LAPORAN PENDAHULUAN FETAL DISTRESS (GAWAT JANIN)

A. KONSEP DASAR
1. DEFINISI
Gawat janin atau fetal distress adalah kondisi yang menandakan
bahwa janin kekurangan oksigen selama masa kehamilan atau saat
persalinan
Fetal Distres (Gawat Janin) merupakan keadaan patofisiologi
dimana ketersediaan oksigen tidak mencukupi kebutuhan
janin.1Kekurangan oksigen akan menyebabkan suatu keadaan yang
disebut hipoksia, yaitu turunnya tekanan oksigen darah dan terjadi
metabolisme anaerob terutama di jaringan perifer. Kondisi hipoksia dan
metabolisme anaerob yang terus meluas akan mengenai organ penting
seperti otak, hati, kelenjar adrenal, dan berpotensi jatuh pada asidosis
metabolik hingga kematian.
Gawat janin dapat terjadi karena partus lama, infuse
oksitosin, perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu dengan
diabetes, kehamilan pre atau post term, ataupun prolaps tali pusat. Hal
ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera. Istilah fetal
distress biasa digunakan untuk menggambarkan hipoksia pada janin
dimana dapat menyebabkan kecacatan pada janin, atau kematian bila
janin tidak segera dilahirkan.

2. ETIOLOGI
Penyebab dari Fetal Distress yaitu:
a. Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus-
plasenta dalam waktu singkat)
1) Aktivitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus, dapat
dihubungkan dengan pemberian oksitosin.
2) Hipotensi ibu, anestesi epidural,kompresi vena kava, posisi
terlentang
 3) Solusio plasenta.
4) Plasenta previa dengan pendarahan.
b. Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus-
plasenta dalam waktu lama)
1. Penyakit hipertensi
2. Diabetes melitus
3. Postmaturitas atau imaturitas
c. Kompresi (penekanan) tali pusat

3. TANDA DAN GEJALA

Penyebab tanda-tanda gawat janin (Menurut Tuckor Martin 1997
Pemantauan janin) 
a. Hipoksia awal pada janin 
Janin melakukan kompensasi untuk mengurangi aliran darah dengan
meningkatkan    stimulasi simpatik atau melepaskan epinefrin dari
medulla adrenal atau keduanya. 
b. Demam pada maternal 
Mempercepat metabolisme dari miokardium janin, meningkatkan
aktivitas kardia akselerasi simpatik sampai 2 jam sebelum ibu demam.
c. Hipertensi pada ibu
d. Saturasi oksigen;oksigen ibu berkurang:penyakit jantung
e. Kelainan pasukan plasenta:solution plasenta,lilitan tali pusat

4. PATOFISIOLOGI
Faktor yang mengakibatkan fetal distres terdapat tiga hal, yaitu :
a) Faktor ibu yang mengandung
 Anemi / kekurangan darah otomatis hb darah akan turun juga,
sehingga oksigenpun berkurang.
 Hipertensi merupakan suatu pertanda adanya sumbatan pada
vaskuler shingga tubuh mengompensasi yaitu dengan
berkontaksinya vaskuler sehingga menimbulkan hipertensi. Dan
 sumbatan inilah yang dapat mengurangi aliran pada vaskuler,
dalam hal ini adalah pada plasenta, sehingga janin tidak dapat
memenuhi kebutuhan yang cukup akan nurisi dan oksigen. 
 Dibetes militus (DM pada dasarnya gula dapat menjadikan suatu
aliran darah menjadi mengental(viskositas). Maka dari itu akan
dapat menimbualkan sebuah gangguan pada laju/aliran darah,
terutama pada plasenta.
b) Faktor uteroplasental 
a. Kelainan tali pusat
a) Bentuk plasenta yang yang normal ialah ceper dan bulat.
diameternya antara 15-20 cm dan tebal 1,5-3 cm. panjang tali
pusat adalah sektar 55 cm.
b) Tali pusat pendek
c) Kadang tali pusat sedemikian pendeknya sehingga perut anak
berhubungan dengan plasenta,dalam hal ini selalu disertai
umbelikalis.
d) Tali psat harus lebih panjang dari 20-30m untuk
memungkinkan kelahiran anak ,bergantung  pada apakah
plasenta terletak dibawah atau diatas.
e) Tali pusat yang terlalu pendek dapat menimbulkan  hernia
umbilikalis, solusio plasenta,persalinan tak maju dalam
pengeluaran dan karena tali pusat tertarik mungkin bunyi
jantung menjadi buruk dan inversio uteri.
b. Tali pusat terlalu panjang
Memudahkan terjadinya lilitan tali pusat, lilitan tali pusat biasanya
terdapat pada leher anak. Lilitn tali pusat menyebabkan tali pusat
menjadi relatif pendek dan mungkin juga menyebabkan  letak
defleksi. setelah kepala anak lahir, lilitan perlu di bebaskan
melalui kepala atau di gunting antara kocher.
c. Trauma
 Seperti benturan yang dapat menimbulkan edema pada plasenta
sehingga menyebabkan pada pelepasan sebagian atau semuanya.
d. Faktor pada janin
 Kompresi tali pusat sehingga menghambat aliran darah dari ibu
kejanin bisa karena puntiran tali pusat yang menghambat
ataupun karena prolaps tali pusat
 Penurunan kemampuan janin membawa oksigen di karenakan
hb yang turun atau dari plasenta yang tidak berfungsi secara
normal

5. PATHWAY
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG (Ultrasonographi)
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah
placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan
b. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan
bagian-bagian tubuh dari janin.
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laborat yaitu ada hemoglobin dan hematokrit menurun.
Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal.
d. Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya
ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai
(lebih baik sesuadah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula
prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup
adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi
dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
e. Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta. Yaitu untuk
mengetahu letak atau posisi  plasenta.

7. PENATALAKSANAAN
Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, lakukan hal-hal sebagai
berikut: 
a. Tergantung faktor penyebab: perubahan posisi lataran dan pemberian
O2 8-12 l/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan
hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan. 
b. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah
penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu: 
1) Istirahat baring 
2) Banyak minum 
3) Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu 
c. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap
abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan
dalam untuk mencari penyebab gawat janin: 
- Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau
menetap, pikirkan   kemungkinan solusio plasma. 
- Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau
tajam) berikan anti biotik untuk amnionitis. 
- Jika tali pusat terletak di bawah janin atau dalam vagina lakukan
penanganan prolaps tali pusat. 
d. Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-
tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion,
rencanakan persalinan). 

Penantalaksanaan Keperawatan Penunjang Medis

a) Promotion 
Memberikan pindidikan kepada  msyarakat, terutama dalam hal ini
adalah para ibu hamil tentang fetal distress, bagaimana mencegah
terhadap suatu hal yang dapat membahayakan kondisi kesehatan ibu
dan anak. Terutama 
b) Pemantauan dasar fisiologi pada: (pemantauan dan pengkajian janin
susan  martin tucker edisi 4)
1) Kemampuan plasenta untuk berdifusi
Kemampuan plasenta untuk berdifusi mengatur laju pengiriman
oksigen dan laju aliran darah. Oksigen berdifusi dari darah ibu,
yang memiliki tekanan persial lebih tinggi, ke darh janin yang
memiliki tekanan persial lebih rendah. Laju aliran darah ibu dan
janin
2) Area permukaan plasenta
Semakin banyak pembulu fdarah plasenta semakin besar jumlah
zat yang dapat disalurkan  antara ibu dan janin.
3) Latihan fisik 
Takik kardi yang terjadi setelah latihan fisik ibu dianggap sebagai
akibat dari periode transisi dari oksigen janin yang berkurang.
Meskipun latihan fisik ibu mengalirkan darah keotot yang jauh
dari uterus, tetapi tidak ada bukti bahwa latihan itu berbahaya
apabila fungsi uteroplasenta masih normal.
4) Kontraksi uterus
Kontraksi uterus mengakibatkan penurunan laju perfusi darah ibu
melalui ruang antarvili. Kontraksi ini dapat terjadi akibat
ketegangan  atau stres yang berkepanjangan.  Untuk mencegah
stress ini. Uterus sangat perlu rileks secara adekuat agar
berdilatasi.
5) Hipertonus  uterus
Hipertonus uterus-tekanan intrateurus tinggi yang berlebihan dapat
menyebabkan janin mengalami stress.
6) Hipertensi 
Mengakibatkan peningkatan ketahanan vaskular,yang
mengakibatkan penurunan aliran darah uterus
7) Menejemen Diit
Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh(minyak
goreng,santan,jeroham),makanan yang terlalu manis serta
mengkonsumsi banyak sayuran dan buah
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas : nama, umur, pekerjaan, nama suami, alamat, golongan
darah ibu dan bapak.
b. Riwayat kesehatan.
a) keluhan utama
b) teeratur tidaknya haid dansiklusnya, lamanya haid, banyaknya
darah haid, sifat darahnya, dan nyeri tidak pada sewaktu haid.
c) perkawinan/seksualitas
d) kehamilan, persalinan yang lalu
e) kehamilan sekarang
f) kesehatan keluarga
g) riwayat kesehatan dahulu
h) prenatal : kesehatan ibu, pengobatan penggunaan alkohol, atau
obat-obat terlarang, pendarahan vagina, penambahan berat badan,
dan lamanya kehamilan.
i) intranatal : sifat persalinan dan kelahiran
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakmampuan Kriteria hasil:  Bantu keluarga dalam
Koping Keluarga  Kesejahteraan pemberi asuhan: derajat persepsi positif mengenai masalah
Domain 9 : mengenai status kesehatan dan kondisi kehidupan pemberi pasien
koping/toleransi stres perawatan primer  Membantu pasien
Kelas 2 : respons  Koping keluarga : tindakan keluarga untuk mengelola beradaptasi dengan
koping stresor yang membebani sumber-sumber keluarga persepsi stresor,
 Mengungkapkan peningkatan kemampuan untuk perubahan, atau
Batasan karakteristik: melakukan koping terhadap perubahan dalam struktur dan ancaman yg
 Depresi dinamika keluarga menggangu pemenuhan
 Terlalu kawatir terus Outcome: koping keluarga tuntutan dan peran
menerus mengenai Skala target outcome hidup
klien  Dukungan emosi :
Indikator Dipertahankan Ditingkatka memberikan
pada n pada penenangan,
penerimaan, dan
Menetapkan fleksibel 2 4 dorongan selama
peran periode stress
Menghadapi masalah 2 4  Dukungan keluarga :
keluarga meningkatkan nilai,
Mengungkapkan 2 4 minat, dan tujuan
perasaaan dan emosi keluarga
secara terbuka diantara  Bantu anggota keluarga
anggota keluarga dalam mengklarifikasi
Menggunakan strategi 3 5 apa yang mereka
pengurangan stress yang harapkan dan butuhkan
berpusat pada keluarga satu sama lain
Peduli terhadap 3 4
kebutuhan semua
anggota keluarga
Menyusun jadwal 2 4
rutinitas dan kegiatan
keluarga
Berbagi tanggung jawab 3 4
untuk tugas-tugas
keluarga
Mengatur perawatan 3 5
jadwal istirahat/ respite
care
2 Gangguan rasa nyaman Kriteria hasil : 1. Pengurangan
Domain 12 : 1. mampu mengontrol kecemasan kecemanasan
kenyamanan 2. mengontrol nyeri a. Lakukan usapan pada
Kelas 1 : kenyamanan 3. status kenyamanan meningkat punggung/leher
fisik dengan cara yang
tepat
Batasan karateristik : b. Dukung penggunaan
Outcome : tingkat kecemasan
 Kecemasan mekanisme koping
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan
 Gelisah yang sesuai
pada pada
 Ketidakmampuan c. Instruksikan klien
Distress 3 5
untuk relaks untuk menggunakan
Perasaan gelisah 2 4 teknik relaksasi
Rasa takut yg 3 5 d. Kaji tanda verbal dan
disampaikan secara lisan non verbal
kecemasan

2. Teknik
 menenangkan
a. Tawarkan minum
hangat dan susu
hangat
b. Tawarkan usapan
punggung jika
diperlukan
c. Instruksikan klien
untuk menggunakan
metode mengurangi
kecemasan ( misal
teknik bernapas
dalam, distraksi,
visualisasi,
meditasi ), jika
diperlukan

3. Managemen
lingkungan:
kenyamanan
a. Ciptakan lingkungan
yang tepat dan
mendukung
b. Sediakan lingkungan
yang aman dan bersih
c. Posisikan pasien
untuk memfasilitasi
kenyamanan ( misal,
gunakan prinsip-
prinsip keselarasan
tubuh, sokong dengan
bantal, imobilitas
bagian tubuh yang
nyeri )

3 Gangguan mobilitas Kriteria hasil: Perawatan tirah baring

fisik a. Keseimbangan : keseimbangan untuk mempertahankan Aktivitas- aktivitas:
Domain 4. : keseimbangan tubuh a. Jelaskan alasan
Aktivitas/Istirahat b. Mobilitas: kemampuan untuk bergerak secara bertujuan diperlukannya tirah
Kelas 2. : dalam ingkungan sendiri secara mandiri dengan atau baring
Aktivitas / Olahraga, tanpa alat bantu b. Tempatkan matras
kode: 00085 c. Bergerak dengan mudah atau kasur terapeutik
d. Klien meningkat dalam aktivitas fisik dengan cara yang
Batasan karakteristik: e. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas tepat
 Kesulitan membolak- f. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan c. Posisikan sesuai body
balik kekuatan dan kemampuan berpindah alignment yang tepat
 Keterbatasan rentang g. Bantu untuk mobilisasi d. Hindari
gerak menggunakan kain
Outcome pergerakan linen kasur yang
 Ketidaknyamanan
Skala target outcome teksturnya kasar
 Gerakan tidak
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke e. Jaga kain linen tetap
terkoordinasi
pada bersih, kering dan
 Gangguan sikap
Keseimbanga 1 5 bebas kerutan
berjalan
Kinerja 1 5 f. Aplikasikan papan
pengaturan tubuh untuk kaki ditempat
tidur pasien
Outcome koordinasi pergerakan g. Gunakan alat
ditempat tidur yang
Skala target outcome
melindungi pasien
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke
h. Aplikasikan alat
 pada untuk mencegah
Kontraksi 1 5 terjadinya footdrop
kekuatan otot i. Letakkan alat untuk
Keseimbangan 1 5 memposisikan tempat
gerakan tidur dalam
Gerakan kearah 1 5 jangkauan yang
yang diinginkan mudah
Gerakan dengan 1 5 j. Balikan pasien sesuai
ketepatan yang dengan kondisi kulit
diinginkan k. Balikan pasien yang
dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2
jam, sesuai jadwal
yang spesifik
l. Monitor kondisi kulit
pasien
m. Bantu menjaga
kebersihan (misalnya
dengan menggunakan
deodorant atau
parfum)
Monitor kompilkasi
dari tirah baring
(misalnya ehilangan
tonus otot, nyeri
punggung, dll)
4 ANSIETAS Domain 9 : Kriteria hasil:  Pengurangan
koping/toleransi stres  mampu mengontrol kecemasan Kecemasan : jelaskan
Kelas 2 : respons  mampu mengontrol kegelisahan semua prosedur
koping  Mengungkapkan peningkatan koping terhadap termasuk sensasi
hubungan pasien dengan orang yang memiliki yang akan dirasakan
Batasan karakteristik: ketertarikan dan tujuan yang sama yang mungkin akan
 Gelisah dialami klien selama
 Ketakutan prosedur (dilakukan)
 Penurunan Outcome: koping keluarga  Teknik
produktivitas Skala target outcome Menenangkan:
 Rasa nyeri yang kurangi stimulus
meningkat Indikator Dipertahankan Ditingkatka yang menciptakan
ketidakberdayaan pada n pada perasaan takut
 Kontak mata yang maupun cemas
buruk Tidak dapat beristirahat 2 4  Peningkatan Koping:
dukung hubungan
(pasien) dengan
Meremes-remes tangan 2 4 orang yang memiliki
ketertarikan dan
Distress 2 4 tujuan yang sama
Perasaan gelisah 2 5

Perasaan gelisah 2 5

Rasa takut yang 3 5

disampaikan secara lisan
Rasa cemas yang 3 5
disampaikan secara lisan
5 Gangguan pola tidur Pola tidur, gangguan Manajemen lingkungan :
Domain 4,aktifitas  Outcome: Penampilan peran kenyamanan
istirahat, kelas 1.tidur/ 1. tentukan tujuan
istirahat Skala target outcome pasien dan keluarga
dalam mengelola
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan lingkungan dan
 pada ke kenyamanan yang
optimal
150110 deskripsi tentang 1 2 2. Mudahkan transisi
perubahan peran karena pasien dan keluarga
adanya anggota keluarga dengan adanya
baru. sambutan hangat di
lingkungannya yang
150111 melaporkan strategi 1 2 baru
dalam menghadapi 3. Ciptakan lingkungan
perubahan peran yang tenang dan
mendukung
150101 melakukan peran 1 2 4. Sediakan lingkungan
sesuai harapan yang aman dan
bersih
150103 penampilan prilaku 1 2 5. Sesuaikan pencahayaan
peran keluarga untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan
150112 melaporkan 1 2 individu, hindari
kenyamanan dalam peran cahaya langsung
yang diharapkan pada mata
 Pengaturan posisi
150116 melaporkan 1 2 1. Tempatkan (pasien)
kenyamanan dalam diatas matras/tempat
perubahan peran tidur terapeutik
2. Tempatkan pasiem
dalam posisi
 Outcome: Tingkat depresi terpeutik yang
sudah di rancang
Skala target outcome 3. Masukkan posisi
tidur yang
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke diinginkan ke dalam
pada rencana perawatan
jika tidak ada
120801 perasaan 1 2 kontraindikasi.
depresi 4. Posisikan pasien
untuk mengurangi
dyspnea ( posisi
120806 1 2
kelelahan semi fowler )
5. Sanggah dengan
sandaran yang
120810 berat 1 2
sesuai
badan naik
 Peningkatan tidur
1. Tentukan pola
120811 nafsu 1 2
tidur / aktifitas psien
makan
2. Perkirakan tidur /
meningkat
siklus bangun
pasien di dalam
120821 1 2
perawatan
penurunan
perencanaan
tingkat kegiatan
3. Anjurkan pasien
untuk memantau
pola tidur
4. Bantu untuk
menghilangkan
situasi stres sebelum
tidur
 Peningkatan koping
1. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi
tujuan jangka penek
dan jangka panjang
yang tepat
 2. Bantu pasien dalam
menyelesaikan
masalah dengan
cara yang
konstruktif
3. Dukungan pasien
untuk
mengidentifikasi
deskripsi yang
realita terhadap
adanya perubahan
dalam peran
4. Berikan suasana
penerimaan
5. Sediakan informasi
aktual mengenai
diagnosis,
penanganan dan
prognosis
6. Cari jalan untuk
memahami
perspektif pasien
terhadap situasi
yang penuh stres.
7. Kenali latar
belakang
budaya/spiritul
pasien
8. Instruksikan pasien
untuk menggunakan
teknik
telaksasicsesai
dengan kebutuhan
 Pemijatan
1. Kaji adanya
kontraindikasi seperti
penurunan
platelet,penurunan
integritas kulit,
trombosis vena
dalam,area dengan lesi
terbuka, kemerahan
atau inflamasi ,bengkak
dan hipersensivitas
terhadap sentuhan.
2. Kaji keinginan pasien
untuk dilakukan
pemijatan
3. Pilih okasi atau lokasi
tubuh yang akan dipijat
4. Cuci tangan dengan air
hangat
5. Siapkan lingkungan
yang hangat, nyaman
dan emiliki privasi,
tanpa adanya distraksi
Terapi musik
1. Definisikan perubahan
spesifik perilaku dan
fisiologi seperti yang
dinginkan (misalnya
relaksasi, stimulasi,
 konsentrasi dan
pengurangan nyeri )
2. Pertimbangan minat
klien pada musik
3. Batasi stimulasi
ekternal ( misalnya,
cahaya, suara,
pengunjung, panggilan
telepon ) selama
pengalaman
mendengarkan musik
4. Pastikan bahwa volume
musik adekuat dan
tidak terlalu keras
5. Hindari menghidupkan
musik dan dibiarkan
dalam waktu yang lama
6. Hindari stimulasi musik
setelah injuri kepala
akut
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/dursi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
3. Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
pasien ( tidur, nafsu
makan, pengertian,
perasaan, hubungan,
performa kerja dan
tanggung jawab peran )
4. Gunakan metode
penilaian yang sesuai
dengan tahap
perkembangan yang
memungkinkan untuk
memonitor perubahan
nyeri dan akan dapat
membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan
potensial ( catatan
perkembangan, catatan
harian )
5. Tentukan kebutuhan
frekuensi unuk
melakukan pengkajian
ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplikasikan
rencana monitor
6. Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
 penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi
dari ketidak nyamanan
akibat prosedur
6 Ketidakseimbangan Nutrisi : ketidakseimbangan, lebih dari kebutuhan tubuh  Manajemen nutrisi
nutrisi : kurang dari  Status nutrisi 1.Tentukan status gizi
kebutuhan tubuh, Outcome: pasien dan kemampuan
domain 2,nutrisi. Kelas Skala target outcome untuk memenuhi
1 makan. kebutuhan pasien.
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan 2.Tentukan apa yang
pada ke menjadi preferensi
makanan bagi pasien
Asupan gizi 1 2 3.Tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
Asupa makanan 1 2 dibutuhkan pasien
4.Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
Asupan cairan 1 2 bimbingan terhadap
pilihan makanan yang
energi 1 2 lebih sehat, jika di
perlukan
Rasio berat 1 2  Manajemen
badan/tinggi badan gangguan makan
1. Kolaborasi dengan tim
hisrasi 1 2 kesehatan lain untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang
terekatya dengan tepat
2. Ajarkan dan dukung
 Berat badan : masa tubuh konsep nutrisi yang
Outcome: \ baik dengan klien
Skala target outcome 3. Dorong klien klien
untuk mendiskusikan
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan makanan yang disukai
pada ke bersama dengan ahli
gizi
Berat badan 1 2 4. Monitor intake/asupan
dan asupan cairan
Rasio lingkar 1 2 secara tepat
pinggang terhadap
panggul

Prsentil berat badan 1 2

7 Risiko Perdarahan Tujuan/ kriteria hasil  Pantau tanda-tanda vital

Dipertahankan  Monitor tanda lokia
indikator Ditingkatan pada
pada terkait dengan
Kehilangan warna,jumlah,bau dan
darah yang 3 5 adanya gumpalan
terlihat  Minta pasien untuk
Hematuria 3 5 mengosongkan kandung
Darah terlihat kemih secara rutin
3 5
keluar dari ans sebelum pemeriksaan
Perdarahan pospartum dan
2 5
Vagina sesudahnya
Penurunan  Pantau nyeri pasien
tekanan darah 3 5  Berikan kenyamanan
sistol pasie pada pasien
 Kehilangan menggigil (yaitu
2 5
panas tubuh memberikan selimut
hangat dan menawarkan
minuman) Berikan
analgesik sesuai
kebutuhan
 Terapi IV sesuai
kebutuhan (Kolaborasi)

8 Gangguan Tujuan/ kriteria hasil  Monitor Kehilangan darah

Pertukarangan Gas Dipertahankan secara tiba-
indikator Ditingkatan pada
pada tiba,dehidrasi,atau
Tekanan Parsial perdarahan yang terus-
oksigen di darah 3 5 menerus
arteri (PaO2)  Cek semua sekresi yang
Tekanan Parsial terdapat darah nyata atau
Karbondioksida bekuan darah
3 5
di daerah arteri  Cegah hilangya volume
(PaCO2) darah (misalnya berikan
pH Arteri 3 5 tekanan pada tempat
Saturasi Oksigen 2 5 perdarahan )
Keseimbangan  Monitor turunnya
ventilasi dan 3 5 tekanan darah sistolik
perfusi kurang dari 90mmHg
Sianosis 2 5 atau turun 30 mmHg
pada pasien hipertensi
 Monitor tanda dan gejala
syok hipovolemi
 Monitor tingkat
 sublingual karbondioksida

9 Nyeri, kronis Kriteria hasil :  Akupressur

 Pasien dapat mengendalikan nyeri, mengenali  Pemberian Analgesik
Domain 12 : awitan nyeri, menggunakan tindakan  Intraspinal Terbimbing
Kenyamanan pencegahan,melaporkan nyeri dapat dikendalikan.  Aplikasi Panas/Dingin
 Menunjukkan tingkat nyeri melalui ekspresi nyeri  Pemijatan
Kelas 1 : pada wajah, gelisah atau ketegangan otot, durasi  Pemberian Obat
Kenyamanan fisik episode nyeri, merntih atau menangis, gelisah.  Manajemen:Pengobatan
Outcome: Kontrol Nyeri Peresepan Obat
Skala target outcome  Terapi Relaksasi
Kode ; 00132
 Manajemen: Alam
Indikator Dipertahank Ditingkatkan Perasaan
an pada ke
 Bantuan Pasien untuk
Mengontrol Pemberian
Mengenali kapan nyeri 3 5
Analgesik
terjadi
 Relaksasi otot Progresif
Menggambarkan faktor 3 5
penyebab

Menggunakan jurnal 3 5
harian untuk memonitor
gejala dari waktu ke
waktu
Menggunakan tindakan 3 5
pencegahan
Menggunakan tindakan 3 5
pengurangan nyeril tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik 3 5
yang direkomendasikan
Melaporkan perubahan 3 5
 terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan
Melaporkan gejala yang 3 5
tidak terkontrol pada
profesional kesehatan

Menggunakan sumber 3 5
daya yang tersedia
Mengenali apa yang 3 5
terkait dengan gejala nyeri
Melaporkan nyeri yang 3 5
terkontrol

Outcome: Tingkat Nyeri

Skala target outcome

Indikator Dipertahankan Ditingkatkan

pada ke

Nyeri yang dilaporkan 2 5

Panjangnya episode 2 5
nyeri
Menggosok area yang 2 5
terkena dampak
Mengerang dan 2 5
menangis
Ekspresi nyeri wajah 2 5

Tidak bisa 2 5
beristirahat
10 Kekurangan volume Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Pencegahan perdarahan
cairan intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan  Pengurangan perdarahan
Domain 2 : Nutrisi saja tanpa perubahan pada natrium.  Manajemen elektrolit
Kelas 5 : Hidrasi  Nafsu makan  Monitor elektrolit
 Keseimbangan elektrolit  Perawatan demam
 Keparahan mual&muntah  Manajemen
 Status nutrisi:asupan makanan&cairan. elektrolit/cairan
Kriteria Hasil :  Monitor cairan
Indikator Dipertahankan Ditingkatka  Monitor tanda-tanda vital
n  Manajemen muntah
Tekanan darah 3 5  Pemberian makanan
Keseimbangan intake 3 5  Manajemen nutrisi
dan output dalam 24
jam
Berat badan stabil 3 5
Turgor kulit 3 5
Kelembpan membran 3 5
mukosa
11 Koping individu tidak riteria hasil :  Pengurangan kecemasan
efektif,domain Koping : tindakan personal untuk mengatasi stresor yang 1. Gunakanpendekatan yg
9,toleransi stres kelas 2 membebani sumber-sumber individu tenang dan
respon koping Adaptasi pemberian asuhan terhadap tindakan melembagakan menyakinkan
pasien 2. Nyatakan dengan jelas
Menggunakan strategi koping efektif harapan terhadap klien
Pengendalian diri terhadap impuls 3. Berikan informasi
Indikator Diperthnkan Ditingkatka faktual terkait
n diagnosis,perawatan
Mengidentifikasi pola 4 dan prognosis
4. Kaji untuk tanda verbal
koping yg efektif 2 dan no verbal tingkat
Adaptasi perubahan 1 4 kecemasan
hidup  Teknik menenangkan
Penurunan perasaan 2 5 1. Pertahankan sikap yang
negatif tenang dan hati-hati
Peningkatan 2 5 2. Kurangi stimuli yang
kenyamanan psikologis menciptakan perasaan
Menyatakan penerimaan 3 5 takut maupun cemas
terhadap situasi 3. Tawarkan mandi air
hangat
4. Instrusikan klien untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan
 Dukungan emosional
1. Diskusikan dengan
pasien mengenai
pengalaman
emosinya
2. Dorong pasien untuk
mengekspresikan
perasaan cemas,
marah atau sedih
3. Kurangi kebutuhan
terkait dengn fungsi
kognitif apabila
pasien dlm kondisi
kesakitan atau
kelelahan
4. Dengarkan/dorong
ekspresi keyakinan
dan perasaan
 Peningkatan peran
1. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
bermacam peran dalam
siklus kehidupan
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi peran
yang biasanya dalam
keluarga
3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
ketidakcukupan peran
4. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
perilaku-perilaku yang
diperlukan untuk
mengembangkan peran
 Terapi aktivitas
1. Berkolaborasi dengan
terapi fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dlm
perencanaan dan
pemntauan program
aktivitas
2. Pertimbngkan
komitmen klien untuk
meningkatkan frekuensi
dan jarak aktivitas
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
 aktivitas yg diinginkan
4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
bermakna
5. Dorong aktivitas yg
efektif

12 Hipertemi Kriteria hasil: Manajemen cairan

Domain 11. : a. Suhu tubuh dalam rentang normal 1. Monitor nilai serum
Keamanan/Perlindunga b. Nadi dan RR dalam rentang normal elektrolit yang
n c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing abnormal
2. Monitor manifestasi
Kelas 6. : Outcome cairan terpenuhi ketidakseimbangan
Termoregulasi, Skala target outcome elektrolit
kode: 00007 Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke 3. Pertahankan kepatenan
pada akses IV
Keseimbangan 4 5 4. Pertahankan pemberian
Batasan karakteristik:
intake dan output cairan intravenous
 Hipotensi
dalam 24 jam berisi elektrolit dengan
 Kejang laju yang lambat
Kelembapan 4 5
 Koma 5. Monitor kehilangan
membran mukosa
 Takikardia cairan yang kaya
Edema perifer 4 5
dengan elektrolit
Takipnea
Outcome tanda-tanda vital stabil
Monitor tanda-tanda
Skala target outcome vital
Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke 1. Monitor tekanan darah ,
pada nadi, suhu, dan status
Suhu tubuh 4 5 pernafasan dengan
Tingkat 4 5 tepat
pernafasan 2. Inisiasi dan
Tekanan darah 3 5 pertahankan perangkat
sistolik pemantauan suhu tubuh
Tekanan darah 3 5 secara terus menerus
diastolik dengan tepat
Tekanan nadi 3 5 3. monitor keberadaan
dan kualitas nadi
Denyut jantung 4 5 4. monitor irama dan
apikal tekanan jantung
5. monitor irama dan laju
pernafasan

13 Risiko ketidakefektifan Kriteria hasil :  Kurangi kecemasan

perfusi jaringan otak  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang dengan memberikan
diharapkan informasi yang akurat
Domain :4  Tidak ada ortostatik hipertensi dan perbaiki setiap
Aktivitas/istirahat  Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan kesalahpahaman
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Pertahankan agar pasien
Kelas :4 tetap tirah baring jika
Respons Skala target outcome terjadi perdarahan aktif
kardiovaskuler / Indicator Dipertah Ditingkatk  Jaga pasien yang sedang
pulmonal ankan an tirah baring dan ubah
Tekanan 3 5 posisinya setiap 2 jam
Kode :00201 intracranial  Arahkan pasien dan
Kegelisahan 2 5 keluarga mengenai
Kelesuan 2 4 pemantauan
hemodinamik
Kecemasan yang 3 5
(misalnya,obat-
tidak dijelaskan
obatan ,terapi,tujuan
Penurunan tingkat 2 4
kesadaran
 peralatan)
 Jelaskan tujuan perawatan
dan bagaimana kemajuan
akan di ukur
 Minimalkan stress
lingkungan
 Berkolaborasi dengan
dokter sesuai indikasi

14 Risiko infeksi Outcome tidak terjadi infeksi Perlindungan infeksi:

Domain 11. : Skala target outcome 1. Perawatan intrapartum
Keamanan/Perlindunga Indikator Dipertahankan Ditingkatkan ke 2. Monitor nutrisi
n pada 3. Perawatan postpartum
demam 4 5 4. Pengajaran:seksualitas
Kelas 1 : hipotermia 4 5 5. Identifikasi risiko
infeksi, Ketidakstabilan 4 5 6. Perawatan perinium
kode: 00004 suhu
definisi: mengalami Nyeri 4 5 Monitor tanda-tanda
peningkatan risiko vital:
terserang organisme 1. Monitor tekanan
Kriteria hasil: darah , nadi, suhu,
patogenik a. Suhu tubuh dalam rentang normal
faktor risiko: dan status pernafasan
b. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dengan tepat
 Pecah ketuban dini c. Jumlah leukosit dalam batas normal
 Stasis pH sekresi 2. Inisiasi dan
pertahankan perangkat
 Penurunan
pemantauan suhu tubuh
hemoglobin
secara terus menerus
 Vaksinasi tidak
dengan tepat
adekuat
3. monitor keberadaan
dan kualitas nadi
4. monitor irama dan
tekanan jantung
5. monitor irama dan laju
pernafasan

15 Gangguan eliminasi Kriteria Hasil : 1. Jelaskan prosedur dan

urine
Domain 3 : Eliminasi
dan Pertukaran
Kelas 1. Fungsi
urinarius, kode : 00016
Batasan Karakteristik :
 Dorongan berkemih
 Sering berkemih
 Inkontinensia urine
1. Kontinensia urine rasionalisasi katerisasi
2. Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang 2. Pasang alat dengan
obat yang mempengaruhi fungsi perkemihan tepat
3. Eliminasi urine tidak terganggu 3. Berikan privasi dan
tutupi pasien dengan
baik untuk
kesopanan(yaitu hanya
mengekspos area
genitalia)
4. Pastikan pencahayaan
yang tepat untuk
visualisasi anatomi
5. Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter
untuk memeriksa
ukuran dan kepatenan
kateter
6. Perhatikan kebersihan
tangan yang baik
sebelum,selama, dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter.
7. Posisikan pasien
dengan tepat(misalnya,
perempuan telentang
 panggul dan lutut)
Skala target outcome 8. Bersihkan daerah
Indikator Dipertahank Ditingkatka sekitar meatus uretra
an pada n ke dengan larutan anti
bakteri,saline
Mengenali keinginan 1 5 steril,sesuai kebijakan
untuk berkemih lembaga
9. Masukkan dengan lurus
atau retensi kateter ke
dalam kandung kemih
10. Gunakan ukuran
kateter yang sesuai
11. Pastikan bahwa kateter
yang dimasukkan
Menjaga pola berkemih 1 5 cukup jauh kedalam
yang teratur kandung kemih untuk
Respon berkemih sudah 2 5 mencegah trauma pada
tepat waktu jaringan uretradengan
Berkemih pada tempat 1 5 inflasi balon
yang tepat 12. Isi bola kateter untuk
Menuju toilet diantara 1 5 menetapkan kateter,
waktu igin berkemih berdasarkan usia dan
dan benar-benar ingin ukuran tubuh sesuai
segera berkemih rekomendasi
pabrik(misalnya
dewasa 10 cc pada anak
5 cc)
13. Hubungkan retensi
kateter ke kantung
sisi tempat tidur
drainase atau pada
kantung kaki
14. Amankan kantung
drainase dibawah
permukaan kandung
kemih
15. Pertahankan sistem
drainase kemih
tertutup dan terhalang
16. Monitor intake dan
output
17. Lakukan atau ajarkan
pasien untuk
membersihkan selang
kateter diwaktu yang
tepat
18. Lakukang
pengosongan kantung
kateter jika
diperlukan
19. Pastika pencabutan
kateter segera seperti
yang di tunjukkan
oleh kondisi pasien
20. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
perawatan kateter
yang tepat