LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bernama Friska Yanti Hotmauli Simbolon NIM. 190102305

Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Al Insyirah Pekanbaru yang
akan melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Efikasi Diri Dengan
Kualitas Hidup Pada Pasien Gagal Ginjak Kronik (GGK) Yang Menjalani Terapi
Hemodialisa di RSUD Kota Dumai”.
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan informasi dan masukan kepada
pasien tentang seberapa besar tinggkat rasa kepercayaan dirinya untuk
meningkatkan kualitas hidupnya.
Demi terlaksananya penelitian, saya mengharapkan kesedian Bapak/Ibu
menjadi responden dan mengisi lembar observasi dengan jujur. Saya akan
menjamin kerahasian indentitas saudara. Informasi yang saudara berikan
dipergunakan untuk mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak di pergunakan
untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela sehingga saudara bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi
apapun.
Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, mohon
menandatangani lembaran persetujuan ini.

Peneliti Dumai, 2021

Responden

( Friska Yanti Hotmauli Simbolon) (.............................................)

 KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Efikasi Diri Dengan Kualitas Hidup

Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) Yang Menjalani Terapi
Hemodialisa di RSUD Kota Dumai

A. Data demografi Pasien

Semua pertanyaan di bawah ini harus dijawab dengan memberi tanda Checklist
(√) pada kotak yang tersedia. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan
kepada peneliti.

1. Berapa usia Anda sekarang?

Jawaban :….Tahun

2. Apa jenis kelamin Anda?

1. Laki-laki
2. Perempuan

3. Apa pendidikan terakhir Anda?

1. SD 3. SMA
2. SMP 4. Perguruan tinggi

4. Lama menjalani HD: < 1 tahun >1 tahun

5. Frekuensi HD dalam 1 (satu) minggu: 2 kali seminggu

>2 kali seminggu
B. Kuesioner Efikasi Diri
Petunjuk pengisisan:
Peneliti ingin tahu bagaimana keyakinan Bapak/Ibu dalam melakukan
kegiatan tertentu. Untuk setiap pertanyaan-pertanyaan berikut, silahkan
pilih/lingkari salah satu nomor yang sesuai dengan keyakinan Bapak/Ibu
bahwa Bapak/Ibu dapat melakukan tugas-tugas secara rutin saat ini.

a) Latihan Fisik Secara Teratur

1. Seberapa yakin Anda dapat melakukan latihan ringan untuk
meningkatkan kekuatan otot dan fleksibilitas tiga sampai empat kali per
minggu (rentang gerak, menggunakan beban, dan lain-lain)

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan latihan aerobik

seperti berjalan, berenang, atau bersepeda 3-4 kali seminggu?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Seberpa yakin Anda bahwa Anda bisa latihan fisik tanpa menyebabkan
kondisi lebih buruk?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b) Mendapatkan Informasi Tentang Penyakit

4. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat memperoleh informasi tentang
penyakit Anda

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c) Mendapatkan Bantuan dari Kominitas, Keluarga, Teman Dekat
5. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa mendapatkan bantuan dari
teman-teman dan keluarga untuk hal-hal yang anda butuhkan
seperti ......

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa mendapatkan dukungan
emosinal dari teman dan keluarga (seperti mendengarkan atau cerita
tentang masalah Anda

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa mendapatkan dukungan

emosional dari sumber lain selain teman-teman atau keluarga, jika
diperlukan?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa mendapatkan bantuan dengan

tugas-tugas harian Anda (seperti membersihkan rumah, pekerjaan
halaman, makanan, atau kebersihan diri) dari sumber selain teman-
teman atau keluarga, jika diperlukan/

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

d) Komunikasi Dengan Dokter

9. Seberapa yakin anda bahwa Anda dapat menanyakan kepada dokter
tentang hal-hal yang menyangkut penyakit Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10.Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat berdiskusi dengan dokter

anda mengenai masalah pribadi yang mungkin berhubungan dengan
penyakit Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11.Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa mengatasi perbedaan persepsi

dengan dokter Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e) Mengontrol Penyakit Secara Umum

12. Dengan penyakit sekarang ini perlu dilakuan kegiatan atau aktifitas
yang berbeda untuk menjaga kesahatan tetap stabil. Seberapa yakin
Anda bahwa Anda dapat melakukan semua kegiatan yang diperlukan
untuk menjaga kondisi kesehatan tetap stabil?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa menilai ketika perubahan pada
penyakit Anda berarti Anda harus mengunjungi dokter?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan kegiatan yang
berbeda untuk menjaga kondisi kesehatan sehingga mengurangi jumlah
konsul/cek Up ke dokter?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15. Seberapa yakin Anda bahwa Anda Dapat mengontrol tekanan

emosional yang disebabkan oleh kondisi kesehatan Anda sehingga tidak
mempengaruhi kehidupan sehari-hari Anda?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan hal-hal lain selain
hanya minum obat untuk mengurangi berapa banyak penyakit Anda
memepengaruhi kehidupan sehari-hari Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f) Apakah Pekerjaan Rumah Tangga Sehari-hari
17. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat menyelesaikan pekerjaan
rumah tangga Anda seperti menyapu dan membersihkan halaman
rumah disaat kondisi kesehatan Anda sekarang ini?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa menyelesaikan pekerjaan

Anda meskipun ada masalah kesehatan Anda sekarang ini?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19. Seberapa yakin Anda bahwa Anda bisa berbelanja meskipun ada
masalah dengan kesehatan Anda sekarang ini?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

g) Sosial/Rekreasi
20. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat terus melakukan hobi dan
rekreasi Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat terus melakukan hal-hal yang
anda ingin lakukan dengan teman dan keluarga (seperti kunjungan
sosial dan rekreasi)?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

h) Mengontrol Gejala Penyakit

22. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengurangi ketidakyamanan
fisik atau adanya nyeri?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 23. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol untuk tidak lelah
degan melakukan semua rutinitas Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol gangguan

ketidaknyamanan fisik atau nyeri pada saat melakukan rutinitas Anda?
Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

25. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol gejala lain atau
masalah kesehatan lain yang Anda rasakan pada saat melakukan
rutinitas Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol gejala atau
masalah kesehatan sehingga tidak mengganggu ketika Anda melakukan
kegiatan rutinitas Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

i) Mengontrol Sesak Napas

27. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol dari gangguan
sesak napas Anda saat melakukan aktivitas sehari-hari?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

j) Mengontrol Depresi
28. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat menjaga diri dari rasa
berkecil hati ketika yang Anda lakukan tidak memberi pengaruh besar?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol rasa sedih dan
terpuruk ketika ada duka?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat mengontrol diri dari rasa
kesepian Anda?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

31. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan sesuatu untuk
membuat diri Anda merasa lebih baik ketika Anda merasa kesepian?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan sesuatu untuk
membuat diri Anda merasa lebih baik ketika Anda merasa kesepian?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33. Seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat melakukan sesuatu untuk
membuat diri Anda merasa lebih baik ketika anda merasa sedih atau
terpuruk ketika ada duka?

Tidak Yakin Sangat Yakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 C. Kuesioner Kualitas Hidup
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin
tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan,
pikiran pertama yang muncul pada pikiran anda seringkali merupakan
jawaban yang terbaik.

No Pertanyaan Sangat Buruk Cukup Baik Sangat

buruk buruk baik

1 Bagaimana Anda menilai

kualitas hidup Anda?

No Pertanyaan Sangat Tidak Cukup Memu Sangat

tidak memua memua askan memuas
memua sankan skan kan
skan

2 Seberapa puas anda

terhadap kesehatan Anda
saat ini?

Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda telah mengalami hal-
hal berikut ini:

No Pertanyaan Tidak sedikit sedang Sangat Dalam

sama sering jumlah
sekali yang
berlebih

3 Seberapa jauh rasa sakit

fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
 4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari
anda?

5 Seberapa jauh anda

menikmati hidup anda?

6 Seberapa jauh anda merasa

hidup anda berarti?

7 Seberapa jauh anda

mampu berkonsentrasi?

8 Secara umum, seberapa

aman anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-
hari?

9 Seberapa sehat lingkungan

dimana anda tinggal
(berkaitan dengan sarana
dan prasarana)

Dalam empat minggu terakhir ini seberapa penuh anda alami hal-hal berikut
ini:

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya

sama sekali dialami
sekali

10 Apakah anda
memiliki energi yg

cukup untuk
beraktivitas sehari-
hari?

11 Apakah anda dapat

menerima
 penampilan tubuh
anda?

12 Apakah anda
memiliki cukup uang

untuk memenuhi
kebutuhan anda?

13 Seberapa jauh
ketersediaan
informasi bagi
kehidupan anda dari

hari ke hari?

14 Seberapa sering anda

memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang

/rekreasi?

No Pertanyaan Sangat buruk Cukup baik Sangat

buruk buruk baik

15 Seberapa baik kemampuan

anda dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat Tidak Cukup memua Sangat

tidak memu memuas skan memuas
memuask askan kan kan
an

16 Seberapa puaskah anda

dengan tidur anda?

17 Seberapa puaskah anda

dengan kemampuan
anda untuk
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-
 hari?

18 Seberapa puaskah anda

dengan kemampuan
anda untuk bekerja?

19 Seberapa puaskah anda

terhadap diri anda?

20 Seberapa puaskah anda

dengan hubungan
personal / sosial anda?

21 Seberapa puaskah anda

dengan kehidupan
seksual anda?

22 Seberapa puaskah anda

dengan dukungan yg
anda peroleh dari teman
anda?

23 Seberapa puaskah anda

dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini?

24 Seberapa puaskah anda

dengan akses anda pada
layanan kesehatan?

25 Seberapa puaskah anda

dengan transportasi
yang harus anda jalani?

Dalam empat minggu terakhir seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut ini:

No Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah sering sering

26 Seberapa sering anda

memiliki
perasaan negatif
seperti ‘feeling

blue’ (kesepian), putus

asa, cemas

dan depresi?