ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI

DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA

No. MR : 07011992

Tanggal Masuk : 24 Juli 2010

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. L Tn. W
Umur : 26 Tahun 30 Tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta
Telp. : 081237111777
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur
sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang
menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul
21.30 WIB.
b. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah
sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 2 tahun.
 c. Riwayat Haid
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari,
jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak
ada, fluor albus tidak ada, HPHT=18 Oktober 2009,
HPL=25 Juli 2010, UK=39 minggu 6 hari.
Hitungan :
HPHT : 18-10-2009
HPL : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) –
(Tahun HPHT + 1)
: (18+7) – (10-3) – (2009+1)
: 25-7-2010
UK : HPL – HPHT
: (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40
minggu
: 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari
UK : 40 minggu – 1 hari
: 39 minggu 6 hari
d. Riwayat Obstetrik
G1P0Ab0Ah0

Jenis Jeni BB
No Tahun Penolong Tempat H/M Komplikasi Ket.
Persalinan s Lahir
1. - - - - - - - - -

e. Riwayat KB

PASANG LEPAS
No
Jenis Tgl Oleh Di Tgl Oleh Di Ket
1. Pil 18-10- Bidan BPS 17-08- Bidan BPS Ingin hamil
kombina 2008 2009
si

f. Riwayat Kesehatan
 1) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis
seperti jantung, serta tidak ada yang mempunyai
riwayat persalinan kembar.
g. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4
minggu, TM I : 3 kali, TM II : 3 kali, TM III : 5 kali.
Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20
minggu.
Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu, tanggal 03
Februari 2010.
h. Keluhan Ibu Selama Hamil
TM I : Mual-muntah, sering kencing
TM II : -
TM III : Pegel-pegel, sering kencing
i. Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1) Nutrisi
Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB,
frekuensi 3 kali/hari, porsi 1 piring sedang, jenis
nasi, sayur, lauk pauk, buah.
 Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.15
WIB, frekuensi 8 gelas/hari, jenis air putih, jus apel.
Tidak ada makan/minum pantangan.
Keluhan tidak ada.
2) Eliminasi
BAK 6-8 kali/hari, warna jernih kekuningan,
keluhan sering kencing.
BAB 3 kali/minggu, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan, keluhan susah BAB.
3) Istirahat
Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari, setelah mulas
timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.30 WIB
sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.
4) Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
5) Kebersihan
Badan/kulit ibu bersih.
6) Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3
kali/minggu.
j. Psikologi ibu
Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi
persalinannya.
k. Riwayat Persalinan
1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23
Juli 2010 jam 21.30 WIB
2) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan
3) Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam
21.30 WIB
4) Selaput ketuban +
 5) Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam
02.00 WIB
6) Pertolongan pertama oleh bidan

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg, respirasi : 18 x/menit, nadi : 78
x/menit, suhu : 36°C
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Berat badan
BB sebelum hamil : 48 kg

BB sesudah hamil : 56 kg

Kenaikan BB selama hamil : 8 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, tidak ada benjolan.
b. Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan
tidak rontok.
c. Muka : simetris, keadaan bersih dan tidak ada
oedema
d. Mata : simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada
oedema, konjungtiva pucat dan sklera tidak
ikterik.
e. Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.
f. Mulut : bersih, tidak ada caries dan tidak ada
stomatitis, bibir tampak kering.
g. Telinga : bersih, tidak ada selumen.
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembengkakan vena jugularis.
i. Dada : simetris, gerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan
wheezing dan jantung normal.
j. Payudara : simetris, terlihat bersih konsistensi lunak,
pembesaran ada, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan
atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.
k. Punggung: posisi tulang belakang lordosis.
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Jari-jari : lengkap
2) Oedema tangan, kaki : tidak ada
3) Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
4) Kemerahan : tidak ada
5) Varises : tidak ada
6) Refleks : positif, baik
7) Fungsi ekstremitas : baik
m. Abdomen
1) Inpeksi
Bekas luka : tidak ada
Konsistensi : keras
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver: tidak ada
Kandung kemih : kosong
Keadaan vesika urinaria : kosong
2) Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting. Kesimpulan : bokong
 Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba
panjang, lurus, keras dan di perut
sebelah kiri teraba kecil-kecil.
Kesimpulan : punggung kanan.
Leopold III : teraba keras, bulat, dan melenting.
Kesimpulan : kepala.
Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak
menyatu, bagian terendah sudah
masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU – 11) x 155
: (32-11) x 155
: 3255 gram
Auskultasi
DJJ +, frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum
(perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat.
n. Genetalia
Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina
tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula,
tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal.
o. Rektum
Tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan dalam
Pukul 02.00 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio
pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala,
penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x
dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II.

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam
kala I fase laten normal.
 Dasar
DS :
1. Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama.
2. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta
mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah.
DO :
1. HPL : 25-07-2010
2. Pada pemeriksaan dalam pukul 02.00 WIB didapat VU tenang,
dinding vagina licin, porsio pembukaan 3 cm, ketuban (+),
presentasi fetus kepala, penurunan bagian terendah 4/5, tidak
ada molase, his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20, kepala di
hodge II.
B. Masalah
Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI MASALAH

Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.15 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
dibutuhkan untuk persalinan.
3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu.
4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan
nutrisi saat persalinan.
 VI. PELAKSANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.20 WIB
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
persalinannya telah memasuki 3 cm.
2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan
seperti alat-alat persalinan ( partus set, heating set), alat resusitasi,
pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.
3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi
ibu saat persalinan.
4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama
persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan
makan dan minum.

VII. EVALUASI
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.30 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.
2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
persalinan.
3. Suami mendampingi ibu saat persalinan.
4. Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi
lemah.

Catatan Perkembangan

Tgl Wakt Pembu- Kondisi ibu Kondisi janin

u kaan
serviks TD Na RR Suhu Urine HIS DJJ Penuru Selaput
di nan ketuban/
kepala penyusup
 an

24/07 02.00 3 cm 110/ 78 18 36,5 - Kekuatan 140 4/5 +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
20 detik, 2 nit
kali dalam
10 menit

24/07 02.30 3 cm 110/ 78 18 36,5 - Kekuatan 140 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
20 detik, 2 nit
kali dalam
10 menit

24/07 03.00 - 110/ 80 20 36,5 - Kekuatan 142 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
20 detik, 2 nit
kali dalam
10 menit

24/07 03.30 - 110/ 80 20 36,5 150 Kekuatan 142 - +/O

/2010 70 cc sedang, lama kali/me
30 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit

24/07 04.00 - 120/ 82 20 37 - Kekuatan 142 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
35 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit

24/07 04.30 - 120/ 82 21 37 - Kekuatan 145 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
35 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit

24/07 05.00 - 120/ 84 22 37,1 - Kekuatan 142 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
35 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit

24/07 05.30 - 120/ 84 22 37,1 - Kekuatan 142 - +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
40 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit

24/07 06.00 6 cm 120/ 84 22 37,1 - Kekuatan 145 3/5 +/O

/2010 70 sedang, lama kali/me
35 detik, 3 nit
kali dalam
10 menit
Kala I Fase Aktif
Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 06.00 WIB

S : 1. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.

2. Ibu mengatakan ingin buang air kecil.

O : 1. His 3 kali dalam 10 menit, semakin teratur lamanya 35 detik.

2. DJJ 144 kali/menit, teratur.
3. Pemeriksaan dalam VU tenang, dinding vagina licin, porsio
pembukaan 6, selaput ketuban +, presentasi fetus kepala, bagian
terendah janin 3/5, tidak ada molase, kepala sudah masuk bidang
hodge II.
2. Tanda-tanda vital ibu
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, respirasi 22
kali/menit, suhu 37,1°C.

A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm
dalam fase aktif kala I normal.

P : 1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini.

2. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf.

E : 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

2. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf.

Kala II
Tanggal 24-07-2010, Jam 09.30 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan.
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat
dari pinggang ke perut bagian bawah.
O : 1. His 4 x /10 menit, teratur lamanya > 40 detik.
2. DJJ 140 x/menit, teratur.
3. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak.
4. Keadaan kandung kemih kosong.
5. Inspeksi ada dorongan meneran, anus mengembang, vulva
membuka, perineum menonjol.
6. Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu
37 0C.

A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil 39
minggu 6 hari dalam kala II normal.

P : 1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.

2. Memberikan dukungan/support kepada ibu.
3. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal.
a. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan, gelar
handuk di atas perut ibu, dan menyiapkan oksitosin 10 IU.
b. Memakai APD.
c. Mencuci tangan.
d. Memakai hand scoon.
e. Menghisap oksitosin 10 IU.
f. Melakukan vulva hygiene.
g. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang,
dinding vagina licin, portio pembukaan lengkap (10 cm),
selaput ketuban +, presentasi belakang kepala, UUK
sejajar jam 12, tidak ada bagian kecil-kecil yang
menumbung, penurunan bagian terendah di hodge III,
tidak ada molase.
 Melakukan amniotomi, air ketuban jernih, tidak ada
mekonium/ darah. Lendir darah +.
h. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin
0,5 %.
i. Memeriksa DJJ.
j. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, melibatkan
keluarga.
k. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif.
l. Mengganti handuk.
m. Memimpin persalinan.
n. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva, memakai
handscoon, memasang duk steril di bawah bokong ibu.
o. Melakukan stenen.
p. Mengecek lilitan tali pusat.
q. Menunggu putar paksi luar, melahirkan bahu depan dan
bahu belakang.
r. Menyangga, menyusur, dan mengait.
s. Setelah bayi lahir, nilai sesaat, meletakkan di atas perut
ibu, mengeringkan, mengganti handuk.
t. Melakukan pemotongan tali pusat.
u. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi.

E : 1. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik, TD 120/80

mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu 37 0C.
2. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga.
3. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat.

Kala III

Tanggal 24-07-2010 pukul 10.15 WIB

S : 1. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran
anaknya.
2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.
O : 1. Bayi lahir spontan pervaginam, jenis kelamin laki-laki.
2. Ibu tampak senang dan bahagia
TD : 120/80 mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
84 x/menit.
3. Plasenta belum lahir.
4. Abdomen : kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras,
TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong.
5. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan
100 cc.
A : Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala III
normal.

P : 1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini.

2. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memastikan janin tunggal.
b. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik, menyuntikkan
oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar.
c. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler, tali
pusat memanjang, darah keluar banyak), memindahkan
klem 5-10 cm depan vulva, lakukan penegangan tali pusat
terkendali dengan dorso cranial.
d. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva, PTT sejajar
lantai, dorso cranial, melahirkan plasenta searah sumbu
jalan lahir, memutar searah jarum jam dengan hati-hati.
e. Mengajari ibu masase fundus uteri.
f. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan
kelengkapan plasenta.
 g. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir.
h. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan
mengganti pakaian ibu.

E : 1. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik, TD : 120/80

mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi : 84 x/menit.
2. Plasenta lahir lengkap.

Kala IV
Tanggal 24-07-2010, Jam 10.30 WIB
S : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya.
2. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB.
O : 1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : Composmentris
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
82 x/menit.
4. TFU 2 jari di bawah pusat.
5. Kontraksi uterus baik.
6. Perdarahan pervaginam : 100 cc
7. Pengeluaran lochea rubra.
8. Tidak terdapat robekan jalan lahir.

A : Diagnosa
Seorang primipara Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.

P : 1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini

2. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB, gizi,
personal hygiene, mobilisasi, involusio.
3. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua, antara lain :
 a. Memeriksa tanda-tanda vital
b. Memeriksa fundus
c. Memeriksa perdarahan
d. Memeriksa kandung kemih

E : 1. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml.

2. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB, ibu mengerti tentang
gizi, personal hygiene, mobilisasi, dan involusio masa nifas.
3. Telah dilakukan pengawasan kala IV.