KARYA TULIS ILMIAH

LITERATUR REVIEW

PERAN PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

(PMIK) DALAM MENGATASI DISPUTE KLAIM PADA

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT

SRI WAHYUNI
NIM. 17.03.044

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

MAKASSAR 2020
 KARYA TULIS ILMIAH

LITERATUR REVIEW

PERAN PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

(PMIK) DALAM MENGATASI DISPUTE KLAIM PADA

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

SRI WAHYUNI
NIM. 17.03.044

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

MAKASSAR 2020

ii
iii
iv
v
vi
 ABSTRAK

Sri wahyuni : Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) dalam mengatasi
Dispute Klaim pada Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (JKN) di Rumah Sakit

Pembimbing : Hj. Kartini Nihe dan Muh. Zukri Malik ( xv + 69 Halaman + 5 Tabel + 3
Gambar)

Latar Belakang : Pada tahun 2014 Indonesia mulai menerapkan Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional berdasarkan Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dengan dukungan
Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 yang menyatakan bahwa Indonesia mewajibkan setiap
penduduk memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan bermutu agar dapat
melangsungkan hidup melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Sejak diluncurkannya program BPJS Kesehatan oleh
Pemerintah sangatlah berpegaruh besar terhadap profesi Perekam Medis Informasi Kesehatan
(PMIK). Ketepatan koding dan grouper Ina-Cbg's untuk pengajuan klaim dengan berdasarkan
kode penyakit dan kode tindakan, sangatlah berpengaruh terhadap kelayakan klaim yang akan
diajukan berdasarkan Permenkes Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Ina-Cbg's dalam
Pelaksanaan JKN. Tujuan penelitian : untuk mengetahui peran perekam medis dan informasi
kesehatan dalam mengatasi dispute klaim pada pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional
di rumah sakit. Desain penelitian : Penelitian ini menggunakan desain Literature Review
menggunakan tehnik criticize terhadap 10 jurnal Nasional. Hasil penelitian : menunjukkan bahwa
peran PMIK dalam mengatasi dispute klaim diantaranya : melakukan koordinasi yang baik
terhadap tenaga kesehatan yang terlibat dalam proses pengajuan klaim serta membangun
komunikasi yang efektif antara dokter sebagai penulis diagnosa, PMIK sebagai pemberi kode
penyakit dan BPJS kesehatan sebagai verifikator dalam proses pengajuan klaim. Saran : penelitian
ini dapat menjadi bahan evaluasi petugas perekam medis agar meningkatkan kemampuan
bersosialisasi atau berkoordinasi dengan tenaga dengan tenaga kesehatan lain baik dari pihak
rumah sakit maupun dari pihak BPJS.

Kata kunci : perekam medis, pending klaim, dispute klaim, BPJS

vii
 ABSTRACT

Sri wahyuni : The Role of Medical Recorders and Health Information (PMIK) in dealing
with Dispute Claims in the Implementation of the Health Insurance Program (JKN) in
Hospitals
Pembimbing : Hj. Kartini Nihe dan Muh. Zukri Malik ( xv + 69 Halaman + 5 Tabel + 3
Gambar)

Background: In 2014 Indonesia began to implement a National Health Insurance System based on
the National Social Security System (SJSN) Law with the support of Law number 40 of 2004
which states that Indonesia requires every citizen to have access to comprehensive and quality
health services so that can continue their life through the National Health Insurance (JKN)
organized by the Social Security Administering Body (BPJS). Since the launch of the BPJS
Kesehatan program by the Government, it has had a huge impact on the Health Information
Medical Recording profession (PMIK). The accuracy of Ina-Cbg's coding and grouper for filing
claims based on disease codes and action codes greatly affects the appropriateness of claims to be
submitted based on Permenkes Number 76 of 2016 concerning Ina-Cbg's Guidelines in the
Implementation of JKN. Research objective: to determine the role of medical recorders and
health information in resolving dispute claims in the implementation of the national health
insurance program in hospitals. Research design: This study uses the Literature Review design
using criticize techniques against 10 national journals. The results of the study: show that the role
of PMIK in resolving claim disputes includes: good coordination of health workers involved in the
claim submission process and building effective communication between doctors as diagnosis
writers, PMIK as disease coders and BPJS health as verifiers in the submission process claim.
Suggestion: this research can be used as an evaluation material for medical recording officers in
order to improve their ability to socialize or coordinate with other health workers from both the
hospital and the BPJS.

Keywords : medical recorder, pending claim, claim dispute, BPJS

viii
 PRAKATA

Bismillahi Rahmani Rahim

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT berkat limpahan

berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini

dengan judul “Literature Review: Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

(PMIK) dalam mengatasi dispute klaim pada pelaksanaan program jaminan

kesehatan (JKN) di Rumah Sakit”. Penulisan laporan kasus ini sebagai salah satu

persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan program studi D3 Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan STIKES Panakkukang Makassar.

Secara khusus, laporan kasus ini penulis persembahkan kepada orang tua

tersayang, Ayahanda Jafar dan Ibunda Hatima serta Nenek tersayang Hendre yang

telah merawat, membesarkan, mendidik, serta memberikan motivasi, baik materi

maupun moral, dan selalu berdoa untuk keselamatan dan keberhasilan penulis,

juga dari saudara-saudari tersayang, Adinda Sri wardania, Sri yuliana dan Zahran

Sabir yang selalu memberi dukungan dan doa buat penulis untuk menyelesaikan

pendidikan.

Berbagai hambatan dan kesulitan penulis, selama penyusunan kasus ini,

mulai persiapan sampai penyelesaian penulisan, namun berkat bantuan dan

bimbingan serta kerja sama dari berbagai pihak sehingga hambatan dan kesulitan

tersebut dapat teratasi. Sebab itulah perkenakan penulis mengucapkan terima

ix
kasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan yang tak terhingga kepada Ibu Dra.

Hj. Kartini Nihe dan Bapak Muh. Zukri Malik,S.Kep.Ns.M.Kep selaku

Pembimbing serta Bapak Dr. Ns. Makkasau, M.Kes selaku Penguji atas segala

bantuan, arahan, perhatian dan bimbingan dengan penuh ketulusan dan kesabaran

yang telah diberikan hingga laporan kasus ini tersusun tepat pada waktunya.

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tak terhingga pula penulis

sampaikan kepada :

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM, M.Kes selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan.

2. Bapak Dr. Ns. Makkasau, M.Kes selaku ketua STIKES Panakkukang

Makassar.

3. Bapak Syamsuddin A.Md.PK, SKM, M.Kes salaku ketua Prodi D3 Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Panakkukang Makassar.

4. Seluruh Staff dan Dosen STIKES Panakkukang Makassar khususnya

Dosen D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan atas segala bimbingan

dan perhatian yang diberikan kepada penulis.

5. Keluarga dan saudara-saudari tersayang yang selalu memberikan

semangat, doa dan motivasi selama menyelesaikan laporan kasus ini.

6. Ibu Hj. Hasmawati dan Bapak H. Abdul Rahman yang selama ini

membantu penulis dalam proses kuliah, sudah menjadi orang tua penulis

selama tinggal di Makassar, selalu memberi nasehat, dan selalu

memotivasi penulis.

x
 7. Kepada Kak Suci, Sulis, Sukma, Asmi, Irnawati, dan Ima terima kasih

telah memberikan dukungan dan motivasi kepada penulis.

8. Sahabat yang semoga jadi teman hidup penulis Ahmad Dandi Pratama

yang selama ini selalu ada selama penulis membutuhkan bantuan dan

selalu memberikan dukungan dan semangat kepada penulis.

9. Teman-teman ambyar penulis Jijay, Lucu, Melod, Mies, Mandall, Cul,

Yen, Muslim, Al, Ajjia, Saripudding yang selama ini selalu mendukung

perjalanan penulis selama proses kuliah serta kepada Saudari Nur Adliah

AR terima kasih telah menemani penulis selama proses kuliah, menerima

penulis untuk tinggal bersama.

10. Teman-teman Pajjokka Puji Astuti, Samsinar, Sri Andriani, Magfirah, Nur

Aisyah yang selalu memberi dukungan dan memotivasi penulis dalam

menyelesaikan karya tulis ini.

11. Seluruh teman-teman RMIK A 2017 yang senantiasa saling memberi

semangat dalam pengerjaan laporan kasus ini.

12. Seluruh rekan-rekan angkatan 2017 Program Studi Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan yang telah memberikan bantuan dan motivasi selama

menuntut ilmu di STIKES Panakkukang Makassar.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari

kata sempurna, oleh karena itu diharapkan kritik dan saran yang sifatnya

membangun demi kesempurnaan penulisan ini. Semoga amal baik yang telah

diberikan oleh semua pihak mendapat imbalan yang berlipat ganda dari Allah

SWT.

xi
 Akhir kata semoga dalam penulisan tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi

penulis dan rekan-rekan sekalian. Aamiin

Wassalam

Makassar, 30 November 2020

Penulis

Penulis

xii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... v

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN .................................................. vi

HALAMAN ABSTRAK (BAHASA INDONESIA) ..................................... vii

HALAMAN ABSTRAK (BAHASA INGGRIS) ........................................... viii

KATA PENGANTAR .................................................................................. ix

DAFTAR ISI ................................................................................................ xii

DAFTAR TABEL ........................................................................................ xiv

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................... 1

B. Rumusan Masalah....................................................................... 6

C. Tujuan Penulisan ........................................................................ 6

D. Manfaat Penulisan ...................................................................... 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis .............................................................................. 8

xiii
 B. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK)....................... 10

C. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) ....................... 12

D. Peran Penting Rekam Medis Terhadap Klaim BPJS .................... 17

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian ........................................................................ 18

B. Pencarian Literature ................................................................... 18

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil .......................................................................................... 30

B. Pembahasan ............................................................................... 46

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................ 63

B. Saran ......................................................................................... 64

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

xiv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kata Kunci Literature Review ......................................................... 19

Tabel 2. Strategi Pencarian Jurnal ................................................................. 20

Tabel 3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ........................................................... 21

Tabel 4. Ekstraksi Data ................................................................................. 24

Tabel 5. Karakteristik Data Literature ........................................................... 30

xv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Alur Verifikasi BPJS ................................................................... 14

Gambar 2. Alur Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS .................................. 16

Gambar 3. Diagram Alur Review Jurnal ........................................................ 22

xvi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28 H ayat (1) menyebutkan bahwa

setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan

mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh

pelayanan kesehatan. Serta pada pasal 34 ayat (3) ditegaskan bahwa Negara

bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas

pelayanan umum yang layak. Merujuk dalam Undang-Undang Nomor 36

Tahun 2009 Tentang Kesehatan, pada Pasal 5 ayat (1) menyatakan bahwa

setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber

daya dibidang kesehataan. Salah satu bidang kesehatan yang dimaksud adalah

rumah sakit.

Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat (UU NO.44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit) dituntut untuk mampu memberikan

pelayanan yang memuaskan kepada pasien. Salah satu kewajiban rumah sakit

yaitu menyelenggarakan Rekam Medis (RM). Penyelenggaraan rekam medis di

rumah sakit meliputi proses penerimaan pasien, pelayanan medis dan

keperawatan, pelayanan administrasi dan keuangan, pencatatan data rekam

medis serta pelaporan.

1
 2

Pada tahun 2014 Indonesia mulai menerapkan Sistem Jaminan Kesehatan

Nasional berdasarkan Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

dengan dukungan Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 yang menyatakan

bahwa Indonesia mewajibkan setiap penduduk memiliki akses terhadap

pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan bermutu agar dapat melangsungkan

hidup melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Salah satu tugas yang dilakukan

oleh BPJS Kesehatan sebagai lembaga sosial masyarakat adalah membayarkan

manfaat dan membiayai pelayanan sesuai dengan peraturan jaminan sosial

yang sudah ditetapkan.

Penyelenggaraan program BPJS di Indonesia menggunakan metode

sistem pembayaran prosfektif yaitu casemix Ina-Cbg’s (Indonesia Case Based

Group) yaitu merupakan aplikasi yang digunakan untuk pengajuan klaim

pembayaran oleh rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan. Metode

perhitungan biaya menggunakan Sistem Ina-Cbg’s yang digunakan oleh rumah

sakit maupun pihak pembayar (pemerintah selaku pihak BPJS) tidak lagi

merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, tapi ditentukan

oleh beberapa data penting diantaranya Kode DRG (Disease Related Group),

Length Of Stay (LOS), Regional rumah sakit, Kualifikasi rumah sakit (Rujukan

Nasional).

Tarif Ina-Cbg’s berbentuk paket yang mencakup seluruh komponen

biaya RS yang berbasis pada data costing dan coding penyakit mengacu pada

International Classification of Diseases (ICD) yang disusun oleh World Health

 3

Organization (WHO) yang terdiri dari 14.500 kode diagnosis dan ICD 9 CM

7.500 kode tindakan. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software Ina-

Cbg’s ditentukan oleh kode diagnosis dan tindakan medis yang telah ditetapkan

oleh koder rumah sakit. Proses pengajuan klaim dari rumah sakit kepada BPJS

Kesehatan memiliki tahap verifikasi kelengkapan berkas, administrasi

kepesertaan, administrasi pelayanan dan pelayanan kesehatan yang bertujuan

untuk menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi

peserta BPJS Kesehatan.

Sejak diluncurkannya program BPJS Kesehatan oleh Pemerintah

sangatlah berpengaruh besar terhadap profesi Perekam Medis Informasi

Kesehatan (PMIK). Ketepatan koding dan grouper Ina-Cbg's untuk pengajuan

klaim dengan berdasarkan kode penyakit dan kode tindakan, sangatlah

berpengaruh akan kelayakan klaim yang akan diajukan berdasarkan Permenkes

Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Ina-Cbg's dalam Pelaksanaan JKN.

Proses klaim ini sangat penting bagi rumah sakit sebagai penggantian biaya

pasien asuransi yang telah berobat. Fasilitas yang bekerjasama dengan pihak

BPJS Kesehatan harus mampu mengajukan kliam setiap bulan secara reguler

paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, dengan disertakan berkas-berkas

persyaratan yang harus dilengkapi sesuai prosedur verifikasi BPJS kesehatan.

Kelengkapan dokumen klaim BPJS yang ada di rumah sakit meliputi

rekapitulasi pelayanan dan berkas pendukung pasien yang terdiri dari Surat

Eligibilitas Peserta (SEP), resume medis, keterangan diagnosa dari dokter yang

merawat, dan bukti pelayanan lainnya. Setelah itu BPJS Kesehatan akan
 4

melakukan persetujuan klaim, apabila dalam proses verifikasi terdapat

ketidaksesuaian berkas klaim dengan ketentuan dalam tahap verifikasi maka

akan terjadi pengembalian berkas klaim dari verifikator BPJS Kesehatan

kepada pihak rumah sakit. Pengembalian klaim BPJS sangat erat kaitannya

dengan dispute klaim, dimana menurut Surat Edaran Direktur Pelayanan Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan nomor 51 tahun 2016, dispute klaim

merupakan klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat disetujui

pembayarannya oleh pihak BPJS Kesehatan dikarenakan adanya

ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atas klaim

tersebut berdasarkan berita acara pengajuan klaim. Apabila masih banyak

berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS akan berdampak sangat merugikan

terhadap rumah sakit karena akan memperlambat proses pembayaran klaim.

Penelitian mengenai pending klaim oleh BPJS Kesehatan sudah banyak

diteliti. Hasil penelitian Irmawati, Marsum, Monalisa, Poltekkes Kemenkes

Semarang yang berjudul “Analisis Dispute Kode Diagnosis Rumah Sakit

Dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan “,

menunjukkan sebagian besar berkas klaim yang dikembalikan adalah kasus

dengan klasifikasi kelompok Case-Mix Main Groups (CMG) kode A

(Infectious and parasitic diseases Groups) sebanyak 35,82%. Gambaran dispute

kode diagnosis oleh BPJS dan rumah sakit terjadi pada kondisi kode tidak

spesifik, kode DU (Diagnosis Utama) atau kode DS (Diagnosis Sekunder)

tidak didukung oleh data pemeriksaan penunjang, kode DS menjadi bagian

atau lanjutan dari kode, kode pada kondisi diagnosis suspect. Penyelesaian
 5

berkas klaim pengembalian karena dispute kode dengan reseleksi kode rule

MB2 sebanyak 59,70%. Penentuan kode hendaknya selalu membaca kembali

dan mengikuti kaidah-kaidah. Tenaga medis perlu memahami bahwa

kelengkapan dan kekonsistensian dalam pengisian rekam medis sangat

dibutuhkan untuk menghasilkan kode yang akurat.

Penelitian lainnya oleh Ayu Nadya Kusumawati, Pujiyanto Program

Pasca-Sarjana Kajian Administrasi Rumah Sakit Indonesia, Departemen

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, tentang “Faktor – Faktor Penyebab

Pending Klaim Rawat Inap di RSUD Koja tahun 2018”, menunjukkan bahwa

pengembalian berkas dengan alasan revisi penempatan diagnosis berjumlah

1.190 berkas atau 21,9% dari seluruh berkas klaim pending. Hal ini terjadi

karena koder hanya melakukan koding sesuai diagnosis yang tertulis pada

resume medis. Koder tidak diperbolehkan untuk mengubah diagnosis primer

dan sekunder diresume medis. Setelah diteliti lebih lanjut, kesalahan ini

bersumber dari kurangnya pemahaman Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPJP) terkait penempatan diagnosis primer dan sekunder. Penyelesaian klaim

pending terkait hal ini dilakukan dengan menghubungi DPJP dan menanyakan

kembali diagnosis yang menggunakan sumber daya terbesar atau penyebab

pasien dirawat. Permasalahan ini dapat dicegah dengan melakukan sosialisasi

ulang ke DPJP tentang aturan penulisan diagnosis serta aturan kelengkapan

pengisian resume medis agar tidak ada lagi klaim pending karena
 6

ketidaksinambungan antara diagnosis dan anamnesis, pemeriksaan fisik,

tindakan, dan terapi.

Berdasarkan hal tersebut dapat dilihat bahwa PMIK sangatlah berperan

penting terhadap proses kelancaran pengajuan sampai pembayaran klaim BPJS,

adanya ketidaksepakatan antara BPJS dan rumah sakit menjadi salah satu

faktor terjadinya pending atau pengembalian klaim yang dimana istilah ini

biasa disebut dispute klaim. Maka dari itu penulis ingin mengetahui Peran

PMIK dalam mengatasi dispute klaim pada pelaksanaan program jaminan

kesehatan di rumah sakit menggunakan metode literature review terhadap

beberapa jurnal nasional.

B. RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah disusun menggunakan Framework PICO, P = Dispute

Klaim, O = Peran PMIK. Sehingga penulis merumuskan masalah dalam

penelitian ini : Bagaimana Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

(PMIK) dalam Mengatasi Dispute Klaim pada Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan di Rumah Sakit?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan Umum

Mengetahui Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK)

dalam Mengatasi Dispute Klaim pada Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan di Rumah Sakit.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui faktor- faktor penyebab terjadinya dispute/pending klaim

 7

b. Mengidentifikasi jenis faktor-faktor penyebab terjadinya dispute/pending

klaim

D. MANFAAT PENULISAN

1. Manfaat Teoritis

Meningkatkan pengetahuan bagi pembaca agar dapat memahami

tentang peran PMIK dalam mengatasi dispute klaim di rumah sakit sebagai

bentuk dari profesionalisme perekam medis dalam menjalin kerjasama

antara profesi tenaga kesehatan lainnya khususnya dokter dalam

kelengkapan penulisan diagnosa pada rekam medis yang akan menunjang

ketepatan kode diagnosis.

2. Manfaat Praktis

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan

evaluasi rumah sakit secara umum, khususnya pada unit pelayanan Rekam

Medis terhadap pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis oleh

tenaga kesehatan yang terkait.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/Per/III/2008, menyebutkan bahwa Rekam Medis merupakan

berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus

dipelihara karena bermanfaat bagi pasien,dokter, maupun bagi rumah sakit.

Dokumen rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan

medik yang diberikan oleh rumah sakit dan staf mediknya serta sebagai alat

bukti yang akurat di pengadilan. Sedangkan penjelasan menurut Pasal 46

ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis Menurut Ginoby (1991) yang seringkali

disingkat ALFRED yaitu:

a. Aspek Administrasi / Administration. Suatu berkas rekam medis

mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan

8
 9

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Hukum / Legal. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Aspek Keuangan / Financial. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan

dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.

d. Aspek Penelitian / Research. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat

dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

e. Aspek Pendidikan / Education. Suatu berkas rekam medis mempunyai

nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang

perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

f. Aspek Dokumentasi / Documentation. Suatu berkas reka medis

mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban.
 10

B. PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (PMIK)

1. Pengertian PMIK

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis pasal 1

ayat 1 menyebutkan Perekam Medis adalah seseorang yang telah lulus

pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan

perundang-undangan. Selanjutnya pada pasal 3 menyebutkan berdasarkan

pendidikan perekam medis dikualifikasikan sebagai berikut:

a. Standar kelulusan Diploma Tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan;

b. Standar kelulusan Diploma Empat sebagai Sarjana Terapan Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan;

c. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan;

d. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan;

2. Kewenangan PMIK

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis pasal 13

Dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai

kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 yaitu:

 11

a. Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam

melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai

berikut:

1) Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar

rekam medis dan informasi kesehatan;

2) Melaksanakan evaluasi isi rekam medis;

3) Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi

medis yang benar;

4) Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit,

kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks; 5

5) Melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan

pelayanan kesehatan;

6) Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk

pengelolaan informasi kesehatan;

7) Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan

sebagai ketepatan pengkodean;

8) Melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu

statistik rumah sakit;

9) Melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans;

 12

10) Mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan

menjalankan organisasi penyelenggara dan pemberi pelayanan

kesehatan;

11) Mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan

informasi kesehatan;

12) Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan

13) Melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu

pengetahuan dan teknologi

C. BPJS

1. Pengertian BPJS

menurut UU no.24 tahun 2011, BPJS adalah Badan hukum publik

yang bertanggung jawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan

program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk

orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) Bulan di Indonesia.

2. Fungsi dan tugas pokok BPJS

Fungsi BPJS adalah menyelenggarakan program jaminan

kesehatan. Jaminan kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara

nasional berdasarkan prinsip asuransi social dan prinsip ekusitas, dengan

tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatan. Sedangkan tugas pokok BPJS adalah

a. Melakukan atau dan menerima pendaftaran pasien.

b. Mengumpulkan iuran dari pasien dan pemberi kerja.

c. Menerima bantuan iuran dari pemerintah.

 13

d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta.

3. Peserta BPJS Kesehatan

Peserta BPJS dibagi menjadi 2 kelompok yaitu :

a. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan untuk fakir

miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayarkan oleh

pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan yang

ditetapkan pemerintah dan diatur melalui peraturan pemerintah. Yang

berhak menjadi peserta PBI adalah yang mengalami cacat total.

b. Peserta Non PBI (Penerima Bantuan Iuran) jaminan kesehatan yang

terdiri dari Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, Pekerja

buka penerima upah dan anggota keluarganya, Bukan pekerja dan

anggota keluarganya.

BPJS kesehatan hanya dapat menanggung paling banyak 5 (lima)

anggota keluarga dan apabila Peserta memiliki anggota keluarga lebih dari

5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga

yang lain dengan membayar iuran tambahan.

4. Klaim BPJS

Pada saat era globalisasi seperti pemerintah mencoba untuk

menggunakan kemajuan teknologi dengan adanya klaim BPJS secara

online. Adapun langkah-langkah sebagai berikut.

a. Peserta langsung masuk ke situs remis BPJS, kemudian isi data pribadi

seperti nomor e-ktp,nama,alamat dll.

 14

b. Setelah mengisi semua data pribadi yang tertera di kolom,pesrta e-

klaim akan mendapatkan PIN Registrasi melalui e-mail maupun SMS.

c. Namun sebelum itu peserta menyiapkan data fotocopy Kartu Keluarga

(KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Peserta BPJS kedalam

bentuk JPEG.

d. Apabila pengisian sudah lengkap akan ada peberitahuan melalui email.

5. Verifikasi BPJS

a. Alur verifikasi

Fasilitas Verifikator BPJS

Kesehatan BPJS Kesehatan
Kesehatan

1. Verifikasi
Administrasi 1. Formulir
Kepesertaan Pengajuan
2. Verifikasi Klaim
1. Berkas Administrasi 2. Data xml
Klaim Pelayanan 3. Persetujuan
2. File Txt 3. Verifikasi Klaim
Pelayanan 4. Melakukan
4. Verifikasi Pembayara
Menggunakan n
Software
Verifikasi

Gambar 1. Alur Verifikasi BPJS

b. Tahap verifikasi administrasi klaim

1) Verifikasi administrasi kepesertaan

 15

Verifikasi administrasi kepesertaan meliputi meneliti

kelengkapan berkas yaitu Surat Eligibilitas Peserta (SEP), dengan

data yang diinput dalam aplikasi Ina-Cbg’s.

2) Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD),pelayanan rawat sehari

maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care) termasuk rawat

jalan.

3) Episode rawat inap adalah rangkaian pelayanan jika pasien

mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien

telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal / ruang rawat inap

dan atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan

kurang dari 6 jam dan secara administasi telah menjadi pasien.

4) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses

perawatan rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut

termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah

dilakukan dirawat jalan atau gawat darurat.

5) Pada kasus Case Mix Groups (CMG’s) khusus adalah :

a) Special drug’s

b) Special procedure

c) Special prosthesis

d) Special investigation

e) Special chronic

6) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnose

penyakit.
 16

7) Untuk kasus pasien yang dating untuk control ulang dengan

diagnosa yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi di

rawat jalan dapat menggunakan kode “Z” sebagai diagnose utama

dari kondisi tersebut.

c. Alur dokumen rekam medis pada pasien BPJS

RM Dari
Assembling RM Koding
Bangsal

Verifikasi Input ke Aplikasi

Filling
BPJS Ina Cbg’s

Gambar 2. Alur Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS

Keterangan :

1) Rekam Medis yang berasal dari bangsal khususnya untuk pasien

rawat inap yang menggunakan BPJS akan diserahkan kebagian

Assembling.

2) Setelah RM diserahkan kebagian Assembling, petugas Assembling

akan meneliti kelengkapan dokumen dengan menggunakan lembar

checklist.

3) Proses Assembling selesai, dokumen akan diberikan kebagian koding

untuk diteliti kode penyakit sesuai diagnose.

4) Bagian yang penting yang membedakan dengan pasien non BPJS

adalah penginputan data yang akan pada dokumen kedalam aplikasi

Ina Cbg’s. Pemasukan data ini juga mengetahui berapa klaim yang

akan didapatkan pasien sesuai diagnosa yang tertulis pada RM.

 17

5) Kemudian setelah proses input, akan diserahkan pada bagian

verifikasi BPJS. Pada pihak ini berfungsi untuk meneliti kembali

apakah dokumen layak untuk mendapatkan klaim dari BPJS.

6) Proses terakhir adalah memasukan dokumen kedalam rak filling.

D. Peran penting rekam medis terhadap klaim BPJS

Kelengkapan dokumen rekam medis sangat mempengaruhi kualitas

statistika penyakit dan masalah kesehatan, serta dalam proses pembayaran

biaya kesehatan melalui aplikasi Ina cbg’s. Apabila ditemukan adanya

ketidaklengkapan pada saat proses verifikasi, maka verifikator BPJS akan

meminta pihak rumah sakit untuk mencari tentang kebenaran akan pelayanan

yang telah diberikan kepada pasien sesuai dokumen yang akan diklaim.
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. DESAIN PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan desain Literatur Review atau kajian

pustaka yang merupakan sebuah aktivitas untuk meninjau atau mengkaji

kembali berbagai literature yang sudah dipublikasikan oleh akademis atau

peneliti lain sebelumnya terkait topik yang akan kita teliti (Taylor & Procter

2010) menggunakan tehnik criticize yaitu tehnik melakukan review dengan

membuat pendapat sendiri terhadap sumber yang dibaca.

Dari 10 penelitian yang dilakukan review, semua penelitian

menggunakan metode observasional sebanyak 4 jurnal, kuantitatif sebanyak

2 jurnal, penelitian survey deskriptif dengan pendekatan cross sectional 1

jurnal, studi kasus 1 jurnal dan sisanya mix deskriptif kuantitatif dan

kualitatif.

B. PENCARIAN LITERATUR

Sumber data pada Literature Review adalah data sekunder, data

utama adalah artikel hasil penelitian, sehingga kualitas data ditentukan pada

pencarian Literature.

1. Kata Kunci

Kata kunci yang digunakan dalam pencarian jurnal ini diantaranya

perekam medis dan rekam medis dan pending klaim atau dispute klaim

dan BPJS dan rumah sakit. Hal ini telah sesuai dengan judul yang akan

18
 19

dibahas oleh peneliti yaitu “Literatur Review : Peran PMIK dalam

mengatasi dispute klaim pada pelaksanaan program jaminan kesehatan di

rumah sakit”.

Tabel 1. Kata kunci Literatur Review

PMIK Dispute Klaim JKN

Perekam medis dan Jaminan Kesehatan
Dispute klaim
informasi kesehatan Nasional
OR OR OR
Perekam medis Pending klaim BPJS
OR OR -
Peran perekam medis Returning klaim -

2. Database Pencarian

Pencarian literature dilakukan pada bulan Agustus 2020, data yang

digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh

bukan dari pengamatan langsung. Dalam menemukan jurnal/artikel

terkait dengan judul yang akan diteliti menggunakan database pencarian

jurnal nasional seperti Google Scholar dan Garba Rujukan Digital

(GARUDA).

3. Strategi Pencarian

Penelusuran artikel publikasi pada Google Scholar menggunakan

kata kunci yang dipilih yakni : Perekam medis, Pending/Dispute Klaim,

BPJS, dan Rumah Sakit. Artikel atau jurnal yang sesuai dengan kriteria

inklusi dan eksklusi diambil untuk selanjutnya dianalisis. Literatur

Review ini menggunakan literature terbitan tahun 2015-2020 yang dapat

 20

diakses fulltext dalam format pdf. Kriteria jurnal yang direview adalah

artikel jurnal penelitian berbahasa Indonesia dan inggris dengan subjek

perekam medis, menggunakan Boolean AND/DAN jenis jurnal artikel

penelitian bukan Literatur Review dengan tema Dispute Klaim pada

Pelaksanaan Program JKN di Indonesia.

Tabel 2. Strategi pencarian jurnal

Database Strategi Pencarian Jurnal

Perekam medis AND Pending OR Dispute Klaim
Google Scoolar
AND BPJS AND Rumah Sakit
GARUDA Pending Klaim BPJS

Berdasarkan hasil penelusuran di Google Scolar dengan kata kunci

Perekam Medis peneliti menemukan 5.560 jurnal, ditambah dengan kata

kunci Rekam Medis menjadi 2.400 jurnal, lalu ditambahkan lagi dengan

kata Pending Klaim menjadi 33 jurnal, kemudian terakhir ditambah kata

BPJS dan Rumah Sakit sehingga hasilnya menjadi 31 jurnal, dari 31

jurnal tersebut di filter berdasarkan tahun penerbitan 2015-2020 sehingga

ditemukan 21 jurnal sebagai hasil dari pencarian kata kunci “ Perekam

Medis dan Rekam Medis dan Pending Klaim dan BPJS dan Rumah

Sakit”. Sedangkan pada aplikasi GARUDA menggunakan kata kunci

“Pending Klaim BPJS” ditemukan 2 jurnal, akan tetapi ke-2 jurnal

tersebut sama dengan pencarian di Google Scholar. Jumlah jurnal yang

didapat secara keseluruhan sebanyak 23 jurnal yang sesuai dengan kata

kunci pencarian.
 21

4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi artinya syarat yang harus dipenuhi artikel/jurnal

tersebut agar bisa dijadikan data untuk dilakukan Literatur Review,

sedangkan kriterian eksklusi adalah indikator ketika itu ditemukan pada

artikel/jurnal tersebut maka artikel itu tidak diambil dalam proses

Literatur Review. Kriteria inklusi dan eksklusi yang diambil peneliti

sesuai dengan judul yang dibahas yaitu: “Literatur Review : Peran PMIK

dalam mengatasi dispute klaim pada pelaksanaan program jaminan

kesehatan di rumah sakit.”

Tabel 3. Kriteria inklusi dan eksklusi

INKLUSI EKSKLUSI
Artikel terbitan dibawah tahun
Artikel terbitan tahun2015-2020
2015

Faktor-faktor penyebab terjadinya

Faktor pendukung klaim BPJS
dispute klaimBPJS

Jenis-jenis faktor penyebab Jenis-jenis faktor pendukung

terjadinya dispute klaimBPJS klaim BPJS

Pada table diatas menjelaskan bahwa artikel/jurnal yang akan

diambil sebagai data dilakukannya Literatur Review yaitu artikel yang

memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan.

5. Sintesis Hasil Penelitian

Pada pencarian pertama dari database Google Scholar dan

GARUDA kita dapatkan 33 jurnal yang sesuai dengan kata kunci. Dari

33 jurnal tersebut, 10 jurnal difilter berdasarkan tahun penerbitan 2015-

 22

2020, sehingga hanya 23 jurnal yang dilakukan skrining. Dari hasil

skrining 3 jurnal duplikasi, maka dieksekusi 2 jurnal, sehingga 21 jurnal

dilakukan asesmen kelayakan dimana 11 jurnal dieksekusi karena 6

jurnal tersedia hanya dalam bentuk abstrak serta 5 jurnal tidak sesuai

dengan kriteria inklusi, maka didapatkan 10 jurnal fulltext yang akan

dilakukan review.

Mulai

Input kata kunci

pencarian

Database pencarian
Hasil pencarian dari
database (n=33) 1. Google scholar (n=31)
2. GARUDA (n=2)

Jurnal yang dikeluarkan Dikeluarkan (n=23)

1. 10 jurnal terbitan tahun

dibawah 2015
2. 3 jurnal duplikasi
Jurnal yang sesuai dengan
sehingga dieksekusi 2
kriteria inklusi (n=10)
jurnal
3. 6 jurnal hanya dalam
bentuk abstrak
Selesai 4. 5 jurnal tidak membahas
mengenai faktor
penyebab terjadinya
dispute/pending klaim

Gambar 3. Diagram Alur Review Jurnal

 23

Hasil literature review akan dijelaskan sesuai tema faktor yang

menyebabkan terjadinya dispute/pending klaim BPJS Kesehatan. Daftar

jurnal yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a) Causes Of Health Insurance Claim Revision In The Casemix Unit At

Pekanbaru Hospital Riau

b) Analisis Dispute Kode Diangnosis Rumah Sakit Dengan BPJS

Kesehatan

c) Faktor-faktor Penyebab Pending Klaim Berkas Pasien Rawat Inap di

RSUD Koja

d) Tinjauan Berkas Klaim Tertunda Pasien JKN Rumah Sakit Hermina

Ciputat

e) Faktor-faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr.

Kanujoso Djatiwibpowo

f) Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS Pasien Rawat Inap di

RSU IPI Medan

g) Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS Pasien Rawat Inap di

RSUD DR. Soekardjo Tasikmalaya

h) Faktor-faktor Penyebab Pengembalian Berkas Resume Medis IGD

RSCM oleh Verivikator BPJS

i) Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap

di RSUP Fatmawati
 24

j) Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Pasien Rawat Inap

Ditinjau Dari Syarat-syarat Pengajuan Klaim di RSUD R.A Kartini

Jepara.

6. Ekstraksi Data

Tabel 4. Ekstraksi Data

Jenis
Faktor-
Judul, faktor
Nama Faktor penyebab penyeba
Desain Populasi
NO Peneliti terjadinya dispute b
Penelitian Sampel
(author) klaimBPJS terjadiny
Th a dispute
klaimBP
JS
1. Causes Of Penelitian Terdapat dua alasan Sampel Faktor
Health ini pengembalian klaim berjumlah Internal
Insurance merupaka kepada tim casemix di 7 orang dan
Claim n studi RS Pekanbaru: informan Eksternal
Revision In kasus Kurangnya file yang Rumah
The kualitatif pendukung, catatan dipilih Sakit.
Casemix tindakan pada rekam untuk
Unit AT medis; penelitian
Pekanbaru, Pengetahuan dan ini.
Hospital kompetensi yang tidak terdiri
Riau merata antara para dari, 1
pengkode tentang verifikator
(Yuanna pembaruan JKN dan dokter
Noveria, pengkodean ICD 9CM internal, 4
Prastuti dan ICD X. Perbedaan pengkode,
Soewondo) persepsi antara dan 2
verifikator BPJS dan petugas
tim casemix juga dokumen.
menjadi penyebab
pengembalian klaim.
2 Analisis Penelitian Sebagian besar berkas Berkas Faktor
Dispute survey klaim yang klaim Internal
Kode dengan dikembalikan adalah rekam Rumah
Diagnosis metode kasus dengan klasifikasi medis Sakit
Rumah deskriptif kelompok CaseMix RSUD
Sakit secara Main Groups (CMG) Ungaran
Dengan kuantitatif kode A (Infectious and yang
 25

Badan melalui parasitic diseases dikembali

Penyelengg studi Groups) sebanyak kan oleh
ara Jaminan dokument 35,82%. Gambaran verifikator
Sosial asi dandispute kode diagnosis BPJS
(BPJS) ceklist oleh BPJS dan rumah kesehatan
Kesehatan observasi sakit terjadi pada yang
kondisi kode tidak disebabka
(Irmawati, spesifik, kode DU n dispute
Marsum, (Diagnosis Utama) atau kode pada
Monalisa) kode DS (Diagnosis bulan
Sekunder) tidak Agustus
didukung oleh data 2018
pemeriksaan penunjang, sebanyak
kode DS menjadi 67 berkas
bagian atau lanjutan klaim.
dari kode, kode pada
kondisi diagnosis
suspect Dan sebagian
besar penyelesaian
berkas klaim
pengembalian karena
dispute kode adalah
dengan reseleksi kode
rule MB2 sebanyak
59,70%.
3 Faktor – penelitian Faktor – faktor Jumlah Faktor
Faktor kualitatif penyebab klaim berkas dari Internal
Penyebab telaah pending rawat inap di bulan Rumah
Pending dokumen RSUD Koja terdiri dari Januari Sakit
Klaim klaim kesalahan proses hingga
Rawat Inap pending koding oleh koder dan Desember
di RSUD rawat inap proses peng-input-an 2018 yang
Koja tahun dan koding oleh grouper, ditelaah
2018 wawancar kesalahan penempatan sebanyak
a diagnosa primer dan 5.415
(Ayu Nadya mendalam sekunder pada resume berkas
Kusumawat Klungkun medis, dan
i, Pujiyanto) g ketidaklengkapan
resume medis.
Kesalahan proses
koding dan kesalahan
input koding ke dalam
sistem NCC menjadi
faktor penyebab
terbanyak.
 26

4 Tinjauan Penelitian Alasan pengembalian Faktor

Berkas ini bersifat karena tidak lolos Internal
klaim deskriptif verifikasi administrasi dan
tertunda dengan pelayanan dan Eksternal
pasien JKN pendekata verifikasi pelayanan Rumah
Rumah n kesehatan. Penyebab Sakit.
Sakit kualitatif. tidak lolos verifikasi
Hermina terutama karena
Ciputat ketidaktelitian dari
2018 petugas pemberkasan
dan adanya perbedaan
(Supriadi, persepsi tentang kode
Syifa diagnosa antara Rumah
Rosania) Sakit Hermina Ciputat
dengan BPJS
Kesehatan.
5 Faktor- Penelitian faktor yang Sumber Faktor
Faktor bersifat mempengaruhi klaim data yang Internal
Penyebab kuantitatif tertunda adalah diambil Rumah
Klaim dan ketidaklengkapan berasal Sakit
Tertunda kualitatif resume medis yang dari
BPJS dengan didominasi ketiadaan jumlah
Kesehatan metode tanda tangan Dokter klaim
RSUD Dr. deskriptif Penganggungjawab yang
Kanujoso analitik Pasien (DPJP) tertunda di
Djatiwibow mengguna disebabkan didapatkan Rumah
o Periode kan studi adanya tugas ganda Sakit
Januari - retrospekti pada case manager Umum
Maret 2016 f dari data sehingga terjadinya Daerah
sekunder keterlambatan dalam Dr.
(Antonius resume penyelesaian resume Kanujoso
Artanto EP) medis medis elektronik. Djatiwibo
yang tidak wo
lengkap periode
dan Januari -
wawancar Maret
a serta 2016
diskusi.
6 Analisi Jenis Penyebab unclaimed Populasi Faktor
Penyebab penelitian berkas BPJS pasien yaitu Internal
Unclaimed ini rawat inap di Rumah rekam Rumah
Berkas mengguna Sakit Umum Imelda medis Sakit
BPJS kan Pekerja Indonesia (RSU BPJS
Pasien metode IPI) Medan adalah rawat jalan
Rawat Inap kualitatif jumlah SDM, sarana, yang
di Rumah dengan teknologi, perencanan dipending
 27

Sakit fenomenol berupa ketersediaan pada bulan

Umum IPI ogi. SOP, dan evaluasi. Februari-
Medan Berdasarkan 83 berkas Juli 2018
BPJS yang terpending sebanyak
(Valentina; ada 45% berkas BPJS 490
Merlin Niat dikarenakan dari berkas.
Sehati kesalahan Sampel
Halawa) pengkodingan, 22% diambil
dikarenakan dari secara
indikasi medis dan 33% proposion
dikarenakan al
administrasi. stratified
random
sampling
yang
berjumlah
83 berkas.
7 Analiais Penelitian Penyebab unclaimed wawancar Faktor
Penyebab ini berkas BPJS rawat inap a 7 orang Internal
Unclaimed dilakukan di rumah sakit yang informan. Rumah
Berkas dengan antara lain disebabkan Sakit
BPJS Rawat metode oleh pengetahuan dan
Inap di penelitian kedisiplinan petugas
RSUD DR. kualitatif kurang, ruangan
Soekardjo dengan pengolahan klaim yang
Tasikmalay pendekata sempit, SOP terkait
a n klaim belum tersedia,
fenomenol monitoring berkas
(Resti ogi klaim belum terlaksana
Septiani dan ketidaklengkapan
Nurdiah, hasil penunjang
Arief
Tarmansyah
Iman)
8 Faktor- Desain Beberapa penyebab Dari 855 Faktor
Faktor penelitian resume medis pasien resume Internal
Penyebab ini adalah IGD RSCM yang medis Rumah
Pengembali cross- dikembalikan oleh yang gagal Sakit
an Berkas sectional verifikator BPJS verifikasi,
Resume mix Kesehatan adalah diambil
Medis IGD method tulisan tidak dapat sampel
RSCM oleh (deskriptif dibaca, resume medis 270 berkas
Verikator kuantitatif tidak lengkap, kasus secara
BPJS dan memang tidak gawat acak.
Kesehatan kualitatif). darurat, diagnosis tidak
menggambarkan
 28

(Hadiki kegawatdaruratan,
Habib, Radi koding tidak sesuai
Muharris dengan diagnosis di
Mulyana, resume medis, dan
Imamul pasien tidak masuk ke
Aziz Albar, ruang rawat
Septo
Sulistio)

9 Analisis pendekata Penyebab Populasin Faktor

Akurasi n studi pengembalian klaim ya Berkas Internal
Koding kasus. terkait konfirmasi pengembal Rumah
Pada Tehnik koding adalah karena ian klaim Sakit
Pengembali pengumpu pemeriksaan penunjang BPJS yang
an Klaim lan data yang tidak mendukung berada di
BPJS Rawat berupa diagnosis, bagian
Inap Di observasi, ketidaktepatan pengelola
RSUP studi penentuan kode oleh piutang
Fatmawati literature koder, ketidaksesuaian pasien
Tahun 2016 dan dengan Surat Edaran
wawancar No. HK.03.03/
(Laela a MENKES/63/2016 dan
indawati) Permenkes RI No. 27
tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Sistem
Indonesian Case Base
Groups (INA-CBGs).
10. Penyebab Jenis gambaran kelengkapan Sampel Faktor
Pengembali Penelitian administrasi mengguna Internal
an Berkas yang kepesertaan yang tidak kan berkas Rumah
Klaim digunakan sesuai sebanyak 35 klaim Sakit
Badan adalah berkas (71%), rawat inap
Penyelengg penelitian kesesuaian administrasi yang
ara Jaminan survey kepesertaan 37 berkas dikembali
Sosial deskriptif (76%), dan kesesuaian kan BPJS
(BPJS) dengan administrasi pelayanan Kesehatan
Pasien pendekata 10 berkas (20%). bulan
Rawat Inap n cross Kelengkapan dan Maret-
Ditinjau sectional. kesesuaian administrasi April 2017
Dari Syarat- kepesertaan sebanyak
Syarat menunjukkan 49 berkas.
Pengajuan kurangnya berkas
Klaim Di penunjang.
RSUD R.A Administrasi pelayanan
Kartini menunjukkan diagnosa
Jepara dan dokter penanggung
 29

jawab yang tidak

(Irmawati sesuai. Sedangkan pada
Anton alur pengajuan klaim
Kristijono belum mempunyai
Edy Standar Operasional
Susanto Prosedur(SOP)
Yela Belia )
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

Tabel 5. Karakteristik data literature

Metode
Nama Nama
(Design, Sumber
No. Penulis Jurnal Judul Hasil Penelitian
Populasi, Database
(Tahun) (Vol, No)
Variabel)
1. Yuanna The 5th CAUSES OF Penelitian ini Hasil penelitian Google
Noveria, Internation HEALTH merupakan menunjukkan bahwa Scholar
Prastuti al INSURANCE studi kasus terdapat dua alasan
Soewondo Conferenc CLAIM kualitatif pengembalian klaim
(2019) e on REVISION IN yang kepada tim casemix
Public THE dilaksanakan di RS Pekanbaru: (1)
Health CASEMIX di Rumah Kurangnya file
Best UNIT AT Sakit pendukung, catatan
Western PEKANBARU Pekanbaru, tindakan pada rekam
Premier HOSPITAL, Riau pada medis; (2)
Hotel, RIAU bulan Maret Pengetahuan dan
Solo, 2018. Sampel kompetensi yang
Indonesia, berjumlah 7 tidak merata antara
February orang para pengkode
13-14, informan tentang pembaruan
2019 | 534 yang dipilih JKN dan
untuk pengkodean ICD
penelitian ini. 9CM dan ICD X.
terdiri dari, 1 Perbedaan persepsi
verifikator antara verifikator
dokter BPJS dan tim
internal, 4 casemix juga
pengkode, menjadi penyebab
dan 2 petugas pengembalian klaim.
dokumen.
Pembelajaran
Tema
tersebut
adalah
penyebab
revisi klaim

30
 31

jaminan
kesehatan di
unit casemix
di pekanbaru
Rumah Sakit.
Rekapitulasi
klaim INA-
CBGs
diperoleh dari
unit casemix.
Data
dikumpulkan
dengan
wawancara
mendalam
dan tinjauan
dokumen.

2. Irmawati, Jurnal Analisis penelitian Hasil penelitian Google

Marsum,& Manajeme Dispute Kode survey menunjukkan bahwa Scholar
Monalisa n Diagnosis dengan sebagian besar
(2019) Informasi Rumah Sakit metode berkas klaim yang
Kesehatan Dengan Badan deskriptif, dikembalikan adalah
Indonesia Penyelenggara Berkas klaim kasus dengan
(Vol 7 No Jaminan Sosial rekam medis klasifikasi kelompok
2) (BPJS) RSUD Case-Mix Main
Kesehatan Ungaran Groups (CMG) kode
yang A (Infectious and
dikembalikan parasitic diseases
oleh Groups) sebanyak
verifikator 35,82%. Gambaran
BPJS dispute kode
kesehatan diagnosis oleh BPJS
yang dan rumah sakit
disebabkan terjadi pada kondisi
dispute kode kode tidak spesifik,
pada bulan kode DU (Diagnosis
Agustus 2018 Utama) atau kode
sebanyak 67 DS (Diagnosis
berkas klaim. Sekunder) tidak
didukung oleh data
pemeriksaan
penunjang, kode DS
menjadi bagian atau
lanjutan dari kode,
kode pada kondisi
 32

diagnosis suspect.
Penyelesaian berkas
klaim pengembalian
karena dispute kode
dengan reseleksi
kode rule MB2
sebanyak 59,70%.
3. Ayu CDK Faktor – Desain Hasil penelitian Google
Nadya (Cermin Faktor penelitian menunjukkan bahwa Scholar
Kusumaw Dunia Penyebab adalah penyebab pending
ati, Kedoktera Pending Klaim penelitian klaim di RSUD Koja
Pujiyanto n)-282 Rawat Inap di kualitatif merupakan
(2019) (Vol 47 RSUD Koja telaah kesalahan koding
No 1) tahun 2018 dokumen 40,6% berkas dan
klaim input, 21,9%
pending kesalahan
rawat inap penempatan
dan diagnosis, dan
wawancara 37,4%
mendalam. ketidaklengkapan
Berkas resume medis.
rekam medis
sebanyak
5.415.
Penelitian
dilaksanakan
di RSUD
Koja dari
bulan Juni
hingga Juli
2019 dengan
mengambil
data pending
klaim selama
tahun 2018,
terbatas pada
pending
klaim rawat
inap dan
yang terkait
dengan
masalah
medis dan
resume
medis. Selain
itu, dilakukan
 33

wawancara
mendalam
kepada satu
orang
verifikator,
satu orang
koder, dan
satu orang
grouper.
4. Supriadi Jurnal Tijauan Berkas Penelitian ini Hasil penelitian ini Google
& Syifa Vokasi klaim tertunda bersifat menemukan Scholar
Rosania Indonesia pasien JKN deskriptif sebanyak 142 berkas
(2018) (Vol 7 No Rumah Sakit dengan klaim rawat inap dan
2) Hermina pendekatan 82 berkas rawat jalan
Ciputat 2018 kualitatif, yang dikembalikan.
populasi Alasan
sampel dari pengembalian karena
berkas klaim tidak lolos verifikasi
yang administrasi
dikembalikan pelayanan dan
pada bulan verifikasi pelayanan
Juni, Juli dan kesehatan. Penyebab
Agustus 2018 tidak lolos verifikasi
yang berasal terutama karena
dari bagian ketidaktelitian dari
Administrasi petugas
JKN Rumah pemberkasan dan
Sakit adanya perbedaan
Hermina. persepsi tentang
kode diagnosa antara
Rumah Sakit
Hermina Ciputat
dengan BPJS
Kesehatan

5. Antonius Jurnal Faktor-Faktor Penelitian Hasil penelitian Google

Artanto Administr Penyebab bersifat menunjukkan bahwa Scholar
EP asi Rumah Klaim kuantitatif yang menjadi faktor
(2016) Sakit (Vol Tertunda BPJS dan kualitatif penyebab klaim
4 No 2) Kesehatan dengan tertunda yaitu
RSUD Dr. metode ketidaksesuaian INA
Kanujoso deskriptif CBG’s sebesar4,8%.
Djatiwibowo analitik Hal ini disebabkan
Periode menggunaka ketidaksamaan
Januari - Maret n studi koding dan diagnose
2016 retrospektif dari rumah sakit
 34

dari data dengan koding dari

sekunder verifikator BPJS
resume medis Kesehatan.
yang tidak Ketidaksesuaian
lengkap dan diagnose dan terapi
wawancara sebesar 4,3%. Hal ini
serta diskusi. diakibatkan standard
penilaian diagnose
dan komplikasi
penyakit menurut
BPJS Kesehatan
harus diterapi sesuai
ke daan sedangkan
bagi DPJP tidak
semua penyakit dan
komplikasinya harus
diberikan terapi yang
agresif dan intervesif
tetapi diagnose
tetaplah ditulis
sebagai bahan acuan
pertimbangan
penanganan medis
dimasa
datang.Temuan
terbesar pada
penelitian ini adalah
ketiadaan tanda
tangan DPJP sebesar
90,9%. Ini timbul
karena proses
resume medis
elektronik yang
diberlakukan belum
sepenuhnya
berfungsi online
yang menyebabkan
proses pemasukan
data kesistem
resume medis
eletronik harus
diketik satu persatu
terkecuali
permintaan koding
dan data pasien.
 35

6. Valentina; Jurnal Analisi Jenis Hasil penelitian ini Google

Merlin Ilmiah Penyebab penelitian ini menunjukkan Scholar
Niat Perekam Unclaimed menggunaka penyebab unclaimed
Sehati dan Berkas BPJS n metode berkas BPJS pasien
Halawa Informasi Pasien Rawat kualitatif rawat inap di Rumah
(2018) Kesehatan Inap di Rumah dengan Sakit Umum Imelda
IMELDA Sakit Umum fenomenologi Pekerja Indonesia
(Vol 3 Imelda Pekerja . Waktu (RSU IPI) Medan
No2) Indonesia penelitian adalah jumlah SDM,
Medan dilakukan sarana, teknologi,
pada bulan perencanan berupa
Februari-Juli ketersediaan SOP,
2018 di RSU dan evaluasi.
Imelda Berdasarkan 83
Pekerjaan berkas BPJS yang
Indonesia terpending ada 45%
Medan. berkas BPJS
Populasi dikarenakan dari
yaitu rekam kesalahan
medis BPJS pengkodingan, 22%
rawat jalan dikarenakan dari
yang indikasi medis dan
dipending 33% dikarenakan
pada bulan administrasi.
Februari-Juli
2018
sebanyak 490
berkas.
Sampel
diambil
secara
proposional
stratified
random
sampling
yang
berjumlah 83
berkas.
Informan
kunci
berjumlah 6
orang yang
terdiri dari 1
orang kepala
ruangan
BPJS RSU
 36

IPI,3 orang
petugas koder
BPJS RSU
IPI dan 2
orang petugas
administrasi
BPJS.
7. Resti Jurnal Analiais Penelitian ini Hasil penelitian ini Google
Septiani Manajeme Penyebab dilakukan menunjukkan Scholar
Nurdiah, n Unclaimed dengan penyebab unclaimed
Arief Informasi Berkas BPJS metode berkas BPJS rawat
Tarmansy Kesehatan Rawat Inap di penelitian inap di rumah sakit
ah Iman Indonesia RSUD DR. kualitatif yang antara lain
(2016) (Vol 4 No Soekardjo dengan disebabkan oleh
2) Tasikmalaya pendekatan pengetahuan dan
fenomenologi kedisiplinan petugas
melalui kurang, ruangan
wawancara 7 pengolahan klaim
orang yang sempit, SOP
informan. terkait klaim belum
Subjek tersedia, monitoring
penelitian berkas klaim belum
dalam terlaksana dan
penelitian ini ketidaklengkapan
terbagi atas hasil penunjang.
tiga bagian
yaitu 1
infroman
kunci, 3
informan non
kunci dan 3
infroman
triangulasi
dengan
karakteristik
informan.
8. Hadiki CDK 263 Faktor-Faktor Desain Hasil penelitian Google
Habib, (Vol Penyebab penelitian ini menunjukkan bahwa Scholar
Radi 45 No 4) Pengembalian adalah cross- faktor penyebab
Muharris Berkas sectional mix pengembalian berkas
Mulyana, Resume Medis method resume medis IGD
Imamul IGD RSCM (deskriptif RSCM adalah
Aziz oleh Verikator kuantitatif resume medis tidak
Albar, BPJS dan lengkap dan koding
Septo Kesehatan kualitatif). tidak sesuai
Sulistio data rekam diagnosis.
 37

(2018) medis,
berupa
resume
medis, hasil
koding, dan
rincian biaya.
Dari 855
resume medis
yang gagal
verifikasi,
diambil
sampel 270
berkas secara
acak.
9. Laela Jurnal Analisis pendekatan Hasil penelitian Google
indawati Manajeme Akurasi studi kasus. menunjukkan bahwa Scholar
(2016) n Koding Pada Tehnik dari 1.719 berkas
Informasi Pengembalian pengumpulan klaim pasien rawat
Kesehatan Klaim BPJS data berupa inap yang
Indonesia Rawat Inap Di observasi, dikembalikan, faktor
(Vol 7 No RSUP studi penyebabnya dibagi
2) Fatmawati literature dan menjadi 4 kategori
Tahun 2016 wawancara. yaitu perbaikan
Populasinya administrasi
Berkas sebanyak 335 berkas
pengembalia atau 19%,
n klaim BPJS peminjaman berkas
yang berada 116 atau 7%,
di bagian konfirmasi koding
pengelola 615 atau 36 % dan
piutang ketidaklengkapan
pasien. resume medis 653
Wawancara berkas atau 38%.
dilakukan
untuk
keterangan
tambahan
penelitian.
 38

10 Irmawati Jurnal Penyebab m.Penelitian Hasil penelitian Google

Anton Rekam Pengembalian ini diperoleh gambaran Scholar
Kristijono Medis dan Berkas Klaim menggunaka kelengkapan
Edy Informasi Badan n metode administrasi
Susanto Kesehatan Penyelenggara penelitian kepesertaan yang
Yela Belia (Vol 1 No Jaminan Sosial survey tidak sesuai
(2018) 1) (BPJS) Pasien deskriptif sebanyak 35 berkas
Rawat Inap dengan (71%), kesesuaian
Ditinjau Dari pendekatan administrasi
Syarat-Syarat cross kepesertaan 37
Pengajuan sectional. berkas (76%), dan
Klaim Di Sampel kesesuaian
RSUD R.A menggunaka administrasi
Kartini Jepara n berkas pelayanan 10 berkas
klaim rawat (20%). Kelengkapan
inap yang dan kesesuaian
dikembalikan administrasi
BPJS kepesertaan
Kesehatan menunjukkan
bulan Maret- kurangnya berkas
April 2017 penunjang.
sebanyak 49 Administrasi
berkas. pelayanan
menunjukkan
diagnosa dan dokter
penanggung jawab
yang tidak sesuai.
Sedangkan pada alur
pengajuan klaim
belum mempunyai
Standar Operasional
Prosedur(SOP)

Berdasarkan tabel 5 diatas, dari 10 artikel atau jurnal yang dilakukan

review dilihat dari aspek metode penelitian, populasi dan variabelnya yang

diukur, maka dapat dijelaskan bahwa penelitian yang dilakukan Yuanna

Noveria dan Prastutu Soewondo, 2019 dengan judul “ Cause of Health

Insurance Claim Revision in the Casemix Unit at Pekanbaru Hospital Riau,

tujuan dari penelitian ini yaitu untuk menganalisis penyebab revisi klaim
 39

jaminan kesehatan di unit casemix RSUD Pekanbaru, Riau. Klaim jaminan

kesehatan sendiri merupakan permintaan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Oleh sebab itu

penelitian ini dilakukan untuk melihat faktor penyebab revisi klaim jaminan

kesehatan di rumah sakit. Penelitian ini menggunakan metode studi kasus

dengan pendekatan kualitatif Sampel berjumlah 7 orang informan yang

dipilih untuk penelitian ini. Terdiri dari, 1 verifikator dokter internal, 4

pengkode, dan 2 petugas dokumen.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa faktor penyebab revisi

klaim jaminan kesehatan di unit casemix RSUD Pekanbaru, Riau

merupakan faktor internal dan eksternal rumah sakit seperti revisi koding,

pemeriksa BPJS Kesehatan menilai pengkodean yang dimasukkan oleh

pembuat kode casemix di Rumah Sakit "Y" di Pekanbaru tidak layak.

Pengkodean yang paling banyak dibahas adalah pengkodean untuk

fisioterapi program. Konfirmasi diagnosis diperoleh karena Kesehatan

Verifikator BPJS mengalami ketidaksesuaian antara resume medis dan

pengkodean dimasukkan oleh pembuat kode ke dalam sistem INACBGs.

Konfirmasi alasan pemeriksaan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter

tidak menyatakan dengan jelas indikasi medis pada pasien rawat jalan

resume medis ini menimbulkan pertanyaan untuk verifikator BPJS

Kesehatan tentang indikasi tindakan ini. Di dalam kasus, itu perlu untuk

bekerja sama antara kasus rumah sakit tim dan dinas kesehatan sehingga

DPJP lebih banyak lengkap dalam pengisian medis resume. Dan Masalah
 40

dalam melengkapi rekam medis, seperti informasi mengapa pasien

menjalani ekstra hemodialisis, melengkapi kode batch IOL pasien menjalani

fakoemulsifikasi, lengkapi hasil visualnya, lengkap sertifikat kematian, dan

merevisi txt.

Adapun kesimpulan dari penelitian yang telah dilakukan yaitu Ada

dua alasan dasar pengembalian file, yaitu: Kurang lengkapnya rekam

medis, terutama file pendukung dalam mendukung diagnosis dan tindakan

penyakit. Misalnya, permintaan dari Verifikator BPJS Kesehatan untuk

melampirkan kode batchstent / balon dari Percutaneus tindakan Coronary

Intervention (PCI). Dan Batasan dalam memaham dokter yang bertanggung

jawab atas pasien (DPJP) untuk pengkodean diagnosis dan tindakan medis.

Ada yang ilmiah perbedaan dan kompetensi antara pembuat kode yang

mungkin karena ketimpangan pelatihan update JKN, Pengodean ICD X, dan

ICD 9CM. Itu perbedaan persepsi antara Kesehatan Verifikator BPJS dan

tim casemix juga memicu kembalinya file.

Irmawati; Marsum; Monalisa 2019 juga melakukan penelitian terkait

dispute klaim dengan judul Analisis Dispute Kode Diagnosis Rumah Sakit

Dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Tujuan

dari penelitian ini adalah untuk mengetahui analisis dispute kode diagnosis

rumah sakit dengan BPJS kesehatan. Salah satu alasan pengembalian klaim

oleh BPJS Kesehatan adalah adanya dispute koding, dimana dispute koding

merupakan dispute atas klaim pelayana kesehatan karena adanya

 41

ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan

Tingkat Lanjut (FKTL) terkait tata koding Ina Cbg’s.

Apabila masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS

karena adanya dispute koding akan berdampak sangat merugikan terhadap

rumah sakit karena akan memperlambat proses pembayaran klaim. Metode

yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif secara

kuantitatif melalui studi dokumentasi dan ceklist observasi dilengkapi

dengan pengambilan data kualitatif di RSUD Ungaran Rumah Sakit Tipe C.

penelitian ini menggunakan total sampling pada bulan agustus 2018

sebanyak 67 berkas klaim dengan dispute kode. Pada hasil penelitiannya

menunjukkan sebagian besar klaim yang dikembalikan adalah kasus dengan

klasifikasi kelompok Case-Mix Main Groups (CMG) kode A sebanyak

35,82%. Gambaran dispute kode diagnosis oleh BPJS dan rumah sakit

terjadi pada kondisi kode tidak spesifik , kode DU atau kode DS tidak

didukung oleh pemeriksaan penunjang, kode DS menjadi bagian atau

lanjutan dari kode, kode pada kondisi diagnosis suspect. Penyelesaian

berkas klaim yang dikembalikan karena dispute kode dengan reseleksi kode

rule MB 2 sebanyak 59,70%.

Penelitian oleh Ayu Nadya Kusumawati;Pujianto yang melakukan

penelitian dengan judul “Faktor-faktor penyebab pending klaim rawat inap

di Rumah Sakit Koja tahun 2018” menggunakan metode penelitian

kualitatif telaah dokumen klaim pending rawat inap yang akan

menghasilkan data deskriptif. Dimana data berasal dari unit JKN dan
 42

pengembangan pelayanan berupa resume medis, hasil koding, dan biaya

rincian rumah sakit. Data yang diambil adalah data pending klaim rawat

inap terkait dengan masalah medis dan resume. Jumlah berkas yang ditelaah

sebanyak 5.415 berkas dari bulan Januari hingga Desember 2018. Dari hasil

penelitian ini menunjukkan 40,6% berkas merupakan kesalahan koding dan

input, 21,9% kesalahan penempatan diagnosis, dan 37,4% ketidaklengkapan

resume medis.

Selanjutnya penelitian yang dilakukan oleh Supriadi dan Syifa

Rosania yang berjudul “ Tinjauan Berkas Klaim Tertunda Pasien JKN

Rumah Sakit Hermina Ciputat2018 ” dimana data yang digunakan adalah

berkas klaim rawat jalan dan rawat inap yang tertunda atau dikembalikan

oleh BPJS Kesehatan pada bulan Juni-Agustus 2018 yang bersifat penelitian

deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Hasil penelitian ini menunjukkan

berkas klaim tertunda yang diajukan oleh rumah sakit pada Bulan Juli-

Agustus sebanyak 224 berkas, yaitu 142 berkas rawat inap dan 82 berkas

untuk rawat jalan.

Alasan pengembalian berkas klaim tertunda untuk rawat inap

terbanyak adalah tidak lolos verifikasi administrasi pelayanan sebanyak 71

berkas atau 50%, selanjutnya tidak lolos verifikasi pelayanan kesehatan

sebanyak 68 berkas atau 48%. Untuk berkas klaim rawat jalan tertunda

terbanyak karena tidak lolos verifikasi administrasi pelayanan sebanyak 50

berkas atau 61% dan tidak lolos verifikasi pelayanan kesehatan sebanyak 30

berkas atau 37%. Dimana verifikasi administrasi pelayanan merupakan

 43

tahap verifikasi dilakukannya pencocokan kesesuaian berkas klaim dengan

berkas yang dipersyaratkan serta kesesuaian tindakan operasi dengan

spesialis operator yang ditentukan oleh kewenangan medis berdasarkan

ketepatan direktur rumah sakit secara tertulis. Sedangkan verifikasi

pelayanan kesehatan merupakan tahap dimana dilakukan pencocokan

diagnosis dan prosedur pada tagihan sesuai dengan kode ICD 10 dan ICD 9

CM.

Antonius Artanto EP juga meneliti tentang “ Faktor-faktor penyebab

klaim tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode

Januari – Maret 2016 ” dimana penelitian ini bersifat kuantitatif dan

kualitatif dengan metode deskriptif analitik menggunakan studi retrospektif.

Data yang diambil dari penelitian ini yaitu jumlah klaim yang tertunda

periode Januari – Maret tahun 2016 di RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo.

Hasil penelitian menunjukkan faktor penyebab klaim tertunda salah satunya

ketidaksesuaian INA-CBGs yang sebesar 4,8%. Hal ini disebabkan

ketidaksamaan koding dan diagnosis dari rumah sakit dengan verifikator

BPJS. Adapun ketidaksesuaian antara diagnosis dan terapi ditemukan

sebesar 4,3%. Hal ini diakibatkan dari standard penilaian diagnosis dan

komplikasi penyakit menurut BPJS Kesehatan harus diterapi sesuai

keadaan, sedangkan bagi DPJP tidak semua penyakit dan komplikasinya

harus diberikan terapi .Temuan terbesar pada penelitian ini adalah

ketidaklengkapan resume medis yang ditandai dengan ketiadaan tanda

tangan DPJP sebesar 90,9 %.

 44

Pada jurnal selanjutnya membahas mengenai “ Analisis penyebab

unclaimed berkas BPJS pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Imelda

Pekerja Indonesia Medan” yang ditulis oleh Valentina dan Merlin Niat

Sehati Halawa menggunakan jenis penelitian dengan metode kualitatif

dengan fenomologi. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Februari-Juli

2018 di RSU Imelda Pekerjaan Indonesia Medan. Populasi yaitu rekam

medis BPJS rawat jalan yang dipending pada bulan Februari-Juli 2018

sebanyak 490 berkas. Sampel diambil secara proposional stratified random

sampling yang berjumlah 83 berkas. Informan kunci berjumlah 6 orang

yang terdiri dari 1 orang kepala ruangan BPJS RSU IPI,3 orang petugas

koder BPJS RSU IPI dan 2 orang petugas administrasi BPJS. Data

dikumpulkan melalui wawancara dan observasi. Untuk analisis data

dirangkum secara deskriptif melalui reduksi data, penyajian dan penarikan

kesimpulan. Hasil penelitian ini menunjukkan penyebab unclaimed berkas

BPJS pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia

(RSU IPI) Medan adalah jumlah SDM, sarana, teknologi, perencanan

berupa ketersediaan SOP, dan evaluasi. Berdasarkan 83 berkas BPJS yang

terpending ada 45% berkas BPJS dikarenakan dari kesalahan pengkodingan,

22% dikarenakan dari indikasi medis dan 33% dikarenakan administrasi.

Dilanjutkan oleh Resti Septiani Nurdiah dan Arief Tarmansyah Iman

yang meneliti tentang “ Analisis penyebab unclaimed berkas BPJS rawat

inap di RSUD DR. Soekardjo Tasikmalaya” menggunakan metode

penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomenologi yang bertujuan agar

 45

dapat menggali lebih dalam mengenai penyebab yang dapat mengakibatkan

unclaimed berkas BPJS rawat inap sehingga dapat menurunkan tingkat

unclaimed berkas BPJS rawat inap di RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya.

Hasil penelitian ini menunjukkan penyebab unclaimed berkas BPJS rawat

inap di rumah sakit yang antara lain disebabkan oleh pengetahuan dan

kedisiplinan petugas kurang, ruangan pengolahan klaim yang sempit, SOP

terkait klaim belum tersedia, monitoring berkas klaim belum terlaksana dan

ketidaklengkapan hasil penunjang.

Penelitian tentang “Faktor-faktor penyebab pengembalian berkas

resume medis IGD RSCM oleh verifikator BPJS Kesehatan” diteliti oleh

Hadiki Habib; Radi Muharris Mulyana; Imamul Aziz Albar; Septo Sulistio

menggunakan desain penelitian cross-sectional mix method (deskriptif

kuantitatif dan kualitatif. Penelitian dilaksanakan di RSCM bulan Januari

sampai November 2017, atas data rekam medis, berupa resume medis, hasil

koding, dan rincian biaya. Dari 855 resume medis yang gagal verifikasi,

diambil sampel 270 berkas secara acak. Sebanyak 215 (79,6%) resume

medis dapat dibaca dengan baik, sehingga memudahkan proses telaah.

Sebanyak 206 (76,3%) resume medis lengkap. Hampir separuh (49%) kasus

tidak gawat darurat. Dari resume medis yang memang melaporkan

pengelolaan kasus gawat darurat, hanya 58% diagnosis yang

menggambarkan kegawatdaruratan. Masih ada 22,6% koding yang tidak

sesuai dengan diagnosis yang tertulis di resume medis.

 46

“Analisis akurasi koding pada pengembalian klaim BPJS rawat inap

di RSUP Fatmawati tahun 2016” diteliti oleh Laela Indawati menggunakan

rancangan penelitian studi kasus. Tehnik pengumpulan data berupa

observasi, studi literature dan wawancara. Hasil penelitian menunjukkan

penyebab pengembalian klaim pasien rawat inap terkait akurasi koding

diantaranya karena kurangnya pemeriksaan penunjang pendukung

diagnosis, ketidaktepatan pemberian kode oleh koder, dan ketidaksesuaian

dengan rule MB dan konsensus.

Terakhir dari jurnal yang akan dilakukan review membahas

mengenai “ Penyebab pengembalian berkas klaim BPJS pasien rawat inap

ditinjau dari syarat-syarat pengajuan klaim di RSUD R.A Kartini” yang

menggunakan metode penelitian survey deskriptif dengan pendekatan cross

sectional ditulis oleh Irmawati; Anton Kristijono; Edy Susanto; Yela Belia.

Analisis data menggunakan analisis univariate.Hasil penelitian diperoleh

gambaran kelengkapan administrasi kepesertaan yang tidak sesuai sebanyak

35 berkas (71%), kesesuaian administrasi kepesertaan 37 berkas (76%), dan

kesesuaian administrasi pelayanan 10 berkas (20%). Kelengkapan dan

kesesuaian administrasi kepesertaan menunjukkan kurangnya berkas

penunjang. Administrasi pelayanan menunjukkan diagnosa dan dokter

penanggung jawab yang tidak sesuai. Sedangkan pada alur pengajuan klaim

belum mempunyai Standar Operasional Prosedur(SOP).

B. PEMBAHASAN

1. Faktor penyebab terjadinya dispute klaim bpjs

 47

a. Ketidaklengkapan resume medis

Ketidaklengkapan resume medis menjadi penyebab terjadinya

dispute/ pending klaim sebagaimana penelitian Yuanna Noveria &

Prastuti Soewondo (2019); Ayu Nadya Kusumawati & Pujianto

(2019); Supriadi & Syifa Rosania (2018); Antonius Artanto EP

(2016); Hadiki Habib, Radi Muharris Mulyana, Imamul Aziz Albar &

Septo Sulistio (2018); Laela Indawati (2016); Irmawati, Anton

Kristijono, Edy Susanto & Yela Belia (2018). BPJS Kesehatan akan

secara langsung meminta konfirmasi apabila tidak terdapat data yang

dibutuhkan dalam resume medis untuk proses verifikasi. Salah satu

contoh dari ketidaklengkapan resume medis yaitu ketiadaan tanda

tangan DPJP sebagai bukti telah diberikannya pelayanan terhadap

pasien [5].

Contoh dari penelitian Antonius Artanto

Diketahui : - Jumlah klaim terpending 348 berkas

- Jumlah ketidak adaan tanda tangan DPJP pada

resume medis 316 resume

Persentase ketidaklengkapan resume medis

316
X 100 % = 90,9 %
348
Jadi, persentase ketidaklengkapan resume medis yang menjadi

penyebab dispute klaim sebesar 90,9 %

 48

Karena menurut Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam

medis pasal 4 ayat 2 menyebutkan bahwa (2) isi ringkasan pulang

dimaksud dalam ayat (1) sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien

2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut

4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Proses verifikasi membutuhkan kelengkapan data dalam resume

medis yang menunjang diagnosis primer maupun sekunder. Resume

medis merupakan kesimpulan riwayat penyakit seorang pasien yang

dipulangkan oleh DPJP. Sebagai PMIK yang melakukan analisis

terhadap berkas rekam medis harus memperhatikan kelengkapan

resume medis. Permenkes nomor 129 tahun 2008 tentang standar

pelayanan minimal rumah sakit pada rekam medis nomor 14.

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

standarnya 100%. Sehingga peran PMIK dalam mengatasi adanya

ketidaklengkapan pengisian rekam medis khususnya resume medis

yaitu dengan melakukan sosialisasi juknis pengisian rekam medis

 49

terhadap tenaga kesehatan terkait, serta melakukan pemantauan secara

berkala mengenai kelengkapan rekam medis khususnya resume medis

sebagai salah satu persyaratan pengajuan klaim BPJS Kesehatan.

b. Ketidaktepatan/ketidaksesuaian kode dengan diagnosa sehingga

adanya permintaan revisi dan konfirmasi kode serta revisi penempatan

diagnosa oleh verifikatot BPJS

Ketidaktepatan koding dengan diagnosis menjadi penyebab

utama terjadinya dispute klaim sebagaimana yang ditemukan pada

penelitian Irmawati Marsum & Monalisa (2019); Ayu Nadya

Kusumawati & Pujianto (2019); Supriadi & Syifa Rosania (2018);

Antonius Artanto EP (2016); Valentina & Merlin Niat Sehati Halawa

(2018); Hadiki Habib, Radi Muharris Mulyana, Imamul Aziz Albar &

Septo Sulistio (2018); Laela Indawati (2016); Irmawati, Anton

Kristijono, Edy Susanto & Yela Belia (2018). Ketidaksesuaian koding

sangatlah berpengaruh terhadap besaran biaya tarif Ina-cbgs yang

akan dibayarkan ke rumah sakit. penelitian yang dilakukan Irmawati,

Marsum & Monalisa tahun 2018 mengenai dispute koding yang

ditemukan terbanyak ada pada kasus dengan klasifikasi kelompok

case-mix main group kode A (infectious and parasitic diseases

groups) sebanyak 35,82 %.

 50

Contoh dari penelitian Irmawati, Marsum & Monalisa

Diketahui : - Jumlah klaim terpending 67 berkas

- Jumlah dispute koding klasifikasi kelompok case-mix

main group kode A 24 berkas

Persentase dispute koding klasifikasi kelompok case-mix main

group kode A

24
X 100 % = 35,82 %
67
Jadi, persentase dispute koding klasifikasi kelompok case-mix

main group kode A sebesar 35,82 %

Serta pada penelitian Antonius Artanto EP [5] menyebutkan

beberapa DPJP terkadang mempunyai koding yang biasa mereka

gunakan untuk pasien-pasien tertentu. Koding ini biasa mereka sudah

tau berapa nilai besarnya sehingga mereka memerintah case manager

untuk mengisi bagian kode Ina-cbgs dengan kode yang mereka sukai

meskipun terkadang tidak sesuai dengan diagnose penyakit. Untuk

penolakan klaim karena ketidaksesuaian koding dan diagnose ini

muncul setelah pengajuan klaim, hal ini dikarenakan verifikator BPJS

berhak untuk menilai kode yang sesuai antara diagnosa serta tindakan

yang dilakukan oleh DPJP.

 51

Sebagai PMIK sesuai yang dimaksud dalam Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis pasal 13 Dalam

pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewenangan

sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 yaitu salah satunya melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan

kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan

medis sesuai terminologi medis yang benar.

Sehingga peran PMIK dalam mengatasi adanya dispute koding

atau ketidaksesuaian koding dengan diagnosis yaitu dengan

melakukan klasifikasi dan kodefikasi sesuai ketentuan dari ICD 10

dan ICD 9 CM. serta menjalin koordinasi yang baik dengan DPJP

apabila terjadi kondisi utama yang salah rekam atau salah catat yang

dilakukan oleh dokter maka menurut peraturan Morbidity Rules

reseleksi penentuan kondisi utama dan kondisi lainya sepenuhnya

tanggungjawab medis, namun pada beberapa kondisi ditemukan

adanya ketidaksesuaian pengisian kondisi utama dengan prosedur

yang dilakukan, maka koder harus melakukan klarifikasi. Pada proses

klarifikasi yang mengharuskan PMIK untuk mampu berkomunikasi

dengan baik antara petugas medis.

c. Kelengkapan berkas tidak sesuai persyaratan pengajuan klaim

Kelengkapan berkas dalam pengajuan klaim merupakan hal

yang paling penting dalam verifikasi klaim. Menurut petunjuk teknis

 52

verifikasi klaim, klaim BPJS per pasien dianggap sah apabila berkas

dilengkapi dengan:

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Surat perintah rawat inap

3) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP

Bila diperlukan harus dilengkapi dengan

a) Laporan operasi

b) Protocol terapi dan regimen

c) Perincian tagihan rumah sakit

d) Berkas pendukung lain yang diperlukan

Pada penelitian Irmawati dkk di RSUD R.A. Kartini Jepara

tahun 2017 ditemukan jumlah berkas persyaratan klaim yang tidak

lengkap sebanyak 35 berkas. Hasil dari observasi, petugas rekam

medis bagian entri klaim paling sering tidak melakukan kegiatan cek

bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur sebelum

melakukan input data Ina-cbgs sehingga terjadi ketidaklengkapan

berkas pendukung pelayanan pasien.

Sebagai PMIK yang melakukan proses input dan grouper pada

aplikasi Ina-cbgs harus memperhatikan kelengkapan berkas pada saat

melakukan penginputan sampai proses pengajuan klaim. Sehingga

peran PMIK dalam mengatasi ketidaklengkapan berkas sebagai

persyaratan pengajuan klaim dengan melakukan koordinasi yang baik

terhadap tenaga kesehatan yang terlibat dalam proses pengajuan klaim

 53

agar kelengkapan berkas sebagai persyaratan pengajuan klaim bisa

terpenuhi dan klaim yang diajukan bisa langsung diterima oleh pihak

verifikator BPJS Kesehatan. Lancarnya proses pengajuan klaim akan

mempercepat proses verifikasi klaim sehingga klaim bisa langsung

dibayarkan ke rumah sakit.

d. Pemeriksaan penunjang tidak mendukung diagnosis

Pemeriksaan penunjang sangat berpengaruh terhadap penegakan

diagnosis sampai dengan pemberian kode terhadap suatu penyakit.

Konfirmasi alasan pemeriksaan atau tindakan yang dilakukan oleh

dokter tidak menyatakan dengan jelas indikasi medis pada pasien

rawat inap yang tercatat pada resume medis. Ini menimbulkan

pertanyaan untuk verifikator BPJS Kesehatan tentang indikasi

tindakan ini. Di dalam kasus, itu perlu untuk bekerja sama antara tim

rumah sakit dan dinas kesehatan sehingga DPJP lebih banyak

melengkapi dalam pengisian resume medis[Penelitian Yuanna

Noveria, Prastuti Soewondo]. Sebagai PMIK yang melakukan analisis

kelengkapan berkas rekam medis sebelum melakukan penegakan kode

diagnosis harus memperhatikan kekonsistenan sebuah diagnosis yang

ditunjang oleh pemeriksaan penunjang.

Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis

rumah sakit revisi II tahun 2006 menyebutkan bahwa rekam medis

harus dianalisis mutunya agar rekam medis lengkap dan dapat

digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan , melindungi minat

 54

hukum sesuai dengan peraturan yang ada. Rekam medis juga harus

dianalisis mutunya agar membantu penetapan diagnosis dan prosedur

pengkodean penyakit. Salah satu analisis yang dilakukan oleh PMIK

yaitu analisis kualitatif merupakan review pengisian rekam medis

yang berkaitan tentang kekonsistenan isi dari rekam medis. Salah satu

kompenen analisisnya yaitu review kelengkapan dan kekonsistenan

diagnosa serta review kekonsistenan pencatatan diagnosa seperti pada

pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan (Patologi

Anatomi) PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan

harus konsisten.

Sehingga peran PMIK dalam mengatasi adanya pemeriksaan

penunjang pada rekam medis yang tidak mendukung diagnosis yaitu

dengan melakukan sosialisasi, membangun komunikasi serta

informasi yang efektif antara petugas kesehatan yang terlibat dalam

pentingnya pengisian rekam medis yang konsisten antara diagnosis

dengan pemeriksaan penunjang sehingga mutu rekam medis tetap

terjaga dan dapat mendukung kelancaran pengajuan klaim oleh rumah

sakit ke pihak BPJS.

e. SOP terkait alur berkas klaim belum tersedia

Standar Operasional Prosedur merupakan urutan langkah-

langkah pelaksanaan pekerjaan, dimana pekerjaan tersebut dilakukan,

bagaimana melakukannya, dimana melakukannya, serta siapa yang

melakukannya. Pembuatan SOP terkait alur berkas klaim sangat

 55

berperan penting terhadap proses pengajuan klaim karena dengan

adanya SOP maka pelaksanaan pengajuan klaim mulai dari proses

input, grouper sampai pengajuan klaim dapat terlaksana dengan baik.

Sebagaimana penelitian dari Valentina;Resti Septiani Nurdiah;dan

Irmawati menyatakan bahwa masih belum tersedianya SOP terkait

alur pengajuan klaim serta SOP pending klaim BPJS menjadi salah

satu penyebab adanya pending klaim.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 512/Menkes/ PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pela

ksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur

Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu,

dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang

benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat

oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

Perencanaan yang baik dapat mengurangi jumlah unclaimed berkas

BPJS yang disebabkan administrasi dan indikasi medis. Pelaksanaan

pengajuan klaim berdasarkan Permenkes nomor 76 tahun 2016

tentang pedoman Ina-cbgs dalam pelaksanaan JKN dan petunjuk

teknis verifikasi klaim BPJS Kesehatan.

Sebagai PMIK yang melakukan proses pengajuan klaim perlu

untuk melakukan proses pengajuan klaim sesuai dengan prosedur

 56

yang berlaku. Peran PMIK dalam mengatasi dispute klaim karena

tidaktersedianya SOP alur pengajuan klaim yaitu dengan melakukan

proses pengajuan kalim sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

pada Permenkes nomor 76 tahun 2016 tentang pedoman Ina-cbgs

dalam pelaksanaan JKN dan petunjuk teknis verifikasi klaim BPJS

Kesehatan. PMIK juga bertanggung jawab melakukan sosialisasi

mengenai penerapan prosedur pengajuan klaim ke semua tenaga

kesehatan yang terlibat dalam proses klaim BPJS agar mereka dapat

memahami dengan baik bagaimana prosedur pengajuan klaim serta

memahami tahapan verifikasi BPJS Kesehatan.

f. Tidak lolos administrasi pelayanan dan ketidaklengkapan serta

ketidakcocokan administrasi kepesertaan

Faktor dari internal rumah sakit yang menyebabkan dispute

klaim yaitu tidak lolos administrasi pelayanan dan ketidaklengkapan

administrasi kepesertaan. Sebagaimana penelitian Supriadi dan Syifa

rosania, alasan pengembalian berkas klaim karena tidak lolos

verifikasi administrasi pelayanan dan verifikasi pelayanan kesehatan.

Penyebab tidak lolos verifikasi terutama karena ketidaktelitian dari

petugas pemberkasan pengajuan klaim di rumah sakit. Serta dari

penelitian Irmawati, hasil penelitiannya diperoleh gambaran

kelengkapan administrasi kepesertaan tidak sesuai sebanyak 30

berkas.
 57

Berkas yang tidak sesuai meliputi ketidaksesuaian berkas klaim

berdasarkan data SEP dengan data aplikasi Ina-cbgs dan data aplikasi

Ina-cbgs dengan berkas pendukung. Tidak sesuainya isis data antara

SEP dengan aplikasi Ina-cbgs dengan berkas pendukung klaim

menjadi penyebab pengembalian berkas klaim rawat inap, karena

sesuai dengan panduan praktis teknis verifikasi klaim BPJS Kesehatan

tahun 2014 menjelaskan bahwa verifikator BPJS Kesehatan berhak

melakukan konfirmasi kepada petugas untuk memperoleh bukti atas

klaim yang mendapat perhatian dan mengembalikan klaimuntuk

dilengkapi atau diperbaiki oleh petugas.

Adapun Menurut Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim dan

Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim yang dikeluarkan oleh BPJS

Kesehatan tahun 2014, dalam verifikasi klaim terdapat beberapa

tahapan. Tahapan proses verifikasi klaim, yaitu:

1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan Pada tahap ini verifikator

mengidentifikasi kesesuaian berkas klaim, yaitu antara Surat

Elegibitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang telah

diinput dalam aplikasi INA CBG’s beserta berkas pendukung

lainnya.

2) Verifikasi Administrasi Pelayanan Pada tahap ini hal-hal yang akan

dilakukan adalah:

a) Dilakukan pencocokan kesesuaian berkas klaim dengan berkas

yang dipersyaratkan.
 58

b) Berkas akan dikembalikan apabila terjadi ketidak sesuaian

kelengkapan dan keabsahan berkas.

c) Kesesuaian tindakan operasi dengan spesialisasi operator

ditentukan oleh kewenangan medis berdasarkan ketetapkan

direktur rumah sakit secara tertulis.

3) Verifikasi Pelayanan Kesehatan Tahap ini verifikator wajib

memastikan bahwa diagnosis dan prosedur pada tagihan sesuai

dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM. Beberapa ketentuan yang

harus diperhatikan antara lain bahwa:

a) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan

konsultasi antara pasien dan dokter dengan pemeriksaan

penunjang (sesuai indikasi medis) dan pemberian obat yang

dilakukan pada hari pelayanan yang sama. Jika pemeriksaan

penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama, maka

tidak dihitung sebagai episode baru.

b) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari, dan pelayanan bedah

sehari termasuk dalam pelayanan rawat jalan.

c) Episode rawat inap adalah satu rangkaian pelayanan terhadap

pasien yang mendapatkan perawatan lebih dari 6 (enam) jam di

rumah sakit. Dapat dikatakan pula jika pasien telah

mendapatkan pelayanan rawat inap berupa bangsal, ruang rawat

inap, atau ruang perawatan intensif walaupun kurang dari 6

 59

(enam) jam, akan tetapi pasien tersebut sudah terhitung sebagai

pasien rawat inap.

d) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai tindak lanjut dari

rawat jalan atau gawat darurat, maka termasuk kedalam satu

episode rawat inap dan pelayanan sebelumnya dari rawat jalan

atau gawat darurat sudah termasuk didalam satu episode rawat

inap tersebut.

e) Untuk kasus-kasus spesial, misalnya CMG’s, harus dilihat bukti-

bukti pendukungnya.

f) Pada bayi baru lahir, ia tidak memiliki kode diagnosis penyakit

hanya diberikan kode bahwa ia hidup di lokasi persalinan,

tunggal, atau multipel.

g) Pasien kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti

sebelumnya, maka digunakan kode “Z” sebagai diagnosis utama

dan diagnosis sekunder untuk kondisi penyakitnya. h. Jika ada

dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang mempunyai

keterikatan, maka dapat menggunakan satu kode dalam ICD 10.

h) Diagnosis yang seharusnya dikode menjadi satu, namun

dilakukan kode terpisah.

4) Verifikasi menggunakan software INACBG’s. Hal yang akan

dilakukan pada tahap ini adalah:

a) Purifikasi data, yaitu melakukan validasi output data penagihan

oleh rumah sakit pada aplikasi INACBG’s terhadap data

 60

penerbitan SEP, meliputi No.SEP, nomor kartu peserta, dan

tanggal SEP.

b) Memproses verifikasi administrasi, yaitu melihat kecocokan

lembar kerja tagihan terhadap bukti pendukung dan hasil entry

data dari rumah sakit.

c) Melihat status klaim yang layak, tidak layak, dan pending secara

administrasi.

d) Verifikasi lanjutan, yaitu melakukan verifikasi terhadap double

klaim RITL maupun RJTL, verifikasi kode INACBG’s yang

berpotensi salah, verifikasi kode diagnosa yang tidak sesuai,

serta pemeriksaan bebas.

e) Finalisasi klaim

f) Melihat status klaim pending.

g) Memberikan umpan balik pelayanan, yaitu mencetak Formulir

Persetujuan Klaim (FPK) dan lampiran klaim.

h) Mengirim klaim file.

Sebagai PMIK yang melakukan proses pengajuan klaim mulai

dari proses input ke Ina-cbgs sampai melakukan proses grouper

kemudian final klaim harus mengetahui tahapan proses verifikasi

klaim. Sehingga peran PMIK dalam mengatasi dispute klaim pada

berkas yang tidak lolos administrasi pelayanan dan ketidaklengkapan

serta ketidakcocokan administrasi kepesertaan yaitu diharapkan untuk

lebih teliti dalam pengimputan identitas peserta terutama identitas

 61

peserta pada SEP, selain itu PMIK juga perlu mempelajari buku

panduan manual verifikasi klaim Ina-cbgs yang diterbitkan oleh BPJS

agar mampu mengatasi adanya perbedaan persepsi mengenai

kelengkapan berkas pengajuan klaim.

g. Perbedaan persepsi mengenai kode diagnosis antara pihak rumah sakit

dengan BPJS Kesehatan.

Pada penelitian yang dilakukan Yuanna Noveria dan Prastuti

Soewondo [1], Supriadi dan Syifa Rosania [4] menunjukkan bahwa

pengetahuan dan kompetensi yang tidak merata antara para pengkode

tentang pembaruan JKN dan pengkodean ICD 9 CM dan ICD X serta

perbedaan persepsi antara verifikator BPJS dan tim casemix mengenai

penetapan kode diagnosis menjadi penyebab pengembalian klaim.

Perbedaan persepsi antara petugas koding dengan verifikator

BPJS Kesehatan terjadi karena salah satu penyebabnya yaitu latar

belakang pendidikan verifikator BPJS dengan petugas koding di

rumah sakit. Semua petugas BPJS kesehatan belatar belakang

pendidikan non rekam medis sehingga menyebabkan perbedaan dalam

menganalisis, membaca dan menginterpretasikan rekam medis

utamanya diagnosa yang ditulis oleh dokter. sebagai PMIK yang

memiliki kompetensi melakukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit

yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai

terminologi medis yang benar. sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang

 62

Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis pasal 13, harus mampu

menambah ilmunya sesuai dengan pembaruan ICD X dan ICD 9CM.

Sehingga peran PMIK dalam mengatasi dispute klaim pada

perbedaan persepsi mengenai kode diagnosis antara pihak rumah sakit

dengan BPJS Kesehatan yaitu dengan melakukan koordinasi serta

membangun komunikasi yang efektif antara dokter sebagai penulis

diagnosa, PMIK sebagai pemberi kode penyakit serta BPJS Kesehatan

sebagai verifikator dalam proses pengajuan klaim BPJS.

2. Jenis – jenis faktor penyebab terjadinya dispute klaim

a. Faktor internal rumah sakit yang menjadi penyebab dispute klaim

diantaranya:

1) Ketidaklengkapan resume medis

2) Ketidaktepatan/ketidaksesuaian kode dengan diagnosa sehingga

adanya permintaan revisi dan konfirmasi kode serta revisi

penempatan diagnosa oleh verifikatot BPJS

3) Kelengkapan berkas tidak sesuai persyaratan pengajuan klaim

4) Pemeriksaan penunjang tidak mendukung diagnosis

5) SOP terkait alur berkas klaim belum tersedia

6) Tidak lolos administrasi pelayanan dan ketidaklengkapan serta

ketidakcocokan administrasi kepesertaan

b. Faktor eksternal rumah sakit yang menyebababkan dispute klaim

yaitu perbedaan persepsi mengenai kode diagnosis antara pihak

rumah sakit dan BPJS Kesehatan.

 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Dari 10 jurnal yang dilakukan review, penelitian menggunakan metode

observasional sebanyak 4 jurnal, kuantitatif 2 jurnal, penelitian survey

deskriptif dengan pendekatan cross sectional 1 jurnal, dan 2 jurnal lainnya

merupakan penelitian mix deskriptif kuantitatif dan kualitatif.

2. Dari 10 jurnal yang dilakukan penelitian, adapun yang menjadi faktor

penyebab terjadinya dispute klaim yaitu:

a. Ketidaklengkapan resume medis

b. Ketidaktepatan/ketidaksesuaian kode dengan diagnosa sehingga adanya

permintaan revisi dan konfirmasi kode serta revisi penempatan diagnosa

oleh verifikatot BPJS

c. Kelengkapan berkas tidak sesuai persyaratan pengajuan klaim

d. Pemeriksaan penunjang tidak mendukung diagnosis

e. SOP terkait alur berkas klaim belum tersedia

f. Tidak lolos administrasi pelayanan dan ketidaklengkapan serta

ketidakcocokan administrasi kepesertaan

g. Perbedaan persepsi mengenai kode diagnosis antara pihak rumah sakit

dan BPJS Kesehatan

3. Adapun jenis-jenis faktor penyebab dispute klaim yaitu diantaranya faktor

internal dan eksternal rumah sakit.

63
B. SARAN

Sebagai petugas perekam medis yang melakukan tugas mulai dari

pemberian kode pada rekam medis, melakukan input pada aplikasi Ina-cbgs,

sampai melakukan final serta pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan harus

memiliki kemampuan bersosialisasi atau berkoordinasi dengan tenaga

kesehatan lain baik dari pihak rumah sakit seperti Dokter, Perawat, Bidan dan

tenaga kesehatan terkait, maupun dari pihak BPJS dengan cara membangun

komunikasi yang efektif serta menyampaikan informasi yang efektif dan

efesian sebagai bentuk dari profesionalisme PMIK dalam menjalin kerjasama

dengan tenaga kesehatan lainnya.

 DAFTAR PUSTAKA

BPJS Kesehatan, Peraturan Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan,

Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014, LN No.1 Tahun 2014

BPJS Kesehatan, Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No. 51 Tahun

2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Diapute Klaim dalam

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

BPJS Kesehatan, Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim,2014

BPJS Kesehatan, Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBGs edisi 1,2018

DEPKES RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, 2006

Djatibowo,K., Januari, P., & Ep, A. A. (2016).Faktor-Faktor Penyebab Klaim

Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr . 4, 122-134

Habib, Hadiki; Mulyana, Radi Muharris; Albar, Imamul Aziz; Sulistio,

Septo;.(2018). Faktor-faktor penyebab pengembalian berkas resume medis

IGD RSCM oleh verifikator BPJS kesehatan. CDK-263 vol.45 no.4, 251-

254

Indonesia, Undang-Undang Dasar 1945.

Indonesia, Undang-Undang tentang Rumah Sakit, UU No. 44 Tahun 2009, LN

No.153 Tahun 2009

63
Indonesia, Undang-Undang tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS),

UU No. 24 Tahun 2011,LN No. 5256

Indonesia, Undang-Undang tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, UU No. 40

Tahun 2004,LN No. 4456

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Pedoman Indonesian Case Base

Groups (INA-CBGs) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional,

PERMENKES No. 76 Tahun 2016

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Rekam Medis, PERMENKES

No. 269/MENKES/PER/III/Tahun 2008

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan

Praktik Kedokteran, PERMENKES No. 512/MENKES/PER/IV/Tahun 2007

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan

Perekam Medis, PERMENKES No. 55 Tahun 2013

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit, PERMENKES No. 129 Tahun 2008

Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Petunjuk Teknis Sistem

Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), PERMENKES No. 27 Tahun

2014
Indonesia, Surat Edaran No. HK. 03,03/MENKES/518/2016 Tentang Pedoman

Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG dalam Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan Nasional

Indawati, L. (2016). Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS

Rawat Inap Di RSUP Fatmawati Tahun 2016

Irmawati; Kristijono, Anton; Susanto, Edy; Belia, Yela;. (2018). Penyebab

pengembalian berkas klaim BPJS pasien rawat inap ditinjau dari syarat-

syarat pengajuan klaim di RSUD R.A Kartini Jepara. Jurnal rekam medis

dan informasi kesehatan vol.1 no. 1, 45-51.

Irmawati; Marsum; Monalisa;. (2019). Analisis dispute kode diagnosis rumah

sakit dengan badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS) kesehatan. jurnal

manajemen informasi kesehatan indonesia Vol.7 No.2, 93-98.

Kusumawati, A. N. (2020). Faktor – Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap

di RSUD Koja tahun 2018. 47(1), 2018–2021.

Niat, M., & Halawa, S. (2018). Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS Pasien

Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja. 2, 480–485.

Noveria, Y., & Soewondo, P. (2019).Causes Of Health Insurance Claim Revision

In The Casemix Unit At Pekanbaru Hospital, Riau. 534–539.

Nurdiah, Resti Septiani; Iman, Arief Tarmansyah;. (2016). Analisis penyebab

unclaimed berkas BPJS rawat inap di RSUD DR. Soekardjo Tasikmalaya.

Jurnal manajemen informasi kesehatan indonesia vol.2 no.4, 23-28.

Supriadi; Rosania, Syifa;. (2019). Tinjauan berkas klaim tertunda pasien JKN

Rumah Sakit Hermina Ciputat 2018. Jurnal Vokasi Indonesia vol.7 no.2,

19-26.
 RIWAYAT HIDUP PENULIS

Sri Wahyuni lahir di Talumae, Desa Gattareng, Kecamatan

Marioriwawo, Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawasi Selatan

pada tanggal 09 September 1998. Penulis lahir dari pasangan

Jafar dan Hatima dan merupakan anak sulung dari empat

bersaudara yakni Sri Wardania, Sri Yuliana, dan Zahran Sabir.

Pada tahun 2004 penulis mulai belajar di Taman Kanak-kanak Mekar Waepute,

selanjutnya tahun 2005 penulis masuk Sekolah Dasar Negeri (SDN) 179 Talumae

dan lulus pada Tahun 2011. Kemudian melanjutkan kejenjang berikutnya di

Madrasah Tsanawiyah (MTS) DDI Waepute dan lulus tiga tahun kemudian pada

tahun 2014. Selanjutnya masuk sekolah menengah akhir di SMA Negeri 1

Mamuju selama 1 tahun dan memutuskan pindah ke SMA Negeri 7 Makassar

pada tahun 2015 dan lulus pada tahun 2017. Dan pada tahun yang sama penulis

menjadi mahasiswa di Stikes Panakkukang Makassar sampai sekarang.