KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
A. MEJA PRA-REGISTRASI VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas Nama Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada NIK sasaran vaksinasi. Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau No. HP lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka Alamat 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga? diberikan SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan? 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker, 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan >180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif, pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi, darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)? sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200 Jika masih tinggi maka meter? vaksinasi ditunda sampai terkontrol Apakah Anda mengalami penurunan Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir? Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas: berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? TUNDA Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN kontraindikasi untuk Apakah Anda memiliki riwayat alergi HASIL VAKSINASI vaksinasi ke-2 berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf Penerima vaksin: 2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch: vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi: sampai melahirkan 3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi: autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI 4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas: pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… …….. 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk kortikosteroid dan kemoterapi?