LPI.

PONDOK PESANTREN
"AL-MUBAROK MIFTAHUL ULUM"
NSPP : 510061120040
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Parit Masigi Desa Sui. Ambawang Kuala Kec. Sui. Ambawang Kab. Kubu Raya Pos. 78393 Hp. 085245505440
TANDA BUKTI PENERIMAAN
PEMBAYARAN ADMINISTRASI CALON SISWA/I BARU
PONDOK PESANTREN AL-MUBAROK MIFTAHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama :………………………… No. Putra
Alamat :………………………… No. Putri : 0857 8755 1187
No. Urut di Formulir :…………………………
No Persyaratan Banyak Keterangan
1 Foto Copy IJAZAH* 2 Lembar Ada / Tidak Ada
2 Foto Copy SKHU** 2 Lembar Ada / Tidak Ada
3 Foto Copy AKTE & KK 2 Lembar Ada / Tidak Ada
4 Foto Copy KTP Orang Tua (Ayah & Ibu) 2 Lembar Ada / Tidak Ada
5 Pas Photo 3x4 4 Lembar Ada / Tidak Ada
6 NISN*** - Ada / Tidak Ada
7 Ukuran Baju - S / M / L / XL

* Untuk MI tidak wajib mengumpulkan IJAZAH kecuali Tamatan TK/RA/PAUD

** Khusus MTs dan SMAI
*** Khusus Pindahan Sungai Ambawang, … … … … … … … 2022
Penerima

Untuk Lembaga ……………

"

LPI. PONDOK PESANTREN

"AL-MUBAROK MIFTAHUL ULUM"
NSPP : 510061120040
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Parit Masigi Desa Sui. Ambawang Kuala Kec. Sui. Ambawang Kab. Kubu Raya Pos. 78393 Hp. 085245505440
TANDA BUKTI PENERIMAAN
PEMBAYARAN ADMINISTRASI CALON SISWA/I BARU
PONDOK PESANTREN AL-MUBAROK MIFTAHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama :………………………… No. Urut di Formulir : … … … … … … …

Alamat :…………………………
No Persyaratan Banyak Keterangan
1 Foto Copy IJAZAH* 2 Lembar Ada / Tidak Ada
2 Foto Copy SKHU** 2 Lembar Ada / Tidak Ada
3 Foto Copy AKTE & KK 2 Lembar Ada / Tidak Ada
4 Foto Copy KTP Orang Tua (Ayah & Ibu) 2 Lembar Ada / Tidak Ada
5 Pas Photo 3x4 4 Lembar Ada / Tidak Ada
6 NISN*** - Ada / Tidak Ada
7 Ukuran Baju - S / M / L / XL

* Untuk MI tidak wajib mengumpulkan IJAZAH kecuali Tamatan TK/RA/PAUD

** Khusus MTs dan SMAI
*** Khusus Pindahan Sungai Ambawang, … … … … … … … 2022
Penerima

Untuk Peserta ……………