CSL I

BUKU AJAR
CLINICAL SKILLS
LEARNING I
KOMUNIKASI INTERPERSONAL
DASAR ANAMNESIS DAN REKAM MEDIS
TEKNIK ASEPTIK
PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
2020
i|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

REVIEWER:
dr. Riskiyah, MMRS
Tim Penyusun Buku Ajar CSL

dr. Avin Ainur Fitrianingsih, M. Biomed
dr. Doby Indrawan, MMRS
dr. Lina Fitria Astari, Sp.A
dr. Nurfianti Indriana, Sp.OG
dr. Riskiyah, MMRS
dr. Tias Pramesti Griana, M.Biomed
dr. Zulvikar Syambani Ulhaq, M.Biomed, Ph.D
Desain Sampul dan Layout:

Ns. Ferry Nur Nasyroh, S.Kep.
Amalia Nur Aisa, Amd. Keb
ii | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim,
Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Kami panjatkan puji syukur kepada Allah SWT, karena atas rahmat,
hidayah, dan karunia-Nya tim penyusun dapat menyelesaikan pembuatan BUKU
AJAR CLINICAL SKILLS LEARNING (CSL) I ini tepat pada waktunya.
Buku ajar CSL I, ini disusun sebagai salah satu penunjang pembelajaran
berbasis masalah atau Problem Based Learning (PBL) dalam kerangka kurikulum
berbasis kompetensi (KBK) yang dilaksanakan pada Program Studi Pendidikan
Dokter FKIK Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang. Buku
ajar CSL ini dibuat untuk mahasiswa sebagai panduan dalam mempraktekkan
teori ketika melakukan keterampilan tertentu pada kegiatan CSL. Isi buku ajar
CSL ini meliputi rancangan pembelajaran, kerangka teori, prosedur keterampilan
dan checklist penilaian skill.
Dengan disusunnya buku ini, kami berharap mahasiswa kedokteran lebih
mudah dalam mempelajari dan memahami teknik CSL yang diajarkan. Kami
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
buku ini. Kami menyadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga
kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan
dalam penyusunan buku ini.
Wassalam,
Malang, 03-09-2020
Tim Penyusun
iii | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................iv
TATA TERTIB CSL .......................................................................................vi
KOMUNIKASI INTERPERSONAL ............................................................... 7
A. Tujuan Pembelajaran ..........................................................................7
B. Rancangan Acara Pembelajaran ........................................................ 7
C. Pendahuluan ........................................................................................ 7
D. Kerangka Teori ....................................................................................8
E. Prosedur Ketrampilan ....................................................................... 16
F. Checklist Penilaian Ketrampilan ..................................................... 18
G. Soal Responsi ................................................................................. 19
H. Daftar Pustaka ............................................................................... 20
DASAR ANAMNESIS DAN REKAM MEDIS ............................................. 29

A. Tujuan Pembelajaran ....................................................................... 29
B. Rancangan Acara Pembelajaran...................................................... 30
C. Pendahuluan ..................................................................................... 30
D. Kerangka Teori ................................................................................. 31
E. Prosedur Ketrampilan ...................................................................... 46
F. Checklist Penilaian Ketrampilan .................................................... 48
G. Soal Responsi ..................................................................................... 51
H. Daftar Pustaka ................................................................................... 52
TEKNIK ASEPTIK........................................................................................ 79
A. Tujuan Pembelajaran ....................................................................... 79
B. Rancangan Acara Pembelajaran...................................................... 79
C. Pendahuluan ..................................................................................... 80
D. Kerangka Teori ................................................................................. 81
E. Prosedur Ketrampilan ...................................................................... 93
F. Checklist Penilaian Ketrampilan .................................................. 103
G. Soal Responsi ................................................................................... 108
H. Daftar Pustaka ................................................................................. 109
iv | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL ................... 118
A. Rancangan Acara Pembelajaran.................................................... 118
B. Pendahuluan ................................................................................... 118
C. Pemeriksaan Umum........................................................................ 120
D. Pemeriksaan Tanda Vital ............................................................... 137
E. Prosedur Ketrampilan Pemeriksaan Umum ................................. 149
F. Prosedur Ketrampilan Pemeriksaa Tanda Vital ........................... 150
G. Checklist Penilaian Ketrampilan ................................................... 158
H. Soal Responsi General Survey Dan Tanda-Tanda Vital ................ 163
I. Daftar Pustaka ..................................................................................... 163
v|P r o g r a m Studi Pendidikan D okter

TATA TERTIB CSL
1. Mengisi form peminjaman alat, bahan, dan mankin sesuai topik CSL
yang akan dipelajari melalui aplikasi E-CSL paling lambat H-1
pelaksanaan.
2. Hadir tepat waktu sesuai jadwal
3. Memakai jas praktikum dan tanda pengenal
4. Membawa buku manual CSL dan alat tulis
5. Memperlakukan manekin dengan baik selayaknya pasien
6. Tidak mengotori atau mencoret manekin dengan alat apapun
7. Menggunakan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
8. Bertanggung jawab pada alat, bahan dan manekin yang digunakan selama
CSL, apabila ada kerusakan karena kelalaian mahasiswa, maka WAJIB
untuk memperbaiki/ mengganti sesuai tingkat kerusakan.
vi | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

BUKU AJAR
CLINICAL SKILLS
LEARNING I

2020
1|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

REVIEWER:
dr. Riskiyah, MMRS



RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Identitas Mata
Identitas danValidasi Nama TandaTangan
Kuliah
Kode Mata Kuliah Dosen Pengembang RPS dr. Doby Indrawan, MMRS
Nama Mata Kuliah CSL I
Bobot Mata Kuliah 2 SKS Koord. CSL dr. Doby Indrawan, MMRS
(sks)
Semester 1
Mata Kuliah - Kepala Program Studi dr. Nurlaili Susanti,
Prasyarat M.Biomed
Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
Kode CPL Unsur CPL
A1.1 Berperilaku sesuai dengan nilai kemanusiaan, agama, moral dan etika a k a d e m i k sesuai perannya sebagai
mahasiswa kedokteran.
A1.2 Memiliki kesadaran untuk bersikap dan berupaya maksimal dalam praktik kedokteran
A1.8 Menunjukkan komitmen untuk bekerja sama intra- dan interprofesional.
A9.1 Berkomunikasi dengan jelas, efektif dan sensitif terhadap reaksi saat berkomunikasi dengan civitas academica
dan masyarakat umum.
A9.2 Menguasai konsep komunikasi efektif pada kondisi pasien dengan masalah mental atau keterbatasan fisik.
A9.3 Menguasai cara penyampaian informasi yang terkait kesehatan (termasuk berita buruk, informed consent) dan
melakukan konseling dengan cara yang santun, baik dan benar.
A9.4 Menguasai konsep komunikasi dengan kepekaan terhadap aspek biopsikososiokultural dan spiritual pasien dan
keluarga.

A9.5 Menguasai konsep komunikasi secara efektif dan berempati terhadap massa dalam upaya meningkatkan status
kesehatan komunitas dan masyarakat.
CP Mata kuliah Topik 1 Komunikasi Interpersonal
(CPMK) 1. Melatih mahasiswa memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal
2. Melatih mahasiswa untuk merasakan apa yang dirasakan oleh orang lain (berempati)
3. Melatih mahasiswa menjadi pendengar yang baik dan mampu mengungkapkan ulang
4. Mampu memberikan edukasi dan nasihat
5. Mampu menyusun rencana manajemen kesehatan
Bahan Kajian Komunikasi

Keilmuan
Deskripsi Mata CSL 1 ini tentang topik komunikasi interpersonal. Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran ini, diharapkan
Kuliah : mahasiswa mampu berkomunikasi yang baik dan efektif, terstruktur agar mampu menghimpun informasi yang
lengkap sesuai SKDI 2019.
Daftar Referensi : Referensi Komunikasi Interpersonal:
1. Claramita, M. 2014. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam konteks Budaya Asia Tenggara.
Penerbit Buku Kedokteran EGC
2. Fong Ha, J. 2010. Doctor-Patient Communication: A Review. The Ochsner Journal 10:38–43, 2010
3. Fouriana, LE. 2012. Komunikasi Yang Relevan Dan Efektif Antara Dokter Dan Pasien. Jurnal
Psikogenesis. Vol. 1, No. 1/ Desember 2012
4. Kurtz, S. 2003. Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary–
Cambridge Guides. Acad. Med. 2003;78:802–809
5. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J. 1998. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine.
Radcliffe Medical Press (Oxford)
6. Murtagh, J. 2000. General Practice. Mc Graw Hill
7. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J. 1998. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical
Press (Oxford)
Penilaian*
Metode Teknik
TOPIK POKOK BAHASAN (Level Pembelajaran Waktu Indikator/ penilaian
No
CSL Kompetensi) kode CPL /bobot
1 2 3 5 7 8 9
1 Komunikasi 1. Melatih mahasiswa memiliki 1. Kuliah 1x 100 mnt A1.1 Pretest 5%
kemampuan komunikasi verbal dan non Pengantar A1.2 Responsi 15%
verbal A1.8 OSCE 80%
2. Melatih mahasiswa untuk merasakan apa 2. Terbimbing 1x200mnt A9.1
yang dirasakan oleh orang lain A9.2
(berempati) A9.3
3. Melatih mahasiswa menjadi pendengar 3. Responsi 1x200mnt A9.4
yang baik dan mampu mengungkapkan A9.5
ulang 4. Mandiri 1x200mnt
4. Mampu memberikan edukasi dan nasihat
5. Mampu menyusun rencana manajemen
kesehatan

TOPIK CSL
A. Tujuan Pembelajaran
Setelah melakukan kegiatan Skills Komunikasi interpersonal, diharapkan :
a. Mahasiswa memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal
b. Mahasiswa dapat merasakan apa yang dirasakan oleh orang lain
(berempati)
c. Mahasiswa dapat menjadi pendengar yang baik dan mampu
mengungkapkan ulang
d. Mahasiswa mampu memberikan edukasi dan nasihat
e. Mahasiswa mampu menyusun rencana manajemen kesehatan
B. Rancangan Acara Pembelajaran

TOPIK Komunikasi interpersonal
JML MHS/KLP 10 mahasiswa/kelompok
METODE Role play dengan sesama mahasiswa
WAKTU/KLP 200 menit (terbimbing)
200 menit (responsi)
ALAT dan BAHAN 1. Ruangan dengan luas 20 m2
2. Meja dan kursi dokter 1 set
3. 10 kursi untuk mahasiswa
4. Formulir rekam medik
5. Alat tulis
INSTRUKTUR Dokter
C. Pendahuluan
Komunikasi yang efektif antara dokter dan pasien merupakan salah satu
kompetensi yang sangat penting dan harus dikuasai oleh dokter. Kompetensi
komunikasi menentukan keberhasilan dalam membantu penyelesaian
masalah kesehatan pasien. Komunikasi yang efektif dapat mengurangi
keraguan pasien, serta menambah kepatuhan dari pasien. Dokter dan pasien
sama-sama memperoleh manfaat dari saling berbagi dalam hubungan yang
erat. Setiap pihak merasa dimengerti. Pasien merasa aman dan terlindungi
jika dokter yang menanganinya melakukan yang terbaik untuk pasiennya.
Ketika saling terhubung, sang dokter dapat mengerti dan bereaksi lebih baik
pada perubahan perilaku dan perhatiannya pada pasien setiap saat.
Komunikasi yang efektif antara dokter dan pasien sangatlah diperlukan
untuk memperoleh hasil yang optimal, berupa masalah kesehatan yang dapat
diselesaikan dan kesembuhan pasien. Sebagai seorang dokter, sangat
diperlukan adanya kesiapan untuk mampu bertatap muka dan aktif dalam
membangun kepercayaan dan keakraban dengan pasien.

D. Kerangka Teori
1. Pengertian Komunikasi
Secara umum, definisi komunikasi adalah sebuah proses penyampaian
pikiran-pikiran atau informasi dari seseorang kepada orang lain melalui
suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti apa yang
dimaksud oleh penyampai pikiran-pikiran atau informasi.
2. Tujuan Komunikasi
Tujuan utama komunikasi adalah menimbulkan saling pengertian, bukan
persetujuan. Dalam suatu komunikasi, seseorang bisa saja tidak
menyetujui pesan yang disampaikan. Akan tetapi, apabila orang tersebut
dapat memahami pesan yang disampaikan maka dikatakan komunikasi
telah berjalan dengan baik.
3. Kategori Komunikasi
Komunikasi dokter-pasien terdiri atas isi, proses, dan kemampuan
persepsi.
a. Isi
Isi adalah apa yang dokter bicarakan, seperti pertanyaan yang
diajukan oleh dokter (anamnesis), informasi yang diberikan, daftar
berbagai diagnosis banding. Komponen ini didasari oleh pengetahuan
medis yang dimiliki dokter
b. Proses
Proses adalah bagaimana cara dokter berbicara, seperti bagaimana
cara mengajukan pertanyaan, bagaimana cara memberikan penjelasan
dan cara menyusun rencana dengan pasien, bagaimana membangun
sambung rasa dengan pasien, dan bagaimana cara menstruktur
wawancara. Proses komunikasi ini memerlukan ketrampilan
komunikasi serta keterampilan hubungan antar pribadi.
c. Kemampuan persepsi
Kemampuan persepsi mendasari pikiran serta emosi dokter dalam
pemecahan masalah klinis (clinical reasoning). Kemampuan persepsi
ini dipengaruhi oleh perasaan dan pandangan dokter terhadap pasien,
juga pandangan terhadap berbagai macam penyakit. Kemampuan
persepsi ini juga dipengaruhi oleh rasa percaya diri dokter, serta
attitude dokter.
Prinsip hubungan interpersonal dokter dan pasien:
o Berlandaskan rasa saling percaya
o Demi kepentingan pasien
o Memperhatikan hak dan kewajiban pasien
o Memperhatikan hak dan kewajiban dokter
o Melalui komunikasi efektif
Langkah‐langkah komunikasi interpersnal untuk dapat mewujudkan
hubungan dokter pasien yang baik:
a. Memahami diri sendiri
Langkah pertama adalah mencoba memahami diri sendiri yang
menyangkut kelebihan dan ataupun kekurangan yang dimiliki.
Dengan diketahuinya kelebihan dan kekurangan yang dimiliki
tersebut, dapatlah disesuaikan sikap dan perilaku dokter, sehingga
sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan pasien.
b. Meningkatkan komunikasi interpersonal
Meningkatkan kemampuan komunikasi bertujuan untuk dapat
mengasah diri sehingga dapat menjadi lebih sensitive (be sensitive),
dapat menerima (be accepting) serta bersifat sabar (be patient).
c. Memahami pasien seutuhnya
Dokter yang baik tidak hanya memperhatikan keluhan yang
disampaikan pasien dan ataupun organ tubuh yang sakit saja, tetapi
memperhatikan pasien sebagaimana manusia seutuhnya. Untuk ini
pemahaman tentang kepribadian pasien, maksud kunjungan pasien,
kebutuhan kesehatan pasien serta sikap dan perilaku pasien sangat
dianjurkan.
d. Melakukan komunikasi interpersonal yang baik
Langkah keempat yaitu melakukan komunikasi interpersonal yang
baik terutama pada waktu kunjungan pertama pasien ke tempat
praktek. Banyak hal yang bisa dilakukan terutama melakukan
wawancara (anamnesis) dengan baik, dengan tujuan utama adalah
membina hubungan atas dasar kepercayaan (rapport).
e. Membina komunikasi yang terus-menerus dan
berkesinambungan
Membina komunikasi yang terus menerus dan berkesinambungan
antara dokter dengan pasien, misalnya dengan menghubungi pasien
melalui telepon atau mengunjungi rumah pasien. Tetapi dalam
melakukan komunikasi yang terus‐menerus dan berkesinambungan
jangan sampai menimbulkan ketergantungan atau kunjungan pasien
yang berlebihan.
4. Tahap – Tahap Komunikasi
Pada saat melaksanakan tahap – tahap komunikasi dokter pasien, ada
dua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu:
- Building the relationship, yakni kemampuan menjalin hubungan/
sambung rasa dengan pasien.
- Structuring the consultation, yakni kemampuan menstruktur
wawancara.
Kemampuan sambung rasa dan menstruktur wawancara harus
selalu digunakan pada tiap tahap komunikasi dokter – pasien.
a. Memulai Wawancara (Initiating the session)
Pada tahap ini sambung rasa akan dimulai. Sambung rasa merupakan
tahap dalam komunikasi yang harus diciptakan, supaya hal-hal yang
dapat menghambat kelancaran proses komunikasi dapat dihindari.
Dalam proses sambung rasa, perlu diingat bahwa pihak pertama
sebaiknya tidak seperti menginterogasi pihak kedua. Sikap yang hangat
namun tidak berlebihan, akan mempermudah pihak kedua untuk
memberikan informasi yang dibutuhkan. Hal pertama yang dapat
dilakukan untuk memulai sambung rasa dengan pasien adalah menjabat
tangannya. Terdapat 3 hal yang harus diperhatikan :
1) Berbicara dengan jelas : Sangat penting dalam berkomunikasi
untuk berbicara, menulis atau menyajikan pesan dengan sederhana
dan jelas. Bahasa yang dipakai hendaknya dapat dimengerti.
2) Mendengar aktif dan memberi perhatian : Mendengar adalah salah
satu cara menyatakan perhatian. Dengarkan baik-baik apa yang
dikatakan orang pada Anda. Dorong agar orang tersebut mau
berbicara dengan bebas, namun demikian tetap harus diarahkan
supaya tidak keluar dari alur topik yang dibicarakan. Jangan
menghentikan atau menyela pembicaraan dan mendebat mereka,
karena hal tersebut akan memutus komunikasi.
3) Mendiskusikan dan menjelaskan : Setelah mendengarkan, Anda
harus meyakinkan diri bahwa sudah menangkap pesan tersebut
dengan benar. Caranya antara lain bisa dengan bertanya untuk
mendapatkan gambaran lebih jelas, atau membuat ringkasan
tentang apa yang sudah Anda dengarkan.
Keterampilan yang dibutuhkan pada tahap memulai wawancara:
1) Persiapan
a) Mengesampingkan perasaan dan emosi pribadi
b) Buatlah diri Anda (dokter) merasa nyaman
c) Baca informasi dan bahan yang relevan terlebih dahulu.
2) Membangun hubungan baik dengan pasien
a) Sapa pasien saat pertama bertemu (ucapkan
Assalamualaikum, selamat pagi, selamat sore, halo, atau
yang lainnya; sapa dengan menggunakan nama pasien, jabat
tangannya, tunjukkan sikap yang ramah).
b) Persilahkan pasien untuk duduk (gunakan bahasa verbal dan
non verbal yang jelas).
c) Berikanlah perhatian yang utuh/ penuh pada pasien. Jangan
melihat atau menyibukkan diri dengan hal lainnya.
d) Tanyakan atau klarifikasi identitas pasien
e) Perkenalkan diri Anda dan peran Anda (misalnya : ...“Saya
Hisyam, dokter yang bertugas di Klinik ini. Saya bertugas
untuk mengumpulkan informasi mengenai keluhan dan
penyakit ibu “....).
f) Sebutkan juga bahwa Anda akan mencatat keterangan–
keterangan yang diberikan oleh pasien.
3) Mengidentifikasi alasan kunjungan
a) Gunakanlah pertanyaan terbuka (misalnya : ’’Ada yang bisa
saya bantu, Pak/Bu ?..“ ; “Ada keluhan apa Pak? “ , dll)
b) Dengarkan keluhan pasien dengan aktif, tetapi jangan
melakukan interupsi atau mengarahkan pasien (kecuali untuk
kasus-kasus khusus)
c) Gunakan bahasa non verbal seperti anggukan, senyuman atau
bisa juga menggunakan bahasa verbal yang ”netral“ seperti :
“ya, he-em, , terus…, oh..ya” dengan tujuan agar pasien bisa
10 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

terbantu untuk terus melanjutkan pernyataan alasan mereka
berkunjung.
d) Ringkaslah informasi dari pasien, lalu konfirmasikan ke
pasien apakah persepsi Anda itu sudah benar. Selanjutnya
tanyakan apakah ada gejala atau hal lain yang menjadi
keluhan (screening) Contoh : “Jadi bisa saya simpulkan
bahwa masalah utama Bapak adalah diare berdarah sejak 3
hari yang lalu, Apakah ada keluhan yang lain?”
4) Menyusun agenda wawancara
a) Jelaskan pada pasien tahap – tahap pemeriksaan yang akan
dilakukan.
b) Negosiasikan dengan pasien mengenai waktu yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan, agenda pemeriksaan, dll.
b. Penjelasan dan Perencanaan (Explanation And Planning)

Tujuan tahap ini adalah :
1. Memberikan informasi yang tepat dan menyeluruh dengan
memperhatikan kebutuhan masing – masing pasien terhadap
informasi.
2. Menyediakan penjelasan yang berkaitan dengan perspektif
pasien terhadap masalah
3. Menemukan perasaan dan pemikiran pasien sehubungan
dengan informasi yang diberikan.
4. Mendorong adanya interaksi/ hubungan timbal balik (bukan
hubungan searah).
5. Membuat pasien menjadi paham tentang proses pengambilan
keputusan.
6. Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan (sampai
dengan tingkat/ level yang diinginkan pasien).
7. Meningkatkan komitmen pasien terhadap rencana yang telah
tepat.
c. Menutup Wawancara (Closing The Session)

Keterampilan yang diperlukan pada tahap ini adalah:
1. Kemampuan untuk membuat ringkasan (end summary).
Yang dimaksud dengan ringkasan di sini adalah ringkasan
akhir. Jadi yang dilakukan adalah membuat ringkasan dari
sesi wawancara yang telah dilakukan dan tentang rencana
tindak lanjut dalam penatalaksanaan pasien.
2. Membuat kesepakatan (contracting)
Tahap ini meliputi persetujuan atau kesepakatan mengenai
langkah yang akan ditempuh selanjutnya, juga mengenai
tanggung jawab masing – masing pihak (pihak dokter maupun
pasien). Contoh:

a. Memberitahu dan meminta kesediaan pasien bahwa
setelah anamnesis selesai, akan dilakukan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan
b. Meminta pasien untuk menghubungi Anda (dokter) bila
hasil pemeriksaan rontgen sudah ada.
c. Meminta pasien untuk meminum sampai habis sesuai
aturan minum obat yang telah diresepkan, dan sesudah
itu segera menghubungi Anda (dokter) kembali.
d. Memberitahu pasien bahwa Anda (dokter) akan
menghubungi dokter bedah yang akan menangani pasien
lebih lanjut.
e. Memberitahukan pada pasien bahwa Anda (dokter) akan
memeriksa kembali kondisi pasien besok pagi.
3. Pengamanan terhadap hal yang tidak diharapkan (safety-
netting)
Tahap ini merupakan tahap pemberitahuan pada pasien
apabila terjadi peristiwa atau terdapat perkembangan yang
tidak diharapkan. Tidak ada jaminan bahwa segala hal yang
sudah direncanakan dengan baik bisa berjalan sesuai dengan
harapan. Untuk itu sejak awal hal tersebut perlu dibicarakan
dengan pasien, termasuk bagaimana mengatasinya.
Adapun hal-hal yang perlu diberitahukan kepada pasien
adalah sebagai berikut :
a. Jelaskan ulang apa saja yang diharapkan akan terjadi.
b. Bagaimana cara mengenali bila muncul hal – hal yang
tidak dikehendaki.
c. Bagaimana cara pasien mencari bantuan bila muncul hal
– hal yang tidak diharapkan.
d. Perubahan yang mungkin terjadi terhadap rencana yang
telah disepakati bersama, ataupun perubahan terhadap
hasil diagnosis.
Contoh : ” Bapak, anak Bapak mengalami benturan di
kepala. Saat ini setelah dilakukan observasi selama 2 jam
tidak ditemukan adanya muntah, pingsan, sakit kepala
berat. Sehingga anak Bapak bisa pulang diharapkan
akan segera membaik dalam 24 jam ini. Akan tetapi,
apabila nanti dalam jangka waktu itu anak Bapak
terdapat muntah – muntah, pingsan, dan sakit kepala
berat, Bapak harus segera membawa anak Bapak ke
rumah sakit.
4. Pengecekan terakhir (final checking)
Harus ada pengecekan terakhir, apakah pasien mengerti dan
merasa senang/ nyaman baik dengan rencana yang telah
dibuat, prosedur apa saja yang harus diikuti, maupun terhadap
segala hal yang harus dilakukan bila muncul hal – hal yang
tidak diharapkan.
d. Kemampuan Menstruktur Wawancara
Kemampuan menstruktur wawancara dibutuhkan untuk
mengendalikan agar komunikasi dokter-pasien yang sedang
berlangsung tidak berjalan ke segala arah tanpa memiliki suatu
tujuan yang pasti.
Ada beberapa ketrampilan pokok yang termasuk dalam kemampuan
menstruktur wawancara, yaitu:
a. Penyaringan (screening)
Penyaringan merupakan suatu cara untuk memeriksa kembali
bersama dengan pasien, apakah ada gejala atau tanda-tanda lain
atau persepsi lain yang belum disebutkan oleh pasien
b. Negosiasi (negotiation)
Negosiasi merupakan suatu cara untuk mencapai suatu
kesepakatan bersama, dalam hal ini antara dokter dan pasien.
c. Penentuan Agenda (agenda setting)
Penentuan agenda bermanfaat untuk mengurangi ketidakpastian
antara dokter dan pasien, waktu yang digunakan menjadi lebih
efektif dan efisien, pasien mendapat kesempatan untuk lebih
concern pada hal-hal yang paling penting atau yang paling ingin
dibahas dengan dokter, serta mendorong adanya negosiasi dan
hubungan timbal-balik yang positif.
Strategi untuk melakukan penentuan agenda antara lain:

1) Dokter mendengarkan masalah yang pertama muncul, dan
membiarkan pasien menceritakan masalahnya tersebut.
Jika dokter terlalu awal melakukan interupsi, maka pasien
akan “kembali lagi” pada masalah awal tadi.
2) Dokter meringkas masalah–masalah yang ada, dan
memeriksa semua yang didengar, dan mengerti dengan
sungguh–sungguh yang didengar dari pasien.
3) Dokter mengenali masalah–masalah yang disampaikan
pasien dan menunjukkan perhatian, baik secara verbal
maupun non verbal.
4) Dokter menanyakan apakah ada masalah lainnya. Ini untuk
menghindarkan pasien terlambat mengeluhkan masalah
lain.
5) Dokter membuat prioritas masalah dan menegosiasikan
mana masalah yang akan dieksplorasi pada kesempatan
tersebut.
Contoh kalimat-kalimat yang sering digunakan dalam
agenda setting antara lain:
 “Hal apakah yang ingin Bapak diskusikan terlebih
dahulu?”
 “Hal manakah yang paling mengganggu Ibu?”
 “Masalah manakah yang akan kita bahas terlebih
dahulu?”
 Apabila waktu yang tersedia hanya sedikit, contoh
kalimat yang sering digunakan antara lain:
 “Mohon maaf, Ibu, sebentar lagi saya ada acara....”
(dalam nada yang netral) kemudian dokter dapat
menegosiasikan apa yang bisa dilakukan dalam sisa
waktu yang ada
d. Pengarahan (sign posting)

Yang dimaksud dengan pengarahan disini adalah
pernyataan transisi yang digunakan oleh dokter untuk
memberikan isyarat adanya perubahan arah pembicaraan
atau adanya perpindahan dari tahap wawancara satu ke
tahap yang lain. Selain itu, sign posting juga berisi
penjelasan mengenai tahap berikutnya.
Manfaat sign posting antara lain:
1) Pasien menjadi tahu dokter hendak ke arah mana dan
mengapa.
2) Dokter bisa berbagi pemikirannya maupun
rencananya dengan pasien.
3) Untuk meminta izin pada pasien ---- membangun
hubungan baik.
4) Menjadikan konsultasi menjadi lebih terbuka baik
bagi dokter maupun pasien.
5) Mengurangi ketidakpastian.
6) Meningkatkan kerjasama dokter dan pasien.
7) Landasan kerjasama antara dokter dan pasien
menjadi lebih baik.
Sign posting dapat digunakan untuk:

1. Berpindah dari tahap permulaan wawancara ke tahap
pengambilan/ pengumpulan informasi.
2. Mengganti pertanyaan terbuka menjadi pertanyaan
tertutup.
3. Mengawali pertanyaan yang membutuhkan jawaban
spesifik, misalnya yang menyangkut masalah ide,
perhatian utama pasien,maupun harapan pasien.
4. Berpindah ke tahap pemeriksaan fisik dan ke tahap
pemeriksaan penunjang yang diperlukan
5. Berpindah ke tahap penjelasan dan perencanaan.
Contoh sign posting :
“Baiklah Bu, untuk mengetahui lebih pasti mengenai nyeri
dada yang Ibu keluhkan, saya akan melakukan beberapa
pemeriksaan fisik. Silahkan Ibu menuju ruang periksa...“

e. Meringkas (internal summarising)
Ringkasan dalam proses wawancara dokter-pasien ini ada
dua macam, yaitu :
1) Ringkasan pada akhir wawancara (end summary)
2) Ringkasan dalam proses wawancara (Internal
summary).
Ringkasan dalam proses wawancara (internal
summary) adalah suatu proses dimana dokter
mengatakan kembali topik utama yang telah
disampaikan oleh pasien sebelumnya. Tujuan utama
adalah untuk memeriksa apakah dokter sudah
sepenuhnya memahami maksud pasien.
Ringkasan/ ikhtisar yang baik seharusnya memenuhi

beberapa persyaratan berikut :
1) Harus benar-benar mencerminkan isi pembicaraan
pasien.
2) Harus benar-benar ringkas.
3) Jangan hanya mengulang kata-kata pasien (secara
harfiah), tetapi sebaiknya menggunakan kata-kata
dokter sendiri.
4) Sebaiknya ringkasan merupakan verifikasi terhadap
pernyataan pasien. Untuk itu, bisa dengan
menanyakan secara langsung kepada pasien, atau
diucapkan dengan menggunakan nada bertanya.
f. Peruntunan (sequencing)
Dokter harus bisa membawa wawancara dalam suatu
urutan/ tahap-tahap yang logis, yaitu mulai dari explorasi
maksud kedatangan pasien, penggalian informasi,
pemeriksaan fisik, penjelasan diagnosis dan perencanaan
tindak lanjut.

E. Prosedur Ketrampilan
Komunikasi awal
 Memberikan salam.
 Membuat suasana tenteram.
 Membina rapport.
 Mempunyai waktu.
 Bagian awal; terbuka (biarkan pasien bicara dengan kata‐katanya
sendiri) -> patient centered.
 Pertanyaan terbuka untuk menggali masalah pasien, pertanyaan
tertutup untuk klarifikasi masalah. Terlalu banyak pertanyaan
tertutup akan mengekang pasien.
 Mendengarkan dengan pengertian dan merasakan apa yang
dikeluhkan pasien (empati).
 Menstimulasi verbal pasien.
 Melakukan refleksi isi yang berarti mengungkapkan apa yang
disampaikan pembicara/pasien dengan kata‐kata kita sendiri.
Refleksi isi, dilakukan untuk mengetahui apakah informasi yang
kita terima memang sesuai dengan yang dimaksud
pembicara/pasien.
 Melakukan refleksi perasaan yaitu mengungkapkan
perasaan/emosi yang dirasakan pembicara/pasien. Refleksi
perasaan dilakukan untuk mengetahui dan memastikan emosi yang
dirasakan pembicara/pasien.
 Refleksi isi dan perasaan biasanya dilakukan bersama‐sama
Contoh:“Dok, saya datang lagi, sebab keluar darah banyak. Waktu
itu,saya dipasang KB apa sih? Saya takut kalau-kalau bahaya, jadi saya
cepat cepat kesini.”
 Refleksi isi: “Oh ibu datang kembali karena ada masalah
perdarahan? Bisa ibu ceritakan lebih jelas tentang perdarahan ini ?”
 Refleksi perasaan: “Aduh saya ikut prihatin dengan kejadian ini.
Ibu merasa cemas dan takut ya?”
 Merangkum dan menyusun informasi yang disampaikan oleh
pembicara/pasien dengan kata‐kata kita sendiri. Merangkum
dilakukan setelah pembicara/pasien berbicara untuk jangka waktu
tertentu. Merangkum berarti mengambil intisari dari informasi yang
kita terima.
Contoh:“ jadi bapak/ibu sudah merasakan keluhan ini sejak 4 hari
yang lalu dan keluhan ini menetap meskipun bapak/ibu sudah
minum obat warung, selain itu juga ada beberapa keluhan penyerta
yang membuat bapak/ibu merasa tidak nyaman”
 Menggunakan pertanyaan terbuka yaitu pertanyaan yang
menghasilkan jawaban yang menjelaskan apa yang dipikirkan
pasien, membuat pasien ikut bertanggung jawab atas informasi yang
disampaikan.

Contoh :
 Tolong jelaskan rasa sakit yang dirasakan bapak ?
 Informasi apa yang bapak inginkan ?
 Menggunakan pertanyaan tertutup merupakan pertanyaan yang
menghasilkan jawaban pendek dan spesifik: ya , tidak, setuju, 38
tahun, 3 orang, dll.
Contoh :
 Ibu mau pakai pil KB ?
 Rasa sakitnya seperti ditusuk‐tusuk ?
 Menggunakan pertanyaan mendalam merupakan lanjutan dari
pertanyaan terbuka yaitu untuk mengetahui lebih lanjut pernyataan
pasien.
Contoh :
 Mengapa ibu mengatakan bahwa IUD itu kurang baik?
 Tolong jelaskan alasan bapak untuk tidak setuju melakukan
olahraga teratur
 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
Contoh: “bagaimana bapak/ibu apakah ada lagi yang ingin
ditanyakan, atau apakah dari penjelasan saya ada yang kurang
jelas?”
 Menutup komunikasi pada waktu yang tepat.

F. Checklist Penilaian Ketrampilan
Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Nama Instruktur :
NILAI
NO ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI
0 1 2
INTERPERSONAL
1. Membina rapport (menyambut dengan
2. ramah, salam, menyilakan duduk, perkenalan diri, sikap
terbuka, kesejajaran)
3. Membuka pembicaraan ( meminta pasien bicara terbuka,
utk kepentingan pasien, prinsip kerahasiaan, sehingga dapat
memercayai dokter)
CONTENT
4. Banyak menggunakan pertanyaan terbuka dalam
mengeksplorasi permasalahan pasien
5. Menggunakan pertanyaan tertutup yang sesuai
6. Mengajukan pertanyaan yang mendalam jika diperlukan
7. Melakukan refleksi isi
8. Melakukan refleksi perasaan
9. Memberikan informasi yang benar
10. Memberikan informasi dengan bahasa sederhana yang
dipahami pasien
11. Memberikan informasi yang lengkap
12. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
13. Memegang kendali selama komunikasi
14. Menutup komunikasi pada waktu yang tepat
PROFESIONALISME
15. Melakukan dengan penuh percaya diri
16. Melakukan dengan kesediaan membantu & empati
17. Melakukan dengan kesalahan minimal
Nilai = skor X 100 % =
44
Keterangan :
o 0 = tidak dilakukan
o 1 = dilakukan , tapi belum sempurna
o 2 = dilakukan dengan sempurna
Mengetahui,
Instruktur
(................................................)

G. Soal Responsi
Seorang mahasiswa baru kedokteran, sebut saja namanya Kamil berusia 18 tahun.
Datang ke praktik keluarga dan disaat itu anda adalah dokter yang sedang bertugas.
Kamil mengeluh sulit tidur dan merasa cemas dalam beberapa hari terakhir.
Tampak wajah Kamil terlihat lelah dan memucat.
Tugas :
Anda sebagai dokter keluarga diharapkan mampu melakukan interaksi,
komunikasi dan sambung rasa dengan baik dan percaya diri.

H. Daftar Pustaka
1. Claramita, M. 2014. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam
konteks Budaya Asia Tenggara. Penerbit Buku Kedokteran EGC
2. Fong Ha, J. 2010. Doctor-Patient Communication: A Review. The
Ochsner Journal 10:38–43, 2010
3. Fouriana, LE. 2012. Komunikasi Yang Relevan Dan Efektif Antara
Dokter Dan Pasien. Jurnal Psikogenesis. Vol. 1, No. 1/ Desember 2012
4. Kurtz, S. 2003. Marrying Content and Process in Clinical Method
Teaching: Enhancing the Calgary–Cambridge Guides. Acad. Med.
2003;78:802–809
5. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J. 1998. Teaching and Learning
Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)
7. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J. 1998. Skills for Communicating with
Patients. Radcliffe Medical Press (Oxford)

BUKU AJAR
CLINICAL SKILLS
LEARNING I

2020

REVIEWER:
dr. Riskiyah, MMRS

dr. Avin Ainur Fitrianingsih, M.Biomed
dr. Lina Fitria Astari, Sp.A


Identitas Mata Kuliah Identitas danValidasi Nama TandaTangan
Kode Mata Kuliah Dosen Pengembang dr. Doby Indrawan, MMRS
Nama Mata Kuliah CSL I RPS
Bobot Mata Kuliah (sks) 2 SKS Koord. CSL dr. Doby Indrawan, MMRS
Semester 1
Mata Kuliah Prasyarat - Kepala Program Studi dr. Nurlaili Susanti,
M.Biomed
Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
Kode CPL Unsur CPL
A .4.1 Menguasai prinsip keselamatan pasien dalam pengelolaan masalah kesehatan.
A.4.3 Mendemonstrasikan kemampuan komunikasi efektif dan kerjasama tim yang mengedepankan
keselamatan pasien.
A.7.6 Menginterpretasi data klinis dan kesehatan individu, keluarga, komunitas dan masyarakat, untuk
perumusan diagnosis atau masalah kesehatan dalam kondisi simulasi.
A.8.2 Menguasai prinsip penulisan rekam medis yang baik dan benar.
A.9.3 Menguasai cara penyampaian informasi yang terkait kesehatan (termasuk berita buruk, informed consent)
dan melakukan konseling dengan cara yang santun, baik dan benar.
CP Mata kuliah (CPMK) Topik Dasar Anamnesis & Rekam Medis
DASAR ANAMNESIS
Komunikasi sambung rasa:
1. Mampu memberikan situasi yang nyaman bagi pasien.
2. Mampu menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya.
3. Mampu mendengar aktif.
4. Mampu memelihara dan menjaga harga diri pasien.
5. Mampu memperlakukan pasien sebagai mitra sejajar.
6. Mampu menyimpulkan kembali masalah pasien, kekhawatiran dan harapannya
Wawancara Terstuktur:
1. Menjelaskan bahwa komunikasi antara dokter dan pasien terdiri dari unsur isi, proses, dan
keterampilan persepsi.
2. Menjelaskan komponen – komponen dalam struktur komunikasi dokter-pasien.
3. Melakukan komunikasi dokter-pasien (dengan penekanan pada proses komunikasi).
4. Melakukan anamnesis secara efektif untuk memperoleh riwayat medis pasien dengan akurat
5. Melakukan wawancara terstruktur untuk menggali riwayat medis pasien terdiri dari:
a. Identitas pasien : Nama, alamat, nomor telepon, keluarga pasien, umur, kelamin, ras, pekerjaan
dan khusus untuk wanita mengenai riwayat kehamilan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat pekerjaan dan social
g. Riwayat alergi
h. Melakukan konfirmasi ulang tentang informasi dari pasien yang mungkin terlewat dan membuat
resume.
6. Mampu menutup sesi wawancara dengan baik dan mengarahkan pasien untuk pemeriksaan fisik.
REKAM MEDIS

Mampu :
1. Menjelaskan macam-macam rekam medis.
2. Menjelaskan fungsi dan manfaat dari rekam medis.
3. Menjelaskan isi dari rekam medis.
4. Mampu menyusun rekam medis untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
5. Membuat laporan rekam medis
Bahan Kajian Keilmuan Komunikasi, Psikologi, Komunikasi, Rekam Medis, Anatomi dan keterampilan klinis tiap sistem
Deskripsi Mata Kuliah : CSL 1 ini topik ini terdiri dari komunikasi interpersonal serta anamnesis dan rekam medis. Setelah
mengikuti kegiatan pembelajaran ini, diharapkan mahasiswa mampu berkomunikasi yang baik dan
efektif, dapat menggali informasi dengan teknik anamnesis yang baik, terstrukturserta mampu mengisi
rekam medis dengan baik dan benar sesuai SKDI 2019.
Daftar Referensi : Referensi Dasar Anamnesis :
1. Bickley, LS. 2013. Bates’ guide to physical examination and history-taking.—11th ed. Wolter
Kluwer Health
2. Claramita, M. 2014. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam konteks Budaya Asia
Tenggara. Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. Douglas, G; Nicol, F. Robertson, C. 2013. MacLeod’s Clinical Examination. 13rd ed. Elsevier
4. Fong Ha, J. 2010. Doctor-Patient Communication: A Review. The Ochsner Journal 10:38–43, 2010
5. Fouriana, LE. 2012. Komunikasi Yang Relevan Dan Efektif Antara Dokter Dan Pasien. Jurnal
Psikogenesis. Vol. 1, No. 1/ Desember 2012
6. Kurtz, S. 2003. Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the
Calgary–Cambridge Guides. Acad. Med. 2003;78:802–809
7. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J. 1998. Teaching and Learning Communication Skills in
Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)

9. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J. 1998. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe
Medical Press (Oxford)
10. Thomas, J; Monaghan, T. 2012. Buku Saku Oxford. Pemeriksaan Fisik dan Ketrampilan Praktis.
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Referensi Rekam Medis :

1. Depkes RI. Ditjen Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit Indonesia. Revisi 2
2. Gondodiputro, S. 2007. Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
Primer (Puskesmas). Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung
3. Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis
4. Permenkes RI no.269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
5. World Health Organization. 2006. Medical Records Manual: A Guide for Developing Countries

Penilaian*
Metode
Teknik
TOPIK Pembelajara Waktu Indikator/
No POKOK BAHASAN (Level Kompetensi) penilaian
CSL n kode CPL /bobot
1 2 3 5 7 8 9
1 Dasar Komunikasi Sambung Rasa 1. Kuliah 1x 100 mnt A .4.1 Pretest 5%
Anamnesis 1. Memberikan situasnyaman: Pengantar A.4.3 Responsi 15%
dan Rekam a) Ucapkan salam dan perkenalkan diri. 2. Terbimbing 1x200mnt A.7.6 OSCE 80%
Medis b) Mempersilahkan duduk 3. Responsi 1x200mnt A.8.2
c) Tanyakan identitas pasien. 4. Mandiri 1x200mnt A.9.3
d) Tanyakan maksud kedatangan pasien.
2. Mendengar aktif dan sikap empati:
a) Lakukan kontak mata
b) Perlihatkan sikap tubuh sesuai
pembicaraan
c) Berkonsentrasi pada pembicaraan
d) Perlihatkan minat pada pembicaraan
e) Dorong lawan bicara mengungkapkan
isi pikirannya
f) Tanyakan kejelasan
g) Tanyakan secara detail
h) Tinggalkan asosiasi dan opini
i) Jaga emosi
j) Tidak terburu-buru
k) Beri jeda bila diperlukan
3. Membangun rasa percaya pasien :

a) Simpulkan kembali masalah pasien,
kekhawatiran dan harapannya.
b) Pelihara dan jaga harga diri pasien
dengan meyakinkan pasien bahwa hal-
hal yang bersifat pribadi dan kerahasiaan
pasien akan dijaga sepanjang waktu.
c) Perlakukan pasien sebagai mitra sejajar
dan minta persetujuannya dalam
memutuskan suatu hal.
Wawancara Terstuktur:
1. Membuka Wawancara
2. Membangun Sambung Rasa
3. Melakukan Anamnesis
4. Menstruktur Wawancara
5. Menutup Wawancara
Rekam Medis :
Menulis rekam medik dan membuat pelaporan :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan:
Pengobatan, dan atau tindakan dan KIE,
anjuran.

TOPIK CSL
Setelah melakukan kegiatan Skills Lab Dasar Anamnesis, diharapkan
mahasiswa mampu melakukan :
1. Komunikasi sambung rasa:
1. Mampu memberikan situasi yang nyaman bagi pasien.
2. Mampu menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya.
3. Mampu mendengar aktif.
4. Mampu memelihara dan menjaga harga diri pasien.
5. Mampu memperlakukan pasien sebagai mitra sejajar.
6. Mampu menyimpulkan kembali masalah pasien, kekhawatiran dan
harapannya.
2. Wawancara Terstruktur:
1. Menjelaskan bahwa komunikasi antara dokter dan pasien terdiri dari
unsur isi, proses, dan keterampilan persepsi.
2. Menjelaskan komponen – komponen dalam struktur komunikasi dokter-
pasien.
3. Melakukan komunikasi dokter-pasien (dengan penekanan pada proses
komunikasi).
4. Melakukan anamnesis secara efektif untuk memperoleh riwayat medis
pasien dengan akurat
5. Melakukan wawancara terstruktur untuk menggali riwayat medis pasien
terdiri dari:
a. Identitas pasien : Nama, alamat, nomor telepon, keluarga pasien, umur,
kelamin, ras, pekerjaan dan khusus untuk wanita mengenai riwayat
kehamilan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat pekerjaan dan sosial
g. Riwayat alergi
h. Melakukan konfirmasi ulang tentang informasi dari pasien yang
mungkin terlewat dan membuat resume.
6. Mampu menutup sesi wawancara dengan baik dan mengarahkan pasien
untuk pemeriksaan fisik.
3. Rekam Medis
1. Menjelaskan macam-macam rekam medis.
2. Menjelaskan fungsi dan manfaat dari rekam medis.
3. Menjelaskan isi dari rekam medis.
4. Menyusun rekam medis untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
5. Menjelaskan aspek medikolegal dan etik dari rekam medis.
6. Menjelaskan tentang cara penyimpanan dan pemusnahan rekam medis.

TOPIK Dasar Anamnesis dan Rekam Medis
JML MHS/KLP 10 mahasiswa/kelompok
METODE 1. Role play dengan sesama mahasiswa
2. Presentasi penulisan rekam medis dan demo oleh
instruktur
3. Mahasiswa berlatih mengisi rekam medis
berdasar skenario yang diberikan
ALAT dan BAHAN 1. Ruangan dengan luas 20 m2
2. Meja dan kursi dokter 1 set
3. 10 kursi untuk mahasiswa
4. Formulir rekam medik
5. Alas dan Alat tulis
6. Bed pasien
INSTRUKTUR Dokter
C. Pendahuluan
Pada tahap awal, kontak pertama kali antara dokter dengan pasien adalah
saat melakukan anamnesis. Dari tahap ini akan terbangun hubungan yang akan
mempermudah kerjasama untuk melakukan proses selanjutnya. Untuk
menegakkan suatu diagnosis, anamnesis sangat berperan dan kadang
merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Tujuan
pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang
permasalahan yang dirasakan oleh pasien. Sehingga dengan teknik anamnesis
yang tepat, sudah mendapatkan informasi yang sangat berharga bagi
penegakan diagnosis.
Selain itu, pendataan yang akurat sejak pasien pertama kali datang dan
juga perubahan kondisi pasien dari waktu ke waktu menjadi tuntutan bagi
setiap dokter guna membantu merawat pasien secara berkualitas. Selain untuk
kepentingan pasien, data yang akurat ini juga berguna bagi dokter serta rumah
sakit guna membantu menyelesaikan permasalahan bila ada perselisihan antara
pasien dengan dokter yang terkait dengan ketidakpuasan layanan kesehatan.
Tidak jarang perselisihan tersebut berlanjut hingga ke ranah hukum, sehingga
data-data pasien ini menjadi alat bukti yang seringkali diminta oleh pengadilan.
Dengan demikian, kemampuan membuat data pasien atau yang lebih
dikenal dengan pembuatan rekam medis merupakan ketrampilan yang wajib
dikuasai dan dikerjakan oleh setiap dokter. Menimbang betapa berharganya
rekam medis ini bagi kepentingan pasien dan dokter hingga UU Praktik
Kedokteran tahun 2004 pun mewajibkan setiap dokter untuk membuat rekam
medis yang baik bagi setiap pasien.

Secara umum rekam medis berisi data-data umum seperti nomer
registrasi, nama, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat dan lain-lain, serta data-
data khusus yang berkaitan dengan kondisi pasien dan layanan kesehatan
seperti keluhan subyektif, tanda-tanda obyektif, diagnosis serta rencana terapi.
Data-data tersebut berguna untuk mengamati perkembangan pasien dari waktu
ke waktu serta sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan yang
berkaitan dengan layanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis dibuat oleh
dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya tiap kali selesai melakukan sebuah
intervensi baik diagnostik maupun terapeutik.
Ketrampilan Dasar anamnesis dan Rekam Medis ini berhubungan dengan
skills lab yang lain, yaitu :
1. Komunikasi interpersonal
2. Pemeriksaan fisik sistem
D. Kerangka Teori
1. Pengertian Komunikasi
Pengertian komunikasi yaitu sebuah proses penyampaian pikiran-pikiran
atau informasi dari seseorang kepada orang lain lewat suatu cara tertentu
agar orang lain tersebut paham apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran-
pikiran atau informasi.
2. Tahap – Tahap Komunikasi
a. Memulai Wawancara (Initiating the session)
b. Mengumpulkan Informasi (Gathering Information)
Tahap ini sering disebut dengan tahap ANAMNESIS. Biasanya
terdapat langkah-langkah panduan untuk mengerjakan anamnesis yang
baik disebut dengan konsep Basic Four (B4) atau Fundamental
Four (F4) serta Sacred Seven (S7). Langkah awal dari anamnesis yaitu
selalu memulainya dengan menanyakan keluhan utama (Chief
Complaint atau CC) dari penyakit atau gangguan kesehatan yang
mengakibatkan atau mendorong pasien untuk datang memeriksakan diri
atau berobat.
Menerapkan Basic Four sebagai materi anamnesis yang mampu
menggali lebih luas problem kesehatan yang dialami pasien. Konsep
Basic Four berisi ;
3. Riwayat Penyakit Sekarang (Present History) yang mendalami
pemahaman pemeriksa terhadap CC dengan menggunakan S7,
4. Riwayat Penyakit Dahulu (Past History) yang berupaya menggali
riwayat penyakit serta kondisi kesehatan yang lalu,
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (Family History) untuk melihat kondisi
kesehatan keluarga pasien termasuk adanya penyakit keturunan, serta
6. Riwayat Sosial (Social History) sebagai tambahan untuk memperoleh
informasi yang mencerminkan keadaan masyarakat serta lingkungan
di sekitar pasien.
i. Keluhan utama
- Keluhan utama ditulis sesuai pernyataan pasien dan sebaiknya
tidak lebih dari satu kalimat.
- Jika pasien memiliki beberapa gejala, buat daftar yang nanti
dapat dikembangkan kemudian
- Ajukan pertanyaan terbuka seperti “apa masalahnya ?” , atau “
apa yang membuat anda datang berobat ?”
ii. Menanyakan riwayat penyakit sekarang, ada 2 tahap :
- Pertama, ajukan pertanyaan terbuka seperti di atas, dan biarkan
pasien mengungkapkan keluhannya. Cara ini akan
memungkinkan dokter untuk membuat penilaian awal tentang
pasien dalam kaitannya dengan tingkat pendidikan, kepribadian,
dan kecemasan.
- Kedua, dokter perlu menelusuri ulang keseluruhan cerita dengan
mengajukan pertanyaan yang terinci. Kesempatan ini dapat
digunakan untuk memastikan kebenaran urutan waktu serta
hubungan antara gejala yang satu dengan yang lain. Yang perlu
diingat adalah bahwa wawancara ini adalah terasa seperti
percakapan, bukan interogasi.
- Anamnesis tambahan sebagai cara mengeksplorasi secara
spesifik bermacam keluhan atau tanda dari penyakit sesuai
konsep Sacred Seven (S7). Tujuh hal yang ditanyakan dalam
S7, antara lain :
1. Location (Lokasi) untuk tahu lokasi keluhan ataupun tanda
penyakit,
2. Onset (Waktu) untuk mengeksplorasi waktu sejak
munculnya keluhan ataupun tanda penyakit,
3. Quality (Kualitas) yang bermaksud menggali sifat atau
berat-ringannya suatu penyakit,
4. Quantity (Kuantitas) untuk mencari tahu derajat atau
frekuensi mengalami suatu penyakit,
5. Chronology (Kronologi) yang melukiskan perjalanan
penyakit yang dialami,
6. Modification Factors (Faktor-faktor Modifikasi) yang
memberikan informasi tentang faktor-faktor yang
memperberat atau meringankan penyakit, serta
7. Comorbid Complaints (Keluhan Penyerta lainnya) berupa
keluhan-keluhan maupun tanda-tanda lain yang timbul
menyertai penyakit di luar CC.
- Untuk nyeri, tentukan : -SOCRATES-
 Site (Lokasi), di mana bagian yang terasa nyeri, minta pasien
menunjukkan bagian yang nyeri dengan satu jari
 Onset (Mulai timbul), kapan timbulnya nyeri (mendadak
atau bertahap)
 Character (Sifat), gambaran dari sifat nyeri (seperti ditusuk,
terbakar, tumpul, menusuk, menjalar, dll)
 Radiation (Penjalaran), penjalaran rasa nyeri ke bagian lain
 Association (Hubungan), gejala yang terjadi bersamaan
dengan rasa nyeri (mual, sesak, dll)
 Timing (Saat terjadinya), perubahan intensitas nyeri,
bagaimana datangnya, dalam berapa lama
 Exacerbating and relieving factor (Faktor yang
menyebabkan dan meringankan), hal-hal yang menyebabkan
nyeri dan menghilangkan nyeri)
 Severity (Tingkat keparahan), penilaian tingkat rasa nyeri
- Gejala kronik
Jika keluhan sudah berlangsung lama, tanyakan pasien mengapa
ia baru berobat sekarang. Apakah ada yang berubah ? ada
baiknya ditanyakan kapan pasien merasa sehat terakhir kalinya.
Pertanyaan ini akan membantu mereka mengingat awal keluhan
yang mungkin terlewat dan kurang bermakna bagi mereka.
- Anamnesis sistem
Setelah membahas tentang keluhan utama, maka perlu
ditanyakan wawancara tentang sistem-sistem tubuh yang lain.
Anamnesis berdasarka sistem sering memberi informasi yang
lebih penting daripada yang diperkirakan, menemukan gejala-
gejala yang telah dilupakan pasien atau mengidentifikasikan
masalah yang terkait lain yang dapat diatasi.
Tanyakan pasien apakah mereka mengalami gejala-gejala
berikut :
Gejala umum : berat badan (bertambah atau berkurang),
perubahan nafsu makan ( bertambah atau berkurang), demam,
letargi, malaise.
Gejala pernafasan : batuk, dahak, batuk darah, sesak nafas,
mengi, nyeri dada.
Gejala kardiovaskuler : sesak nafas ketika berolah raga,
paroxysmal nocturnal dyspneu, nyeri dada, palpitasi,
pembengkakan tungkai, ortopneu, klaudikasio.
Gejala pernafasan : gangguan pencernaan, nyeri abdomen, mual,
muntah, perubahan kebiasaan BAB, konstipasi, diare,
pengeluaran darah melalui rektum, disfagia.
Gejala genitourinaria : frekuensi urinaria, poliuri, disuri,
hematuri, nokturi, masalah haid, impotensi.
Gejala neurologis : nyeri kepala, pusing, kesemutan, kelemahan
otot, tremor, kedutan, pingsan, gangguan sfingter.
Gejala lokomotor : pegal, nyeri, kaku, pembengkakan.
Gejala kulit : benjolan, bentol, ulkus, ruam, gatal.
iii. Riwayat penyakit terdahulu
Tanyakan apakah pasien “ sedang dalam pengobatan karena sebab
lain” atau pernah dirawat inap sebelumnya. Pastikan dokter
mengetahui tanggal dan lokasi masing-masing kejadian. Terdapat
beberapa keadaan yang perlu ditanyakan secara spesifik.

Tanyakan secara khusus tentang :
1. Diabetes
2. Demam rematik
3. Ikterus
4. Hiperkolestrolemia
5. Hipertensi
6. Angina
7. Infark miokard
8. Stroke
9. Asma
10. TBC
11. Epilepsi
12. Masalah anestesi
13. Tranfusi darah
iv. Riwayat keluarga, antara lain :

Susunan keluarga saat ini, termasuk usia serta jenis kelamin orang
tua, saudara kandung, anak, dan kerabat lain yang relevan.
Kesehatan keluarga, tanyakan tentang penyakit-penyakit yang
diderita oleh anggota keluarga, termasuk usia kematian dan
penyebab kematiannya jika memang dianggap mendukung
penegakan diagnosis.
v. Riwayat sosial
Pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari,
kegiatan olahraga, perokok atau tidak, alkoholik, serta keadaan
lingkungan rumah.
c. Penjelasan dan Perencanaan (Explanation And Planning)
Pada tahap ini terdapat 3 hal yang penting, antara lain:
1. Menyampaikan informasi dalam jumlah dan jenis yang tepat.
2. Mencapai pemahaman bersama antara dokter serta pasien :
terutama dalam hal kerangka penyakit pasien.
3. Perencanaan : melakukan keputusan bersama antara dokter
dengan pasien.
d. Menutup Wawancara (Closing The Session)

Tujuan:
1. Mengkonfirmasi rencana perawatan.
2. Menjelaskan langkah selanjutnya yang akan ditempuh oleh dokter
ataupun pasien.
3. Menentukan rencana yang akan ditempuh jika terdapat situasi
“darurat“.
4. Mengoptimalkan kedisiplinan pasien serta outcome perawatan
terhadap pasien.
5. Pemakaian waktu konsultasi yang efisien.

6. Menjaga agar pasien tetap merasa sebagai bagian dari proses
kolaboratif, dan menciptakan hubungan dokter-pasien yang bagus
untuk masa berikutnya.
3. Kemampuan Menstruktur Wawancara

Kemampuan menstruktur wawancara diperlukan untuk mengendalikan
agar komunikasi dokter-pasien yang sedang terjadi tidak berjalan ke
segala arah tanpa mempunyai suatu tujuan yang pasti. Ada beberapa
ketrampilan pokok yang termasuk dalam kemampuan menstruktur
wawancara, yaitu:
1. Screening
2. Negotiation
3. Agenda setting
4. Pengarahan (sign posting)
5. Meringkas (internal summarising)
6. Peruntunan (sequencing)
REKAM MEDIS
Pada penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, pengertian
rekam medis yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan serta pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan jika rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan serta pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis memiliki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan namun memiliki pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Kegiatan pencatatannya sendiri
hanya salah satu bentuk kegiatan yang termuat pada uraian tugas di
unit/instalasi rekam medis.
Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai ketika
diterimanya pasien di rumah Sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan
data medis pasien oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien. Selama pasien memperoleh pelayanan
medis, serta dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaran penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman sebab pasien datang
berobat, dirawat, atau untuk keperluan lainnya.
1. Macam-macam rekam medis.

Pelayanan rekam medis mempunyai berbagai bentuk, dari tingkatan yang
paling sederhana sampai tingkatan yang lebih canggih. Bentuk pelayanan
rekam medis antara lain :
- Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based documents) yaitu rekam medis yang
berisi lembar administrasi serta medis yang diolah, ditata dan disimpan
secara manual. Rekam medis ini semuanya memakai kertas dalam
menyimpan informasi.
- Pelayanan rekam medis manual serta registrasi komputerisasi
Pelayanan rekam medis ini sudah berbasis komputer, namun masih
terbatas hanya pada pendaftaran (admission), data pasien masuk
(transfer), serta data pasien keluar termasuk yang meninggal (discharge).
Pengolahannya secara komputerisasi hanya terbatas pada sistem
registrasi, sedangkan lembar administrasi serta medis masih diolah secara
manual.
- Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi serta
pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan pada satu sistem
secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.
- Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil
dokumen langsung dari sistem image serta struktur sistem dokumen yang
telah berubah.
- Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dengan Rekam
Kesehatan Elektronik (EMR)
Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record
(EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang
paling akhir dari pengembangan Health Information System, yakni
Electronic Health Record (EHR) – Rekam Kesehatan Elektronik.
2. Fungsi dan manfaat dari rekam medis.
- Aspek Medis
Rekam medis berfungsi sebagai dasar serta petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit dan merencanakan
pengobatan, perawatan serta tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien. Hal ini untuk mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
- Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran
dengan jelas serta lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat
yang optimal.
- Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan serta tindakan medis, bermanfaat
sebagai bahan referensi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran.
- Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan petunjuk serta bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien. Kaitan rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pengobatan , terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang
diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di Rumah
Sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi komputer dalam
penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan
pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
- Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
- Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik. Rekam medis
merupakan milik dokter serta rumah sakit tetapi isinya yang terdiri dari
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat
dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No, 29 Tahun 2004 Pasal 46
ayat (1), penjelasan).
3. Komponen rekam medis.

Menurut Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam medis
berisi mengenai identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir serta evaluasi hasil pengobatan. Berdasarkan
Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa jenis rekam
medis, yaitu :
1.Rekam medis rawat jalan
2.Rekam medis rawat inap
3.Rekam medis gawat darurat
4.Rekam medis bencana
5.Rekam medis dokter spesialis
6.Rekam medis untuk pengobatan massal atau dalam ambulance
1.Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan
sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut
dibawah ini.
- Identitas pasien,
- Tanggal dan waktu,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan dan riwayat
penyakit
- Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik,
- Diagnosis/masalah,
- Rencana penatalaksanaan,
- Pengobatan dan atau tindakan,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ,
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
2.Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana kesehatan sekurang-
kurangnya memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut dibawah ini
:
- Identitas pasien,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan serta riwayat
penyakit,
- Hasil pemeriksaan fisis serta penunjang medik,
- Rencana penatalaksanaan,
- Pengobatan serta atau tindakan,
- Persetujuan tindakan jika dibutuhkan,
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
- Ringkasan pulang (discharge summary),
- Nama serta tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
- Isi rekam medis pasien gawat darurat
3.Rekam medis untuk pasien digawat darurat sekurang-kurangnya memuat
:
- Identitas pasien,
- Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan,
- Identitas pengantar pasien,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan serta riwayat
penyakit,
- Hasil pemeriksaan fisik serta penunjang medik,
- Pengobatan dan atau tindakan,
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD
serta rencana tindak lanjut,
- Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
- Sarana transportasi yang dipakai bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana kesehatan yang lain,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4.Isi rekam medis pasien pada keadaan bencana
Isi rekam medis pada pasien dalam keadaan bencana sama dengan pada
pasien gawatdarurat, di atas ditambah dengan :
- Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
- Identitas orang yang menemukan pasien
5.Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis.
Isi rekam medis pada pelayanan spesialis sama dengan pada pasien rawat
inap ataupun rawat jalan serta bisa dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
6.Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal
Rekam medis pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan
massal bisa dicatat pada rekam medis sesuai ketentuan untuk pasien
gawat darurat serta disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.
Rekam medis menurut Permenkes RI no.269/ Menkes/ PER/ III/ 2008

juga berisi ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis.
Ringkasan pulang ini harus dibikin oleh dokter atau dokter gigi yang
mengerjakan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang- kurangnya
memuat :
1.Identitas pasien;
2.Diagnosis masuk serta indikasi pasien dirawat;
3.Ringkasan hasil pemeriksaan fisik serta penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; lalu
4.Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
4. Aspek medikolegal dan etik dari rekam medis.

a.Kepemilikan
Rekam medik dibuat oleh serta yang terpenting untuk menunjang
kepentingan health care provider maka tentunya berkas tersebut punya
health care provider meskipun pasien juga dapat menggunakannya.
Kepemilikan tersebut sebetulnya tidak hanya terbatas pada berkasnya saja
tapi juga isinya, karena rekam medik tanpa isi sama dengan kertas kosong
yang tidak berarti.
Dikatakan oleh pengadilan bahwa : karena rekaman rumah sakit
penting untuk administrasi maka berkas tersebut adalah milik rumah sakit,
namun pasien mempunyai hak milik atas informasi yang dikandungnya.
Pada UU No.29 tahun 2004 pasal 47 ayat 1 juga disebutkan bahwa
dokumen rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Pasien juga berhak tahu atau diberitahu sesuai penjelasan pada pasal 53
undang-undang kesehatan serta berhak menggunakan rekam medik untuk
menunjang kepentingan – kepentingannya.
b.Kerahasiaan
Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam
rekam medik sifatnya rahasia. Pasien tentu mengharap yang ditulis oleh
dokter yang sifatnya rahasia bagi dirinya tidak dibaca oleh kalangan lain.
Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia ini
tertuang dalam lafal sumpah dokter, KODEKI sertaperaturan perundang-
undangan yang ada.
Pemaparan rekam medis kepada pihak lain selain pasien hanya bisa
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien, itupun dengan ijin tertulis dari
pasien. Pengecualian atas hal tersebut hanya dapat dilakukan oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Hal ini juga diatur dalam UU No. 29 tahun 2004 pasal 48 ayat 2 yang
berbunyi : “Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang - undangan”.
c.Undang-undang
Pada kasus-kasus di mana dokter adalah salah satu pihak (kasus-kasus
kesalahan / kelalaian dokter dalam melakukan profesi), salah satu kendala
yang dihadapi dalam proses pembuktian adalah keterangan ahli yang diatur
dalam pasal 186 KUHAP. Keterangan ahli yang di maksud disini bisa juga
sudah diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik atau penuntut
umum yang dituangkan dalam satu bentuk laporan serta dibuat dengan
mengingat sumpah ketika ia menerima jabatan / pekerjaan tersebut.
Fungsi legal dari rekam medis yaitu sebab rekam medis bisa sebagai
alat bukti bila terjadi silih pendapat / tuntutan dari pasien serta di lain pihak
sebagai perlindungan hukum bagi dokter. Diantara semua manfaat Rekam
Medis, yang paling penting yaitu aspek legal rekam medis. Pada kasus
malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis adalah salah
satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi pada rekam medis,
petugas hukum serta Majelis Hakim bisa memutuskan benar tidaknya telah
terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta
menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Aspek medikolegal lain dari rekam medis yaitu saat seorang petugas
kesehatan dituntut sebab membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis)
kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak menginfokan isi
rekam medis (yang merupakan milik pasien) saat pasien menanyakannya.
Seorang tenaga kesehatan bisa secara sengaja membuka rahasia pasien (isi
rekam medis) dengan cara menginformasikan secara langsung kepada orang
lain.
Pemaparan rekam medis kepada pihak lain selain pasien hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien, itupun dengan ijin tertulis dari
pasien. Pengecualian atas hal tersebut hanya bisa dilakukan oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan pasal 10, 11, 12
PERMENKES No. 749a / MenKes / PER / XII / 1989 tersebut. Pemaparan
isi rekam medis hanya bisa dikerjakan oleh dokter yang bertanggung jawab
dalam perawatan pasien serta untuk kepentingan peradilan. Yang
dimaksudkan untuk kepentingan peradilan ini termasuk kepentingan
pembuktian di pengadilan serta untuk kepentingan penyidikan.
Rekam Medis mempunyai fungsi ganda sebagai alat bukti, yaitu :
1. Sebagai alat bukti keterangan ahli ( Pasal 186 dan 187 KUHAP )
2. Sebagai alat bukti surat ( Pasal 187 KUHAP )
5. Penyimpanan dan pemusnahan rekam medis.
a. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes No 269/MENKES/PER/2008 pada BAB IV
tentang penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan pada pasal 8 ayat
(1), rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, (2) sesudah batas
waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan masuk serta
persetujuan tindakan medik, (3) ringkasan pulang serta persetujuan
tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan
jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut, ayat (4) penyimpanan rekam medis dan ringkasan
pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan
oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, antara lain:
1. Sentralisasi : adalah penyimpanan rekam medis antara rekam medis

kunjungan poliklinik serta rekam medis saat pasien dirawat dibuat
menjadi satu kesatuan serta disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi
KELEBIHAN KELEMAHAN
1. Bisa mengurangi terjadinya 1. Perlu waktu dalam pelayanan
duplikasi berkas rekam medis rekam medis
2.Dapat menyeragamkan tata kerja, 2. Perlu ruangan, alat, dan
peraturan, serta alat yang pegawai yang lebih banyak
dipakai jika tempat penyimpanan jauh
3. Efisiensi kerja petugas dengan lokasi pemakaian
4. Permintaan rekam medis dapat rekam medis
dilayani setiap saat
2. Desentralisasi: adalah sistem penyimpanan rekam medis dan terjadi

pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik serta rekam
medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik
disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis
perawatan disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.2. Penyimpanan Desentralisasi
KELEBIHAN KELEMAHAN
1. Efisiensi waktu dimana pasien 1. Terjadi duplikasi rekam medis
memperoleh pelayanan yang sehingga riwayat penyakit
lebih cepat terpisah
2. Kerja petugas rekam medis 2. Biaya pengadaan rekam medis
lebih ringan lebih banyak
3. Pengawasan terhadap berkas 3. Bentuk serta isi rekam medis
rekam medis lebih ketat sebab berbeda
lingkupnya sempit 4. Menghambat pelayanan jika
rekam medis diperlukan oleh
unit lain
Sistem penyimpanan biasanya dilakukan dengan sistem

numerik. Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam
medis, yaitu :
1. Sistem nomor langsung (straight numerical filling system) adalah

penyimpanan berkas rekam medis secara berurutan sesuai dengan
nomor urut rekam medis tersebut.
Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan seterusnya.
KELEBIHAN KELEMAHAN
1. Memudahkan dalam 1. Kesibukan tidak merata,
pengambilan sejumlah rekam kegiatan tersebuk terjadi pada
medis dengan nomor yang rak penyimpanan rekam medis
berurutan serta untuk rekam dengan nomor terbaru
medis yang tidak aktif lagi
2. Memudahkan dalam melatih 2. Perlu konsentrasi petugas untuk
petugas penyimpanan rekam mencegah kesalahan
medis penyimpanan rekam medis
(nomor tertukar)
3. Pengawasan kerapian sukar
dikerjakan
2. Sistem nomor akhir (terminal digit filling system) adalah sistem yang
memakai nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga.
Angka pertama terdiri dari dua kelompok yaitu angka yang terletak
paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang
terletak di tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua angka yang
terletak paling kiri.
Misalnya :
22 09 10
(angka ketiga) (angka kedua) (angka pertama)
Tertiary digit secondary digit primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok

angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka pertama serta membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, lalu rekam medis
disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,

sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok
angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
KELEBIHAN KELEMAHAN
1) pertambahan rekam medis 1) perlu waktu yang cukup lama
merata ke 100 kelompok untuk melatih dan
(section) di dalam rak membimbing petugas
penyimpanan penyimpanan
2) pekerjaan penyimpanan
serta pengambilan rekam
medis bisa dibagi secara
merata
3) kekeliruan menyimpan bisa
dihindari, sebab petugas
hanya memperhatikan 2
(dua) angka akhir saja
dalam memasukkan rekam
medis kedalam rak
3. sistem nomor tengah (middle digit). Dalam sistem penyimpanan
angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka.
Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua, serta angka paling kanan
menjadi angka ketiga. Contoh:
22 09 10
(angka kedua) (angka pertama) (angka ketiga)
KELEBIHAN KELEMAHAN
1) Memudahkan 1) membutuhkan latihan serta
pengambilan 100 buah bimbingan yang lebih lama bagi
rekam medis yang petugas
nomornya berurutan
2) penggantian dari sistem 2) terjadi rak lowong pada
nomor langsung ke sistem beberapa section, jika rekam
angka tengah lebih muda medis dialihkan ke tempat
daripada penggantian penyimpanan in-aktif.
sistem nomor langsung ke
sistem angka akhir
3) penyebaran nomor-
nomor lebih merata jika
dibandingkan dengan
sistem nomor langsung,

tetapi masih tidak
menyamai sistem angka
akhir
4) petugas dapat dibagi
pada section
penyimpanan tertentu
sehingga kekeliruan
menyimpan dapat di
cegah
(Depkes, 1991 : 19)
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medis bisa dikerjakan dengan mengikuti
tahapan yang telah ditentukan. Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005),
pemusnahan arsip bisa dilakukan dengan langkah-langkah:
1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;
2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar
pertelaan);
3. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip;
4. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.
Adapun cara dalam pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan:

a. Pembakaran, pembakaran adalah cara yang paling dikenal untuk
menghancurkan arsip. Namun cara seperti ini, dianggap kurang aman,
sebab terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih
bisa dikenali.
b. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini memakai alat pencacah
baik manual atau mesin penghancur (paper shredder). Dengan
menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-
potong sehingga tidak dapat dikenali lagi.
c. Proses kimiawi adalah pemusnahan dokumen dengan memakai bahan
kimia untuk melunakkan kertas serta menghilangkan tulisan.
d. Pembuburan atau pulping adalah metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, sertatak terulangkan. Dokumen yang akan
dihancurkan dicampur dengan air lalu dicacah serta disaring yang
dapat membuat lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas
maka wujud asli dokumen serta isi dokumen tidak akan bisa dikenali
lagi.
1) Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan
dimusnahkan:
1. Nomor : nomor unit arsip rekam medis;
2. Nomor Rekam Medis : nomor arsip rekam medis yang akan
disimpan;
3. Tahun : tahun terakhir kunjungan/pelayanan pasien di rumah
sakit;

4. Jangka Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka/ tenggang
waktu yang ditentukan oleh komite rekam medis untuk
penyimpanan arsip rekam medis inaktif yang mempunyai nilai
guna tertentu;
5. Diagnosis Akhir : diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir
dilayani diunit pelayanan Rumah Sakit atau diagnosa yang paling
dominan bagi pasien yang mempunyai lebih dari satu diagnosa.
2) Pembuatan Berita Acara
Tim pemusnah membikin berita acara pemusnahan yang
ditandatangani oleh ketua dan sekretaris serta diketahui oleh direktur
rumah sakit.
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
Pada hari ini……………….
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. …………….
2. …………….
Telah melakukan pemusnahan arisp dengan cara..........terhadap……… sebagaimana

tercantum pada daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berita
acara pemusnahan ini.
Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa………. tersebut diatas
telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun
bentuknya.
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan pembagian
sebagai berikut:
- Lembar ke 1……………..
……………………..,………….. 2010
ttd………………………..
Mengetahui/menyetujui
ttd…………………………
………………………………………
Gambar 1.
Contoh berita acara pemusnahan
Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit.
Lembar kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit vertikal kepada
Dirjen Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca bisa langsung dihancurkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di
atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik tahun 1995 No. Hk.
00.06.1.501160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, disebutkan bahwa tata cara
penilaian berkas rekam medis yang akan dihancurkan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif.
2. Indikator yang dipakai untuk menilai berkas rekam medis inaktif:
a. Seringnya rekam medis dipakai untuk pendidikan serta penelitian;
b. Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, serta iptek;
c. Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian serta sejarah.
3. Lembar rekam medis yang dipilah:
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Lembar identifikasi bayi lahir hidup
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis inaktif;
5. Lembar rekam medis sisa serta berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan;
6. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior serta petugas
lain yang terkait.
Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh
direktur rumah sakit.
DASAR ANAMNESIS
1. Mengawali pertemuan :
a.Menyapa pasien, mengucapkan salam serta memperkenalkan diri.
b.Menanyakan identitas pasien (nama lengkap, tempat tanggal lahir, alamat
lengkap, serta pekerjaan). Dapat ditambahkan dengan data-data identitas lain
sesuai dengan format rekam medis yang ada.
c. Menanyakan maksud kedatangan pasien.
d. Memberi situasi yang nyaman bagi pasien.
e. Menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya.
f. Membuat serta menegosiasikan agenda pertemuan

2. Mendengarkan aktif
a. Berkonsentrasi pada pembicaraan
b. Melakukan kontak mata
c. Memperlihatkan minat pada pembicaraan
d. Memerlihatkan sikap tubuh sesuai pembicaraan
e. Mendorong lawan bicara mengungkapkan isi pikirannya
f. Menanyakan kejelasan
g. Menanyakan secara detail
h. Meninggalkan asosiasi serta opini
i. Menjaga emosi
j. Tidak terburu-buru
k. memberi jeda bila dibutuhkan
3. Melakukan wawancara terstruktur untuk menggali informasi memakai 4 dasar

dan 7 butir mutiara anamnesis.
4. Menutup pertemuan :
1. Membuat ringkasan serta menyimpulkan kembali masalah pasien
kekhawatiran serta harapannya.
2. Melakukan sign posting untuk tahap pemeriksaan fisik selanjutnya
3. Memelihara serta menjaga harga diri pasien, hal-hal yang bersifat pribadi
dan kerahasiaan pasien sepanjang waktu.
4. Memperlakukan pasien sebagai mitra sejajar serta minta persetujuannya
dalam memutuskan suatu hal.
REKAM MEDIS
1. Tanyakan identitas pasien
2. Lakukan anamnesis
3. Lakukan pemeriksaan fisik
4. Isikan pada rekam medis
c. Identitas pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik serta penunjang
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dan atau tindakan
j. Pelayanan lain yang telah diberikan
5. Informasikan kepada pasien tentang rencana penatalaksanaan selanjutnya.

DASAR ANMNESIS
Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Nama Instruktur :
NILAI
0 1 2
MEMBUKA WAWANCARA
1. Menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri pada pasien
3. Menanyakan identitas pasien, meliputi : nama lengkap, usia,
jenis kelamin, alamat, pekerjaan, status perkawinan, agama,
dan suku bangsa
4. Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
5. Memberikan situasi yang nyaman pada pasien
6. Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien
7. Menegosiasikan agenda konsultasi
8. Menjelaskan prosedur dan melakukan informed consent
sebelum melakukan anamnesis
MEMBANGUN SAMBUNG RASA
9. Melakukan kontak mata dengan pasien
10. Menunjukkan tingkah laku (non verbal yang sesuai)
11. Bila melakukan kegiatan lain (misalnya mencatat) tidak sampai
mengganggu proses wawancara dengan pasien
ANAMNESIS
12. Menanyakan keluhan utama
Menanyakan keluhan yang menyebabkan penderita datang
berobat
13. Menanyakan riwayat penyakit sekarang
Bagaimana onset, lokasi, kronologis, kuantitas, kualitas, gejala
penyerta dan faktor modifikasi
14. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
Menanyakan apakah ada riwayat penyakit dahulu beserta
pengobatannya
15. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
Menanyakan apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang
pernah mengalami gangguan sama atau penyakit keturunan
16. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
Menanyakan pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola
makan, olahraga, alkohol, dan sebagiainya.
17. Menggunakan bahasa yang mudah dipahami pasien
18. Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat
19. Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
MENSTRUKTUR WAWANCARA
20. Menggunakan screening, negosiasi, agenda setting, sign
posting, membuat ringkasan (internal summary) dengan tepat
MENUTUP WAWANCARA
21. Menanyakan pada pasien apakah ada yang terlewat
22. Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan (end
summary) dan mampu mengarahkan pasien untuk pemeriksaan
fisik.
44
Keterangan :
a. 0 = tidak dilakukan
b. 1 = dilakukan , tapi belum sempurna
c. 2 = dilakukan dengan sempurna
Mengetahui,
Instruktur
(................................................)

Checklist Penilaian Ketrampilan
DASAR-DASAR REKAM MEDIS
Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Nama Instruktur :
NILAI
0 1 2
1. Mengucapkan salam dan mempersilahkan pasien untuk
duduk
2. Membina sambung rasa yang baik dengan pasien
3. Melakukan anamnesis yang baik (identitas, keluhan utama,
menggali keluhan utama dan penyerta, RPS. RPD, RPK,
RPL)
4. Mengisi rekam medis berupa :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan
c. Hasil anamnesis
5. Melakukan pemeriksaan fisik, penunjang, dan tindakan
awal yag diperlukan, jika diperlukan informed consent
6. Mengisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang pada rekam
medis (status generalis dan lokalis)
7. Menuliskan diagnosis dan diagnosis banding yang sesuai
8. Menuliskan terapi dan tindakan yang dilakukan serta
rencana tata laksana lanjutan pada rekam medis
9. Melakukan planning edukasi
10. Mengakhiri percakapan kepada pasien atau keluarga
11. Melengkapi rekam medis serta menandatangani status yang
telah selesai
Nilai = skor X 100 % =..............................
22
Keterangan :
d. 0 = tidak dilakukan
e. 1 = dilakukan , tapi belum sempurna
f. 2 = dilakukan dengan sempurna
Malang,
Instruktur
(..................................................)

G. Soal Responsi
1. Seorang perempuan, usia 20 tahun, mengeluhkan nyeri perut ulu hati
sejak 3 hari ini. Nyeri perut terutama saat pagi hari, terutama sesudah
sarapan. Perut terasa kembung dan tidak nyaman, disertai rasa mual dan
keringat dingin.
TUGAS :
Lakukan anamnesis terhadap pasien
Waktu : 5 menit
2. Nn. Gea, 25 tahun, seorang pekerja administrasi di poliklinik penyakit

dalam sebuah Rumah sakit, datang ke UGD diantar rekan kerjanya
dengan keluhan demam disertai mual dan batuk kadang-kadang
berdahak kuning. Demam terkadang turun bila Nn. Gea mengkonsumsi
Paracetamol tablet yang didapatnya dari apotik dekat tempat
tinggalnya.
Temuan positif:
1. Temp. axilar 380C
2. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan lain: dalam batas NORMAL
TUGAS: :
Lakukan teknik anamnesis (singkat), dan pengisian Rekam medik UGD
terhadap pasien atas nama Nn. Gea
Waktu yang diberikan untuk saudara adalah 5 menit.

H. Daftar Pustaka
Referensi Dasar Anamnesis :
1. Bickley, LS. 2013. Bates’ guide to physical examination and history-taking.—
11th ed. Wolter Kluwer Health
2. Claramita, M. 2014. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam konteks
Budaya Asia Tenggara. Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. Douglas, G; Nicol, F. Robertson, C. 2013. MacLeod’s Clinical Examination.
13rd ed. Elsevier
4. Fong Ha, J. 2010. Doctor-Patient Communication: A Review. The Ochsner
Journal 10:38–43, 2010
5. Fouriana, LE. 2012. Komunikasi Yang Relevan Dan Efektif Antara Dokter
Dan Pasien. Jurnal Psikogenesis. Vol. 1, No. 1/ Desember 2012
6. Kurtz, S. 2003. Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching:
Enhancing the Calgary–Cambridge Guides. Acad. Med. 2003;78:802–809
7. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J. 1998. Teaching and Learning
Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)
9. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J. 1998. Skills for Communicating with
Patients. Radcliffe Medical Press (Oxford)
10. Thomas, J; Monaghan, T. 2012. Buku Saku Oxford. Pemeriksaan Fisik dan
Ketrampilan Praktis. Penerbit Buku Kedokteran EGC
Referensi Rekam Medis :

1. Depkes RI. Ditjen Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia. Revisi 2
2. Gondodiputro, S. 2007. Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di
Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas). Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
3. Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis
4. Permenkes RI no.269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
5. World Health Organization. 2006. Medical Records Manual: A Guide for
Developing Countries

LAMPIRAN

BUKU AJAR
CLINICAL SKILLS
LEARNING I
TEKNIK ASEPTIK

2020

REVIEWER:
dr. Riskiyah, MMRS

dr. Zulvikar Syambani Ulhaq, M.Biomed, Ph.D
dr. Avin Ainur Fitrianingsih, M. Biomed
dr. Nurfianti Indriana, Sp.OG
dr. Riskiyah, MMRS


Kode Mata Kuliah Dosen Pengembang dr. Zulvikar Syambani
Nama Mata Kuliah CSL I RPS Ulhaq, M.Biomed, PhD
Bobot Mata Kuliah (sks) 2 SKS Koord. CSL dr. Zulvikar Syambani
Ulhaq, M.Biomed, PhD
Semester 1
Mata Kuliah Prasyarat - Kepala Program Studi :dr. Nurlaili Susanti,
Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL) M.Biomed
Kode CPL Unsur CPL
A.2.1 Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat untuk diri dan lingkungannya
A.2.3 Melakukan refleksi diri, mawas diri dan evaluasi diri untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri,
identifikasi kebutuhan belajar secara terus-menerus dikaitkan dengan peran sebagai mahasiswa kedokteran
A.4.1 Menguasai prinsip keselamatan pasien dalam pengelolaan masalah kesehatan
A.8.4 Melakukan prosedur proteksi terhadap hal yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain dalam
kondisi simulasi.
CP Mata Kuliah Topik 3 Teknik Aseptik
(CPMK) Mahasiswa:
1. Mengetahui berbagai alat pelindung diri
2. Mampu melakukan teknik cuci tangan yang benar.
3. Mampu memakai sarung tangan secara steril.
4. Mampu memakai masker, head cap dan gown secara steril
5. Mampu melakukan teknik aseptik pada pasien serta sterilisasi lapangan operasi

6. Mengetahui prosedur pencucian alat dengan benar (dekontaminasi dan pembersihan alat)
7. Mengetahui tentang sterilisasi alat dan desinfektan
Bahan Kajian Keilmuan Topik CSL ini berkaitan dengan ilmu biomedik, ilmu bedah
Deskripsi Mata Kuliah : CSL I dengan topik teknik aseptik ini bertujuan agar mahasiswa mampu dan memahami mengenai alat
pelindung diri, mampu melakukan teknik cuci tangan yang benar, pemakaian sarung tangan, masker, head
cap dan gown secara steril serta mampu melakukan teknik aseptik dan sterilisasi lapangan operasi pada
pasien. Selain itu mahasiswa diharapkan mengetahui cara pencucian alat dengan benar dan sterilisasi alat
maupun desinfektan.
Daftar Referensi : 1. DepKes RI. 2003. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan. Jakarta.
2. Infection Prevention. A reference booklet for health care providers. 2011. Engender Health. ISBN 978-
1-885063-99-1
3. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. 2009. World
Health Organization. ISBN 978 92 4 159790 6
4. Clean Care is Safer CareWHO best practices for injections and related procedures toolkit. 2010. World
health Organization. ISBN 978 92 4 159925
5. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care & the Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee. Best Practices for Cleaning, Disinfection and Sterilization in All Health Care Settings.
February 2010. Available at:
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/infectious/diseases/best_prac/bp_cds_2.pdf.
ISBN: 978-1-4435-1526-9.
6. Abdurrochim F. Teknik Aseptik. 2019. Available at https://www.rsuharapanibu.co.id/wp-
content/uploads/2019/07/TEKNIK-ASEPTIK.pdf

Penilaian*
Metode Teknik
TOPIK POKOK BAHASAN (Level Pembelajaran Waktu Indikator/ penilaian
No
CSL Kompetensi) kode CPL /bobot
1 2 3 5 7 8 9
1 Teknik 1. Universal Precaution (4) 1. Kuliah 1 x 100 mnt CP 2 Pretest 5%
Aseptik 2. Keterampilan Mencuci Tangan (4) Pengantar CP 4 Responsi 15%
3. Teknik Menggunakan Sarung Tangan 2. Terbimbing 1 x 200 mnt CP 8 OSCE 80%
Tanpa Jubah 3. Responsi 1 x 200 mnt
4. Keterampilan Memakai Jubah Operasi 4. Mandiri 1 x 200 mnt
Dan Sarung Tangan Dengan Jubah
Operasi (4)
5. Teknik Desinfeksi Lapangan Operasi
(4)
6. Sterilisasi alat

TOPIK CSL
TEKNIK ASEPTIK
Setelah melakukan kegiatan Skills Teknik Aseptik, diharapkan mahasiswa :
1. Mengetahui berbagai alat pelindung diri
2. Mampu melakukan teknik cuci tangan yang benar.
3. Mampu memakai sarung tangan secara steril.
4. Mampu memakai masker, head cap dan gown secara steril
5. Mampu melakukan teknik aseptik pada pasien serta sterilisasi
lapangan operasi
6. Mengetahui prosedur pencucian alat dengan benar (dekontaminasi
dan pembersihan alat)
7. Mengetahui tentang sterilisasi alat dan desinfektan
TOPIK TEKNIK ASEPTIK
JML MHS/KLP 10 mahasiswa /kelompok
200 menit terbimbing
WAKTU/KLP
200 menit responsi
1. Demo langkah-langkah ketrampilan perlindungan diri
sendiri oleh instruktur.
2. Praktek langkah-langkah ketrampilan perlindungan
pada diri sendiri oleh mahasiswa.
METODE
3. Demo langkah-langkah sterilisasi alat dan desinfeksi
medan operasi oleh instruktur.
4. Praktek langkah-langkah sterilisasi alat dan desinfeksi
medan operasi oleh mahasiswa.
No. Alat/bahan jumlah
1. Masker 1 pak
2. Penutup kepala (head cap) 1 pak
3. Jubah operasi (surgery 2 buah
gown)
4. Sarung tangan 1 pak
5. Handuk kecil 2 buah
6. Sikat kecil 2 buah
ALAT DAN 7. Goggles 2 buah
BAHAN 8. Apron 2 buah
9. Alkohol 70% 100 ml
10. Sabun cair 1 botol
11. Sepatu karet operasi 1 buah
12. wastafel 1 set
13. Sarung tangan karet yang 1 buah
tebal dari lateks
14. Bak plastik 1 buah
15. Larutan klorin 0,5% 1 botol
Povidone iodine 1 botol
Hecting set 1 set
Meja instrumen 1 buah
Duk steril berlubang 2 buah
Kasa steril 1 pak
Kain linen 2 buah
Klem 1 buah
Galipot 6 cm 1 buah
Tempat sampah medis 1 buah
Tempat sampah non medis 1 buah
Instruktur Dokter
C. Pendahuluan
Masyarakat yang mendapatkan pelayanan medis dan kesehatan di rumah
sakit, puskesmas maupun klinik berisiko untuk terinfeksi kecuali jika dilakukan
kewaspadaan untuk mencegah hal tersebut. Petugas kesehatan yang melayani
pasien serta petugas pendukung lain di pusat pelayanan kesehatan semuanya
dihadapkan pada risiko terkena infeksi. Luka yang terbentuk bisa menjadi pintu
masuk bakteri ke dalam jaringan dan sirkulasi darah sehingga bakteri dapat
berkembang biak pada luka. Untuk mengurangi populasi bakteri maka perlu
adanya tindakan aseptik.
Tindakan aseptik bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan
mikroorganisme yang terdapat pada permukaan benda hidup atau benda mati.
Teknik aseptik merupakan usaha mempertahankan petugas kesehatan maupun
pasien sedapat mungkin bebas dari mikroorganisme. Pada teknik aseptik ada
aturan yang berlaku yaitu hanya petugas yang steril yang dapat memegang benda
steril, dan hanya bahan steril yang dapat menyentuh jaringan pasien. Benda atau
bahan steril hanya boleh bersentuhan dengan bahan steril lainnya.
Salah satu strategi yang dipakai untuk mengendalikan penyebaran infeksi
nosokomial adalah dengan memakai kewaspadaan universal (universal
precaution). Universal Precaution adalah tindakan pengendalian infeksi yang
dikerjakan oleh semua tenaga kesehatan untuk mengurangi risiko penyebaran
infeksi karena darah serta cairan tubuh yang berasal dari pasien maupun dari
petugas kesehatan dapat menularkan penyakit. Dasar Universal Precaution ini
terdiri dari pengelolaan alat kesehatan, cuci tangan yang berfungsi untuk
mencegah infeksi silang, penggunaan alat pelindung diantaranya sarung tangan
untuk mencegah kontak dengan darah dan cairan infeksius yang lain, pengelolaan
jarum serta alat tajam untuk mencegah timbulnya luka, dan terakhir adalah
pengelolaan limbah (Depkes RI, 2003).
Pada kegiatan keterampilan teknik aseptik ini mahasiwa akan belajar
mengenai fungsi dari teknik aseptik sebelum melakukan tindakan bedah baik itu
bedah minor maupun bedah mayor dan atau tindakan medis lainnya.
Topik teknik aseptik ini berkaitan dengan topik Clinical Skill Lab yang lain yaitu:
1. Teknik dasar anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Teknik sampling

4. Bedah minor
5. Wound dressing
6. Wound assessment
7. Teknik injeksi
D. Kerangka Teori
1. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
1.1. Latar belakang
Pentingnya dilakukan kewaspadaan standar (Standard Precautions) agar
bisa mengurangi risiko penularan patogen baik lewat darah maupun cairan tubuh
lain dari sumber yang diketahui ataupun yang tidak diketahui. Pelaksanaan
standar precautions ini merupakan pencegahan serta pengendalian infeksi yang
harus selalu dilakukan kepada semua pasien dan di semua fasilitas pelayanan
kesehatan. Kebersihan tangan adalah hal yang sangat penting dari standar
precautions dan menjadi metode yang paling bagus untuk mengurangi penularan
penyakit yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Selain kebersihan tangan,
penentuan alat pelindung diri (APD) yang akan digunakan harus diawali dengan
menilai risiko pajanan serta sampai mana antisipasi kontak dengan patogen dalam
daran serta cairan tubuh.
Semua individu (termasuk pasien serta pengunjung) harus mematuhi
program pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal ini merupakan salah satu bentuk dukungan bagi petugas kesehatan ketika
mereka melakukan praktik dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Daftar Tinjauan (Checklist) yang harus diperhatikan
1. Kebijakan kesehatan
2. Kebersihan tangan
3. APD
4. Kebersihan pernapasan dan etika batuk
1.2. Rekomendasi Kewaspadaan Standar di fasilitas pelayanan
kesehatan
1. Kebersihan tangan
Ringkasan teknik:
- Cuci tangan (40-60 detik): basahi tangan serta pakai sabun, gosok semua
permukaan, bilas lalu keringkan memakai handuk sekali pakai, sekaligus
untuk mematikan keran.
- Penggosokan tangan (20-30 detik): pakai produk dalam jumlah cukup untuk
semua bagian tangan, gosok tangan hingga kering.
2. Sarung tangan
- Gunakan jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekret, ekskresi, membran
mukosa, kulit yang tidak utuh.
- Ganti setiap kali selesai satu tindakan ke tindakan selanjutnya pada pasien yang
sama sesudah kontak dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius.
3. Pelindung wajah (mata, hidung, dan mulut)
- Pakai 1) masker bedah serta pelindung mata atau 2) pelindung wajah untuk
melindungi membran mukosa mata, hidung, serta mulut selama tindakan yang
biasanya bisa menimbulkan terjadinya percikan darah, cairan tubuh, sekret,
serta ekskresi.
4. Gaun Pelindung
- Pakai untuk melindungi kulit serta mencegah kotornya pakaian selama
tindakan yang umumnya dapat menyebabkan percikan darah, cairan tubuh,
sekret, dan ekskresi.
5. Pencegahan luka tusukan jarum dan benda tajam lainnya
Hati-hati bila:
- Memegang jarum, pisau, dan alat-alat tajam lainnya.
- Bersihkan alat-alat yang telah digunakan.
- Buang jarum dan alat-alat tajam lainya yang telah digunakan.
6. Kebersihan pernapasan dan etika batuk
Seseorang dengan gejala gangguan napas harus menerapkan langkah-langkah
pengendalian sumber:
- Tutup hidung dan mulut ketika batuk/bersin dengan tisu maupun masker, dan
membersihkan tangan setelah kontak dengan sekret saluran napas.
Fasilitas pelayanan kesehatan harus:
- Jika memungkinkan ketika berada di ruang umum, meletakkan pasien dengan
gejala gangguan pernapasan akut kurang lebih 1 meter dari pasien lain.
7. Kebersihan Lingkungan
- Pakai prosedur yang layak untuk kebersihan rutin serta disinfeksi permukaan
lingkungan dan benda lain yang sering disentuh.
8. Linen
Penanganan, transportasi, dan pemrosesan linen yang telah dipakai dengan
cara:
- Cegah pajanan pada kulit dan membran mukosa serta kontaminasi pada
pakaian.
- Cegah penyebaran patogen ke pasien lain serta lingkungan.
Gambar 2.1 Alat pelindung diri (APD)

2. TEKNIK ASEPTIK
2.1. Latar Belakang
Teknik aseptik atau asepsis adalah semua usaha yang dilakukan dalam
mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh dan berpotensi untuk
menyebabkan infeksi dengan cara menurunkan jumlah atau menghilangkan
seluruh mikroorganisme pada kulit, jaringan, instrumen atau peralatan hingga
tingkat yang aman.
Ada berbagai pencegahan infeksi yang dapat mencegah mikroorganisme
berpindah dari satu individu ke individu lainnya sehingga dapat memutus rantai
penyebaran infeksi. Langkah-langkah teknik aseptik dalam prosedur pembedahan
yaitu tindakan sebelum, saat maupun setelah tindakan bedah antara lain :
A. Pemakaian alat pelindung diri
B. Mencuci tangan
C. Pemakaian sarung tangan dan jubah operasi
D. Persiapan penderita
E. Memelihara sterilisitas medan operasi
F. Menggunakan teknik operasi aman
G. Sterilisitas dari ruang operasi
H. Pengolahan Instrumen
2.2. Langkah-langkah teknik Aseptik

 Pemakaian alat pelindung diri
Alat pelindung diri dipakai untuk melindungi kulit serta selaput lendir petugas
dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret atau ekskreta, kulit yang
tidak utuh dan selaput lendir pasien. Tidak semua alat pelindung tubuh harus
digunakan, melainkan tergantung pada jenis tindakan yang akan dilakukan. Alat
pelindung diri untuk pakaian bedah terdiri dari:
 Sarung tangan
Penggunaan sarung tangan bertujuan untuk melindungi tangan petugas
kesehatan dari kontak dengan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta,
kulit yang tidak utuh, selaput lendir pasien serta benda yang terkontaminasi.
 Masker
Mencegah mikroorganisme masuk kedalam pasien selama berbicara, batuk,
atau bernapas dan melindungi mulut serta hidung petugas kesehatan dari
cipratan darah atau cairan lainnya.
 Goggles/pelindung mata
Melindungi mata petugas kesehatan dari percikan darah atau cairan lainnya.
 Gaun operasi dan apron/celemek
Gaun dan apron/celemek mencegah mikroorganisme dari lengan, dada,
pakaian petugas kesehatan memasuki pasien dan melindungi kulit serta
pakaian petugas kesehatan dari percikan darah atau cairan lainnya.
 Penutup kepala
Mencegah mikroorganisme dari rambut dan kulit kepala petugas kesehatan
masuk kedalam pasien.
 Sepatu operasi

Sepatu yang bersih dan kokoh (karet tertutup) membantu meminimalkan
jumlah mikroorganisme dan melindungi kaki petugas kesehatan dari cedera
atau percikan darah serta cairan lainnya. Sandal tidak harus dipakai, karena
tidak memberikan perlindungan yang memadai.
 Mencuci tangan
Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dari semua kotoran, mulai dari
ujung jari sampai siku serta lengan. Mencuci tangan harus dikerjakan dengan baik
serta betul sebelum dan sesudah mengerjakan tindakan perawatan.
Tujuan cuci tangan
Tujuan dilakukannya cuci tangan yaitu untuk :
a) Mengangkat mikroorganisme yang ada di tangan
b) Mencegah infeksi silang (cross infection)
c) Menjaga kondisi steril
d) Melindungi diri serta pasien dari infeksi
e) Memberikan perasaan segar dan bersih.
 Indikasi cuci tangan
Indikasi dilakukan cuci tangan adalah :
a) Sebelum mengerjakan prosedur invasif contohnya : menyuntik, pemasangan
kateter serta pemasangan alat bantu pernafasan
b) Sebelum serta sesudah melakukan perawatan setiap jenis luka
c) Setelah tindakan tertentu, tangan diduga tercemar dengan mikroorganisme
khususnya pada tindakan yang memungkinkan kontak dengan darah, selaput
lendir, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi
d) Setelah melakukan kontak langsung maupun tidak langsung pada pasien yang
tidak infeksius.
 Macam-macam cuci tangan & cara cuci tangan
a) Teknik mencuci tangan biasa
Teknik mencuci tangan biasa yaitu membersihkan tangan menggunakan sabun
dan air bersih yang mengalir atau yang disiramkan, umumnya dipakai sebelum
dan sesudah mengerjakan tindakan yang tidak memiliki risiko penularan
penyakit.
b) Teknik mencuci tangan aseptik
Mencuci tangan aseptik yaitu mencuci tangan yang dikerjakan sebelum
tindakan aseptik pada pasien menggunakan antiseptik. Penggunaan larutan
disinfektan ketika mencuci tangan terutama bagi petugas yang kontak dengan
pasien yang memiliki penyakit menular atau sebelum mengerjakan tindakan
bedah aseptik menggunakan antiseptik dan sikat steril.
c) Teknik mencuci tangan steril
Teknik mencuci tangan steril adalah mencuci tangan secara steril, terutama
ketika akan menolong tindakan pembedahan atau operasi.

5 langkah hand higiene ketika kontak dengan pasien
Gambar 2.2 Hand Higiene ketika kontak dengan pasien

 Pemakaian sarung tangan
Penggunaan sarung tangan bertujuan untuk melindungi tangan dari kontak
dengan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh,
selaput lendir pasien serta benda yang terkontaminasi. Ada tiga jenis sarung
tangan, yaitu :
1. Sarung tangan bersih : merupakan sarung tangan yang didesinfeksi tingkat
tinggi, serta dipakai sebelum tindakan rutin pada kulit dan selaput lendir
contohnya tindakan medik pemeriksaan dalam, merawat luka terbuka. Sarung
tangan bersih bisa digunakan untuk tindakan bedah bila tidak terdapat sarung
tangan steril.
2. Sarung tangan steril : merupakan sarung tangan yang disterilkan serta harus
digunakan pada tindakan bedah. Jika tidak ada sarung tangan steril baru bisa
dipakai sarung tangan yang didesinfeksi tingkat tinggi.
3. Sarung tangan rumah tangga : merupakan sarung tangan yang terbuat dari latex
atau vinil tebal. Sarung tangan ini digunakan saat membersihkan alat
kesehatan. Sarung tangan ini dapat digunakan lagi setelah dicuci dan dibilas
bersih.
 Persiapan Penderita
Persiapan pasien yang tepat dengan cairan antiseptik sebelum prosedur klinis
atau tindakan pembedahan sangat penting karena bakteri dari kulit atau selaput
lendir pasien dapat menyebabkan infeksi. Prosedur mencukur rambut sebelum
tindakan pembedahan tidak lagi dianjurkan karena bisa menyebabkan goresan dan
luka pada kulit dimana bakteri dapat tumbuh dan berkembang biak serta dapat
meningkatkan resiko infeksi pasca pembedahan. Lebih disarankan untuk
menggunting rambutnya daripada mencukur. Jika harus dicukur, lakukan dengan
memakai air dan sabun antiseptik atau mencukur secara kering. Kerjakan
pencukuran sebelum dilakukan tindakan.
 Memelihara sterilisitas medan operasi

Sterilisitas medan operasi dibuat dengan menempatkan duk steril berlubang
pada daerah operasi serta melapisi meja yang dipakai untuk menaruh alat-alat yang
akan dipakai untuk operasi menggunakan duk steril
 Menggunakan teknik operasi aman

Selama tindakan bedah atau operasi mengendalikan perdarahan dan
penanganan jaringan secara baik dapat membantu mengurangi risiko infeksi.
Infeksi pasca operasi lebih banyak terjadi pada jaringan yang telah rusak akibat
perlakuan kasar atau manipulasi secara berlebihan selama operasi dan perdarahan
yang tidak terkontrol karena lebih rentan terhadap invasi oleh mikroorganisme.

Gambar 2.4 Definisi dari steril dalam ruang operasi
 Sterilisitas dari ruang operasi
Membatasi kegiatan, jumlah dan pergerakan orang di dalam ruangan operasi
akan mengurangi risiko infeksi, karena jumlah orang serta jumlah aktivitas
mempengaruhi potensi jumlah mikroorganisme penyebab penyakit. Untuk
menjaga lingkungan ruangan operasi yang lebih aman:
 Mengurangi jumlah orang yang diizinkan masuk ke ruang operasi (hanya
mereka yang terlibat dalam kegiatan yang boleh masuk)
 Menutup pintu dan gorden selama tindakan
 Setiap personil yang masuk harus memakai pakaian bersih, masker, penutup
kepala,dan alas kaki
 Menutup ruang untuk menahan debu serta serangga
 Membersihkan lantai, alat-alat, troli, meja yang mungkin terkena darah atau
cairan tubuh menggunakan disinfektan sesudah melakukan suatu tindakan.
 Menggunakan AC bila bisa
 Pengolahan Instrumen
Pengolahan instrumen yang tepat sangat penting untuk mengurangi penularan
infeksi selama prosedur pembedahan dan mengurangi resiko petugas kesehatan
dari infeksi. Ada empat langkah untuk pengolahan instrumen yang digunakan
yaitu dekontaminasi, pembersihan/pencucian, sterilisasi dan penyimpanan.
1. Dekontaminasi
Dekontaminasi merupakan langkah pertama dalam pengolahan instrumen
untuk digunakan kembali. Dekontaminasi membunuh virus dan
mikroorganisme lainnya serta membuat instrumen lebih mudah untuk
dibersihkan dengan mencegah darah, cairan tubuh lainnya, dan jaringan
mengering pada alat. Untuk dekontaminasi instrumen menggunakan larutan
klorin 0,5%.
Langkah-langkah dekontaminasi antara lain :

Langkah 1
Segera setelah
digunakan,
dekontaminasi
instrumen dengan
menempatkan di dalam
wadah plastik berisi
larutan klorin 0,5%.
Biarkan terendam
selama 10 menit.
Membuka semua alat
sebelum dimasukkan
kedalam wadah plastik. Gambar 2.5 (a)
Langkah 2
Setelah 10 menit,
pindah instrumen dari
larutan klorin dan
bersihkan dengan
segera menggunakan
air. Jangan
meninggalkan
instrument dalam
larutan klorin selama
lebih dari 10 menit,
karena perendaman
yang berlebihan dalam
larutan klorin dapat
merusak instrumen.
Selalu memakai sarung
tangan ketika
memindahkan
instrument dari larutan Gambar 2.5 (b)
klorin.
2. Pembersihan
Pembersihan merupakan langkah kedua di pengolahan instrumen untuk
menghilangkan bahan organik, kotoran, benda asing serta mengurangi jumlah
mikroorganisme, termasuk endospora bakteri pada instrumen. Pembersihan
dengan cara menggosok menggunakan sikat, deterjen, dan air. Tanpa
pembersihan, pengolahan lebih lanjut mungkin tidak efektif karena:
 Mikroorganisme yang terjebak dalam bahan organik dapat terlindungi dan
bertahan
 Bahan organik dan kotoran dapat membuat bahan kimia yang digunakan
dalam proses pengolahan kurang efektif.
Deterjen penting dan efektif untuk membersihkan karena air saja tidak akan
menghilangkan protein, minyak, dan lemak. Ketika deterjen dilarutkan dalam
air akan merusak lemak, minyak, dan benda asing lainnya serta membuat
mudah untuk dihapus. Jangan gunakan sabun tangan untuk membersihkan
instrumen karena asam lemak yang terkandung dalam sabun akan bereaksi
dengan mineral dari air sehingga meninggalkan residu yang sulit untuk
dihapus.
Langkah Membersihkan :
Langkah 1
Gunakan sikat lembut
atau sikat gigi bekas,
deterjen dan air untuk
menghapus darah, cairan
tubuh lain, jaringan dan
benda asing lainnya.
Tahan instrumen di
bawah permukaan air
sambil dibersihkan
dengan digosok.
Gambar 2.6 (a)
Langkah 2
Bilas sampai bersih
instrument dengan air
bersih yang mengalir
untuk menghapus semua
deterjen. Setiap deterjen
yang tersisa di instrument
dapat mengurangi
efektivitas pengolahan
kimia selanjutnya. Gambar 2.6 (b)
Langkah 3
Biarkan instrument
mengering atau
dikeringkan
menggunakan handuk
yang bersih.
Catatan: Instrumen yang
akan diproses lebih lanjut
dengan larutan kimia
harus benar-benar kering
untuk menghindari
menipiskan bahan kimia.
Instrument yang akan
didesinfektan tingkat
tinggi (DTT) dengan
dididihkan tidak perlu Gambar 2.6 (c)
dikeringkan terlebih
dahulu.
3. Sterilisasi dan Desinfektan Tingkat Tinggi
Sterilisasi Tingkat Tinggi
Sterilisasi memastikan bahwa instrument bebas dari semua mikroorganisme
(bakteri, virus,jamur, dan parasit), termasuk endospora bakteri, yang dapat
menyebabkan infeksi pada pasien. Ketika sterilisasi tidak tersedia, desinfektan
tingkat tinggi adalah satunya alternatif yang dapat diterima untuk instrument. Ada
tiga metode sterilisasi: sterilisasi uap (juga dikenal sebagai “autoklaf” atau “panas
lembab di bawah tekanan”), sterilisasi kering- panas (oven listrik), dan sterilisasi
kimia (“dingin”).
Membungkus instrument sebelum sterilisasi membantu menurunkan
kemungkinan instrument yang disterilkan akan terkontaminasi sebelum
digunakan. Di bawah kondisi penyimpanan yang optimal, instrument yang
dibungkus dengan baik dapat dianggap steril selama mereka tetap utuh dan kering.
Membungkus instrument yang akan disterilisasi dengan sterilisasi uap
menggunakan dua lapisan kertas, kertas koran, atau kain kasa atau kain linen
sedangkan membungkus instrument untuk sterilisasi kering-panas menggunakan
foil atau double-layered, katun, atau kain muslin.
 Sterilisasi uap (autoklaf)
Sterilisasi uap dalam autoklaf adalah salah satu bentuk umum dari sebagian besar
yang digunakan dalam kesehatan. Sterilisasi uap membutuhkan lembab panas
dibawah tekanan, sehingga harus ada sumber air dan panas. Panas dapat
disediakan oleh listrik atau dengan sumber bahan bakar lain tergantung pada jenis
autoklaf yang digunakan.
Langkah-langkah sterilisasi uap
Langkah 1
Dekontaminasi, bersihkan, dan keringkan semua instrumen serta alat lainnya yang
akan disterilkan.
Langkah 2
Membuka semua instrument (Ini memungkinkan uap untuk mencapai semua
permukaan instrument).
Langkah 3
Jika instrument sebelum sterilisasi uap harus dibungkus menggunakan dua lapisan
kertas, kertas koran, atau kain linen (tidak menggunakan kanvas). Instrumen dan
alat lainnya tidak boleh ditempatkan dalam wadah tertutup.
Langkah 4
Mengatur semua instrument dan alat lainnya terbuka (misalnya, gelas
laboratorium, botol dengan cairan) dengan cara yang memungkinkan uap untuk
beredar secara bebas karena uap harus menyentuh semua permukaan untuk
sterilisasi yang akan dicapai dengan autoklaf.
Langkah 5
Secara umum, mensterilkan instrument dan alat lainnya yang terbuka selama 30
menit dan barang-barang yang dibungkus selama 20 menit pada 121˚C (250F) dan
tekanan 106 kPa (15 pon / in2).
Langkah 6
Jika autoklaf otomatis, panas akan mati dan tekanan akan turun setelah sterilisasi
selesai. Jika autoclave tidak otomatis, matikan panas atau pindahkan autoclave
dari sumber panas setelah 30 menit untuk instrument atau alat yang dibungkus dan
20 menit jika tidak dibungkus. Tunggu sampai pengukur tekanan berbunyi "nol"
untuk membuka autoklaf. Buka tutup/pintu agar uap yang tersisa keluar.
Tinggalkan paket instrumen atau alat lainnya dalam autoclave sampai mereka
benar-benar kering (bisa memakan waktu hingga 30 menit).
Langkah 7
Pindahkan kemasan, alat yang terbuka dari autoklaf (gunakan pengambil yang
steril untuk memegang item yang terbuka). Untuk mencegah kondensasi,
tempatkan kemasan pada permukaanyang empuk dengan kertas atau kain sampai
dingin.
Langkah 8
Instrument yang dibungkus dengan benar dapat dianggap steril selama tetap utuh
dan kering. Mempatkan kemasan steril di lemari tertutup, memiliki temperatur
yang sedang, kering atau kelembapan rendah, hal ini untuk penyimpanan yang
optimal,. Gunakan alat yang terbuka segera setelah pengangkatan dari autoklaf
atau menjaga mereka tertutup, kering dalam wadah steril sampai satu minggu.
 Dry-panas sterilisasi (oven listrik)
Sterilisasi kering panas memerlukan panas tinggi untuk jangka waktu tertentu.
Untuk sterilisasi yang akan dicapai, pasokan listrik yang konstan diperlukan.
Metode ini tidak digunakan untuk plastik atau barang-barang lain yang bisa
meleleh atau terbakar. Ingat bahwa oven kering-panas tidak menggunakan air atau
alat pengukur tekanan.
 Sterilisasi kimia
Sterilisasi kimia digunakan untuk barang-barang yang sensitive terhadap panas
atau ketika panas tidak tersedia. Instrument atau alat disterilkan dengan merendam
dalam larutan kimia yang tepat (seperti yang mengandung glutaraldehid) dan
membilas dengan air steril. Cidex, yang berisi glutaraldehida, merupakan solusi
yang umum digunakan untuk sterilisasi.
Desinfektan Tingkat Tinggi (DTT)

Desinfektan dipakai untuk membunuh mikroorganisme pada benda mati serta
tidak boleh dipakaipada kulit atau selaput lendir.
Desinfektan tingkat tinggi untuk menghilangkan bakteri, virus, jamur, dan parasit
tetapi tidak bisa membunuh semua endospora bakteri yang menyebabkan penyakit
seperti tetanus dan gangren. Ada dua metode DTT yaitu DTT rebus dan DTT
kimia
 DTT dengan merebus
Merebus adalah metode sederhana dari DDT yang dapat dilakukan di setiap lokasi
yang memiliki akses terhadap air bersih dan sumber panas. Dengan menggunakan
metode ini, instrument dan alat lainnya ditempatkan dalam panci, air dipanaskan
sampai mendidih dan alat ditinggalkan sampai mendidih selama 20 menit.
 DTT Kimia
DDT dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan disebut DDT kimia yang
digunakan untuk instrument atau alat yang sensitif terhadap panas seperti
endoskopi atau ketika sumber panas tidak tersedia.

Bahan-bahan Desinfektan Tingkat Tinggi
Dalam sebagian besar kasus, hanya bahan kimia yang tepat untuk DDT
adalah klorin, glutaraldehid, dan Ortho-phthalaldehyde (OPA). Desinfektan
tingkat tinggi digunakan untuk pengolahan instrumen. Beberapa (seperti
glutaraldehid) adalah sterilisasi kimia dan akan menghancurkan endospora
bakteri.
Klorin tersedia dalam bentuk cair (sodium hipoklorit), bubuk (kalsium hipoklorit
atau Kapur klor), dan bentuk tablet (sodium dichloroisocyanurate). Digunakan
untuk desinfeksi dalam rumah tangga, dekontaminasi (dengan merendam selama
10 menit) dan DDT (dengan merendam selama 20 menit). Catatan : sebaiknya
tidak digunakan pada peralatan endoskopi.
Glutaraldehid tersedia sebagai cidex dan cidex plus. Digunakan untuk
pengolahan instrument seperti endoskopi yang tidak bisa disterilisasi atau
didesinfektan tingkat tinggi dengan panas, dapat digunakan untuk DDT (dengan
merendam seama 20 menit) dan sterilisasi (dengan merendam selama 10 jam ).
OPA-tersedia sebagai Cidex OPA dan Metricide OPA
Kegunaan: Memiliki waktu perendaman lebih pendek dari glutaraldehid, tetapi
tidak dapat digunakan untuk sterilisasi. Waktu perendaman bervariasi (mulai dari
5 sampai 12 menit).
Desinfektan Tingkat Rendah

Desinfektan tingkat rendah digunakan untuk mempersihkan permukaan lantai dan
meja, tidak boleh digunakan untuk pengolahan instrument. Beberapa desinfektan
tingkat rendah seperti fenol (karbol asam misalnya Fenol, Lysol) dan senyawa
amonium (contohnya benzalkonium klorida misalnya Zephiran).
 Hidrogen peroksida (3%) cocok untuk desinfektan permukaan
 Alkohol (60-90% etil atau isopropil) dapat digunakan untuk mensterikan
termometer dan stetoskop
 Asam karbol (misalnya Fenol. Lysol) cocok untuk desinfektan permukaan

1. Keterampilan Mencuci Tangan
1.1. Langkah-langkah mencuci tangan dengan menggunakan alkohol dan
sabun
Gambar 2.7 Mencuci tangan dengan alkohol dan sabun
1.2. Langkah-langkah mencuci tangan steril

1. Mengatur
aliran dan suhu air .
2. Siapkan paket berisi
sikat kemudian
letakkan sikat pada
bagian belakang
wastafel.
Gambar 2.8 (a)
3. Basahi tangan dan
lengan untuk tahap
awal. Gunakan sabun
sampai berbusa, lalu
cuci tangan dan lengan
sampai sekitar 3 cm
diatas siku.
Gambar 2.8 (b)

4. Bilas tangan dan lengan
secara menyeluruh
sehingga air mengalir
dari tangan ke siku
jangan dipegang
dengan tangan yang
lain.
Gambar 2.8 (c)
5. Bersihkan kuku, jari-
jari, serta sela jari
tangan dengan sabun
kemudian bersihkan di
bawah air yang
mengalir.
Gambar 2.8 (d)

6. Gosok ujung jari tangan
dan kuku dengan sikat.
Saat menyikat usahakan
tangan di atas siku serta
jauhkan dari badan
Gambar 2.8 (e)

7. Sabuni jari-jari tangan
lalu gosok secara
melingkar di keempat
sisi masing-masing jari.
Gambar 2.8 (f)

8. Bisa mulai dengan ibu
jari atau jari kelingking
tangan kanan kiri.
Menggosok satu tangan
dan lengan sepenuhnya
sebelum pindah ke
tangan dan lengan
lainnya.
9. Sabun punggung
tangan, tumit tangan,
sela ibu jari dan jari
telunjuk lalu gosok
melingkar. Gambar 2.8 (g)
10. Sekarang siap untuk
menggosok lengan
bawah. Gunakan sikat
untuk menyikat lengan
sampai berbusa,
kemudian gosok, akhiri
dua inci diatas siku.
11. Sabun dan / atau air
dapat ditambahkan ke
sikat setiap saat.
12. Ulangi langkah (6)
sampai (9) di atas untuk
lengan lainnya.
13. Taruh sikat.
14. Bilas tangan dan lengan
tanpa menapak atau
menempel.
15. Biarkan air mengalir ke
bawah siku sebelum
memasuki ruang
operasi.
16. Mengambil handuk
steril dengan hati-hati,
serta menjaga jarak
dengan meja. Jangan
sampai handuk
menyentuh bahan yang
tidak steril.
Pertahankan tangan dan
lengan lebih tinggi
daripada siku dan
jauhkan dari badan. Gambar 2.8 (h)
17. Keringkan tangan

menggunakan handuk
steril dari ujung ke arah
siku, memakai satu sisi
kain lap untuk setiap
tangan.

Gambar 2.8 (i)
2. Keterampilan memakai sarung tangan tanpa jubah operasi

1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan area yang
cukup luas, bersih serta
kering untuk membuka
paket sarung tangan.
Perhatikan tempat
meletakkannya (steril
atau minimal DTT)
Gambar 2.9 (a)
3. Membuka pembungkus
sarung tangan, meminta
bantuan petugas lain
untuk membuka
pembungkus sarung
tangan. Meletakkan
sarung tangan dengan
bagian telapak tangan
menghadap keatas Gambar 2.9 (b)
4. Mengambil salah satu
memegang pada sisi
sebelah dalam
lipatannya, yaitu bagian
yang akan bersentuhan
dengan kulit tangan saat
digunakan
Gambar 2.9 (c)

5. Memposisikan sarung
tangan setinggi
pinggang serta
menggantung ke lantai,
sehingga bagian lubang
jari-jari tangannya
terbuka. Masukkan
tangan (menjaga sarung
tangan agar tidak Gambar 2.9 (d)
menyentuh permukaan)
6. Mengambil sarung
tangan kedua dengan
cara menyelipkan jari-
jari tangan yang sudah
menggunakan sarung
tangan ke bagian
lipatannya, yaitu bagian
yang tidak akan
bersentuhan dengan
kulit tangan ketika Gambar 2.9 (e)
dipakai
7. Memasang sarung
tangan yang kedua
dengan cara
memasukan jari-jari
tangan yang belum
menggunakan sarung
tangan, lalu luruskan
lipatan, serta atur posisi
sarung tangan sehingga
terasa pas serta enak di
Gambar 2.9 (f)
tangan
3. Keterampilan Memakai Jubah Operasi dan Sarung Tangan dengan

Jubah Operasi (gown)
3.1. Langkah-langkah Pemakaian Jubah Operasi (gown)
1. Dengan satu tangan
ambil gown (gown
terlipat) secara hati-
hati, hanya menyentuh
lapisan paling luar.
Gambar 2.10 (a)

2. Pegang gown seperti
pada gambar 2, cegah
jangan sampai gown
menyentuh tubuh dan
benda tidak steril
lainnya.
3. Tarik lengan bagian
dalam dan buka gown
dengan lubang lengan
menghadap tubuh kita. Gambar 2.10 (b)
4. Masukkan lengan pada
lengan gown
Gambar 2.10 (c)

5. Dengan bantuan dari
asisten anda, masukkan
lengan lebih dalam
pada lengan gown.
Perhatikan jangan
sampai ujung jari
menyentuh bagian luar
ujung gown.
Gambar 2.10 (d)
6. Asisten akan menolong

merapikan gown.
Perhatikan bahwa
asisten hanya dapat
memegang permukaan
bagian dalam gown.
Gambar 2.1- (e)

Gambar 2.10 (f)
7. Asisten kemudian
mengikat gaun di
bagian belakang.
Teknik ini mencegah
permukaan yang
terkontaminasi di
belakang gaun kontak
dengan bagian depan
gown
Gambar 2.10 (g)
3.2. Langkah-langkah Pemakaian Sarung Tangan dengan Jubah Operasi

1. Buka paket dalam yang
berisi sarung tangan
dan ambil salah satu
tangan yang tertutup
jubah
Gambar 2.11 (a)

2. Tempatkan sarung
tangan pada lengan
jubah yang berlawanan
dengan sarung tangan
menunjuk ke arah
lengan anda. Telapak
tangan Anda di dalam
lengan jubah harus
menghadap ke atas ke
arah telapak sarung
tangan
Gambar 2.11 (b)
3. Meletakkan ujung
sarung tangan dekat
dengan ujung lengan
jubah. Ambil dengan
ibu jari dan jari
telunjuk.
Gambar 2.11 (c)

4. Ketika memegang
ujung sarung tangan
menggunakan satu
tangan, ambil sarung
tangan menggunakan
tangan yang lain. Cegah
untuk tidak tersentuh
tangan yang telanjang
ketika melakukannya. Gambar 2.11 (d)
5. Regangkan sarung
tangan di atas tangan
Gambar 2.11 (e)

6. Dengan tangan yang
tertutup lengan jubah,
tarik kedua pangkal
sarung tangan serta
ujung jubah dan tarik ke
arah lengan, perbaiki
lalu rapikan.
Gambar 2.11 (f)
100 | P r o g r a m Studi Pendidikan D okter

7. Menggunakan tangan
yang kini bersarung,
memakai sarung tangan
kedua dengan cara yang
sama. Ketika memakai
sarung tangan selesai,
tidak ada bagian dari
kulit yang menyentuh
permukaan luar dari
sarung tangan.Periksa Gambar 2.11 (g)
untuk memastikan
bahwa setiap ujung
lengan jubah sudah rapi
dan tertutup semua oleh
sarung tangan
3.3. Langkah-langkah Melepas Sarung tangan
1. Pegang dekat pangkal

sarung tangan, tarik
sarung tangan ke
bawah. Pertahankan
sarung tangan tetap
terpasang pada ujung
jari untuk membuka
sarung tangan sebelah.
Gambar 2.12 (a)
2. Pegang sarung tangan
kedua dekat pangkal
sarung tangan. Tarik
bagian luar sarung
tangan dengan tangan
yang lain yang masih
dengan sarung tangan.
Jangan menyentuh
bagian luar sarung
tangan.
Gambar 2.12 (b)

3. Tarik kedua sarung
tangan di
saat yang sama, berhati-
hati
hanya menyentuh
bagian dalam
permukaan sarung
tangan dengan tangan
telanjang anda. Buang
sarung tangan segera Gambar 2.12 (c)
4. Bersihkan tangan
dengan pencuci tangan
berbahan dasar alkohol
atau sabun dan air
mengalir segera setelah
sarung tangan dilepas
untuk mencegah
terkontaminasi.
4. Keterampilan Desinfeksi Lapangan Operasi

Prosedur melakukan teknik aseptik pada kulit pasien adalah sebagai berikut:
1. Bersihkan kulit pasien dengan sabun dan air. Jika daerah operasi berulkus
maka cuci dahulu daerah sekitar ulkus (diluar ulkus) kemudian baru daerah
ulkusnya (daerah ulkus merupakan daerah terkotor sehingga tindakan aseptik
dilakukan paling akhir).
2. Oleskan antiseptik dan gosok kulit secara lembut dengan gerakan melingkar,
dimulai dari pusat medan operasi bergerak keluar, menggunakan kapas yang
telah dibasahi cairan antiseptik dan dijepit dengan klem. Jangan menggunakan
alkohol untuk mencuci mukosa.
3. Lakukan 2 – 3 kali.
4. Tutup permukaan tadi dengan duk berlubang steril.
Gambar 2.13. Teknik aseptik pada pasien

KETERAMPILAN MENCUCI TANGAN

Nama Instruktur :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
SKOR
NO ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI
0 1 2
1. Membuka semua perhiasan dari jari tangan, pergelangan
tangan dan leher, atur temperatur air, sediakan sabun dan sikat
2. Memakai alat perlindungan diri non steril (skort, sepatu boot,
cap, google)
3. Membasahi tangan dan lengan sampai kurang lebih 3 cm
diatas siku dan mengambil sabun secukupnya.
4. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun (7 langkah)
sampai siku lalu bilas dengan air
5. Menggunakan siku tangan untuk mengambil sabun lagi lalu
ratakan ke kedua tangan, kemudian membersihkan kuku
menggunakan alat (setiap kali membersihkan kuku , alat
dibilas dengan air mengalir) setelah itu dibilas sampai siku
6. Mengambil sikat lalu beri sabun kemudian membersihkan
dengan menyikat ujung-ujung jari tangan (sisi yang halus),
kuku, 4 sisi jari, sela-sela jari, punggung tangan, telapak
tangan, tumit tangan sampai kurang lebih 3 cm diatas siku lalu
bilas dengan air sampai siku. Saat menyikat usahakan tangan
diatas siku secara melingkar dan jauhkan dari badan
7. Dengan posisi tangan di atas siku, ambil sabun secukupnya
dan mencuci tangan lagi (7 langkah) sampai ke siku
8. Mencuci tangan menggunakan air satu persatu serta tetap
mengangkat tangan di atas siku
9. Keringkan tangan memakai kain steril, dari ujung jari sampai
siku. Memakai satu sisi kain untuk setiap tangan
10. Mempertahankan tangan serta lengan lebih tinggi daripada
siku dan menjauhkan tangan dari badan
SKOR TOTAL

20
Keterangan : Mengetahui,
0 = tidak dilakukan Instruktur
1 = dilakukan , tapi belum sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
(................................................)

KETERAMPILAN MEMAKAI SARUNG TANGAN TANPA JUBAH
OPERASI
Nama Instruktur :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
SKOR
0 1 2
1. Menyediakan sarung tangan dengan tepat/siap
pakai.
2. Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan
kiri pada sisi sebelah dalam lipatan, yaitu bagian
yang akan bersentuhan dengan kulit tangan saat
dipakai
3. Memakai sarung tangan tersebut pada tangan
kanan tanpa menyentuh bagian luarnya.
4. Mengambil sarung tangan kiri dengan tangan
kanan dengan menyelipkan jari-jari tangan yang
sudah menggunakan sarung tangan ke bagian
lipatannya, yaitu bagian yang tidak akan
bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai
5. Memasang sarung tangan kiri tanpa tangan kanan
menyentuh tangan kiri.
6. Luruskan lipatan, dan atur posisi sarung tangan
SKOR TOTAL
Nilai = skor X100 % = Mengetahui,

12 Instruktur
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan , tapi belum
sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna (................................................)

KETERAMPILAN MENGGUNAKAN JUBAH OPERASI DAN SARUNG
TANGAN DENGAN JUBAH OPERASI
Nama Instruktur :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
SKOR
0 1 2
1. Menggunakan satu tangan untuk mengambil jubah operasi
(gown terlipat) serta hanya menyentuh lapisan paling luar
2. Memegang gown tanpa gown menyentuh tubuh dan benda
lain yang tak steril
3. Masukkan kedua lengan pada lengan gown
4. (Dengan bantuan asisten) Ujung jari tidak menyentuh bagian
luar ujung gown.
5. (Asisten akan membantu merapikan gown). Perhatikan bahwa
asisten hanya boleh menyentuh permukaan bagian dalam
gown.
6. Membuka bagian dalam package berisi sarung tangan dan
mengambil satu dengan tangan yang tertutup jubah
7. Meletakkan sarung tangan pada lengan jubah yang
berlawanan dengan arah sarung tangan ke arah lengan
8. Meletakkan ujung sarung tangan dekat dengan ujung lengan
jubah, mengambil dengan ibu jari dan jari telunjuk
9. Memegang ujung sarung tangan dengan satu tangan,
mengambil dengan tangan yang lain.Tidak tersentuh tangan
yang telanjang
10. Menarik kedua pangkal sarung tangan dengan tangan yang
tertutup lengan jubah dan ujung jubah dan menarik kearah
lengan
SKOR TOTAL
Nilai = skor X 100 % = Mengetahui,

20 Instruktur
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan , tapi belum sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna (................................................)

KETERAMPILAN DESINFEKSI LAPANGAN OPERASI
Nama Instruktur :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
NO ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI SKOR
0 1 2
1. Mempersiapkan alat-alat dan bahan yang
diperlukan
2. Memakai alat perlindungan diri non steril (skort,
sepatu boot, cap, google)
3. C Cucii tangan dengan dengan sabun (dengan 7
langkah)
4. Memakai sarung tangan non steril
5. Posisikan pasien sesuai lokasi bagian tubuh yang
akan dioperasi
6. Membaca Basmallah setiap memulai tindakan
5. Membersihkan daerah yang akan dioperasi ( cuci
dengan sabun, bilas air, keringkan dengan handuk,
(potong rambut bila perlu)
6. Lepas sarung tangan, kemudian cuci tangan
7. Pakai sarung tangan steril
8. Usap dengan povidon iodin dari pusat (sentral)
melingkar ke luar (sentrifugal) menggunakan klem
dan deppers
9. Membuang kassa bekas pakai pada tempat sampah
yang sesuai
10. Tutup daerah yang akan dioperasi dengan duk steril
(melakukan demarkasi area pembedahan)
SKOR TOTAL

20 Instruktur
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
sempurna (................................................)

KETERAMPILAN DEKONTAMINASI INSTRUMEN
Nama Instruktur :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
NO ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI SKOR
0 1 2
1. Memakai sarung tangan dan menyiapkan klorin
0,5% dalam bejana
2. Merendam instrumen/alat bekas operasi/tindakan
ke dalam bejana selama 10 menit
3. Bilas dengan menggunakan air, dan bersihkan
instrumen/alat dengan sikat yang mengandung
deterjen
4. Bilas lagi dengan menggunakan air mengalir untuk
menghilangkan deterjen yang tersisa
5. Keringkan instrumen/alat
SKOR TOTAL

10 Instruktur
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
sempurna (................................................)

G. Soal Responsi
1. CUCI TANGAN BEDAH

Seorang perempuan, usia 22 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 2 hari yang lalu disertai demam dan muntah. Dokter IGD
mendiagnosa pasien menderita appendicitis akut. Pasien kemudian dikonsulkan ke
dokter bedah dan disarankan harus segera di operasi. Anda sebagai dokter jaga di
Kamar Operasi diminta untuk mempersiapkan pasien dan kamar operasi, sekaligus
menjadi asisten
TUGAS : Lakukan prosedur cuci tangan sebelum tindakan pembedahan
Waktu : 5 menit
2. DESINFEKSI LAPANGAN OPERASI

Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke poliklinik UMMI dengan keluhan
adanya benjolan yang terasa nyeri di lengan kanan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya
benjolan berukuran kecil namun semakin membeasr. Benjolan berukuran diameter
sekitar 1,5 cm, tampak berwarna kemerahan dan ada bintik putih di tengahnya.
Dari pemeriksaan pasien didiagnosis abses folikel rambut.
TUGAS : Lakukan disinfeksi lapangan operasi pada pasien !
Waktu 5 menit
3. GAUN OPERASI DAN CUCI TANGAN BEDAH

Seorang dokter Bedah akan melakukan operasi Appendectomy. Di dalam ruang
operasi sudah tersedia alat- alat dan bahan yang diperlukan untuk melakukan
Appendectomy.
Tugas : Lakukan prosedur pemakaian gaun operasi dan menggunakan sarung
tangan bedah (close).
Waktu 5 menit.

H. Daftar Pustaka
1. DepKes RI. 2003. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan. Jakarta.
2. Infection Prevention. A reference booklet for health care providers. 2011.
Engender Health. ISBN 978-1-885063-99-1
3. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety
Challenge. 2009. World Health Organization. ISBN 978 92 4 159790 6
4. Clean Care is Safer CareWHO best practices for injections and related
procedures toolkit. 2010. World health Organization. ISBN 978 92 4 159925
5. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care & the Provincial Infectious
Diseases Advisory Committee. Best Practices for Cleaning, Disinfection and
Sterilization in All Health Care Settings. February 2010. Available at:
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/infectious/diseases/b
est_prac/bp_cds_2.pdf. ISBN: 978-1-4435-1526-9.
6. Abdurrochim F. Teknik Aseptik. 2019. Available at
https://www.rsuharapanibu.co.id/wp-content/uploads/2019/07/TEKNIK-
ASEPTIK.pdf.

BUKU AJAR
CLINICAL SKILLS
LEARNING I

2020

REVIEWER:
dr. Riskiyah, MMRS

dr. Tias Pramesti Griana, M.Biomed


Kode Mata Kuliah Dosen Pengembang dr. Tias Pramesti Griana,
Nama Mata Kuliah CSL I RPS M.Biomed.
Bobot Mata Kuliah (sks) 2 SKS Koord. CSL dr. Tias Pramesti Griana,
M.Biomed.
Semester 1
Mata Kuliah Prasyarat - Kepala Program Studi :dr. Nurlaili Susanti,
Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL) M.Biomed
Kode CPL Unsur CPL
A.1.6 Menguasai konsep pelayanan kedokteran dan kesehatan yang sesuai dengan hukum perundangan
yang berlaku.
A .4.1 Menguasai prinsip keselamatan pasien dalam pengelolaan masalah kesehatan.
A.4.3 Mendemonstrasikan kemampuan komunikasi efektif yang mengedepankan
keselamatan pasien.
A.7.6 Menginterpretasi data klinis dan kesehatan individu, keluarga, komunitas dan masyarakat, untuk
perumusan diagnosis atau masalah kesehatan
A.8.1 Menegakkan diagnosis, dan diagnosis banding masalah kesehatan dengan menerapkan
keterampilan klinis yang sesuai termasuk anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang,
interpretasi hasil, serta memperkirakan prognosis penyakit
A.8.2 Menguasai prinsip penulisan rekam medis yang baik dan benar.
A.9.1 Berkomunikasi dengan jelas, efektif dan sensitif terhadap reaksi saat berkomunikasi dengan
civitas academica dan masyarakat umum.

A.9.2 Menguasai konsep komunikasi efektif pada kondisi pasien dengan masalah mental atau
keterbatasan fisik.
A.9.3 Menguasai cara penyampaian informasi yang terkait kesehatan (termasuk berita buruk, informed
consent) dan melakukan konseling dengan cara yang santun, baik dan benar.
A.9.4 Menguasai konsep komunikasi dengan kepekaan terhadap aspek biopsikososiokultural dan
spiritual pasien dan keluarga.
A.9.5 Menguasai konsep komunikasi secara efektif dan berempati terhadap massa dalam upaya
meningkatkan status kesehatan komunitas dan masyarakat.
11.2 Keagungan Akhlak : Menunjukkan kepribadian dan sikap yang mencerminkan akhlak mulia
sebagai seorang muslim
CP Matakuliah (CPMK) Topik 4 : Pemeriksaan Keadaan Umum dan Tanda Vital
 Pemeriksaan Keadaan Umum

Mampu:
1. Mengetahui dan menilai keadaan umum pasien
2. Mengetahui dan menilai tingkat kesadaran pasien
3. Menilai tanda-tanda distress pasien
4. Menilai tinggi badan dan postur tubuh pasien
5. Menilai berat badan pasien
6. Menyebutkan kelainan warna kulit dan lesi yang tampak
7. Menilai cara berpakaian, kerapian dan hygiene pasien
8. Menilai ekspresi wajah
9. Menilai cara kontak mata pasien
10. Menilai bau badan pasien
11. Menilai bau nafas pasien
12. Menilai posisi tubuh, cara berjalan dan aktivitas motorik pasien

 Pemeriksaan Tanda Vital
Mampu:
1. Melakukan pemeriksaan tekanan darah
2. Melakukan pemeriksaan nadi
3. Melakukan pemeriksaan respiratory rate
4. Melakukan pemeriksaan suhu
5. Melakukan rumple leed test
6. Menginterpretasikan data yang didapat untuk membuat langkah diagnostik selanjutnya.
Bahan Kajian Keilmuan Topik 4 : Pemeriksaan Keadaan Umum dan Tanda Vital
Anatomi, komunikasi efektif, rekam medis
Deskripsi Mata Kuliah : CSL I ini terdiri dari 4 topik yaitu topik komunikasi interpersonal, dasar anamnesis dan rekam
medis, teknik aseptik dan pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital. Setelah mengikuti kegiatan
pembelajaran ini, diharapkan mahasiswa bisa melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda
vital sesuai SKDI 2019.
Daftar Referensi : Referensi Topik Pemeriksaan Keadaan Umum :
1. Burns, EA., Korn, K., Whyte, J., 2011. Oxford American Handbook of Clinical
Examination and Practical Skills. Oxford University Press
2. Douglas, G., Nicol, F., Robertson, C. 2013. Macleod’s Clinical Examination. Thirteenth
edition. Elsevier. Churchill Livingstone
3. Seidel, H. M. 2011. Mosby's Guide to Physical Examination, St. Louis. Mosby/Elsevier.
4. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G. & Bates, B. 2007. Bates' Guide to Physical Examination
and History Taking, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Referensi Topik Pemeriksaan Tanda Vital :

1. Ball, J., Dains, J. E., Flynn, J. A., Solomon, B. S. & Stewart, R. W. 2015. Seidel's Guide
to Physical Examination (Eighth Edition) [Online]. Available:

https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20120012203.
2. Bell, K,. Twiggs, J,. Olin, B., 2015. Hypertension: The Silent Killer: Updated JNC-8
Guideline Recommendations. www.aparx.org
3. Burns, EA., Korn, K., Whyte, J., 2011. Oxford American Handbook of Clinical
Examination and Practical Skills. Oxford University Press
4. Hall, J. E. & Guyton, A. C. 2011. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology
[Online]. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. Available:
http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20090602506.
5. Seidel, H. M. 2011. Mosby's Guide to Physical Examination, St. Louis, Mo.,
Mosby/Elsevier.
6. Talley, N. J. & O'Connor, S. 2009. Clinical Examination : A Systematic Guide to Physical
Diagnosis, Chatswood, N.S.W., Elsevier Australia.

Penilaian*
Metode
Teknik
TOPIK POKOK BAHASAN (Level Pembelajara Waktu Indikator/ kode
No penilaian
CSL Kompetensi) n CPL
/bobot
1 2 3 5 7 8 9
1 Pemeriksaan Pemeriksaan Keadaan Umum : 5. Kuliah 1x 100 mnt CP A.1.6 Pretest 5%
Keadaan 1. Penilaian Keadaan umum Pengantar CP A.4.1 Responsi 15%
Umum dan (4) CP A.4.3 OSCE 80%
Tanda Vital 2. Penilaian kesadaran (4) 6. Terbimbin 1x200mnt CP A.7.6
3. Tingkat kesadaran ( CM, g CP A.8.1
apatis, delirium, CP A.8.2
Somnolen (lethargi ), 1x200mnt CP A.9.1
sopor (Stupor), Koma) 7. Responsi CP A.9.2
4. Tanda-tanda distress 1x200mnt CP A.9.3
5. TB dan Postur tubuh 8. Mandiri CP A.9.4
CP A.9.5
6. BB
CP 11.2
7. Warna kulit dan lesi yang
tampak
8. Cara berpakaian, kerapian
dan hygiene
9. Ekspresi wajah
10. Kontak mata
11. Bau badan
12. Bau Nafas
13. Posisi tubuh, cara berjalan
dan aktivitas motorik
Pemeriksaan Tanda Vital:
1. Pemeriksaan Nadi
2. Pemeriksaan Nafas
3. Pemeriksaan Suhu anak
dan dewasa (4)
4. Pemeriksaan Tekanan
Darah (Kombinasi Metode
Palpasi Dan Auskultasi)
5. Pemeriksaan Fisik: Tes
Rumple Leed

TOPIK CSL

A. Rancangan Acara Pembelajaran
TOPIK Pemeriksaan Keadaan Umum dan Tanda
Vital
JML MHS/KLP 10 Mahasiswa/Kelompok
METODE Role Play dengan sesama mahasiswa
ALAT dan BAHAN 1. Meja dan kursi dokter 1 set
2. Kursi pasien 1 buah
3. Tempat tidur pasien 1 buah
4. Kursi untuk mahasiswa 10 buah
5. Stetoskop 5 buah
6. Pen light 5 buah
7. Alat ukur tinggi badan 1 buah
8. Timbangan badan 1 buah
9. Handskun 1 pasang perorang
10. Wastafel 1 unit
11. Sabun cair antiseptik/handsanitizer 1 buah
12. Tissue 1 box
13. Tempat sampah non medis 1 buah
INSTRUKTUR Dokter
B. Pendahuluan
Pemeriksaan keadaan umum (General survey) dan tanda vital adalah
pemeriksaan pertama dan utama untuk semua jenis penyakit setelah dilakukan
anamnesa. Dokter yang baik senantiasa mempertajam kekuatan observasi dan
deskripsi mereka. Prosedur ini sangat memerlukan ketajaman persepsi klinis
terhadap mood, tubuh, serta perilaku pasien.
Keadaan umum yang dievaluasi adalah tingkat kesadaran, intensitas rasa
sakit, tanda adanya distress, perilaku dan sikap pasien saat berkomunikasi dan cara
berjalan pasien saat datang ke tempat praktek. Tanda vital secara umum mengukur
denyut nadi, tekanan darah, laju pernapasan dan suhu, yang menunjukkan fungsi
jantung dan respirasi.
Pengukuran tanda vital harus dilakukan kepada pasien yang datang dalam
kondisi apapun baik pada pasien dengan sakit ringan sekedar tidak enak badan,
trauma hingga kehilangan kesadaran, maupun pada pasien rawat jalan dengan
menggunakan sphygmomanometer dan Pulse Oxymetry Portable dan pada pasien
rawat inap dengan mengunakan monitor ECG dan Pulse Oxymetri Continous.
Pemeriksaan tanda vital perlu dilakukan dan ditulis secara teratur dalam rekam
medis karena dapat memberikan informasi fisiologis dasar penting.

Ketrampilan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital berkaitan
dengan topik skills lab yang lain, yaitu :
1. Komunikasi efektif/sambung rasa
2. Wawancara terstruktur
3. Teknik anamnesis
4. Pemeriksaan fisik sistem
5. Penulisan Rekam Medik
6. Teknik aseptik
Banyak faktor yang berpengaruh terhadap penampilan tubuh pasien,
diantaranya faktor sosioekonomis, nutrisi, genetik, derajat kebugaran, kondisi
mood, penyakit, gender, lokasi geografis dan usia. Pengukuran tinggi badan, berat
badan, BMI serta risiko obesitas merupakan bagian rutin dari praktek klinis.
Pemeriksaan fisik dimulai segera setelah dokter melihat pasien. Kajilah
keadaan umum pasien dan tampilan eksternal pasien, perhatikan bagaimana pasien
bangun dari kursi dan berjalan masuk ke ruang periksa.
- Apakah pasien yang masih berada di ruang tunggu bisa mendengar suara saat
dokter memberi salam ?
- Apakah pasien dapat melangkah dengan mudah atau kaku ?
- Jika pasien dirawat inap, apakah yang pasien lakukan saat pertama kali Dokter
melihat pasien ? Berbaring di tempat tidur ?
- Apakah yang terdapat di meja di samping tempat tidur – majalah ? Kitab suci?
Tempat muntahan ? atau tidak ada apa-apa ?
Setiap hasil observasi di atas semestinya bisa memunculkan satu atau lebih
hipotesis sementara tentang penyakit pasien untuk dipertimbangkan selama proses
penyusunan assesment.
Perkenalkan diri kepada pasien

Termasuk berjabat tangan dan nilai kesan pertama
Anamnesis :
1. Keluhan utama
2. Riwayat lain :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat sosial (pekerjaan, bepergian,
seksual, alkohol, rokok)
3. Pertanyaan sistematik
Diagnosis Banding

Pemeriksaan pasien
Gunakan pendekatan sistematik
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- auskultasi
Mengonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis
Gambar 1. Rencana keseluruhan pengkajian klinis
C. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
Usahakan untuk membuat penilaian umum berdasarkan berbagai
observasi saat berinteraksi. Perkuatlah penilaian terhadap pasien dengan detail
yang signifikan. Contoh :
- Sakit akut
- Sakit kronis
- Menurun
- Lemah
- Baik
2. Tingkat Kesadaran
Apakah pasien dalam kondisi terbangun, sadar, serta memberikan respon
terhadap dokter dan orang lain di sekitarnya ?
- Composmentis : keadaan sistem sensorik utuh, ada waktu tidur dan sadar
penuh dan aktivitas yang teratur.
- Somnolens : pasien bisa bangun spontan pada waktunya atau setelah
dirangsang tapi kembali tidur setelah stimulus dihilangkan.
- Stupor : pasien terlihat tertidur tapi bisa dibangunkan dengan rangsang
verbal yang kuat, dapat spontan hanya waktu singkat, sistem sensorik
berkabut, bisa mengikuti beberapa perintah sederhana.
- Semikoma : pasien tidak ada respon dengan rangsangan verbal, dengan
rangsang nyeri masih terdapat gerakan, reflek-reflek kornea, pupil masih
baik serta nafas masih adekuat.
- Koma : gerakan spontan negatif, reflek-reflek negatif, fungsi nafas terganggu
atau negatif.
3. Tanda – tanda distress

Misalnya, apakah pasien menunjukkan tanda-tanda dari beberapa masalah
berikut :
- Cardiac or respiratory distress, contoh : mencengkeram dada, pucat,
berkeringat dingin, wheezing, batuk
- Nyeri , contoh : berkeringat, proteksi daerah yang sakit, mengernyitkan dahi.
- Kecemasan atau depresi contoh: wajah cemas, gerakan-gerakan keresahan,
telapak tangan dingin dan basah, raut muka datar, sedikitnya kontak mata,
psikomotor lambat.
4. Cara berjabat tangan

Perkenalkan diri kepada pasien dan berjabat tanganlah. Beri salam kepada
pasien dan tetap profesional. Perhatikan apakah lengan kanan pasien dapat
berfungsi dengan baik, hindari genggaman yang terlalu erat terutama pada
pasien dengan artritis.
Tabel 1. Informasi yang didapat dari berjabat tangan

Gambaran Diagnosis
Tangan yang dingin dan berkeringat Ansietas/ kecemasan
Tangan yang dingin dan kering Fenomena Raynaud
Tangan yang hangat dan berkeringat Hipertiroidisme
Tangan yang besar, berotot, dan Akromegali
berkeringat
Tangan yang kering dan kasar Sering terpapar air
Pekerjaan manual
Hipotiroidisme
Melepas genggaman terlambat Distrofi miotonik
Deformitas tangan dan jari Trauma
Artritis reumatoid
Kontraktur Dupuytren
5. Tinggi badan dan postur tubuh

Tinggi badan seseorang memperlihatkan latar belakang genetik serta
biasanya dipakai untuk mengevaluasi proporsi tubuh. Tinggi badan juga bisa
dibandingkan dengan hasil pengukuran sebelumnya untuk melihat ada tidaknya
penurunan densitas tulang atau osteoporosis, di mana tinggi badan akan
menurun sejalan dengan progresi penyakit. Mengukur tinggi badan dengan cara
meminta pasien berdiri tegak, tidak memakai sepatu, bersandar pada bagian
permukaan vertikal yang datar dari suatu alat pengukur, contohnya tiang pada
alat penimbang berat badan. Pada kepala diletakkan garis pengukur serta lihat
berapa angka pada tiang pengukur tinggi badan. Mencatat tinggi badan dalam
satuan centimeter.
Catat proporsi tubuh secara umum serta carilah apabila ada deformitas.
Contoh :
- Tubuh yang sangat pendek ditemukan pada Turner’s syndrom
- Proporsi anggota gerak yang terlalu panjang dibandingkan badan ditemukan
pada hypogonadism dan Marfan’s syndrom
- Penurunan tinggi badan ditemukan pada osteoporosis dan fraktur kompresi.

6. Berat badan
Mengukur berat badan seseorang paling bagus menggunakan alat timbang
badan terstandarisasi. Pengukuran berat badan ini memperlihatkan status nutrisi
dan status kesehatan secara umum. Sebelum berdiri di alat timbang, maka
pasien harus melepas sepatu serta pakaian luarnya yang berat terlebih dahulu.
Jika dibutuhkan pengukuran berat badan serial, maka sebaiknya dilakukan
penimbangan pada waktu/jam yang sama setiap hari serta pasien menggunakan
pakaian yang sama/mirip. Berat badan bisa dinyatakan dalam pound atau
kilogram.
Pada penilaian berat badan ini, juga dapat dinilai apakah pasien tampak
kurus, ramping, gemuk padat, kegemukan, atau berada diantaranya. Jika pasien
kegemukan, apakah lemak terdistribusi rata atau terkumpul di badan, di
punggung kaki, atau di sekeliling pinggul.
Contoh :
- Lemak yang merata didapatkan pada obesitas
- Lemak pada badan dengan ekstremitas yang relatif kurus didapatkan pada
Cushing’s syndrome atau insulin resistance syndrome.
Berat badan merupakan indikator kesehatan umum dan nutrisi yang

penting. Catat Indeks Massa Tubuh (IMT), dengan menggunakan rumus
BB/TB2 (dengan satuan metrik kg/m2).
Tabel 2. Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT), status gizi, dan kelompok
etnis
IMT NON- IMT ASIA
ASIA
Malnutrisi Berat <16 <16
Kurang Gizi <18,5 <18,5
Normal 18,5-24,0 18,5-22,9
Gizi Lebih 25-29,9 23-24,9
Obesitas 30-39,9 25-29,9
Obesitas Morbid >40 >30

Gambar 2. Obesitas abdominal dan obesitas menyeluruh. (A) Obesitas
abdominal (bentuk Apel); (B) Obesitas menyeluruh dengan deposisi lemak
terutama pada pinggul dan paha (bentuk pir)
7. Warna kulit
Warna kulit wajah tergantung pada oksihemoglobin, penurunan
hemoglobin, melanin, dan karoten. Warna kulit yang tidak biasa, misalnya
kuning kecoklatan merupakan petunjuk penyakit ginjal kronik. Warna kebiruan
disebabkan hemoglobin abnormal, misalnya sulfhemoglobin atau
methemoglobin atau oleh obat-obatan, seperti dapson. Beberapa metabolit obat
dapat menyebabkan warna kulit yang abnormal secara mencolok, terutama pada
daerah yang terpapar cahaya, misalnya : mepacrine (kuning), amiodaron (biru
keabuan), dan fenotiazine (kelabu).
Gambar 3 . Pigmentasi akibat fenotiazine

Hemoglobin
Kulit orang Eropa yang tidak terpapar matahari akan berwarna merah
muda akibat adanya pigmen oksihemoglobin merah pada pleksus vena-kapiler
superfisial. Warna kulit yang pucat dapat disalahartikan namun mungkin
merupakan salah satu gejala anemia. Warna pucat akibat anemia paling jelas
dapat terlihat pada konjungtiva, bibir, lidah, dan kuku. Stomatitis pada sudut
bibir (angular stomatitis) dan koilonikia (kuku berbentuk sendok) merupakan
gambaran anemia defisiensi zat besi. Tanyakan riwayat dispepsia, perubahan
pola defekasi, dan periode menstruasi yang berlebihan, bila dicurigai menderita
anemia.
Warna pucat akibat vasokonstriksi terjadi pada pasien pingsan atau
ketakutan. Wanita pada masa perimenopause mungkin akan mengalami fase di
mana pipi tampak merah (flushing) untuk waktu yang pendek, dan mungkin
disertai keringat. Pletora wajah disebabkan peningkatan konsentrasi
hemoglobin dengan peningkatan hematokrit (polisitemia). Sklera yang
berwarna biru merupakan indikator adanya anemia defisiensi besi.
Gambar 4. Konjungtiva yang pucat

Sianosis
Sianosis adalah perubahan warna kulit dan membran mukosa yang
menjadi kebiruan yang terjadi saat konsentrasi absolut hemoglobin
deoksigenasi meningkat secara bermakna. Hal ini mungkin susah dideteksi
terutama pada pasien berkulit hitam.
Gambar 5. Sianosis sentral pada bibir

Melanin
Warna kulit terutama dipengaruhi oleh endapan melanin.
Vitiligo
Merupakan kelainan kronik yang menyebabkan depigmentasi bilateral
simetris, paling sering terjadi pada daerah wajah, leher, dan sisi ekstensor
ekstremitas, menyebabkan bercak-bercak pucat tidak teratur pada kulit.
Kelainan ini disebabkan oleh penyakit autoimun, seperti diabetes melitus,
kelainan tiroid dan adrenal, serta anemia pernisiosa.
Gambar 6 . Vitiligo
Albinisme
Pasien dengan kelainan bawaan ini hanya sedikit atau tanpa pigmen
melanin di kulit dan rambut. Beberapa orang memiliki mata kemerahan, namun
sebagian besar memiliki mata warna biru.
Produksi melanin yang berlebihan

Hal ini disebabkan karena kelebihan hormon pituitari yang
berlebih. Pada kelainan ini akan timbul hiperpigmentasi berwarna coklat
terutama pada lipatan kulit, bekas luka yang baru, daerah tubuh dengan
penonjolan tulang, daerah yang terpapar tekanan dan membran mukosa bibir
dan mulut.

Kehamilan dan kontrasepsi oral
Kehamilan akan menimbulkan kloasmaI (bintik-bintik hitam pada wajah).
Kehamilan juga akan meningkatkan pigmentasi pada areola, aksila, kulit
genitalia, dan linea rubra (garis gelap pada pertengahan abdomen bawah).
Karoten
Hiperkarotenemia terjadi pada orang dengan konsumsi
berlebihan wortel dan tomat mentah dan pada hipotiroidisme. Pewarnaan
kuning pada telapak tangan dan kaki, namun tidak pada sklera. Hal inilah yang
membedakan dengan ikterus.
Gambar 7 . Hiperkarotenemia
Bilirubin
Ikterus terdeteksi bila kadar serum bilirubin meningkat dan ditandai
dengan pewarnaan kuning pada sklera, dan membran mukosa. Pada ikterus
yang berkepanjangan akan tampak warna kehijauan pada kulit dan sklera akibat
terbentuknya biliverdin.
Besi
Hemokromatosis meningkatkan pigmentasi kulit akibat deposisi besi
dan peningkatan produksi melanin. Deposisi besi pada pankreas akan
mengakibatkan diabetes melitus dan kombinasinya dengan pigmentasi kulit
disebut sebagai “bronzed diabetes”.
Gambar 8 . Hemokromatosis dengan peningkatan pigmentasi kulit

Mudah memar
Sekitar 20% pasien mengeluh bahwa mereka mudah mengalami
memar. Hal ini terutama pada orang lanjut usia karena peningkatan kerapuhan
kulit dan jaringan subkutan. Kecenderungan mudah memar yang terjadi seumur
hidup menandakan kelainan bawaan, sedangkan kasus yang terjadi mendadak
menandakan kelainan yang didapat. Tanyakan apakah terdapat anggota
keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama, obat yang dikonsumsi pasien
misalnya antikoagulan, kortikosteroid, dan tanyakan riwayat perdarahan hidung
berulang dan periode menstruasi yang berat.
8. Cara berpakaian, kerapian, dan higiene

Cara berpakaian menunjukkan kepribadian, cara berpikir, dan lingkungan
sosial pasien. Anak muda yang memakai pakaian kotor mungkin memiliki
masalah alkohol atau kecanduan obat-obatan atau mencoba membuat
pernyataan diri. Pasien lanjut usia yang tidak rapi, dengan ceceran feses dan
urin, mungkin tidak mampu menjaga dirinya sendiri karena adanya penyakit
fisik, gangguan mobilitas, demensia, atau penyakit mental. Pasien anoreksia
menggunakan pakaian dengan ukuran yang lebih besar untuk menutupi
penurunan berat badan. Pertimbangkan infeksi virus Hepatitis B dan C serta
infeksi virus HIV pada pasien dengan tato.
9. Ekspresi wajah dan kontak mata

Ekspresi wajah dan kontak mata merefleksikan kesehatan fisik dan
psikologik, namun dalam beberapa budaya kontak mata langsung adalah tidak
sopan. Pasien yang dengan sengaja mencederai dirinya sendiri mungkin akan
menutupi wajah dengan tangan atau kain dan menolak berkomunikasi. Kenali
secara aktif gambaran ansietas, ketakutan, marah atau rasa berduka dan
eksplorasikan alasan-alasan timbulnya emosi ini. Beberapa pasien menutupi
rasa ansietas dan depresi mereka dengan kegembiraan yang tidak wajar.
Perhatikan ekspresi wajah saat istirahat, saat bercakap-cakap, saat
pemeriksaan fisik dan saat berinteraksi dengan orang lain. Perhatikan kontak
mata, apakah berjalan natural ? terus menerus tanpa berkedip? Atau sama sekali
tidak ada kontak mata?
Tabel 3. Ekspresi wajah abnormal

Gambaran Diagnosis
Miskin ekspresi Parkinsonisme
Ekspresi terkejut Hipertiroidisme
Apatis, miskin ekspresi, dan kontak Depresi
mata
Apatis disertai kulit yang pucat dan Hipotiroidisme
bengkak
Ekspresi sedih dengan ptosis bilateral Distrofi miotonik
Ekspresi gelisah Ansietas
Hipertiroidisme
Hipomania
10. Bau badan dan bau napas
Bau badan yang berlebihan terjadi pada keadaan :
- Usia yang sangat tua dan lemah
- Kelainan mental yang berat
- Penyalahgunaan obat dan alkohol
- Cacat fisik sehingga tidak mampu merawat diri sendiri
Konsumsi tembakau memberikan bau yang bertahan lama, menembus
kulit, rambut dan pakaian. Marijuana juga dapat diidentifikasi dari baunya,
begitu pula dengan konsumsi alkohol.
Halitosis disebabkan oleh makanan yang membusuk dan terselip diantara
gigi, gusi, juga disebabkan oleh stomatitis, rinitis atrofi dan tumor pada saluran
hidung. Karakteristik bau yang lain :
- Fetor hepatikus : seperti bau tikus yang membusuk, bau gas amin,
dimetilsulfida, pada pasien dengan gagal hati.
- Keton : bau manis akibat keton pada ketoasidosis diabetikum dan kelaparan.
- Fetor uremia : bau amis atau amoniak pada nafas orang dengan uremia
- Bau membusuk seperti supurasi kronik bakteri anaerob pada bronkiektasis
atau abses paru.
- Sendawa yang berbau busuk pada pasien dengan obstruksi pintu keluar
(outlet) lambung.
- Bau feses pada pasien dengan fistula gastrokolik.
11. Posisi tubuh, cara berjalan dan aktivitas motorik

Kedua sisi tubuh pasien harus terlihat serta bergerak sama. Pasien harus
berdiri tegak sesuai usianya. Posisi seperti tripod, yaitu pasien duduk condong
ke depan dengan tangan bersandar pada lengan kursi atau pada lutut,
berhubungan dengan adanya penyakit respirasi misalnya emfisema atau
penyakit paru obstruktif kronik (COPD). Perhatikan jika terdapat deformitas
fisik, contohnya kyphosis yaitu pasien terlihat membungkuk karena
osteoporosis (hilangnya densitas tulang). Lordosis yaitu terdapat lengkung ke
arah dalam pada daerah punggung bawah, biasanya tampak pada wanita hamil
trimester akhir
Gambar 9 A. Kyphosis B. Lordosis

Perhatikan cara pasien berjalan, hal ini dapat menunjukkan tanda kelainan
neurologis atau muskuloskeletal serta memberikan petunjuk bagaimana kondisi
emosional pasien dan fungsi terlihat secara keseluruhan. Kelainan cara berjalan
dapat terlihat bila pasien merasa nyeri, terdapat sendi yang kaku atau tidak dapat
digerakkan, kelemahan otot, atau kontrol tungkai yang abnormal. Jika pasien
berbaring, perhatikan posturnya.
A. Hemiparesis spastik
Satu tangan tidak dapat digerakkan
dan tergantung pada sisi tubuh dengan
kedudukan fleksi pada siku, tangan
dan jari-jari. Terdapat ekstensi
tungkai bawah dengan fleksi plantar
pada kaki. Saat berjalan, kaki diseret,
ibu jari akan bergesekan dalam
gerakan memutar (sirkumduksi).
Kelainan ini disebabkan oleh lesi
upper motor neuron (syaraf motorik
atas), stroke
B. Cara berjalan “melangkah”

(steppage gait)
Kaki diseret atau diangkat tinggi dan
dihentakkan ke lantai. Tidak mampu
berjalan dengan menggunakan tumit.
Kelainan ini disebabkan oleh foot
drop akibat lesi lower motor neuron.
C. Ataxia sensorik atau serebelar

Cara berjalan tampak tidak stabil dan
lebar. Kaki dihentakkan ke depan dan
ke luar dan jatuh pada tumit. Pada
ataxia sensorik, pasien akan
memperhatikan tanah. Dengan mata
tertutup, ia tidak akan mampu berdiri
diam (tanda Romberg Positif). Pada
ataxia serebelar, pasien sulit untuk
berbalik dan tidak mampu berdiri
diam dengan kedua kaki rapat, baik
dengan mata terbuka maupun
tertutup. Kelainan ini disebabkan
oleh polineuropati ataupun kerusakan
kolumna posterior misalnya pada
sifilis.

D. Cara berjalan Parkinson
Postur membungkuk dengan kepala
dan leher menjulur ke depan. Lengan
dalam kedudukan fleksi pada sendi
siku dan pergelangan tangan. Hanya
terdapat sedikit ayunan tangan.
Langkah kecil-kecil dan kaku. Pasien
tampak lambat saat mulai berjalan
(festinant gait). Kelainan ini
disebabkan kerusakan ganglia
basalis.
Gambar 10. Abnormalitas cara berjalan
DIAGNOSIS CEPAT
Beberapa penyakit memberikan gambaran yang khas. Osteogenesis
imperfecta adalah kelainan autosomal dominal yang menyebabkan tulang menjadi
rapuh, kaku dan sklera berwarna biru akibat pembentukan kolagen abnormal.
A. Sklera pada osteogenesis B. Telangiektasis pada area sekitar

imperfecta mulut , khas untuk telangiektasia
hemoragik herediter
C. Sklerosis sistemik D. Motorik distrofi dengan

denga hidung kebotakan frontal dan ptosis
membengkok dan bilateral
tarikan kulit di sekitar
mulut
Gambar 11. Karakteristik wajah pada beberapa kelainan

A. Brushfileds spots : area B. Lipatan telapak tangan
depigmentasi abu-putih yang tunggal
pada iris
Gambar 12. Sindroma Down
1. Tangan
Temuan Abnormal
a. Deformitas
Deformitas dapat menjadi sarana diagnostik, misalnya tangan dan
lengan yang fleksi pada hemiplegia atau kelumpuhan saraf radialis, dan
deviasi ulnar pada sendi metakarpophalangeal pada artritis rematoid jangka
panjang. Kontraktur Dupuytren merupakan penebalan fasia palmar yang
menyebabkan deformitas fleksi yang menetap dan biasanya mengenai jari
manis dan jari kelingking. Araknodaktili (jari yang panjang dan kurus)
merupakan gambaran khas dari sindroma Marfan.
Gambar 13. Kontraktur Dupuytren
b. Warna
Carilah tanda-tanda sianosis pada kuku dan pewarnaan/noda tembakau
pada jari-jari. Periksalah lipatan jari untuk mencari adanya pigmentasi
meskipun hal itu merupakan hal yang normal pada banyak ras selain Eropa.

Gambar 14 . Telapak tangan normal, Afrika (kiri), Eropa (kanan)
c. Temperatur
Pada penyakit paru yang kronik, tangan bisa tampak sianosis akibat
menurunnya saturasi oksigen arterial, namun hangat akibat vasodilatasi dari
peningkatan karbondioksida arterial. Pada gagal jantung, tangan teraba
dingin dan terjadi sianosis akibat vasokonstriksi sebagai respon terhadap
curah jantung yang rendah.
d. Kulit
Bagian dorsal tangan yang halus dan tidak berambut pada anak dan
dewasa hipogonadisme. Pekerja manual biasanya terdapat kalus pada tangan
akibat tekanan pada lokasi yang terkena. Carilah tanda tusukan jarum yang
merupakan tanda dari orang yang menggunakan obat intravena. Carilah luka
linear dan multiple yang merupakan tanda upaya mencederai diri sendiri.
Gambar 15. Mencederai diri sendiri
e. Jari tabuh
Jari tabuh terjadi akibat pembengkakan jaringan lunak pada falang
terminal yang tidak menimbulkan rasa nyeri. Pembengkakan tersebut
mengakibatkan kecembungan kuku. Hal ini disebabkan karena faktor
pertumbuhan dari megakariosit dan trombosit tersumbat pada kapiler kuku
yang selanjutnya merangsang jaringan ikat vaskuler.

Gambar 16. Jari tabuh (A) tampak anterior; (B) tampak lateral
Gambar 17 . Pemeriksaan jari tabuh. (A) pemeriksaan fluktuasi dasar kuku. (B)
sudut lipatan kuku. (C) Schamroth’s window sign
2. Lidah
Urutan pemeriksaan lidah :
a. Mintalah pasien untuk menjulurkan lidahnya
b. Perhatikan ukuran, bentuk, gerakan, warna dan permukaannya.
(A) Lidah yang (B) lidah yang halus dan (C) Leukoplakia
besar berwarna merah dengan
(makroglosia) pada stomatitis angular akibat
akromegali anemia defisiensi zat besi
Gambar 18 . Lidah sebagai alat bantu diagnostik
3. Benjolan atau Pembengkakan

Pasien seringkali datang dengan keluhan adanya benjolan baru. Tanyakan
tentang segala perubahan yang mereka ketahui. Selama pemeriksaan, dokter
dapat saja menemukan benjolan yang tidak disadari pasien.

(A ) (B)
Gambar 19. Benjolan dan pembengkakan (A) neurofibromastosis, (B) blister
(luka lepuh) pada tungkai
4. Kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening dapat teraba pada orang yang normal, terutama
pada regio submandibular, axilla, dan inguinal.
Gambar 20. Distribusi kelenjar getah bening yang dapat diraba

Gambar 21. Palpasi kelenjar getah bening servikal (A) periksa
kelenjar pada daerah segitiga anterior dari belakang pasien dengan
menggunakan kedua tangan ; (B) periksa kelenjar getah bening
skaleni dari belakang pasien dengan menggunakan jari telunjuk yang
diletakkan pada sudut antara otot sternokleidomastoideus dengan
klavikula ; (C) Periksa kelenjar pada segitiga posterior dari arah depan
pasien.
Gambar 22. Palpasi kelenjar getah bening axilla, epitroklear, dan

inguinal . (A) periksa limfadenopati axilla kanan ; (B) periksa
Kelenjar epitroklear kiri; (C) Periksa kelenjar getah bening inguinal
kiri
Penyebab umum limfadenopati yang penting

Umum :
- Viral : virus Ebstein Barr, cytomegalo virus, HIV
- Bakte rial : brusellosis, sifilis
- Protozoa : toxoplasmosis
- Keganasan : limfoma, leukemia
- Inflamasi : artritis reumatoid, SLE, sarkoidosis
Lokal :
- Infeksi : akut atau kronik, bakteri atau virus
- Keganasan : limfoma
5. Status hidrasi
Pada orang dewasa, 60-65% massa tubuh adalah air. Seorang laki-laki
dengan berat badan 70 kg mengandung 42 liter air, dengan 2/3 bagian berada
di intraselular, 12 % berupa cairan interstisial dan sisanya berupa plasma darah
yang bersirkulasi.
Wanita memiliki persentase total jumlah cairan tubuh yang lebih kecil
dibandingkan dengan pria, walaupun mereka juga memiliki siklus fluktuasi
dalam hal berat badan akibat retensi cairan perimenstruasi.
Dehidrasi
Menilai status hidrasi pada pasien dengan muntah-muntah, diare, luka
bakar harus dilakukan. Takikardia merupakan gambaran yang sering dijumpai.
Hilangnya turgor kulit yang terjadi pada dehidrasi berat namun orang dewasa
dapat kehilangan 4-6 liter sebelum kulit menjadi kering dan longgar. Tekanan
darah rendah dan mungkin akan terjadi hipertensi postural.
Edema
Edema merupakan pembengkakan jaringan akibat peningkatan cairan
interstisiel. Edema dapat bersifat umum, lokal, maupun postural. Tanda utama
edema subkutan adalah pitting (cekungan) pada jaringan superfisial.
Edema Umum
Terdapat 2 penyebab utama edema umum :
- Kelebihan cairan
Kelebihan cairan dapat disebabkan oleh gagal jantung atau penyakit ginjal.
- Hipoproteinemia
Terutama hipoalbuminemia, akan menurunkan tekanan onkotik dan
menyebabkan perpindahan cairan ke ruang interstisial sehingga
menyebabkan edema.
Tabel 5 . Gambaran mengenai perbedaan penyebab edema

Hipoproteine DVT atau ruptur Limfedem
Gagal jantung Lemak
mia kista Baker* a
pitting pitting pitting Non- Non-
pitting pitting
Peningkatan JVP tidak hangat Tidak Tidak
JVP meningkat memburuk mengena
seiring i kaki
hari
Irama derap Rasa nyeri obesitas
(bunyi jantung pada betis
ketiga)

Gambar 23 . Gambaran yang harus dicari pada kasus edema
Edema lokal
Hal ini dapat disebabkan kelainan vena, limfatik, inflamasi , maupun
alergi.
Gambar 24. pembengkakan tungkai kanan, Gambar 25. Limfedema lengan

menandakan adanya trombosis vena dalam kanan pasca mastektomi sisi
atau inflamasi, misalnya infeksi jaringan kanan dan radioterapi
lunak atau kista Baker yang ruptur.

Gambar 26. Angioedema pasca serangan
serangga
Edema Postural
Hal ini disebabkan kegagalan gerakan otot dan sering dijumpai pada
tungkai bawah pasien yang inaktif.
Gambar 27 . Demonstrasi edema pitting
D. Pemeriksaan Tanda Vital

1. Pemeriksaan Nadi
Denyut nadi merupakan hasil dari kontraksi ventrikel yang menimbulkan
gelombang tekanan dalam darah di sistem arterial (Talley and O'Connor, 2009).
Nadi adalah pembuluh darah arteri perifer. Yang termasuk dalam arteri perifer
adalah arteri karotis, radialis, femoralis, popliteal, dorsalis pedis dan tibialis
posterior. Pemeriksaan nadi diperlukan untuk mengevaluasi karakteristik aliran
darah yang di pompa jantung ke seluruh tubuh.
Abnormalitas denyut nadi dapat terjadi pada penyakit jantung, paru-paru,
hiperparatiroid, demam, kecemasan dan saat olahraga (Gambar 1). Perubahan
pulsus tersebut dapat merupakan variasi kecepatan, irama, kontur dan
amplitudo yang diantaranya disebut pulsus alternans, pulsus bisferiens, pulsus
bigeminus, pulsus yang jarang dan besar, pulsus paradoksus dan pulsus
corrigan.

Gambar 1. Abnormalitas Pulsus (Seidel, 2011).
Kecepatan Nadi
Kecepatan nadi harus dinyatakan dengan “denyut permenit”. Kecepatan <
60 dpm disebut “brakikardia” sedangkan “takikardia” adalah kecepatan nadi
>100 dpm. Kecepatan nadi orang dewasa sehat adalah antara 60-100 dpm.
Metode paling akurat adalah dengan menghitung denyut selama satu
menit penuh. Saat praktek, dokter menghitung sebagian dari waktu ini serta
menghitung kecepatan dengan perkalian. Umumnya dengan menghitung
selama 15 detik serta mengalikan hasilnya dengan angka 4.
Irama
- Reguler : kecepatan denyut nadi dapat menurun dengan inspirasi serta
meningkat dengan ekspirasi dalam keadaan normal.
- Ireguler secara ireguler : merupakan pola denyut nadi yang sama sekali
acak serta sinonim dengan fibrilasi atrium yang mana atrium berdenyut serta
berkontraksi secara tidak teratur dan mengirimkan sinyal ke ventrikel dengan
interval yang acak.
- Ireguler yang reguler : pola denyut nonreguler yang terjadi secara reguler.
Misal : pulsus bigeminus akan menimbulkan denyut ektopik reguler yang
menyebabkan jeda singkat serta jeda lama di antara denyut secara bergantian.
Pada fenomena “Wenckebach”, akan terdapat meningkatnya waktu antara
masing-masing denyut sampai satu denyut hilang serta kemudian siklus
kembali berulang.
- Reguler dengan ektopik : suatu keadaan denyut nadi yang sukar dirasakan
serta dipastikan tanpa EKG. Kecepatan jantung reguler yang “normal”
mungkin secara intermitten diselingi oleh suatu denyut yang di luar irama,
menimbulkan denyut terasa hampir seperti “ireguler secara ireguler”.
Karakter/bentuk Gelombang dan Volume

Hal ini paling baik dinilai di arteri karotis, diperlukan banyak latihan
untuk menguasai hal ini.
- Stenosis aorta : denyut “meningkat perlahan”, barangkali dengan getaran
yang bisa dipalpasi. Kadang disebut fase “anakrotik” atau “plateau”.
- Regurgitasi aorta : denyut nadi yang “kolaps” yang terasa seperti denyut
tersebut mendadak menabrak jari tangan pemeriksa dan lalu menjauh sama
cepatnya. Denyut nadi ini bisa dirasakan di arteri brakhialis serta
mengangkat lengan pasien di atas jantung pasien. Denyut nadi ini disebut
dengan “waterhammer”.
- Pulsus bisferiens : suatu bentuk gelombang dengan 2 puncak, ditemui pada
kondisi terdapatnya stenosis serta regurgitasi aorta secara bersamaan.
- Kardiomiopati hipertrofik : denyut ini mungkin teraba normal pada
awalnya tetapi dengan cepat mengecil. Sering dijabarkan sebagai “jerky”.
- Pulsus alternans : denyut yang kuat serta lemah bergantian, sinonim dengan
gangguan berat ventrikel kiri pada jantung yang mengalami dekompensasio.
- Pulsus paradoksus : denyut lebih lemah saat inspirasi (penyebab mencakup
tamponade jantung, status asmatikus, serta perikarditis konstriktif).

Gambar 2. Gambaran grafis berbagai bentuk gelombang denyut arteri dan
kausanya
Lokasi permukaan tubuh pemeriksaan nadi arteri :
ARTERI PERMUKAAN TUBUH

RADIALIS Pergelangan tangan, lateral tendon flexor carpi
radialis dan medial dari prosesus stiloideus os radius.
BRAKHIAL Fossa antecubiti, medial tendon biseps

CAROTIS Merupakan tempat terbaik untuk menilai volume
denyut dan bentuk gelombang.
Temukan laring, bergeraklah ke arah lateral beberapa
sentimeter serta tekan ke arah belakang dimedial m.
Sternocleidomastoideus.
Pastikan untuk tidak menekan kedua arteri karotis
secara bersamaan karena akan dapat menghambat
aliran darah ke otak; terutama pada pasien dengan
sakit parah dan lanjut usia.
FEMORALIS Merupakan tempat penting lainnya untuk menilai

bentuk gelombang kecuali jika ada kelainan di aorta
abdominalis.
Denyut femoralis bisa diraba di pertengahan antara
tuberkulum pubis serta spina iliaca anterior superior.
POPLITEAL Merupakan tempat yang terletak posterior sendi

lutut/ lipatan lutut , jauh di dalam fossa poplitea.
Pasien berbaring datar dan lutut sedikit difleksikan,
lakukan tekanan ke dalam bagian tengah fossa
poplitea dengan ujung jari-jari tangan kiri serta
gunakan jari-jari tangan kanan untuk memberikan
tambahan tekanan pada tangan kiri.
TIBIA POSTERIOR Terletak 2 cm di bawah dan posterior maleolus

medial, melewati bawah antara flexor retinaculum

dengan flexor digitorum longus dan flexor halusis
longus.
DORSALIS PEDIS Melewati lateral tendon ekstensor halusis longus dan

teraba paling jelas pada proksimal pertemuan antara
metatarsal I dan II. Sebanyak 10 % kasus, dapat
tidak teraba dan digantikan oleh arteri peroneal.
Otot pernafasan utama adalah diafagma dan muskulus interkostalis.
Pemeriksaan nafas dilakukan untuk mengevaluasi kemampuan sistem
pernafasan dalam mengambil oksigen dan mengeluarkan karbondioksida yang
penting dalam mempertahankan kehidupan sehingga merupakan salah satu
tanda vital. Selama inspirasi diafragma berkontraksi dan bergerak ke bawah
menciptakan peningkatan tekanan intratoraks sehingga udara dapat mengalir ke
paru-paru. Musculus intercostalis eksternal meningkatkan diameter rongga
dada selama inspirasi dan muskulus interkostalis interna menurunkan diameter
lateral selama ekspirasi dan udara keluar dari paru-paru (Talley and O'Connor,
2009).
Pengendalian sistem pernafasan terdapat di pusat pernafasan batang otak
yang stimulasi kecepatan dan dalamnya pernafasan dapat dipengaruhi oleh
faktor lokal yaitu keadaan batang otak dan sistemik yaitu kadar karbondioksida
darah. Peningkatan kecepatan nafas dapat menjadi tanda kegagalan fungsi
pernafasan (Talley and O'Connor, 2009). Berikut ini adalah pola pernafasan
normal dan abnormal (Gambar 3)

Gambar 3. Pola pernafasan. Aksis horisontal merupakan kecepatan pernafasan,
sedangkan aksis vertikal menunjukkan dalamnya pernafasan
(Seidel, 2011).
3. Pemeriksaan Suhu
Suhu tubuh di regulasi oleh hipotalamus. Ketika tubuh diinvasi oleh
mikroorganisme, pirogen endogen beredar dalam sirkulasi menuju
hipotalamus. Respon demam atau pireksia dicetuskan oleh produksi dan
sekresi prostaglandin. Tubuh mulai menghasilkan panas melalui menggigil,
menurunkan hilangnya panas melalui vasokonstriksi pembuluh darah kulit.
Ketika prostaglandin berkurang maka muncul proses pendinginan tubuh,
menyesuaikan dengan set poin di hipotalamus yang menimbulkan respon
hilangnya panas tubuh melalui evaporasi kulit (Talley and O'Connor, 2009).
Suhu oral normal biasanya dianggap pada 37oC, sementara suhu rectum
0,5 C lebih tinggi dan suhu ketiak 0,5oC lebih rendah. Terdapat juga variasi
o
diurnal suhu tubuh, dengan suhu puncak terjadi antara jam 6-10 sore, terendah
pada jam 2-4 pagi.
Tabel 1. Rentang Suhu Normal Tubuh

Normal Fever
MULUT 36,8 oC >37,3 oC
Axilla* 36,4 oC >36,9 oC
Rectal 37,3 oC >37,7 oC
* Temperatur timpani sama dengan temperatur axilla
Macam-macam termometer :
1. Termometer air raksa

Prinsip pengukuran suhu pada alat ini adalah pemuaian raksa yang terjadi
akibat panas yang dihasilkan oleh tubuh. Pengukuran sebaiknya dilakukan
pada anus atau ketiak.
2. Termometer digital
Jenis termometer ini merupakan jenis yang paling sering digunakan, karena
lebih praktis. Prinsip pengukuran suhu yang dilakukan adalah deteksi panas
dengan sensor elektrik. Termometer ini boleh digunakan pada mulut, anus
atau ketiak.
3. Termometer infrared
Termometer yang sudah memanfaatkan infrared untuk mendeteksi
panas.Terdapat beberapa variasi termometer yang menggunakan teknologi
infrared. Antara lain:
a. Termometer tympanic
Termometer tympanic menggunakan sinar infrared untuk mengukur suhu
di dinding gendang telinga (membran timpani). American Association of
Pediatric tidak menganjurkan penggunaannya pada bayi kurang dari 3
bulan, karena lubang telinga masih sangat kecil. Penggunaannya sangat
praktis dan memudahkan pengukuran pada bayi dan anak.
b. Termometer arteri temporal

Prinsip pengukuran yang dilakukan adalah dengan mendeteksi panas pada
arteri temporal yang berjalan di dahi dengan menggunakan sinar
inframerah. Cara penggunaannya adalah
dengan menempelkannya pada tengah dahi (sambil menekan tombol
scan) kemudian digeser ke telinga dan berhenti pada bagian pelipis.
c. Termometer non kontak

Termometer ini dapat mendeteksi suhu tubuh tanpa harus menempelkan
termometer pada tubuh bayi dan anak, Masih didapatkan suhu yang akurat
pada jarak 1 inchi dari permukaan tubuh. Termometer ini juga bermanfaat
untuk mengukur suhu makanan atau botol susu bayi.
4. Pemeriksaan Tekanan Darah

Tekanan darah arteri merupakan gaya aliran darah melawan dinding arteri
ketika ventrikel jantung berkontraksi dan berelaksasi (Talley and O'Connor,
2009). Tekanan darah sistolik adalah gaya yang dikeluarkan atau muncul pada
arteri saat ventrikel berkontraksi atau setelah sistole ventrikel. Tergantung dari
curah jantung, volume darah dan kompliance arteri. Tekanan diastolik adalah
gaya yang timbulkan oleh resistensi vaskuler perifer ketika jantung dalam fase
pengisian atau relaksasi/diastole ventrikel (Hall and Guyton, 2011).
Pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada kedua lengan dengan metode
auskultasi (Hall and Guyton, 2011). Lengan pasien difiksasi pada posisi yang
nyaman di atas meja, bantal atau menggunakan tangan pemeriksa. Tekanan
darah normal adalah tekanan sistolik 100 – 140 mmHg dan tekanan diastolik 60
– 90 dengan pulse pressure (selisih antara tekanan sistolik dan diastolik) 30 –
40 mmHg (kadang 50mmHg). Hasil pengukuran kedua lengan biasanya lebih
tinggi di lengan kanan, selisih 10 mmHg (Seidel, 2011). Dalam keadaan tertentu
seperti pada kehamilan dan diabetes, turunnya tekanan darah masih dapat
dinilai sebagai normal. Pada tabel 2 menunjukkan kriteria prehipertensi dan
hipertensi.

Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah (JNC 8 Guideline Recommendation)
Klasifikasi Tekanan darah Tekanan darah
sistolik (mmHg) diastolik (mmHg)
Normal < 120 AND <80
Prehipertensi 120-139 OR 80-89
Hipertensi 140-159 OR 90-99
stage 1
Hipertensi >160 OR >100
stage 2
Tekanan sistolik dan diastolik didapat dengan memberikan tekanan yang

cukup besar pada arteri sehingga menimbulkan bunyi Korotkoff. Untuk
memunculkan bunyi tersebut, sebelumnya perlu dipasang manset yang
dipompa melebihi tekanan sistolik, demi memastikan kolapsnya arteri yang
ditekan manset. Ketika tekanan diturunkan di bawah puncak tekanan sistolik,
namun tekanan manset masih cukup besar untuk menutup arteri selama siklus
tekanan arteri, muncunlah suara ketukan di arteri antecubital seiring dengan
denyutan jantung/pulsasi. Suara tersebut dikenal dengan bunyi Korotkoff
(Gambar 4, titik B).
Bunyi tersebut terutama disebabkan oleh darah yang mengalir dengan
cepat pada arteri yang tertutup sebagian. Aliran yang besar tersebut
menyebabkan turbulensi dalam pembuluh darah dibawah manset. Turbulensi
tersebut kemudian menimbulkan getaran yang menjalar di arteri brachialis dan
terdengar melalui stetoskop. Begitu suara mulai terdengar, manometer yang
terhubung dengan manset menunjukkan tekanan sistolik.
Jika tekanan makin diturunkan, kualitas bunyi korotkoff mulai berkurang,
kualitas ketukan juga berkurang dan lebih ritmis dan tajam. Hingga akhirnya
tekanan manset turun dekat dengan tekanan diastolik, bunyi tersebut mendadak
teredam (titik C, gambar 4). Pada manometer terbaca nilai yang setara dengan
tekanan diastolik, meskipun sebenarnya agak sedikit lebih tinggi dari bila
tekanan diastolik langsung intra arterial. Ketika tekanan lebih menurun lagi,
arteri tidak lagi menutup selama diastol, sehingga faktor utama penyebab bunyi
sudah hilang (aliran tingggi darah yang melalui sempitnya arteri) dan bunyi tak
lagi terdengar (Hall and Guyton, 2011) .

Gambar 4. Tekanan Sistolik dan bunyi Korotkoff . tekanan diatas tekanan sistolik
(A), Bunyi Korotkoff I (B), Bunyi Korotkoff II (C), Bunyi Korotkoff III(C) (Hall
and Guyton, 2011).
Macam- macam tensimeter/sphygmomanometer
a. Tensimeter air raksa

Ialah tensimeter konvensional yang sebetulnya sudah jarang dipakai di luar
negeri, sebab tensimeter ini masih memakai air raksa yang berbahaya jika
sampai alat pecah dan air raksa mengenai kulit atau saluran pernafasan.
Tensimeter model ini membutuhkan stetoskop untuk mendengar munculnya
bunyi suara tekanan sistolik maupun diastolik pada jantung.
b. Tensimeter aneroid
Tensimeter ini lebih aman sebab tidak lagi memakai air raksa tetapi memakai
putaran berangka sebagai penggantinya. Sama dengan tensimeter air
raksa, tensimeter aneroid masih perlu memakai stetoskop.

c. Tensimeter digital
Ialah tensimeter yang lebih baru serta akurat, langsung memperlihatkan hasil
dalam bentuk angka. Berbeda dengan tensimeter air raksa yang
membutuhkan stetoskop untuk mendengarkan suara sebagai pertanda
tekanan sistolik maupun diastolik, maka tensimeter digital memakai sensor
sebagai alat pendeteksinya.
Tabel 3. Rekomendasi Ukuran Manset tensimeter (American Heart

Association)
Manset Lingkar lengan Lebar manset
(cm) (cm)
Neonatus <6 3
Bayi 6–15 5
Anak 16–21 8
Dewasa muda 22–26 10
Dewasa 27–34 13
Dewasa besar 35–44 16
Paha dewasa 45–52 20

5. Test Rumple Leede
Prinsip yang digunakan dalam test Rumple Leede adalah dimana terhadap
kapiler diciptakan suasana anoksia dengan jalan membendung aliran darah
vena. Anoksia merupakan ketiadaan penyediaan oksigen ke jaringan meskipun
perfusi darah ke jaringan adekuat. Suasana anoksia dan penambahan tekanan
internal akan memperlihatkan kemampuan ketahanan kapiler. Jika ketahanan
kapiler turun maka akan timbul petekiae di kulit. Petekiae adalah bintik-bintik
merah akibat perdarahan di dalam kulit, warna terkadang bervariasi dari merah
menjadi biru/ungu. Petekiae umumnya muncul pada kaki bagian bawah tetapi
bisa muncul di seluruh tubuh. Petekiae mungkin terlihat pada pasien dengan
jumlah platelet yang sangat rendah.
E. Prosedur Ketrampilan Pemeriksaan Umum

1. Pemeriksa memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan
pemeriksaan
2. Dokter menanyakan identitas pasien
3. Dokter menanyakan keluhan pasien
4. Melakukan prosedur cuci tangan
5. Menilai keadaan umum pasien
6. Menilai tingkat kesadaran pasien.
7. Mengetahui dan menilai tanda distress pasien.
8. Menilai cara berjabat tangan pasien (ada/tidaknya kelumpuhan,
genggaman kuat/lemah).
9. Menilai tinggi badan, berat badan dan postur tubuh pasien.
a. Catat kelainan perawakan dan proporsi tubuh
b. Ukur tinggi badan dengan menggunakan stadiometer terkalibrasi
c. Pasien harus berdiri tegak dan ditimbang tanpa menggunakan sepatu.
Lalu hitung dan catat IMT-nya
d. Lihat apakah terdapat distribusi lemak abnormal
e. Ukurlah lingkar pinggang dalam keadaan pasien berdiri, pada
pertengahan jarak antara batas iga dengan krista iliaca. Pengukuran
harus mencatat diameter terbesar, jadi ukurlah tepat pada lemak
abdomen dan bukan di bawahnya.
10. Menilai kelainan warna kulit dan lesi yang tampak sianosis, anemia,
hiperpigmentasi, hipopigmentasi, ikterus.
11. Menilai cara berpakaian, kerapian, dan higiene pasien.
12. Menilai ekspresi wajah dan kontak mata
13. Menilai bau badan dan bau napas pasien (fetor hepatikus, keton, fetor
uremia, bau tinja, sendawa yang berbau busuk).
14. Menilai posisi tubuh, cara berjalan dan aktivitas motorik pasien (kyphosis,
lordosis, gait, ataxia, kelumpuhan).
15. Membuat catatan hasil pengamatan dan kesimpulan.

F. Prosedur Ketrampilan Pemeriksaa Tanda Vital
1. Pemeriksaan Nadi
a. Prosedur pemeriksaan nadi/arteri radialis :
- Penderita dapat dalam posisi duduk atau berbaring. Lengan dalam posisi
bebas dan rileks.
- Periksalah denyut arteri radialis di pergelangan tangan dengan cara
meletakkan jari telunjuk dan jari tengah atau 3 jari (jari telunjuk, tengah
dan manis) di atas arteri radialis serta sedikit ditekan sampai teraba pulsasi
yang kuat.
- Penilaian nadi/arteri meliputi: frekuensi (jumlah) per menit, irama (teratur
atau tidaknya), kuat angkat serta dibandingkan antara arteri radialis kanan
dan kiri .
- Bila iramanya teratur dan frekuensi nadinya terlihat normal dapat
dilakukan hitungan selama 15 detik kemudian dikalikan 4, tetapi bila
iramanya tidak teratur atau denyut nadinya terlalu lemah, terlalu pelan
atau terlalu cepat, dihitung sampai 60 detik.
- Apabila iramanya tidak teratur (irregular) harus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan auskultasi jantung (cardiac auscultation) pada apeks
jantung.
b. Pemeriksaan nadi/arteri karotis

Perabaan nadi bisa memberikan gambaran tentang aktivitas pompa jantung
maupun keadaan pembuluh itu sendiri. Kadang-kadang nadi lebih jelas jika
diraba pada pembuluh yang lebih besar, misalnya arteri karotis.
Catatan : pada pemeriksaan nadi/arteri karotis kanan serta kiri tidak boleh
bersamaan.

c. Pemeriksaan nadi/arteri ekstremitas lainnya
 Pemeriksaan nadi/arteri brachialis
Pemeriksaan nadi/arteri femoralis
 Pemeriksaan nadi/ arteri tibialis posterior
 Pemeriksaan nadi/arteri dorsalis pedis
Hasil pemeriksaan nadi/arteri :

a.Jumlah frekuensi nadi per menit (Normal pada dewasa : 60-100 kali/menit).
b. Takikardia bila frekuensi nadi > 100 kali/menit, sedangkan bradikardia
bila frekuensi nadi< 60 kali/menit.
c.Irama nadi: Normal irama teratur.

d. Pengisian : tidak teraba, lemah, cukup (normal), kuat, sangat kuat.
e.Kelenturan dinding arteri : elastis serta kaku.
f. Perbandingan nadi/arteri kanan dan kiri (Normal : nadi kanan dan kiri sama).
g. Perbandingan antara frekuensi nadi/arteri dengan frekuensi denyut
jantung (Normal : tidak terdapat perbedaan).
Persiapan pemeriksaan :
a. Pasien dalam keadaan tenang, posisi tidur.
b. Dokter meminta ijin kepada pasien untuk membuka baju bagian atas.
Cara pemeriksaan pernapasan:

a. Pemeriksaan inspeksi : perhatikan gerakan pernafasan pasien secara
menyeluruh (lakukan inspeksi ini tanpa mempengaruhi psikis penderita).
Pada inspirasi, perhatikan : gerakan iga ke lateral, pelebaran sudut
epigastrium, adanya retraksi dinding dada (supraklavikuler, suprasternal,
interkostal, epigastrium), pemakaian otot-otot pernafasan aksesoria dan
penambahan ukuran anteroposterior rongga dada.
Pada ekspirasi, perhatikan : masuknya kembali iga, menyempitnya sudut
epigastrium serta pengurangan diameter anteroposterior rongga dada.
b. Pemeriksaan palpasi : pemeriksa menaruh telapak tangan untuk merasakan
naik turunnya gerakan dinding dada.
c. Pemeriksaan auskultasi : memakai membran stetoskop ditaruh pada dinding
dada di luar lokasi bunyi jantung.
Interpretasi pemeriksaan pernapasan :

a. Frekuensi : Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit dengan inspeksi,
palpasi, atau dengan memakai stetoskop. Normalnya frekuensi nafas orang
dewasa sekitar 14 – 20 kali per menit dengan pola nafas yang teratur dan
tenang.
b. Irama pernapasan : reguler atau ireguler
3. Pemeriksaan Suhu
Pengukuran suhu oral biasanya lebih gampang serta hasilnya lebih tepat, namun
termometer air raksa dengan kaca tidak selayaknya digunakan untuk
pengukuran suhu oral, yaitu pada penderita yang tidak sadar, gelisah atau tidak
kooperatif, tidak bisa menutup mulutnya atau pada bayi serta orang tua.
a. Prosedur Pemeriksaan Suhu secara Oral :

- Letakkan ujung termometer di bawah salah satu sisi lidah. Minta pasien
untuk menutup mulut serta bernafas melalui hidung.

- Tunggu 3-5 menit. Baca suhu pada termometer.
- Apabila penderita baru minum dingin atau panas, pemeriksaan harus
ditunda selama 10-15 menit agar suhu minuman tidak mempengaruhi
hasil pengukuran.
b. Prosedur Pengukuran suhu aksila :

- Letakkan termometer di lipatan aksila. Lipatan aksila harus dalam
keadaan kering. Pastikan termometer menempel pada kulit serta tidak
terhalang baju pasien.
- Jepit aksila dengan merapatkan lengan pasien ke tubuhnya.
- Tunggu 3-5 menit. Baca suhu pada termometer.
c. Prosedur pengukuran suhu secara rektal :

- Pemeriksaan suhu melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadap bayi.
- Pilihlah termometer dengan ujung bulat, beri pelumas di ujungnya.
- Masukkan ujung termometer ke dalam anus sedalam 3-4 cm.
- Cabut dan baca setelah 3 menit
(Catatan : pada prakteknya, untuk menghemat waktu pemeriksaan, sambil
menunggu pemeriksaan suhu dilakukan pemeriksaan nadi serta frekuensi
nafas).

Pemeriksaan suhu rectal pada anak
dan bayi
Pemeriksaan suhu rectal pada dewasa
Rata-rata suhu normal dengan pengukuran oral adalah 37oC. Suhu rektal
lebih tinggi dibandingkan suhu oral ± 0,4 - 0,5 oC. Suhu aksila lebih rendah
dari suhu oral sekitar 0,5 oC - 1 oC.
4. Pemeriksaan Tekanan Darah

Tekanan sistolik, ditentukan berdasarkan bunyi Korotkoff 1, sedangkan
diastolik pada Korotkoff 5. Pada saat cuff dinaikkan tekanannya, selama manset
menekan lengan dengan sedikit sekali tekanan sehingga arteri tetap terdistensi
dengan darah, tidak ada bunyi yang terdengar melalui stetoskop. Lalu tekanan
dalam cuff dikurangi secara perlahan. Begitu tekanan dalam cuff turun di bawah
tekanan sistolik, akan ada darah yang mengalir lewat arteri yang terletak di
bawah cuff selama puncak tekanan sistolik serta kita mulai mendengar bunyi
berdetak dalam arteri yang sinkron dengan denyut jantung. Bunyi-bunyi pada
setiap denyutan tersebut disebut bunyi korotkoff. Ada 5 fase bunyi korotkoff :
Tabel 4. Bunyi Korotkoff

Bunyi
Deskripsi
Korotkoff
Bunyi pertama yang terdengar setelah tekanan cuff diturunkan
Fase 1 perlahan. Begitu bunyi ini terdengar, nilai tekanan yang
ditunjukkan pada manometer dinilai sebagai tekanan sistolik.
Fase 2 Perubahan kualitas bunyi menjadi bunyi berdesir
Fase 3 Bunyi semakin jelas dan keras

Fase 4 Bunyi menjadi meredam
Bunyi menghilang seluruhnya setelah tekanan dalam cuff turun
Fase 5 lagi sebanyak 5-6 mmHg. Nilai tekanan yang ditunjukkan
manometer pada fase ini dinilai sebagai tekanan diastolik
Adapun Prosedur Pengukuran Tekanan Darah terdiri dari 2 teknik :

a. Palpatoir
- Siapkan tensimeter dan stetoskop.
- Posisi pasien boleh berbaring, duduk atau berdiri tergantung tujuan
pemeriksaan.
- Lengan dalam keadaan bebas dan rileks, bebas dari pakaian.
- Pasang manset sehingga melingkari bagian tengah lengan atas dengan
rapi, tidak terlalu ketat maupun terlalu longgar. Bagian manset yang
paling bawah berada 2 cm/ 2 jari diatas fossa cubiti. Posisikan lengan
sehingga sedikit membentuk sudut (fleksi) pada siku.
- Carilah arteri brachialis/arteri radialis, biasanya terletak di sebelah medial
tendo muskulus biceps brachii.
- Untuk menentukan seberapa besar menaikkan tekanan pada cuff,
perkirakan tekanan sistolik palpatoir dengan meraba arteri
brachialis/arteri radialis dengan satu jari tangan sambil menaikkan
tekanan pada cuff sampai nadi menjadi tak teraba, lalu tambahkan 30
mmHg dari angka tersebut. Hal ini bertujuan untuk menghindari
ketidaknyamanan pasien serta untuk menghindari auscultatory gap.
Setelah menaikkan tekanan cuff 30 mmHg tadi, longgarkan cuff sampai
teraba denyutan arteri brachialis (tekanan sistolik palpatoir). Lalu
kendorkan tekanan secara komplit (deflate).
- Hasil pemeriksaan tekanan darah secara palpatoir akan didapatkan
tekanan darah sistolik serta tidak bisa untuk mengukur tekanan darah
diastolik.
b. Auskultatoir
- Pastikan membran stetoskop terdengar suara saat diketuk dengan jari.
- Letakkan membran stetoskop pada fossa cubiti tepat di atas arteri
brachialis.
- Naikkan tekanan dalam manset dengan memompa bulb sampai tekanan
sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg.
- Turunkan tekanan perlahan, ± 2-3 mmHg/detik.
- Dengarkan memakai stetoskop dan catat dimana bunyi Korotkoff I
terdengar pertama kali. Ini merupakan hasil tekanan darah sistolik.
- Terus turunkan tekanan manset sampai bunyi Korotkoff V (bunyi terakhir
terdengar). Ini merupakan hasil tekanan darah diastolik.
- Untuk validitas pemeriksaan tekanan darah minimal diulang 3 kali.
Hasilnya diambil rata-rata dari hasil pemeriksaan tersebut.
Gambar 5. Pemeriksaan Tekanan Darah secara Palpasi dan Auskultasi
Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengukuran tekanan darah :

a. Ukuran manset serta cuff tidak tepat (terlalu kecil atau terlalu besar). Bila
terlalu kecil, tekanan darah akan terukur lebih tinggi dari yang sebenarnya,
serta sebaliknya bila terlalu besar.
b. Pemasangan manset dan cuff terlalu longgar, tekanan darah terukur lebih
tinggi dari yang seharusnya.
c. Pusat cuff tidak berada di atas arteri brachialis.
d. Cuff dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti vena, sehingga
bunyi Korotkoff tidak terdengar dengan jelas.
e. Saat mencoba mengulang pemeriksaan, kembali menaikkan tekanan cuff
tanpa mengempiskannya dengan sempurna atau re-inflasi cuff terlalu cepat.
Hal ini mengakibatkan distensi vena sehingga bunyi Korotkoff tidak
terdengar dengan jelas.
5. Pemeriksaan Rumple Leede

a. Siapkan semua alat yang akan digunakan.
b. Jelaskan kepada pasien tentang prosedur dan tujuan pemeriksaan yang akan
dilakukan.
c. Pasien dipersilahkan untuk berbaring atau duduk berhadapan agak
menyamping dari pemeriksa. Posisi pasien disesuaikan dengan keadaan
umum pasien, pada pasien dengan penyakit tertentu atau dalam kondisi
lemah posisi pasien sebaiknya berbaring.
d. Bebaskan daerah lengan atas dari pakaian yang menutupi.
e. Pasang manset melingkari lengan atas secara rapi dan tak terlalu ketat, kira-
kira 2,5 – 5 cm di atas siku. Ukuran manset disesuaikan, terutama pada pasien
anak.
f. Pompa tensimeter untuk mendapatkan tekanan sistolik dan diastolik pasien.
g. Tahan tekanan manset pada pertengahan antara nilai tekanan sistolik dan
diastolik, selama 5 menit (bila sebelum 5 menit telah terlihat adanya bintik-
bintik merah > 10 buah, pembendungan dapat dihentikan). Selama waktu 5
menit tersebut pemeriksa harus dengan teliti dan cermat mempertahankan
nilai tekanan yang sudah ditentukan.
h. Setelah 5 menit, kempiskan manset dan lepaskan.
i. Ukur seluas 1 inch persegi (2,54 X 2,54 cm) pada kulit daerah fossa cubiti
dan periksa adanya petekia.
j. Jika ada > 10 petekiae dalam 1 inch persegi, kira-kira 4 cm distal fossa cubiti,
tes Rumple Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut
tidak ada petekiae, tetapi terdapat petekiae pada distal yang lebih jauh
daripada itu, tes Rumple Leede juga dikatakan positif.

G. Checklist Penilaian Ketrampilan
Pemeriksaan Umum/General Survey
Nama Mahasiswa :
Nama Instruktur :
Tanggal :
Nilai
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk
2 Mengucapkan Salam sebelum membuka wawancara
3 Dokter memperkenalkan diri
4 Dokter menanyakan identitas pasien
5 Dokter menanyakan keluhan pasien
6 Menilai keadaan umum pasien
7 Menilai cara berpakaian, kerapian, dan higiene
pasien
8 Menilai ekspresi wajah dan kontak mata
9 Menilai tingkat kesadaran pasien
10 Mengetahui dan menilai tanda distress pasien
11 Dokter menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
serta prosedur yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien
12 Melakukan prosedur cuci tangan
13 Membaca Basmalah setiap memulai tindakan/
pemeriksaan
14 Mengukur tinggi badan, berat badan dan memeriksa
postur tubuh pasien
15 Mempersiapkan alat-alat dan bahan yang diperlukan
16 Menilai posisi tubuh, cara berjalan dan aktivitas
motorik pasien
17 Memeriksa kelainan warna kulit
18 Menilai bau badan dan bau napas pasien
19 Pemeriksaan Nadi
Dokter meraba a. radialis penderita dengan ujung
jari II, III tangan kanan, sedangkan ibu jari berada
dibagian dorsal tangan, kemudian menghitung
denyut nadi selama 1 menit dan irama kontur,
amplitudo
20 Pemeriksaan Nafas
Dokter meletakkan telapak tangan pada dinding dada
atau abdomen penderita dan menghitung pergerakan
(naik-turun) dinding dada atau abdomen selama 1
menit
21 Pemeriksaan Suhu
Dokter mempersilahkan pasien berbaring atau duduk
(jika pasien berbaring, pemeriksa berada di sisi
kanan pasien)
22 Jika menggunakan termometer air raksa :
Dokter memeriksa permukaan air raksa apakah sudah
turun turun sampai dibawah 35ºC (jika belum turun,
termometer dikibaskansebelum digunakan)
Jika menggunaan termometer digital :
Dokter memeriksa apakah termometer digital sudah
aktif, jika belum aktif dokter menekan tombol on
pada termometer
23 Dokter meletakkan termometer di dalam aksila
selama 3-5 menit
24 Dokter mengambil termometer dari aksila pasien
dan membaca angka yang ditunjukkan oleh tinggi
permukaan air raksa atau angka pada termometer
digital
25 Pemeriksaan tekanan darah (dapat dipilih
metode palpasi atau auskultasi)
Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur
telentang, dokter berada di samping kanan pasien.
26 Bebaskan daerah lengan atas dari pakaian yang
menutupi
27 Memasang manset tensimeter pada lengan atas
pasien, kira-kira 2,5 – 5 cm di atas siku, dan
merapatkan skrup penutup jalan udara pada ujung
pompa tensimeter
28 Memasang membran stetoskop pada fossa cubiti
diatas permukaan arteri brachialis dan memompa
tensimeter sampai bunyi denyut nadi tidak terdengar
melalui stetoskop
Jika menggunakan denyut palpatoir maka jari I dan II
dokter meraba permukaan arteri brachialis dan
memompa tensimeter sampai denyut palpatoir tidak
teraba
29 Menaikkan tekanan tensimeter 30 mmHg di atas
angka tensimeter saat denyut arteri brachialis atau
palpatoir hilang, kemudian membuka skrup di ujung
pompa tensimeter perlahan-lahan sambil
mendengarkan/meraba nadi arteri brachalis kembali
berdenyut (denyutan pertama yang terdengar/teraba
ditetapkan sebagai nilai sistolik dan denyutan
terakhir yang terdengar ditetapkan sebagai nilai
diastolik)
30 Mengosongkan udara pada manset sampai tekanan 0
dan melepas manset dari lengan pasien
31 Pemeriksaan Rumple Leed
Pasang manset melingkari lengan
32 Pompa tensimeter untuk mendapatkan tekanan
sistolik dan diastolik pasien
33 Tahan tekanan manset pada pertengahan antara nilai
tekanan sistolik dan diastolik (dengan membuka skrup
di ujung pompa tensimeter perlahan-lahan sampai
tensimeter menunjukkan angka yang di inginkan, lalu
menutup/merapatkan kembali krup sehingga udara
tidak ada yang keluar), selama 5 menit (bila sebelum
5 menit telah terlihat adanya bintik-bintik merah > 10
buah, pembendungan dapat dihentikan)
Selama waktu 5 menit tersebut pemeriksa harus
dengan teliti dan cermat mempertahankan nilai
tekanan yang sudah ditentukan.
34 Setelah 5 menit, kempiskan manset dan lepaskan
35 Ukur seluas 1 inch persegi (2,54 X 2,54 cm) pada kulit
daerah fossa cubiti dan periksa adanya petekia.
36 Melakukan prosedur cuci tangan
37 Mencatat semua hasil pemeriksaan yang ditemukan
38 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien atau
keluarganya

36
Keterangan : Mengetahui,
- 0 = tidak dilakukan Instruktur
- 1 = dilakukan , tapi belum sempurna
- 2 = dilakukan dengan sempurna
(................................................)

Formulir Pemeriksaan Umum dan Tanda-tanda Vital
Nama Mahasiswa :
Nama Instruktur :
Tanggal :
No Aspek Observasi Hasil Observasi

1. Keadaan umum
a. Baik
b. Cukup
c. Menurun
d. Lemah
e. Buruk
f. Tampak sakit akut
g. Tampak sakit kronis
2. Tingkat kesadaran
a. Composmentis
b. Somnolens
c. Stupor
d. Koma
3. Tanda-tanda distress
a. Cardiac or respiratory
distress
b. Nyeri
c. Kecemasan atau depresi
4. Tinggi badan dan postur tubuh
a. Pasien terlalu pendek
b. Pasien terlalu tinggi
c. Tubuh asimetris
d. Proporsi tubuh secara
umum
e. Deformitas
5. Berat badan
a. Kurus
b. Ramping
c. Gemuk padat
d. Kegemukan
e. Distribusi lemak tubuh
6. Warna kulit
a. Pucat
b. Cyanosis
c. Kekuningan
d. Ruam kulit

e. Memar
7. Pakaian, kerapian dan higiene
perorangan
a. Cara pasien berpakaian
b. Kesesuaian pakaian
dengan suhu dan cuaca
c. Kebersihan pakaian
d. Kelengkapan pemasangan
kancing
8. Ekspresi wajah
a. Saat istirahat
b. Saat bercakap-cakap
c. Saat pemeriksaan fisik
d. Saat berinterakasi dengan
orang lain
9. Kontak mata
a. Apakah berjalan natural
b. Terus-menerus tanpa
berkedip
c. Memalingkan wajah
dengan cepat
d. Tidak ada kontak mata
10. Bau badan dan bau nafas
11. Posisi tubuh, cara berjalan, dan
aktivitas motorik
a. Posisi yang disukai
b. Tremor
c. Bagian tubuh yang tidak
bergerak/lumpuh
d. Cenderung diam
e. Frekuensi pasien merubah
posisinya
f. Kecepatan pergerakan
pasien
12. Nadi (_x/menit)
13. Nafas (_x/menit)
14. Suhu (_°C)
15. Tekanan darah (_mmHg)
16. Rumple Leede Test (+/-)

H. Soal Responsi General Survey Dan Tanda-Tanda Vital
Seorang laki-laki berusia 25 tahun, datang ke praktek dokter umum, dengan

keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam disertai sakit kepala, nyeri sendi,
dan nyeri perut.
TUGAS : Lakukan pemeriksaan Umum dan Tanda vital pada pasien tersebut!
Waktu : 10 menit
I. Daftar Pustaka
1. Burns, EA., Korn, K., Whyte, J., 2011. Oxford American Handbook of
Clinical Examination and Practical Skills. Oxford University Press
2. Douglas, G., Nicol, F., Robertson, C. 2013. Macleod’s Clinical Examination.
Thirteenth edition. Elsevier. Churchill Livingstone
3. Seidel, H. M. 2011. Mosby's Guide to Physical Examination, St. Louis.
Mosby/Elsevier
4. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G. & Bates, B. 2007. Bates' Guide to Physical
Examination and History Taking, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins.
5. Ball, J., Dains, J. E., Flynn, J. A., Solomon, B. S. & Stewart, R. W. 2015.
Seidel's Guide to Physical Examination (Eighth Edition) [Online]. Available:
https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-
C20120012203
6. Bell, K,. Twiggs, J,. Olin, B., 2015. Hypertension: The Silent Killer:
Updated JNC-8 Guideline Recommendations. www.aparx.org
7. Hall, J. E. & Guyton, A. C. 2011. Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology [Online]. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. Available:
http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-
C20090602506
8. Seidel, H. M. 2011. Mosby's Guide to Physical Examination, St. Louis, Mo.,
Mosby/Elsevier
9. Talley, N. J. & O'Connor, S. 2009. Clinical Examination : A Systematic
Guide to Physical Diagnosis, Chatswood, N.S.W., Elsevier Australia

CSL I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CSL I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU AJAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

i|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Tim Penyusun Buku Ajar CSL

Desain Sampul dan Layout:

ii | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

iii | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

KATA PENGANTAR .................................................................................... iii

DASAR ANAMNESIS DAN REKAM MEDIS ............................................. 29

iv | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

v|P r o g r a m Studi Pendidikan D okter

vi | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

1|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Tim Penyusun Buku Ajar CSL

Desain Sampul dan Layout:

2|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

3|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Bahan Kajian Komunikasi

5|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

B. Rancangan Acara Pembelajaran

7|P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

10 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

b. Penjelasan dan Perencanaan (Explanation And Planning)

c. Menutup Wawancara (Closing The Session)

11 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Strategi untuk melakukan penentuan agenda antara lain:

d. Pengarahan (sign posting)

Sign posting dapat digunakan untuk:

14 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Ringkasan/ ikhtisar yang baik seharusnya memenuhi

15 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

16 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

17 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

18 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

19 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

20 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

DASAR ANAMNESIS DAN REKAM MEDIS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

21 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Tim Penyusun Buku Ajar CSL

Desain Sampul dan Layout:

22 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

24 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

25 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

Referensi Rekam Medis :

26 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

27 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

28 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

DASAR ANAMNESIS DAN REKAM MEDIS

B. Rancangan Acara Pembelajaran

30 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

33 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

iv. Riwayat keluarga, antara lain :

d. Menutup Wawancara (Closing The Session)

34 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

3. Kemampuan Menstruktur Wawancara

1. Macam-macam rekam medis.

35 | P r o g r a m Studi Pendidikan Dokter

3. Komponen rekam medis.

1.Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Rekam medis menurut Permenkes RI no.269/ Menkes/ PER/ III/ 2008

4. Aspek medikolegal dan etik dari rekam medis.

1. Sentralisasi : adalah penyimpanan rekam medis antara rekam medis