011
RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)
6 Tujuan 1. Mengeluarkan janin / bayi dengan cara insisi perut Sectio Cesaria
2. Mengurangi komplikasi post operasi (nyeri, mual/ muntah & mobilisasi)
3. Mempercepat proses mobilisasi & pemulihan pasca operasi
4. Mempercepat bonding dengan bayi dan proses menyusui
5. Mengurangi masa rawat
7. Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter (7,3% - 9,2%), cedera
kandung kemih, usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7- 0,8%), perawatan ICU
(0,9%), kematian ibu (1/12000)
8. Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%), emboli paru dalam
kahamilan selanjutnya, robekan rahim, plasenta akreta.
9 Prognosis : Ibu :
Ad Vitam fungsi & Bayi :
kesembuhan
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Nama
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi & TTD
dr.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi dari dokter ,sebagaimana di atas TTD
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah ps/kel
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN SECTIO CESARIA DENGAN ERACS
(ENHANCED RECOVERY AFTER CESAREAN SURGERY)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ____________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain __________________________
Tgl lahir/ umur : ____________/ _________ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dengan Ini Menyatakan SETUJU Dilakukan Tindakan Sectio Cesaria Dengan ERACS (Enhanced Recovery After
Cesarean Surgery)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan Sectio Cesaria Dengan ERACS (Enhanced Recovery After Cesarean
Surgery) sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.