ASUHAN KEPERAWATAN PADA

SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELITUS

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2
1. NOVITA NURSOKHIBA ( A02019052)
2. NOWO SEPTIARSIH (A02019053)
3. NURLITA MUTIARA FLUORENSA ( A02019054)
4. PRATIWI DWI CAHYANINGRUM (A02019055)
5. RAHMAH SARASWATI MALONDA ( A02019056)
6. RETNO TRI WINARSIH ( A02019057)
7. RINA ISNAENI ATUS SANGADAH ( A02019058)
8. RIO RIAN RAMADHAN ( A02019059)
9. ROSINTA PERMADANI ( A02019060)
10. SANIA HUSNA SAPUTRI (A02019061)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
1. Definisi
 Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Menurut (Brunner &
Suddarth. 2002 hal 1220)
Daiabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan
klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat.
Menurut (Price, Sylvia. 1995 hal 1111)
Jadi berdasarkan kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit
diabetes melitus merupakan penyakit yang menyerang sistem endokrin ditandai
dengan ketidakadekutan fungsi dari hormon insulin dalam mengatur kadar glukosa
darah untuk digunakan oleh sel dalam proses metabolisme

2. Tipe-Tipe Diabetes Melitus

Menurut Price, Sylvia 1995 diabetes melitus diklasifikasikan berdasarkan penyebab,
perjalanan klinik dan terapinya, yaitu :
a. Tipe 1 yaitu diabetes yang disebabkan karena tubuh tidak dapat memproduksi
hormon insulin yang biasanya disebabkan karena adanya kerusakan pada sel β
pankreas, diabetes tipe ini sering disebut dengan diabetes melitus tergangtung
insulin (insulin dependent diabetes mellitus/IDDM). Diabetes tipe ini sering
terjadi pada pasien usia muda (<30 tahun) karena penyebab utama dari diabetes
tipe ini adalah genetika, imunologi yang buruk sejak lahir, dan infeksi virus.
b. Tipe 2 yaitu diabetes yang disebabkan karena terjadinya penurunan sensitivitas
sel terhadap insulin (resistensi insulin). Diabetes tipe ini sering disebut sebagai
diabetes melitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes
mellitus/NIDDM). Biasanya diabetes tipe ini diakibatkan karena faktor
lingkungan, seperti gaya hidup dan pola makan yang salah.
c. Tipe lain atau dapat disebut sebagai diabetes yang disebabkan karena sindrom
dari penyakit lain seperti pankreatitis, kelainan hormonal dan lain sebagainya
d. Tipe gestasional adalah diabetes yang biasanya dialami oleh ibu hamil, paling
sering terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga yang disebabkan oleh
hormon yang disekresikan plasenta dan dapat menghambat kerja dari insulin.
3. Penyebab Terjadinya Diabetes Melitus
Secara garis besar diabetes melitus dapat disebabkan karena :
a. Faktor keturunan
b. Gaya hidup yang buruk (aktivitas da pola makan yang salah)
 c. Defisiensi hormon insulin
4. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala pada pasien diabetes melitus secara umum meliputi :
a. Penurunan berat badan
b. Mudah lelah
c. Mudah haus (polidipsi)
d. Mudah merasa lapar (polifagi)
e. Peningkatan dalam berkemih (poliuria)
f. Jika luka, luka sulit sembuh
g. Peningkatan kadar glukosa darah > 250 mg/dl
h. Pandangan menjadi kabur
i. Gatal-gatal pada area genetalia
j. Glukosuria

5. Faktor resiko
1) Dapat diubah (dimodifikasi)
a) Pola makan
Pola makan yang seseuai kebutuhan adalah porsi makan yang dikonsumsi
dan jumlah kalori yang dibutuhkan haruslah seimbang, artinya jika
kebutuhan glukosa yang dikonsumsi lebih dari kebutuhan tubuh maka akan
terjadi penumpukan glukosa dalam darah
b) Kurang aktivitas dan obesitas
Orang-orang dengan aktifitas fisik yang kurang mempunyai resiko yang
lebih besar mengalami penyakit DM karena cadangan energi tubuh tidak
pernah digunakan sepenuhnya
2) Tidak dapat diubah
a) Usia
Semakin tua usia seseorang maka semakin tinggi resiko untuk terkena DM,
mengapa demikian ? hal ini berhubungan dengan faktor gaya hidup dan
proses degeneratif dari beberapa organ. Orang yang sudah tua lebih beresiko
terkena DM tipe 2 dari pada anak-anak dan remaja.
b) Herediter
Herediter atau faktor keturunan, orang-orang yang terlahir dari keluarga
dengan riwayat penyakit DM memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan
 dengan orang yang tidak memiliki riwayat penyakit DM. Itu disebabkan
karena orang yang terlahir dengan penyakit DM mempunyai kelainan
hormon sejak lahir.
6. Komplikasi penyakit DM
a. Ganggren
b. Penyakit makrovaskuler (hipertensi, penyakit jantung)
c. Penyakit mikrovaskuler (nefropati, neuropaati, retinopati)
d. Asidosis metabolik
e. hyperglikemia

7. Penatalaksanaan keperawatan
a. Diet
Prinsip diet DM ,adalah :
1. Jumlah sesuai kebutuhan
2. Jadwal diet ketat
3. Jenis : boleh dimakan/tidak
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM,adalah :
1. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
2. Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
3. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang,maka latihan akan di rangsang
pembentukan glikogen baru
4. Menurunkan kolesterol dan tligiderida dalam darah karena pembakaran asam
lemak menjadi lebih baik
c. Penyuluhan
Penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit,merupakan salah satu bentuk
penyuluhan kesehatan kepada penderita DM,melalui bermacam-macam cara atu
media misalnya leaflet,poster,TV,kaset video,diskusi keolmpok dsb.
d. Obat
1. Tablet OAD( oral antidiabetes)
2. Insulin
Indikasi penggunaan insulin
a. DM tipe I
b. DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat di rawat dengan OAD
 c. DM kehamilan
d. DM infeksi akut (selulitis,gangren)
e. DM dan TBC paru akut
f. DM operasi
g. DM patah tulang
h. DM dan penyakit graves
i. Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberian insulin dan obat
antidiabetik oral untuk membantu menstabilkan kadar glukosa darah
pasien.

8. Diagnosa keperawatan yang muncul

a. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Diabetes
Melitus
b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan Hormonal

KASUS

Klien datang ke IGD RSUD Kebumen pada tanggal 28 agustus 2020 dengan keluhan luka
pergelangan kaki kanan terasa cekot-cekot. Klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien
tertusuk paku lalu luka dibiarkan tanpa di obati. Kemudian luka melebar dan setelah 3 hari
terasa nyeri, panas, luka berdiameter 7 cm kuning dan bernanah. Klien juga merasa lemas,
sering merasakan pusing dan kesemutan di pergelangan kaki. Klien terpasang infuse 20 tpm
dan Oksigen 4L/menit. Hasil TTV; TD: 140/80 mmHg ; S:37oC ; RR: 24x/menit; N:
80x/menit.

A. Identitas Klien
Nama :Tn.H
 Umur :57 tahun (27 April 1960)
Alamat : Poncowarno Rt 02 Rw 01 Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudahmenikah
No HP : 087837837302
Tanggal Masuk RM : 28 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2020
No RM : 00012342
Dx medis : DM Grade II
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Umur : 47 tahun
Alamat : Poncowarno Rt 02 Rw 01 Kebumen
Hubungan : Istri
No.telepon : 083657890461
C. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri luka dikaki tidak sembuh.
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Kebumen pada tanggal 28 Agustus 2020 dengan
keluhan luka pergelangan kaki kanan terasa cekot-cekot. Klien mengatakan 2 minggu
yang lalu klien tertusuk paku lalu luka dibiarkan tanpa di obati. Kemudian luka
melebar dan setelah 3 hari terasa nyeri, panas, luka berdiameter 7 cm kuning dan
bernanah. Klien juga merasa lemas, sering merasakan pusing dan kesemutan di
pergelangan kaki. Klien terpasang infuse 20 tpm dan Oksigen 4L/menit. Hasil TTV;
TD: 140/80 mmHg ; S:37oC ; RR: 24x/menit; N: 80x/menit.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah pernah masuk ke PKU Sruweng dengan penyakit yang sama
pada tanggal 12 Juni 2017dan klien memiliki riwayat hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menular seperti
TBC, AIDSdan penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.

E. Pengkajian Virginia Henderson

1. Bernafas normal
- Sebelum sakit
Klien mengatakan bernafas normal tanpa alat bantu pernafasan, tidak ada cuping
hidung.
- Saat dikaji
Klien mengatakan sedikit sesak nafas dan terpasang Oksigen 4L/menit.
2. Pola Nutrisi (mami secukupnya)
- Sebelum sakit
Klien mengatakan makan secara normal 3x sehari dengan porsi nasi, lauk, sayurdan
minum air putih sehari 8 gelas/hari dan minum kopi 2x dalam sehari.
- Saat dikaji
Klien mengatakan makan normal sehari 3x sesuai diit dari Rumah sakit dan tidak
makan makanan yang selain dari RS. Klien juga jarang minum( kira-kira 1L/hari)
3. Eliminasi
- Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB sehari sekali konsistensi lembek warna kuning,. BAK
normal dengan frekuensi 7x/hari konsistensi warna urine yang kuning cerah.
- Saat dikaji
Saat dikaji klien mengatakan belum BAB sejak masuk rumah sakit dan BAK
berkurang dengan frekuensi 3/hari dengan konsistensi warna urin kuning pekat.
4. Pola Bergerak
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagai petani
- Saat dikaji
Klien mengatakan tidak bias melakukan aktivitas seperti saat sehat , klien merasa
lemas dan hanya berbaring ditempat tidur karena sakit pada kakinya.
5. Pola Istirahat
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur normal sekitar 5-6 jam sehari dan jarang tidur pada siang
hari.
 - Saat dikaji
Kklien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan tidur terganggu karena sakit di
pergelangan Kadang kadang klien juga terbangun malam hari karena nyeri.
6. Memilih berpakaian dan tidak berpakaian.
- Sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya klien ganti pakaian 2x dalam sehari dan lebih suka
memakai kaos oblong dan clana panjang
Saat dikaji
Klien mengatakan ganti pakaian 2xdalam sehari, tampak mengenakan pakaian dari
RS
7. Pola mempertahankan suhu tubuh normal
- Sebelum sakit
Klien mengatakan jika pada suhu panas klien biasanya mengenakan kaos yang
berbahan tipis dan mengenakan jaket dan pada saat suhu dingin.
- Saat dikaji
Klien memakai kaos pendek dan celana pendek karena cuaca panas yang diberikan
pihak RS
8. Kebersihan Tubuh
- Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan keramas3x/minggu tanpa dibantu
keluarga. Klien dapat menggosok gigi sendiri.
- Saat dikaji
Klien mengatakan baru mandi satu kali tanpa keramas dan dibantu oleh keluarga.
9. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien merasa aman dannyaman ketika bersama keluarganya. Klien juga
tidak merasakan nyeri saat sedang berkumpul dengan keluarga.
- Saat dikaji
Klien mengatakan kurang nyaman dengan nyeri yang dirasakan.
P: Klien mengatakan nyeri di pergelangan kaki
Q:Nyeri hilang timbul, bertambah ketika bergerak
R: Diarea ulkus pergelangan kaki
S:Skala nyeri 6
T: Nyeri berdurasi 7-10 menit hilang-timbul.
10. Berkomunikasi
- Sebelum sakit
Sebelum klien sakit, klien mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya sering
berbincang – bincang santai secara rutin, klien juga dapat menggunakan bahasa jawa
dan B. Indonesia .
- Saat dikaji
Saat di kaji, kliendapat berkomunikasi baik dengan bahasa jawa dengan perawat dan
keluarga.
11. Kebutuhan Bekerja
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien bekerja sebagai petani
- Saat dikaji
Klien mengatakan tidak mampu melakukan kegiatannya seperti biasa karena sakit dan
hanya bisa tiduran di RS
12. Kebutuhan Spiritual
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien melakukan ibadah sholat 5 waktu. Klien terkadang solat
berjamaah di masjid.
- Saat dikaji
Klien mengatakan dapat beribadah shalat 5 waktu dengan cara tayamum .
13. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan ,jarang berpergian dengan istrinya dan keluarga.
- Saat dikaji
Klien mengatakan hanya bisa tiduran dan tidak bisa berjalan-jalan karena sakitnya.
14. Kebutuhan Belajar
- Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakansudah mengetahui tentang penyakit DM namun
belum tahu perawatan luka nya.
Saat dikaji
- Klien mengatakan sudah memahami tentang penyakit sekaligus perawatan luka dari
petugas kesehatann
F. Hasil TTV dan Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : CM ; E=4 V:6 M:5

TTV :
TD: 140/80 mmHg RR: 24x/menit
S:37oC N: 80x/menit.
c. Pengukuran Antropometri
BB : 55kg
TB : 160cm=1,60m
BB 55
Pengukuran : 2= = 21,4 (normal)
TB ( 1,6 X 1,6 )
d. Kepala : Bentuk kepala mesochopal, tidak ada lesi
e. Rambut : Bersih, distribusi rambut merata, sedikir berwarna putih tidak ada luka.
f. Mata : Gerakan bola simetris, sclera tidak ikterik, dan konjungtiva tidak anemis.
g. Hidung : Tidak ada polip,bersih dan Terpasang oksigen 4L/menit
h. Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak ada bau mulut,
tidak ada karang gigi dan tidak ada pendarahan.
i. Lidah : Pergerakan lidah normal
j. Telinga : Simetris,tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik dan tidak ada benjolan.
k. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
l. Kulit : Akral teraba hangat, tidak sianosis dan kulit odeme menghitam.
m. Thorax
Inspeksi     : Simetris, tidak ada benjolan dan luka, tidak ada
udema
Palpasi       : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Wheezing
 Jantung
Inspeksi      : ictus cardus tidak tampak, tidak ada benjolan .
Palpasi : ictus cardus tidak teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auskultas : S1 > S2 reguler
 Abdomen
Inspeksi      : Bentuk perut datar
 Auskultasi : Bising usus 17x / menit
Perkusi      : Suara tympani
Palpasi     : Tidak ada pembesaran hepar
n. Ekstermitas atas : Kedua tangan bergerak normal. Terpasang infus NaCl 0,9 % 20tpm.
Infus terpasang di tangan kiri.
o.Ekstermitas Bawah : Kaki kanan terdapat ulkus di pergelangan kaki diameter 7cm. Luka
basah dan tampak kehitaman. Kaki sering kesemutan dan kaki kanan
normal,klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna kaki terasa
sakit bila digerakan.
p.      Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter.

C.ANALISIS DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

Jumat,28 Agustus DS: Nyeri akut Agen cedera
2020 fisik ( tertusuk
1 a) Klien mengatakan nyeri
benda asing)
cekot-cekot dipergelangan
kaki kanan
b) Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika bergerak
c) Klien mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi.

DO:

a) Klien tampak lemas

b) Klien tampak menahan
nyeri yang dirasakan
c) Karakteristik nyeri :
P: Nyeri di pergelangan
 kaki
Q:Nyeri hilang timbul,
bertambah ketika bergerak
R: Diarea ulkus
pergelangan kaki
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri berdurasi 7-10
menit hilang-timbul.
d) Luka basah dan kehitaman
(ada pus)
e) Hasil TTV:
TD: 140/80 mmHg ;
S:37oC ; RR: 24x/menit;
N: 80x/menit.
f) GDS: 479 mg/dl
g) Trigleserida : 425 mg/dL

2 Jumat,28 Agustus Ds: Kerusakan Gangguan

2020 integritas sirkulasi
a) Klien mengatakan luka
kulit (Penurunan
kaki kanan
aliran darah
b) Klien mengatakan luka
dan nutrisi ke
tidak sembuh-sembuh.
jantung)
Do:
a) Kulit area luka tampak ada
pus.
b) Area luka melingkar
berdiameter 7 cm
c) GDS: 479 mg/dl
d) Luka tertutup kassa

3 Jumat,28 Agustus Ds: Intoleran Gaya hidup

2020 aktivitas kurang gerak
a) Klien mengatakan tidak
 bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya
b) Klien mengatakan
aktivitas dibantu oleh
keluarga.
c) Klien mengatakan sering
merasa pusing
d) Klien mengatakan kaki
terasa kesemutan.

Do:

a) Klien tampak lemas

b) Klien hanya dapat
berbaring di kamar
c) Klien terpasang kateter

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d. agen cedera fisik( tertusuk benda asing)

2. Kerusakan integritas kulit b.d. Gangguan sirkulasi (Penurunan aliran darah dan nutrisi
ke jantung)
3. Intoleran aktivitas b.d. Gaya hidup kurang gerak

D. INTERVENSI

No Kriteria Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
selama 1x24 jam diharapkan : 2) Observasi adanya petunjuk nonverbal
3) Ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri
Nyeri yang dirasakan dapat teratasi, dengan
4) Dukung istirahat yanga dekuat
indicator:
5) Ajarkan teknik nafas dalam
6) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
A B
Kriteria Hasil 7) Dorong klien untuk mengulangi teknik
 Nyeri yang dilaporkan 2 4 relaksasi
Panjang episode nyeri 2 4 8) Posisikan klien senyaman mungkin
Ekspresi wajah nyeri 2 4 9) Monitor TTV
Mengambil tindakan 2 4 10) Kolaborasi engan pasien, tim medis dan
untuk mengurangi nyeri dokter
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Monitor kulit dan selaput lendir terhadap
selama 1x24 jam diharapkan integritas kulit area perubahan warna , memar dan
dapat kembali normal dengan kriteria : pecah
2) Lakukan langkah-langkah untuk
A B
mencegah kerusakan lebih parah
Kriteria Hasil
3) Irigasi ulkus dengan air atau larutan
Perfusi jaringan 2 4
saline, hindari tekanan yang berlebihan
Lesi pada kulit 2 4
4) Bersihkan ulkus, dimulai dari area
Nekrosis 2 4
terbersih bergerak menuju area yang
Sensasi 2 4
kotor
5) Lakukan tekanan manual pada tempat
pendarahan atau area yang potensial
untuk terjadinya pendarahan.
6) Gunakan balutan karbon aktif, jika
sesuai
7) Catat perubahan evolusi ulkus yang
diamati
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Dorong aktivitas kreatif yang tepat
selama 1x24 jam diharapkan : 2) Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang diinginkan
Beraktifitas normal dengan criteria :
3) Monitor respon emosi, fisik, social dan
spiritual terhadap aktivitas
P H
Kriteria Hasil 4) Dorong pasien untuk mempraktikan
Kekuatan tubuh bagian bawah 2 4 latihan secara mandiri, sesuai indikasi
Kemudahan dalam melakukan 2 4 5) Monitor lokasi dan kecenderungan
aktiviatas Hidup Harian adanya nyeri dan ketidaknyamanan
Kecepatan berjalan 2 4 selama pergerakan/aktivitas
Daya tahan otot 2 4 6) Bantu untuk melakukan pergerakan sendi
 Glukosa Darah 2 4 sesuai dengan kadar nyeri
7) Kolaborasi dengan petugas medis lain.

E. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Dx Implementasi Respon

Jumat,28 Melakukan pengkajian DS: Klien mengatakan bersedia

agustus 2020 nyeri komprehensif DO:
08:00 WIB a) P:Klien mengatakan nyeri di
pergelangan kaki kanan.
b) Q:Nyeri seperti hilang
timbul
c) R: Diarea ulkus pergelangan
kaki kanan
d) S:Skala nyeri 5
e) T: Nyeri berdurasi 7-10
menit hilang-timbul.
f) Hasil GDS: 479 mg/dl

08:20 WIB 1 Mengajarkan prinsip- DS: Klien kooperatif

prinsip managemen nyeri DO:
a) Klien tampak memahami
apa yang telah diajarkan
oleh petugas medis.

08:40 WIB 1,2,3 Memonitor TTV DS: -

DO:
 - TD: 150/80 mmHg
S:36,5oC
- RR: 24x/menitN: 80x/menit

09:00 WIB 1 Mengajarkan teknik nafas DS: Klien mengatakan bersedia

dalam DO:
- Klien tampak memahami
dan melakukan dengan baik
sesuai prosedur.

09:05 WIB 1 Memposisikan klien DS: Klien bersedia

senyaman mungkin DO:Klien lebih nyaman dengan
posisi semi fowler

09:20 WIB 2 Memonitor kulit dan selaput DS:

lendir terhadap area - Klien mengatakan sedikit
perubahan warna , memar gatal di area luka
dan pecah - Klien mengatakan nyeri saat
ditekan
DO:
- Area ulkus ada pus
- Tampak nanah dan sedikit
kehitaman
- Sedikit kemerahan di sekitar
luka
- Keluar darah saat ditekan

1 Mengajarkan teknik DS: Klien kooperatif

distraksi relaksasi DO: Klien bisa melakukan secara
mandiri.

1,2,3 Memberikan terapi obat Terapi obat masuk

10:00 WIB 2 Membersihkan ulkus, Klien kooperatif

dimulai dari area terbersih
bergerak menuju area yang
 kotor
10:15 WIB 1,2 Melakukan tekanan manual DS:
pada tempat pendarahan - Klien mengatakan sekitar
atau area yang potensial ulkus ditekan terasa nyeri
untuk terjadinya DO:
pendarahan. - Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak melakukan
tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri.

10:20 WIB 2 Mengirigasi ulkus dengan DS:

air atau larutan saline, Klien kooperatif
hindari tekanan yang DO:
berlebihan irigasi masuk dengan NaCl

2 Menggunakan balutan DS:

karbon aktif, jika sesuai Klien kooperatif
DO:
a) Klien terbalut dengan kassa
gulung
b) Area luka tertutup kassa rapi

10:40 WIB 2 Melakukan langkah-langkah DS:

untuk mencegah kerusakan c) Klien mengatakan kadang
lebih parah ada rasa gatal di area ulkus
DO:
d) Klien tampak rileks dengan
kaki sedikit di posisikan ke
atas.

11:00 WIB 1 Mendukung istirahat Klien tampak sedang beristirahat

yangadekuat.
12:30 WIB 1,3 Mendorong aktivitas kreatif DS: Klien bersedia
yang tepat DO:
 - Klien belum mampu
berpindah tempat karena
masih merasakan nyeri saat
bergerak.

3 Memonitor respon emosi, DS:

fisik, social dan spiritual - Klien mengatakan merasa
terhadap aktivitas cemas kalau luka nya tidak
sembuh-sembuh
DO:
- Klien mengucapkan istghfar
untuk mengurangi rasa
gelisah

3 Membantu klien untuk DS:

mengidentifikasi aktivitas - Klien mengatakan belum
yang diinginkan bisa melakukan aktivitas
seperti mandi,keramas
secara mandiri
DO:
- Klien tampak berusaha
untuk mengangkat kaki kana
(area luka) untuk
meningkatkan aktivitas.
- Klien dibantu dengan
keluarga saat melakukan
aktivitas

Membantu untuk DS: Klien kooperatif

melakukan pergerakan DO:
sendi sesuai dengan kadar - Klien melakukan apa yang
nyeri diperintahkan
- Klien tampak bisa
mengangkat kaki kanan
(area luka)
 - Kekuatan otot kaki 4

3 Memonitor lokasi dan DS:

kecenderungan adanya - Klein mengatakan tidak
nyeri dan ketidaknyamanan nyaman dengan area luka
selama pergerakan/aktivitas
DO:

- Nyeri bertambah saat

bergerak
- Area luka di kaki kanan

1,2,3 Mengkolaborasi dengan DO: Perawat berkolaborasi dengan

petugas medis lain Dokter,Ahli gizi dan petugas medis
lain.

F. EVALUASI

No Hari/tanggal Dx Evaluasi Paraf

1 Jumat,28 1 S:
agustus 2020
a) Klien mengatakan masih merasakan nyeri di area
luka
b) Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
lebih
c) Ekspresi wajah menahan nyeri: Meringis

O:

a) P:Klien mengatakan nyeri di pergelangan kaki

kanan.
b) Q:Nyeri cekot-cekot
c) R: Diarea ulkus pergelangan kaki kanan
d) S:Skala nyeri 4
 e) T: Nyeri berdurasi 5 menit hilang-timbul.
f) Klien tampak melakukan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
g) Hasil GDS: 350 mg/dl
h) Trigleserida : 300 mg/dL
i) TD: 150/80 mmHg S:36,5oC
j) RR: 24x/menit N: 80x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif

b. Observasi adanya petunjuk nonverbal
c. Monitor TTV
d. Kolaborasi dengan petugas medis

2 S: Klien mengatakan gatal-gatal diarea luka

O:

a) Jaringan di area luka dibersihkan

b) Nekrosis : berkurang
c) Luka melingkar berdiameter 7 cm ada pus
d) Luka basah
e) Luka disertai bau
f) Ada darah ketika ditekan
g) Rasa yang ditimbulkan : cekot cekot dan gatal-gatal
h) Klien merinyit

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi

a. Monitor kulit an selaput lendir terhadap area

perubahan warna , memar dan pecah
b. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
 kerusakan lebih parah
c. Kolaborasi dengan petugas medis lain
3 S:

a) Klien mengatakan seikit bisa melakukan aktivitas

ringan : Makan
b) Klien mengatakan aktivitas nya terbatas.
c) Klien mengatakan seikit nyeri saat kaki bagian luka
digerakan

O:

a) Klien tampak lemas

b) Klien koopertif dengan apa yang diperintahkan
(sesuai indikasi)
c) Kekuatan otot bawah : kanan( 4)
d) Kaki area nyeri sudah dapat digerakan : fleksi-
ekstensi
e) Daya tahan otot :lemah

A:Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutka intervensi :

a. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

diinginkan
b. Monitor respon emosi, fisik, social dan spiritual
terhadap aktivitas
c. Dukung aktivitas yang diinginkan
d. Kolaborasi dengan petugas medis lain