FORMULIR PELAKSANAAN PERBAIKAN

DENGAN METODE PDSA

Hasil Capaian Pencapaian

No Judul Indikator Target
Januari Februari Maret Triwulan

METODE PDSA
PROBLEM/MASALAH :

Rencana :

Target/hasil yang ingin di capai :

Langkah-langkah/tindakan yang akan di lakukan :

1. Identifikasi Masalah :

PLAN
2. Mencari dan menentukan Uji coba perbaikan

3. Dampak dari uji coba perbaikan yang akan dilakukan

Proses/hal-hal yang di amati dan di kerjakan selama pelaksanaan rencana :

DO

Proses/hal-hal apa saja yang di pelajari dari proses ini :

STUDY Apakah hasilnya sesuai dengan yang di harapkan ?

Apa yang harus dilaksanakan/implementasikan yang dapat di simpulkan dari

siklus ini :
ACTION
 JUDUL
Ketua Tim :

Anggota Tim :
TIM/ORANG
1.
YANG
2.
TERLIBAT
3.
4.
5.
6.

MASALAH/
PROBLEM

TUJUAN

TARGET
WAKTU

PENGUKURAN
No Uraian What Who When Where
Rencana/kegiatan (apa yang di kerjakan/di (siapa yang (Kapan hal tersebut di (siapa sasarannya dan
siapkan ) mengerjakan ) kerjakan ) dimana tempat
pelaksanaannya)

KERTAS KERJA LANGKAH PLAN DALAM MENCARI UJI COBA PERBAIKAN

Keterangan/ Penjelasan
Cara mengisi Form PDSA :

PLAN
 RENCANA : Tulis dan jelaskan pernyataan singkat tentang apa yg akan anda
rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan
sebagian kecil dari implementasi tool
 TARGET/HASIL YANG INGIN DI CAPAI: Tulis dan jelaskan ukuran atau outcome yg
akan anda capai . Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif
 LANGKAH-LANGKAH YANG AKAN DI LAKUKAN : Tulis dan jelaskan langkah-langkah
yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat Batas waktu yg anda lakukan untuk studi ini >> INGAT : tidak perlu waktu lama

DO
 Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi
 Apa yang anda amati ?
 Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

STUDY
 Setelah implementasi anda akan amati hasil
 Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
 Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
 Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
 Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yang akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?

MONITORING DAN EVALUASI (DOKUMENTASI)  evaluasi PDSA

- Tanggal dikerjakannya rencana dengan bukti dokumentasi
- UMAN dalam lampiran
- Tercapainya target atau terdapat perbaikan data hasil capaian indikator mutu