MINI CEX

HORDEOLUM INTERNUM

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik di Stase Mata

Rumah Sakit Bethesda pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh :

Alferio Yugo Soegianto (42190313)

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Marlyna Afifudin, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK

STASE MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2021
 BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R. P
Nomor RM : 00-58-04-xx
Tanggal Lahir : 18-11-2020
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Kunjungan ke RS : 27/02/2021 di Poliklinik Mata RSB pukul 11.00 WIB

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan pada kedua kelopak mata bagian bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada kedua kelopak mata sebelah
bawah sejak kemarin jam 2 sore. Keluhan diawali dengan rasa mengganjal pada
mata serta gatal. Kemudian apabila di tekan sakit. Tidak ada keluhan dalam
melihat, tidak ada mata merah, sedikit perih di mata, mata berair, serta tidak ada
sakit di belakang bola mata.
Pasien sempat mengalami kalazion pada kelopak mata bawah namun sudah
di operasi, kemudian kemarin sore keluhan benjolan muncul lagi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa : Seminggu yang lalu pasien mengalami
kalazion dan sudah di operasi.
• Blefaritis : (-)
• Hordeolum : (-)
• Kalazion : (+)
• Alergi : Strawberry
• Gangguan Refraksi : (-)
• Penggunaan Kontak Lensa : (-)
• ISPA : (-)
 • Asma : (-)
• Riwayat Trauma Kepala/Wajah/Mata: (-)
• Riwayat Operasi Kepala/Wajah/Mata: (-)
• Riwayat Transfusi/Donor Darah : (-)
• Hipertensi : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
• Dislipidemia : (-)
• Kejang : (-)
• Maag : (-)
• Vertigo : (-)

4. Riwayat Pola Hidup

• Aktivitas sehari-hari : Pasien merupakan siswa SMA dan
saat ini belajar online.
• Pola makan : 3x sehari, berigizi seimbang
• Pola minum : Air putih cukup
• Merokok : Disangkal
• Alkohol : Disangkal
• Napza : Disangkal
• Pola tidur : Dalam batas normal
• Olahraga : Jarang berolahraga

5. Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa : (-)
• Asma : (-)
• Alergi (allergen/obat tertentu) : (-)
• Gangguan Refraksi : (-)
• Katarak : (-)
• Hipertensi : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
• Dislipidemia : (-)
• Stroke : (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Survey Primer
✓ Airway : Clear
✓ Breathing : RR 18x/menit, mengi (-), sesak napas (-), retraksi dada (-)
✓ Circulation : Nadi teraba kuat, akral hangat, CRT < 2 detik, pucat/ikterik
(-/-), nyeri dada (-)
✓ Disability : Alert
Survey Sekunder
✓ Keadaan Umum : Ringan
✓ Kesadaran : CM
✓ GCS : E4V5M6
✓ Status Psikologis : Tenang
✓ Risiko Jatuh : Tidak
✓ Fungsional : Mandiri
✓ Tekanan Darah : 110/80 mmHg
✓ Nadi : 88x/menit
✓ Napas : 18x/menit
✓ Suhu : 36,5°C
✓ SpO2 : 99%
✓ Skala Nyeri :3

STATUS GENERALIS (Head to Toe Examination)

• Kepala : Normocephali, Mesocephali, Jejas(-),Edema(-),Nyeri
Tekan(-)
• Wajah : Jejas (-), Edema (-), Nyeri Tekan (-)

• Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-),

Jejas (-), Kemerahan (-), Edema (-), Nyeri Tekan (-)

• Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Jejas (-), Gerakan Inspirasi-Ekspirasi
simetris, Penggunaan otot bantu napas (-), Retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), Krepitasi (-/-), Fremitus simetris,
Pengembangan paru simetris
Perkusi : Sonor, Nyeri Ketuk (-/-)
 Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung : SIC II-IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1/S2 Reguler, Murmur (-), Gallop S3/S4 (-/-)

• Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), Jejas (-), Massa (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Perkusi : Timpani (+), Nyeri Ketuk Regio Abdomen (-)

Palpasi : Supel, Turgor Kulit Normal, Nyeri Tekan (-), Hepar tidak

Teraba, Lien tidak teraba

• Ekstremitas
Atas : Simetris bilateral, pucat/ikterik (-/-), jejas/deformitas (-/-), edema (-
), nyeri tekan (-), krepitasi (-), akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi
arteri radialis regular, simetris, kuat angkat, ROM aktif pasif (+/+),
kekuatan otot 5/5/5
Bawah : Simetris bilateral, pucat/ikterik (-/-), jejas/deformitas (-/-), edema (-
), nyeri tekan (-), krepitasi (-), akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi
arteri dorsalis pedis regular, simetris, kuat angkat, ROM aktif pasif
(+/+), kekuatan otot 5/5/5

STATUS LOKALIS (Ophthalmology Examination)

VISUS
OD OS
VA: 6/6 VA: 6/6
Pinhole: (-) Pinhole: (-)
BCVA: tidak dilakukan BCVA: tidak dilakukan
SEGMEN ANTERIOR

PALPEBRA SUPERIOR
OD OS
Kemampuan menutup dan membuka Kemampuan menutup dan membuka

kelopak mata : dbn, tidak ada kelemahan kelopak mata : dbn, tidak ada kelemahan
Arah Tumbuh Bulu Mata: Keluar Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar
Kuantitas Bulu Mata: dbn Kuantitas Bulu Mata: dbn
Entropion:- Entropion:-
Ektropion:- Ektropion:-
Bengkak:- Bengkak:-
Kemerahan:- Kemerahan:-
Benjolan/Massa:- Benjolan/Massa:-
Jaringan Parut:- Jaringan Parut:-
Kulit terkelupas/Ketombe:- Kulit terkelupas/Ketombe:-
PALPEBRA INFERIOR
OD OS
Kemampuan menutup dan membuka Kemampuan menutup dan membuka

kelopak mata : dbn, tidak ada kelemahan kelopak mata : dbn, tidak ada kelemahan
Arah Tumbuh Bulu Mata: Keluar Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar
Kuantitas Bulu Mata: dbn Kuantitas Bulu Mata: dbn
Entropion:- Entropion:-
Ektropion:- Ektropion:-
Bengkak:+ Bengkak:+
Kemerahan:+ Kemerahan:+
Benjolan/Massa:+ Benjolan/Massa:+
Jaringan Parut:- Jaringan Parut:-
Kulit terkelupas/Ketombe:- Kulit terkelupas/Ketombe:-

KONJUNGTIVA PALPEBRA (TARSALIS) SUPERIOR

OD OS
Hiperemis :- Hiperemis :-
Reaksi Folikular:- Reaksi Folikular:-
Giant Papil:- Giant Papil:-
Pseudomembrane:- Pseudomembrane:-
Discharge:- Discharge:-
Benda Asing:- Benda Asing:-
KONJUNGTIVA PALPEBRA (TARSALIS) INFERIOR
OD OS
Hiperemis :+ Hiperemis :+
Reaksi Folikular:- Reaksi Folikular:-
Giant Papil:- Giant Papil:-
Pseudomembrane:- Pseudomembrane:-
Discharge:- Discharge:-
Benda Asing:- Benda Asing:-
KONJUNGTIVA BULBI
OD OS
Injeksi Konjungtiva: - Injeksi Konjungtiva: -
Injeksi Siliar:- Injeksi Siliar:-
Perdarahan Subkonjungtiva:- Perdarahan Subkonjungtiva:-
Discharge: - Discharge: -
Jaringan Fibrovaskuler:- Jaringan Fibrovaskuler:-
SKLERA
OD OS
Ikterik:- Ikterik:-
Injeksi:- Injeksi:-
KORNEA
OD OS
Kejernihan:Jernih Kejernihan:Jernih
Edema:- Edema:-
Abrasi:- Abrasi:-
Infiltrat:- Infiltrat:-
Benda Asing:- Benda Asing:-
Ulkus:- Ulkus:-
Arkus: Normal Arkus: Normal
CAMERA OCULI ANTERIOR (COA)
OD OS
Kedalaman: Dalam Kedalaman: Dalam
Kejernihan: Jernih Kejernihan: Jernih
IRIS
OD OS
Warna: Coklat Warna: Coklat
Perlekatan:- Perlekatan:-
Massa:- Massa:-
Atrofi:- Atrofi:-
PUPIL
OD OS
Bentuk : Bulat Bentuk : Bulat
Ukuran: 3 mm Ukuran: 3 mm
Refleks cahaya direct: (+) Refleks cahaya direct: (+)
Refleks cahaya indirect: (+) Refleks cahaya indirect: (+)
Akomodasi: Normal Akomodasi: Normal
Relative Afferent Pupillary Defect:Normal Relative Afferent Pupillary Defect:Normal
LENSA
OD OS
Kejernihan: Jernih Kejernihan: Jernih
Iris Shadow:- Iris Shadow:-
SEGMEN POSTERIOR (Via Fundus Imaging) – Tidak dilakukan

FUNDUS MEDIA (KORPUS VITREUM)

OD OS
Kejernihan: tidak dilakukan Kejernihan: tidak dilakukan
PAPIL
OD OS
Warna: Warna:
Tepi: Tepi:
Cup & Disk Ratio: Cup & Disk Ratio:
Papiledema: Papiledema:
Hilangnya pulsasi vena N.II: Hilangnya pulsasi vena N.II:
Atrofi papil saraf optik: Atrofi papil saraf optik:
RETINA
OD OS
Pendarahan Subhialoid: Pendarahan Subhialoid:
Perdarahan intra retina, flame shape, dots, Perdarahan intra retina, flame shape, dots,

blots: blots:
Eksudat: Eksudat:
Edema Retina: Edema Retina:
Edema Makula: Edema Makula:
PEMBULUH DARAH RETINA
OD OS
Perbandingan ratio arteri vena: Perbandingan ratio arteri vena: normal
Perubahan bentuk/pola arteri vena: Perubahan bentuk/pola arteri vena:
Mikroaneurisma: Mikroaneurisma:
MOB
OD OS

Gerakan Bola Mata: Baik ke segala arah, Gerakan Bola Mata : Baik ke segala arah,
tidak ada kelemahan tidak ada kelemahan

TIO
OD OS
TIO : 9 TIO : 10

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Hordeolum
2. Blepharitis

V. DIAGNOSIS KERJA
HORDEOLUM INTERNUM

VI. TATALAKSANA
Farmakoterapi

1. R/ Sodium Cromoglinate Eyedrop fls No.I

S.4dd gtt 1 ODS

2. R/ Tobramycin 3mg, Dexamethason 1mg Eyedrop fls No.I

S3o.h gtt 1 ODS

3. R/Kalium Diklofenak tab 50mg No.X

S3dd tab 1 (nyeri)
 Non-farmakoterapi (Tidak ada koreksi mata)

RESEP KACAMATA JALAN DAN BACA

Gelas Kanan S - C- xa - tabo

(OD) S- C- xa - tabo

Gelas Kiri S- C- xa - tabo

(OS) S- C- xa - tabo

Distantia Popularis -/- mm

Edukasi

• Menjelaskan bahwa gangguan yang dialami merupakan inflamasi pada kelopak

mata yang menyebabkan sumbatan pada saluran kelenjar meibom
• Menjelaskan faktor resiko terjadinya hordeolum pada pasien
• Menjelaskan ketaatan terapi

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam

Ad Functionam : bonam

Ad Sanationam : bonam