LAPORAN KASUS

RESUME POLI THT

Disusun Oleh :
Lukas Saputra
4399814901210050

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl Pangkal Perjuangan KM 01 By Pass Karawang Barat
2021
 RESUME POLI KLINIK THT

1. Pengkajian Umum
A. Identitas

Nama : Tn. A

Umur : 59 Tahun

Alamat : Cikampek

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – laki

Diagnosa : Cerumen ODS

B. Keluhan utama
Klien mengatakan hidung mampet dibagian kanan, merasakan pusing dan lemas,
klien mengatakan nyeri tenggorokan, nyeri pada telinga, merasakan cemas atas
penyakitnya yang derita, dan klien mengatakan merasa hidungnya berbau.

C. Riwayat kesehatan terdahulu

Klien mengatakan sebelumnya hanya batuk pilek seperti biasanya, pernah mengalami
anosmia.

2. S ( Subjektif )
 Klien mengatakan hidung mampet dibagian kanan
 Klien mengatakan lemas dan pusing
 Klien mengatakan nyeri pada tenggorokan
 Klien mengatakan nyeri pada telinga
 Klien mengatakan cemas akan keadaannya

O ( Objektif )

 Klien tampak cemas

 Klien tampak gelisah
 P : nyeri pada tenggorokan
 Q : nyeri seperti di sayat-sayat
 R : tenggorokan
 S : 4 nyeri ringan terhitung ari ( 1 – 10 )
 T : nyeri dirasakan hilang timbul
 Gigi berlubang
 Terdapat cerumen
 TTV = TD : 130/80 MmHg, RR : 23x/mnt, S : 36.8 C, N : 99 x/mnt

A. Analisa Data
- Nyeri Akut
- Ansietas

P. Planning

- Identifikasi Teknik relaksasi efektif

- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih Teknik relsaksasi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

I. Implementasi
- Mengdentifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
R : klien lupa mengenai Teknik relaksasi
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
 R : klien mampu melakukan Teknik distraks
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
- R : klien mengatakan dalam posisi duduk yang nyaman
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
R : klien mampu melakukan relaksasi guide imagery
- Mendemonstrasikan dan latih Teknik relsaksasi
R : klien dapat mendemontrasikan Teknik distrakti nafas dalam
- Mengidentifikasi skala nyeri
R : Skala nyeri 4
- Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
R : klien dapat melakukan guide imagery dan nafas dalam
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
R : klien dapat memahami strategi meredakan nyeri

E:

- Masalah teratasi Sebagian

R:

- Intervensi dilanjutkan
- Kaji skala nyeri pasien saat konsul
- Ajarkan teknik relaksasi