ULKUS VARIKOSUM

ULKUS VENOSUM
VENOUS LEG ULCERS
R. IFAN ARIEF FAHRUROZI
TRISAKTI UNIVERSITY
Anatomi Sistem Vena
• Sistem vena tungkai terdiri atas :
• Sistem vena superfisialis (dangkal)  terletak dikulit, diluar fascia
dan otot
• Vena safena magna
• Merupakan pembuluh vena yang paling terpanjang. Memiliki risiko dan peluang
mengalami varises 5- 6x dibanding vena safena parva.
• Vena yang berjalan mulai dari vena dorsalis pedis menuju ke bagian
anteromedial betis melalui regio anteromedial os.maleus medial, terus ke atas
sepanjang betis anteromedial berjalan bersama n.safena (cabang n.femoris
untuk kulit bagian medial tungkai bawah), kemudian sedikit melalui regio
posterior patela sebesar gumpalan tangan dan menuju anteromedial kembali di
paha / femur memasuki fossa ovalis dan bertemu dengan vena femoris di
hiatus femoris (muara). Sebagian vena safena magna mendapat percabangan
dari vena genitalia eksterna di hiatus.
• Vena safena parva
• Berdekatan dengan n.suralis (saraf sensorik untuk kulit sisi lateral kaki)
• Vena yang berjalan mulai dari vena dorsalis pedis lateral melalui regio posterior
os.maleus lateralis berjalan di lateral diantara tendon achilles dan maleus
lateral dipertengahan betis menembus fascia dan bermuara ke vena poplitea
beberapa cm di bawah lutut.
• Sistem vena profunda (dalam)  vena komunitans (cabang dari a.
tibialis anterior dan posterior) melanjutkan diri menjadi vena
poplitea (regio fossa poplitea) dan menjadi vena femoris.
• Vena profunda terletak didalam otot  aliran darah akan dipicu oleh
kontraksi otot ke atas melawan gravitasi.
• Sitem vena komunikans / perforantes  vena yang menghubungkan
antara vena superfisial dan vena profunda.

• Ciri-ciri Vena
• Dinding lebih tipis dibanding arteri
• Lapisan otot bagian tengah lebih lemah
• Jaringan elastis lebih sedikit
• Pembuluh darah memiliki sistem katup semilunaris menghadap ke
jantung (keatas)
• Tekanan vena profunda lebih kuat dibandingkan vena superfisial.
Anatomi Sistem Vena
 VARISES
Definisi Epidemiologi
Etiologi Faktor Risiko
Klasifikasi Manifestasi Klinis
Patofisiologi Diagnosis
Tatalaksana Komplikasi
Prognosis
Definisi
• Pembuluh darah balik / vena yang mengalami dilatasi
(pelebaran), pemanjangan dan berkelok-kelok dengan fungsi
katup semilunar vena yang abnormal.
• Apabila hanya dilatasi/melebar  venektasi
• Varises terjadi pada tungkai, vulva, skrotum, esofagus nagian
distal dan rektum.
Epidemiologi
• Varises pada ekstremitas bawah terjadi pada 1 dari 5 orang di dunia.
• Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria  karena hormonal
 estrogen menyebabkan relaksasi otot dan perlunakan jaringan
kolagen  peningkatan distensibilitas vena + progesteron
menyebabkan penurunan tonus vena dan peningkatan kapasitas
vena  induksi stasis vena  terjadi akibat hambatan pada aktin-
miosin kontraktil dinding vena.
• Faktor risiko yang sering menyebabkan varises  riwayat keluarga
42%.
• Dengan insiden varises ekstremitas meningkat seiring meningkat
usia  usia meningkat  dinding vena menjadi lemah karena
lamina elastis menjadi tipis dan atrofi dan adanya degenerasi otot
polos vena + adanya atrofi otot betis  tonus otot menurun.
Etiologi
• Kongenital (Primer)
• Sebagian segmen vena tidak terbentuk seperti kondisi aplasia,
avalvulia, displasia, malformasi vena, agenesis vena, dll.
• Primer
• Kelemahan instrinsik dari dinding katup  daun katup terlalu
panjang (elongasi), daun katup terlalu panjang (floppy)  katup
tidak dapat menahan aliran balik sehingga aliran retrograde.
• Sekunder
• Akibat keadaan patologis yang didapat  akibat thrombosis vena
dalam  bila kronis  jaringan fibrosis akibat inflamasi  adhesi
katup  penyempitan lumen vena.
• Peningkatan tekanan vena profunda  peningkatan tekanan
intra-abdominal (keganasan abdomen, ascites, hamil),
inkompeten vena safena, inkompeten vena perforantes, obstruksi
vena
Faktor Risiko
• Riwayat keluarga  herediter
• Usia  usia semakin tua semakin tinggi risiko varises. Usia dekade 3
– 4 lebih sering.
• Jenis kelamin  wanita 5x daripada laki2 untuk usia tua
• Obesitas  tekanan hidrostatik meningkat akibat peningkatan
volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur penyangga
vena.
• Multiparitas kehamilan  pengaruh hormonal, peningkatan volume
darah dan obtruksi akibat pembesaran uterus. Namun mengalami
perbaikan pada 3 – 12 bulan pasca partus
• Hormonal  estrogen, progesteron, menopause, terapi hormonal
• Sering berdiri lama lebih dari 6 jam  peningkatan tekanan
hidrostatik akibat posisi berdiri dimana vena teregang 10x lebih
besar  vena teregang diluar batas kemampuan  inkompetensi
katup vena.
• Merokok  penggunaan jangka panjang  tonisitas vasomotor
meningkat + proliferasi otot polos meningkat
Klasifikasi
• Klasifikasi CEAP (clinical, etiological, anatomic,
pathophysiologic) :
• Derajat 0 : tidak terlihat atau teraba tanda gangguan vena
• Derajat 1 : telengiektasis, vena retikular
• Derajat 2 : varises vena
• Derajat 3 : oedem tanpa perubahan kulit
• Derajat 4 : hiperpigmentasi, dermatitis stasis,
lipodermatosklerosis  ulkus varikosum
• Derajat 5 : perubahan kulit dengan ulkus sudah semubuh
• Derajat 6 : perubahan kulit dengan ulkus aktif
Manifestasi Klinis
• Secara klinis dikelompokkan berdasarkan jenisnya :
1. Varises trunkal  varises pada vena safena magna dan parva,
diameter > 8 mm warna biru-biru kehijauan
2. Varises retikular  varises cabang vena safena magna dan parva
 kecil, berkelok-kelok, warna biru kehijauan, diameter 2 – 8 mm
3. Varises kapiler  vena subkutis, tampak serabut halus, diameter
0,1 – 1 mm, warna merah / sianotik
• Stadium Klinis
• Stadium 1  keluhan samar, rasa berat, mudah lelah pada tungkai
setelah berdiri atau duduk lama, gambaran warna pelebaran vena
kebiruan tidak jelas.
• Stadium 2  tampak pelebaran vena, dapat diraba, menonjol
• Stadium 3  varises tampak jelas, memanjang, berkelok-kelok pada
tungkai, telangiektasis
• Stadium 4  kelainan kulit  ULKUS VARIKOSUM akibat sindroma
insufisiensi vena menahun
 Mekanisme Varises

• Aliran vena : vena superfisial  vena perforantes  vena profunda, bila katup
perforantes rusak setiap otot kontraksi  insufisiensi  beban tekanan hidrostatik ke
vena superfisial  vena profunda mulai tidak kompeten  aliran berubah menjadi
proximal ke distal (ke vena superfisial)  vena menjadi lebar, panjang dan berkelok-
kelok  mengumpulnya darah di vena superfisial  oedem, stasis vena 
hipoksemia jaringan kutis dan subkutis + peningkatan tekanan kapiler sehingga darah
keluar ke jaringan (bercak-bercak merah menjadi hitam)  timbul thrombosis,
gangguan penyembuhan luka  ulkus pada akhirnya.
Diagnosis
• Anamnesis
• Keluhan rasa berat, lelah, nyeri, panas / sensasi terbakar, bengkak yang berkurang
dengan elevasi tungkai, makin bertambah bila berdiri lama, hamil, menstruasi dll
• Ada faktor predisposisi, riwayat sistemik, pengobatan sebelumnya.
• Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi  posisi kaki abduksi ke belakang, adanya telangiektasis, dermatitis
stasis, oedem, perdarahan, ulkus, pelebaran vena berkelok-kelok.
• Palpasi  vena melebar di raba ketegangan dan besar pelebaran
• Perkusi  untuk mengetahui keadaan katup vena superfisial  ketuk bagian distal
 ada gelombang di proksimal, getaran batuk teraba pada fossa ovalis bila
terdapat insufisiensi
• Manuver Perthes  untuk tahu apakah aliran darah retrograde atau antegrade,
fungsi vena profunda. Penderita diminta berdiri beberapa saat kemudian diikat
dengan karet elastis di bawah lutut untuk membendung vena superfisial, pasien
gerakan berjingkat  bila vena di distal ikatan kempis  normal, bila superfisial
bengkak  sumbatan
• Tes Trendelenburg  untuk mengetahui derajat insufisiensi vena komunikans,
pasien berbaring kaki ditinggikan 30 – 45 derajat, diikat karet elastis pada muara
safenafemoris (hiatus femoris), pasien berdiri lama  bila pengisian vena ke
proximal lama  normal, bila cepat sekitar 30 detil  insufisiensi  uji
trendelenburg positif.
• Pemeriksaan penunjang
• USG Doppler  menunjukkan lokasi katup abnormal secara tepat
• Duplex USG  standar untuk diagnosis sindrom insufisiensi vena.
• Phlebography  memakai kontras. 4 teknik pemeriksaan 
ascending, descending, intraosseus, varicography. Untuk
mengetahui sumbatan dan vena yang melebar.
Tatalaksana
• Elevasi tungkai  percepat pengosongan vena
• Terapi kompres  menggunakan stocking kompres berperan sebagai katup vena untuk
membantu pompa otot betis  digunakan sepanjang hari kecuali saat tidur di pasang dari
telapak kaki hingga bawah lutut tidak longgar dan tidak telalu ketat. Indikasi Penggunaan
Terapi Kompresi dengan Stoking :
• Tingkat kompresi (mmHg) dan Indikasi
• 15-20 mmHg Varises ringan (selama kehamilan, pasca bedah)
• 21-30 mmHg Varises telah menimbulkan gejala, pascaskleroterapi
• 31-45 mmHg Post-thrombotic syndrome, ulkus telah sembuh
• >45 mmHg Phlebolymphedema
• Skleroterapi
• Suntik larutan sklerosan (deterjen, larutan hipertonik, iritan kimia) ke dalam vena 
menyebabkan iritasi tunika intima, merusak lapisan endotel  trombosis, endosklerosis,
fibrosis pembuluh darah  diserap jaringan tanpa rekanalisasi.
• Digunakan untuk telangiektasis, varises retikular, varises persisten, rekurensi. Kontraindikasi
untuk obstruksi berat, riwayat trombosis vena profunda.
• Pembedahan
• Dilakukan pada varises ukuran besar, varises tungkai atas sisi medial, ada komplikasi statis,
insufisiensi perforantes.
• Teknik Laser (Endovenous laser theraphy)
• Tidak terlalu sakit, waktu penyembuhan sebentar, menggunakan anastesi lokal. Baik untuk
mengobati pembuluh vena yang resisten skleroterapi. Kontraindikasi pada hamil, disfungsi
hepar, alergi anaestesi lokal.
• Pencegahan  Edukasi
• Tidur dengan tunkai dielevasi
• Hindari obesitas, diet kaya serat
• Hindari berdiri terlalu lama, sambil berjalan lebih baik
• Kompres segmen pada tungkai
• Gunakan kaus kaki penyokong
• Olahraga teratur seprti jalan, berenang, senam
Komplikasi
• Perdarahan
• Ulkus varikosum
• Lipodermatosklerosis
• Hiperpigmentasi kulit
Prognosis
• SO FAR SO GOOD ENOUGH
ULKUS VARIKOSUM
Dasarnya adalah sama dengan varises hanya ulkus berada
pada stadium 4 atau derajat 6 CEAP. Untuk materi lebih
lanjut tolong baca pdf yang gw kirim ya. Sudah lengkap.
Pra-Patofisiologi
• Ulkus varikosum merupakan sekuel dari insufisiensi vena
kronis dan hipertensi vena.
• Pompa otot betis (gastrocnemius) dikenal sebagai jantung
perifer karena bekerja membawa darah dari kaki ke jantung.
Pompa otot betis terdiri dari beberapa komponen yaitu : otot
betis, kompartemen vena dalam, kompartemen vena
superfisial, vena perforantes dan jalur vena poplitea. Disfungsi
salah satu kompenen akan menyebabkan peningkatan tekanan
vena (hipertensi vena) dimana hipertensi vena dapat
disebabkan oleh obstruksi vena dalam (thrombosis),
insufisiensi vena, disfungsi neuromuskular. Ada berbagai
hipotesis mengenai proses terjadinya ulkus varikosum.
Pathophysiology Hypothesis
• Hipotesis Browse-Burnand 1982
• Hipotesis perikapiler fibrin
• Hipertensi vena  pelebaran vena + kebocoran fibrinogen menuju jaringan subkutan 
di ekstraseluler fibrinogen mengalami polimerisasi membentuk jaringan fibrin yang
menutupi kapiler sehinnga menghambat difusi oksigen dan nutrisi ke jaringan lunak yang
menyebabkan kematian sel dan ulkus
• Hipotesis Falanga-Eaglstein 1992
• Hipotesis growth faktor yang terjebak
• Hipertensi vena  pelebaran vena dan kebocoran fibrinogen disertai makromolekul lain
ke dermis. Makromolekul tersebut membuat growth factor dan protein matriks
terperangkap  menghambat proses penyembuhan jaringan  membentuk formasi
jaringan tidak sempurna  ulkus.
• Hipotesis Coleridge-Smith (yang dipakai sekarang)
• Hipotesis perangkap leukosit (white cell trapping)
• Hipertensi vena  reduksi aliran darah kapiler  terjadi akumulasi dan terjebaknya
leukosit  menghambat aliran oksigen di dalam darah  iskemia jaringan.
• Leukosit terakumulasi  menghasilkan enzim proteolitik, ROS (radikal bebas), dan
sitokin ke jaringan sekitarnya  inflamasi kronis  kerusakan jaringan dan
pembentukan ulkus.

• KETIGA HIPOTESIS SAMA-SAMA BERHUBUNGAN DENGAN PROSES

PENYEMBUHAN LUKA
SISANYA TOLONG BACA
JURNAL “diagnosis and
treatment of venous ulcers”
dan file “penyembuhan ulkus”
SUDAH LENGKAP. Nanti dibuat
ringkasannya sementara baca
dulu jurnalnya ya :D