atau
5. Tidak dapat melakukan aktivitas hidup sehari-
hari karena kelemahan atau fatigue.
 Patofisiologi
Pasien dengan fistula enterokutan, mengalami
■ Sepsis
■ Malnutrisi
■ Ketidakseimbangan elektrolit
■ Kehilangan protein (2 -24% dari cadangan protein tubuh)
■ Dampak sosial dan psikologis
Manajemen
Tujuan utama:
■ Pembentukan kembali kontinuitas usus,
■ Kemampuan untuk menerima nutrisi oral, dan
■ Penutupan fistula.
 Tahap-tahap managemen Fistula

1. Recognition dan Stabilisasi

2. Investigasi
3. Keputusan / Decision
4. Terapi Definitif
5. Penyembuhan / Healing
Tahap 1 : Recognition dan Stabilisasi

■ Identifikasi dan Resuscitation

■ Pengendalian sepsis
■ Pengendalian Drainase Fistula dan Perawatan
Kulit
■ Pengurangan Output Fistula
■ Dukungan Nutrisi
 Identifikasi dan Resuscitation
■ Asimptomatis selama beberapa hari setelah operasi.
■ Minggu I pengembalian fungsi usus terlambat , demam,
luka yang eritem dan bernanah lalu muncul enteric content
 D/ fistula enterocutan baru jelas
■ Proses penyakit praoperasi, persiapan usus, dukungan gizi
yang minimal selama sekitar 1 minggu, dan sepsis 
berkurangnya volume pasien.
■ Tahap I pengelolaan pasien: pengembalian volume
(kristaloid dan koloid), transfusi darah sampai hematokrit
minimal 30%. Infus albumin albumin minimal 3,0 mg/dL
kecuali jika pasien sepsis.
 Pengendalian Sepsis

■ Kebocoran enteric content ke luar lumen usus 

peritonitis atau terbentuk abses di samping pembentukan
fistula.
■ Sepsis merupakan penyebab utama kematian  harus
dilakukan drainase abses.
■ Perlu dipertimbangkan untuk dilakukan fistulogram
dengan menyuntikan kontras larut air ke dalam abses
dengan guiding fluoroskopik.
■ Pemasangan CVC untuk nutrisi parenteral ditunda selama
24 jam setelah drainase
 Pengendalian Drainase Fistula dan
Perawatan Kulit
■ Fistula low output  balutan kering, namun jika kulit di atas
saluran fistula tertutup, maka akan terbentuk abses di bawahnya.
■ Selang/tube dari kateter lateks (seperti: tabung nefrostomi
Robinson) dapat ditempatkan di pada fistula tersebut
■ Perlindungan kulit di sekitar luka dari kontaminasi cairan enterik
dan seringnya penggantian perban dapat dihindari dengan
menggunakan bubuk Karaya, semen ileostomy, stomahesive, atau
resin pertukaran ion.
■ Vacuum-assisted closure (VAC) dilaporkan dapat membantu
penutupan fistula secara nonoperative.
 Pengurangan Output Fistula

■ Penurunan drainase fistula memudahkan manajemen luka

dan mengurangi waktu untuk dilakukan penutupan fistula.
■ Pemberian antagonis histamin atau proton pump inhibitor.
Penurunan sekresi asam juga akan membantu dalam
pencegahan ulkus lambung dan duodenum serta
menurunkan stimulasi sekresi pankreas  menurunkan
output fistula
■ Somatostatin dan analog octreotide dapat digunakan
untuk mengurangi sekresi gastrointestinal, output fistula.
 Dukungan nutrisi

■ Diperlukan untuk penutupan fistula secara spontan

■ Menyebabkan penyembuhan fistula yang lebih baik.
■ Malnutrisi menyebabkan kematian utama pada pasien
dengan fistula enterocutan (55-90%)
■ Pemberian nutrisi yang tepat dapat meningkatkan
kekebalan tubuh, memberikan prekursor protein untuk
penyembuhan luka, dan mendukung fungsi saluran
pencernaan.
 Dukungan nutrisi
■ Parameter nutrisi: SGA, nilai laboratorium, analisis antropometri
■ Perkiraan kebutuhan metabolik dihitung dengan rumus Harris-
Benedict dan faktor stres yang sesuai.
■ Pedoman umum: 25-32 kilokalori/kgBB/hari dan 1,5
gram/kgBB/hari protein
■ Nutrisi parenteral dapat dimulai setelah sepsis dikendalikan
■ Transisi nutrisi  mencegah atrofi mukosa GIT, mendukung
imunologi dan fungsi hormonal usus dan liver.
■ Makanan enteral dapat diberikan melalui NGT atau nasoenterik
tube atau melalui fistula itu sendiri (fistuloclysis)
 Tahap 2: Investigasi
■ Dilakukan dengan fistulografi pada 7-10 hari post op
dimana saluran fistula sudah mature sehingga kateter
dapat dimasukkan pada semua lubang.
■ Hal yang harus diperhatikan:
– panjang, asal dan hubungan dari saluran fistula,
– Ada/tidaknya kontinuitas
– Obstruksi distal,
– Gambaran usus yang berdekatan dengan fistula,
– Ada/tidaknya suatu rongga abses dalam fistula
tersebut
 Tahap 3: Keputusan/Decision
■ 4-6 minggu setelah nutrisi baik dan sepsis dikendalikan
fistula enterocutan dapat menutup spontan
■ Ditunggu setidaknya 4-6 minggu untuk manajemen operasi
definitif didasarkan pada beberapa faktor:
– 90-95% fistula menutup spontan dalam 5 minggu dari
operation pertama.
– Operasi diantara 10 hari I sampai 6 minggu lebih sulit
karena adanya "obliterative peritonitis"
– Memungkinkan untuk dukungan nutrisi dan normalisasi
serum albumin dan transferin, penyembuhan luka lokal
perut dan persiapan dinding perut untuk penutupan
yang lebih baik
 Tahap 4: Manajemen Definitif

■ Operasi dengan sayatan baru yang jauh dari

sumber potensial peradangan atau
infeksi. (transverse atau midline)

■ Refungsionalisasi usus: Diseksi untuk

membebaskan seluruh usus dari ligamentum
Treitz ke rektum  mengidentifikasi dan
memungkinkan reseksi dari semua abses dan
semua sumber obstruksi
Tahap 5: Penyembuhan / Healing

■ Kelanjutan terapi diperlukan untuk

menghindari rekurensi.
■ Makanan oral dimulai 1 minggu pasca operasi
dengan diet lunak.
■ Suplementasi Zinc  meningkatkan indra
perasa dan meningkatkan asupan oral.
 FISTULA MANAGEMEN UNTUK
WOC NURSE
FOKUS PENGKAJIAN
■ Sumber fistula
■ Nyeri
■ Pembukaan fistula (lokasi, ukuran Panjang dan
lebar, kedalaman)
■ Integritas kulit sekitar fistula (utuh, kemerahan,
maserasi, kandidiasis)
■ Kontur Abdomen dan posisi fistula dengan luka,
lipatan kulit, tonjolan tulang, drainase atau ostomy
■ Keluaran /output/effluent (volume, konsistensi,
warna, bau)
Intervensi
■ Dukungan emosional
■ Perubahan metode/prosedur penampungan
produksi fistula
■ Edukasi pasien dan keluarga mengenai
perbedaan kulit yang normal dan kulit yang rusak
Tanda-tanda infeksi
Prosedur penampungan sementara
Evaluasi
■ Indikator penutupan dan hambatan seperti terbentuknya
pseudostoma
■ Efektifitas system penampungan
Penggunaan kantong atau dressing tanpa bocor
Perifistular utuh atau baik
Kontrol bau
Effek mobilitas pasien
Kemudahan selama perawatan
 Respon pasien dan keluarga terhadap intervensi (kepuasa
pasien dan kenyamanan), tingkat aktivitas, dan belajar)
 Rencana tindak lanjut
Terima Kasih….