MENCEGAH ISK PADA WANITA HAMIL

DAN YANG SEDANG PROGRAM HAMIL

dr. Cepi Teguh Pramayadi, Sp.OG (K-FER), MARS

 INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
ISK adalah infeksi akibat Sering di wanita dan tersering
terbentuknya koloni kuman di kelompok usia 16-35 tahun.
di saluran kemih yang dicapai
melalui cara hematogen dan
ascending.
ISK dapat terjadi berulang

Merupakan penyakit tersering Lab : Terdapat bakteri dalam

kedua setelah infeksi saluran urine dengan jumlah
pernapasan. Kasus per tahun : 100.000/ml urin.
8,3 juta kasus

Sumber: Sari RP, Muhartono. Angka kejadian infeksi saluran kemih (isk) dan faktor resiko yang mempengaruhi pada karyawan wanita di universitas lampung. Majority. 2018;7(3): 115-20.
 JENIS BAKTERI PENYEBAB
INFEKSI SALURAN KEMIH

Eschericia coli Klebsiella sp Proteus sp Providensiac

sp.

Citrobacter sp. Pseudomonas Acinetobacter Enterococcus

aeruginosa faecalis

Sumber: : Sari RP, Muhartono. Angka kejadian infeksi saluran kemih (isk) dan faktor resiko yang mempengaruhi pada karyawan wanita di universitas lampung. Majority. 2018;7(3): 115-20.
 80% kasus ISK terjadi karena adanya bakteri E.coli yang
menempel pada dinding saluran kemih

Menahan
buang air
kecil

Toilet
Cara dengan air
pembasuhan yang kotor
yang salah
setelah
BAB/BAK

Aktif secara
seksual

CN/Med/Mrt/2022
 Mengapa wanita lebih rentan terkena ISK ?

Secara anatomi, saluran kemih wanita lebih pendek

1 dibandingkan pria.

Pembasuhan setelah buang air kecil menggunakan air

2 yang kurang bersih. Air bisa menjadi tempat bakteri

3 Lebih sering menahan Buang Air Kecil

Salah dalam memilih bahan pakaian dalam

4 terutama yang tidak menyerap keringat
CN/Med/Mrt/2022
 ISK terbagi ke dalam dua kelompok :

Non-Komplikata

• Tanpa gangguan struktur saluran kemih dan

komorbiditas

Komplikata

• Semua ISK pada laki-laki, dan pada pasien wanita

dengan gangguan struktur saluran kemih atau ada
komorbiditas.

Sumber: Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5): 269-84
Bono MJ, Reygaert WC. Urinary tract infection. Treasure Islands: StatPearls Publishing.
JENIS
JENIS
ISK
ISK
 INFEKSI SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN
Jenis ISK pada Kehamilan:
• Asymptomatic bacteriuria → ISK tanpa
gejala → disebabkan oleh bakteri
komensal, bila tidak diobati dapat
menjadi → pyelonephritis
• Urethritis akut/ cystitis
Gejala: nyeri, rasa panas, sering BAK
→ seperti gejala pada ISK bagian bawah
• Pyelonefritis
Gejala: panas, demam, menggigil,
malaise, nyeri pinggang (nyeri
ketok/CVA)
CN/Med/Mrt/2022

ISK bagian Atas :
• Demam tinggi, menggigil
• Hilang nafsu makan
• Mual dan muntah
• Nyeri pada pinggang (lokasi
letaknya ginjal)
• Dapat menderita ISK bagian
bawah juga.
CN/Med/Mrt/2022
GEJALA ISK
ISK bagian Bawah :
• Nyeri saat BAK (dysuria), rasa panas di
urethra saat BAK
• BAK lebih sering sampai dimalam hari
(nocturia), jumlah urin sedikit
• Tidak dapat menahan rasa BAK
• BAK tidak tuntas (anyang-anyangan)
• Nyeri pada perut bagian bawah
(suprapubik)
• Demam ringan, tidak enak badan
(malaise)
URETERITIS
 • Infeksi saluran kemih bagian bawah → peradangan pada uretra
(saluran kencing). Dapat menginfeksi pria dan wanita
• Sering terkait dengan infeksi menular seksual → Neisseria
gonorrhea (Gonokokus) dan Chlamydia trachomatis (non-
gonokokus) adalah organisme penyebab paling umum
• Penyebab non-infeksi yang terkait dengan uretritis : Trauma →
peradangan dan iritasi
• Gejala yang paling umum adalah keluarnya cairan dari uretra

Bradshaw CS, Denham IM, Fairley CK. Characteristics of adenovirus associated urethritis. Sex Transm Infect. 2002 Dec;78(6):445-7
Taylor SN, DiCarlo RP, Martin DH. Comparison of methylene blue/gentian violet stain to Gram's stain for the rapid diagnosis of gonococcal urethritis in men. Sex Transm Dis. 2011 Nov;38(11):995-6.
 Tahun 2008 WHO
memperkirakan 106 juta kasus
gonore terjadi secara global pada
orang dewasa.

Prevalensi infeksi menular seksual di

Indonesia sangat tinggi:
Bandung :37,4%
Jakarta :29,8%.

Bignell C, Unemo M, Jensen JS. 2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. Department of Microbiological Surveilance and Research, Staten Serum Institut, Copenhagen, Denmark. 2012.
Ito S, Hanaoka N, Shimuta K, Seike K, Tsuchiya T, Yasuda M, Yokoi S, Nakano M, Ohnishi M, Deguchi T. Male non-gonococcal urethritis: From microbiological etiologies to demographic and clinical features. Int J Urol. 2016 (4):325-31.
Totten PA, Schwartz MA, Sjöström KE, Kenny GE, Handsfield HH, Weiss JB, Whittington WL. Association of Mycoplasma genitalium with nongonococcal urethritis in heterosexual men. J Infect Dis. 2001 Jan 15;183(2):269-276.
 Prevalensi

Kejadian gonore dilaporkan tiga kali lebih

banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan.
• Insiden tertinggi terjadi pada umur dewasa muda
yaitu usia 15-29 tahun.
• Infeksi Neisseria gonorrhea diperkirakan > 600.000
kasus baru setiap tahun
• Insiden uretritis nongonococcal kira-kira 3 juta kasus
baru setiap tahunnya
Bignell C, Unemo M, Jensen JS. 2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. Department of Microbiological Surveilance and Research, Staten Serum Institut, Copenhagen, Denmark. 2012.
Ito S, Hanaoka N, Shimuta K, Seike K, Tsuchiya T, Yasuda M, Yokoi S, Nakano M, Ohnishi M, Deguchi T. Male non-gonococcal urethritis: From microbiological etiologies to demographic and clinical features. Int J Urol. 2016 (4):325-31.
Totten PA, Schwartz MA, Sjöström KE, Kenny GE, Handsfield HH, Weiss JB, Whittington WL. Association of Mycoplasma genitalium with nongonococcal urethritis in heterosexual men. J Infect Dis. 2001 Jan 15;183(2):269-276.
 GEJALA
• Keluar cairan/ nanah dari kemaluan
• Mukosa memerah dan oedem (bengkak), hingga
muncul luka yang sulit sembuh (ulkus)
• Nyeri berkemih, anyang-anyangan
Pada ibu hamil : Penting untuk
Selalu cek tanda gawat janin
PEMERIKSAAN LAB (USG, DJJ/CTG)
• Pewarnaan Gram melihat ada tidaknya infeksi
gonokokus.
• Uji esterase leukosit positif pada urin berkemih
pertama menunjukkan> 10 sel darah putih (WBC) per
lapang pandang

Bradshaw CS, Denham IM, Fairley CK. Characteristics of adenovirus associated urethritis. Sex Transm Infect. 2002 Dec;78(6):445-7
Taylor SN, DiCarlo RP, Martin DH. Comparison of methylene blue/gentian violet stain to Gram's stain for the rapid diagnosis of gonococcal urethritis in men. Sex Transm Dis. 2011 Nov;38(11):995-6.
 Prinisip tatalaksana ISK
• Hilangkan infeksi
• Cegah komplikasi
• Cegah terjadinya infeksi
berulang

• Segera periksakan ke dokter → Pemeriksaan lebih

lanjut menentukan apakah harus rawat inap
TATALAKSANA • Pengobatan dengan antibiotik yang aman untuk ibu
hamil
• Pengobatan lain sesuai gejala
• Absen dalam berhubungan seksual sampai sembuh
total
• Modifikasi perilaku

Gonorrhea: CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 chapter 7. US Centers for Disease Control. Washington. 2010.
Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2011 Dec;53 Suppl 3:S59-63.
CYSTITIS
 • Sistitis → Infeksi kandung kemih.
• Infeksi bakteri biasanya menyebabkan sistitis
akut.
• 75% sampai 95% kasus sistitis pada wanita
disebabkan Eschericia coli.
• Patogen etiologi umum lainnya: Proteus mirabilis
dan Klebsiella pneumoniae dan bakteri lain
seperti Staphylococcus saprophyticus.

Byron JK. Urinary Tract Infection. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019 Mar;49(2):211-221.
Rank EL, Lodise T, Avery L, Bankert E, Dobson E, Dumyati G, Hassett S, Keller M, Pearsall M, Lubowski T, Carreno JJ. Antimicrobial Susceptibility Trends Observed in Urinary Pathogens Obtained From New York State. Open Forum Infect Dis. 2018 Nov;5(11):ofy297
 Prevalensi

Sekitar 33% wanita akan mengalami sistitis

pada usia 24 dan 50% wanita pada usia 32.
Setiap tahunnya, terdapat 12% wanita yang
mengalami sistitis

Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S, Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary

Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.
 Sistitis
tanpa
Hubungan seksual
komplikasi

Penggunaan spermisida
Faktor
Risiko
Pasangan seks baru dalam
setahun terakhir
Riwayat ISK sebelumnya

Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S, Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary

Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.
 Sistitis Batu ginjal/ nefrolitiasis
dengan
komplikasi Status immunocompromised seperti akibat HIV, dll.

Faktor Benda asing seperti kateter urin

Risiko Insufisiensi ginjal

kelainan fungsional atau anatomik pada saluran

kemih
Sumbatan saluran kencing

Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S, Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary

Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.
 Rasa panas Nyeri sekitar
Gejala Ketika berkemih kandung kemih
GEJALA

Anyang- Hematuria
anyangan
Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S, Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary

Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278.
Rank EL, Lodise T, Avery L, Bankert E, Dobson E, Dumyati G, Hassett S, Keller M, Pearsall M, Lubowski T, Carreno JJ. Antimicrobial Susceptibility Trends Observed in Urinary Pathogens Obtained From New York State. Open Forum Infect Dis. 2018 Nov;5(11):ofy297.
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN

Anamnesis
Gejala, riwayat ISK sebelumnya , faktor risiko

Lab: Urinalisa Pada ibu hamil :

• Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen Penting untuk
• Hematuria 5 – 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih cek tanda gawat janin
• Biakan bakteri → kultur urin (USG, DJJ/CTG)
• Pemeriksaan Leukosit esterase / nitrit

Dapat dilakukan juga swab vaginal (menentukan apakah ada infeksi)

Byron JK. Urinary Tract Infection. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019 Mar;49(2):211-221.
Rank EL, Lodise T, Avery L, Bankert E, Dobson E, Dumyati G, Hassett S, Keller M, Pearsall M, Lubowski T, Carreno JJ. Antimicrobial Susceptibility Trends Observed in Urinary Pathogens Obtained From New York State. Open Forum Infect Dis. 2018 Nov;5(11):ofy297
 TATALAKSANA

• Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri

• Terapi obat sesuai gejala
• Dianjurkan untuk sering minum dan BAK
• Untuk wanita ketika membersihkan genital setelah BAK/BAB
→ bilas dari depan ke belakang untuk menghindari
kontaminasi lubang urethra oleh bakteri dari feses

Pouwels KB, Hopkins S, Llewelyn MJ, Walker AS, McNulty CA, Robotham JV. Duration of antibiotic treatment for common infections in English primary care: cross sectional analysis and comparison with guidelines. BMJ. 2019 Feb 27;364:l440
Phamnguyen TJ, Murphy G, Hashem F. Single centre observational study on antibiotic prescribing adherence to clinical practice guidelines for treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Health. 2019 May;24(2):75-81.
PIELONEFRITIS
 Merupakan infeksi jaringan dan saluran ginjal.
Gejala:

PIELONEFRITIS
Demam Menggigil

Nyeri pinggang Bakteri dan

nanah pada urin
Sumber: Rowley J, Hoorn SV, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97: 548-62
Rabiah MG, Mutahar R, Sitorus RJ. The Risk Factors Analysis Occurrence of Chlamydia Infection to Direct Female Seks Workers (DFSW) in Indonesia. E3S Web of Conferences. 2018;68: 1-8
Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment. Nursing Standard. 2012;27(5): 51-56.
 PIELONEFRITIS

• Berbahaya bagi ibu dan janin

• Dapat menyebabkan gagal ginjal
• Infeksi dapat terjadi lewat kateter yang terinfeksi atau
bakteri dari dubur.

Sumber: Rowley J, Hoorn SV, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97: 548-62
Rabiah MG, Mutahar R, Sitorus RJ. The Risk Factors Analysis Occurrence of Chlamydia Infection to Direct Female Seks Workers (DFSW) in Indonesia. E3S Web of Conferences. 2018;68: 1-8
Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment. Nursing Standard. 2012;27(5): 51-56.
 10.5-25.9 juta kasus secara global
per tahun.

Di Amerika Serikat, terjadi pada

15-17 dari 10.000 wanita dan 3-4
dari 10.000 pria per tahunnya.
PIELONEFRITIS

Dapat terjadi pada 20-

30% wanita hamil

Sumber: Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48–59.
Belyayeva M, Jeong JM. Acute pyelonephritis. Treasure Islands: StatPearls Publishing..
Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment. Nursing Standard. 2012;27(5): 51-56.
 Faktor risiko Pyelonefritis
Usia ≥ 65 tahun

Diabetes

HIV, cangkok ginjal

PIELONEFRITIS
Pembesaran prostat

Batu ginjal

Riwayat pemasangan kateter urin

Sumber: Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48–59.
Belyayeva M, Jeong JM. Acute pyelonephritis. Treasure Islands: StatPearls Publishing..
Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment. Nursing Standard. 2012;27(5): 51-56.
 PIELONEFRITIS
• Pemeriksaan: urinalisis, cek darah, nitrit, bakteri urin > 104/ml
dianggap positif.
• Pemeriksaan radiologis atau USG dapat dilakukan untuk pasien yang
dicurigai memiliki batu ginjal.
• Tatalaksana: rawat inap untuk pasien dengan demam dan gejala
berat. Pemberian antibiotik
• 3% pasien pielonefritis dapat mengalami gagal ginjal.

Sumber: Perkumpulan Nefrologi Indonesia. 11th Report of Indonesian Renal Registry. 2018.: 1-46
Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48–59.
INFEKSI SALURAN KEMIH PADA
KEHAMILAN

Komplikasi : dapat berbahaya bagi janin

• Kelahiran prematur
• Bayi dengan berat badan lahir rendah
(BBLR)
• Preeklampsia
• Hipertensi
• Gagal ginjal
• Sepsis
• Kematian janin
 Pasien perlu dirawat inap bila:

• Muntah banyak, demam tinggi, tidak dapat makan/minum

• Riwayat penyakit sebelumnya yang tidak terkontrol
• Penurunan kesadaran
• Pyelonefritis
• Ada tanda gawat ibu & janin → Klinis pasien + Pemeriksaan
lengkap (tanda vital, Lab darah lengkap, urinalisa, DJJ/CTG, USG)

Sumber: Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48–59.
 KOMPLIKASI SERIUS : UROSEPSIS

• Komplikasi dari sistitis, pielonefritis, dan

infeksi saluran kemih lainnya.
• Sepsis = peradangan seluruh tubuh akibat
infeksi
• Umumnya terjadi pada kelompok lansia,
pasien diabetes, gangguan imun,
transplantasi, dan komorbid lain.

Sumber: Wagenlehner, F. M. E., Pilatz, A., Weidner, W., & Naber, K. G. (2015). Urosepsis: Overview of the Diagnostic and Treatment Challenges. Microbiology Spectrum, 3(5).
Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. Treasure Island: StatPearls
 Sepsis Urosepsis
UROSEPSIS
12%
30%

70%
88%

Urosepsis Infeksi Lain Berkembang Stabil

• 30% kasus sepsis disebabkan urosepsis.

• 12% kasus infeksi saluran kemih berkembang menjadi
urosepsis

Sumber: Wagenlehner, F. M. E., Pilatz, A., Weidner, W., & Naber, K. G. (2015). Urosepsis: Overview of the Diagnostic and Treatment Challenges. Microbiology Spectrum, 3(5).
Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. Treasure Island: StatPearls
 UROSEPSIS

Demam Penurunan kesadaran Denyut nadi meningkat

Tanda dan
Gejala

Napas cepat Tekanan darah ≤ 90 mmHg,

urine berkurang, trombosit
rendah < 80.000
Sumber: Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2015. Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria 2015. Edisi ke-2. Jakarta: IAUI.
Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. Treasure Island: StatPearls
 UROSEPSIS Pemeriksaan
tambahan
Laboratorium darah: hitung darah lengkap,
prokalsitonin, protein C-reactive, laktat

Pemeriksaan urin: bakteri dalam urin

USG, rontgen, CT scan: abses prostat,

hidronefrosis

Kultur bakteri

Sumber: Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2015. Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria 2015. Edisi ke-2. Jakarta: IAUI.
Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. Treasure Island: StatPearls
 UROSEPSIS • Tatalaksana dengan antibiotik
sesuai jenis bakteri
• Resusitasi: terapi oksigen dan
cairan
• Vasopresor
• Head elevation
• Nutrisi secara oral atau
enteral

Sumber: Wagenlehner, F. M. E., Pilatz, A., Weidner, W., & Naber, K. G. (2015). Urosepsis: Overview of the Diagnostic and Treatment Challenges. Microbiology Spectrum, 3(5).
Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. Treasure Island: StatPearls
 Prinisip tatalaksana ISK
• Hilangkan infeksi
• Cegah komplikasi
• Cegah terjadinya infeksi
berulang

TATALAKSANA • Segera periksakan ke dokter → Pemeriksaan lebih

lanjut menentukan apakah harus rawat inap
Secara Umum
• Pengobatan dengan antibiotik yang aman untuk ibu
hamil
• Pengobatan lain sesuai gejala
• Modifikasi perilaku

Gonorrhea: CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 chapter 7. US Centers for Disease Control. Washington. 2010.
Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2011 Dec;53 Suppl 3:S59-63.
Antibiotik untuk ISK pada Ibu Hamil :
Pemberian antibiotik broad spectrum yang tergolong aman dalam jangka
waktu 3-7 hari.

• Ampisilin
• Amoksisilin
• Cephalosporin : Cefixime, Cephalexin
• Nitrofurantoin

ISK dengan komplikasi : antibiotik intravena dan rawat inap di RS (monitor

dengan seksama)
 MODIFIKASI PERILAKU
• Minum air putih >> (1.5 – 3 liter/hari)
• Menjaga higienitas
• Hindari menahan BAK
• Bersihkan area kewanitaan dengan benar → dari depan ke
belakang, jangan terbalik

• Pemeriksaan urin rutin → khususnya pada kehamilan

disarankan sejak awal kehamilan dan secara berkala, bila
ada keluhan/ terjadi ISK segera diobati
• Gunakan pakaian dalam berbahan yang menyerap
keringat, tidak lembab → tujuan untuk mencegah
pertumbuhan bakteri/jamur.
CN/Med/Mrt/2022
 KESIMPULAN
• Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang disebabkan oleh
terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. Penyebab ISK paling sering
adalah bakteri E.coli
• 50-60% infeksi terjadi pada wanita, dan 25% terjadi ISK berulang
• Komplikasi ISK berbahaya bagi ibu dan janin
• Gejala ISK yang paling sering: nyeri saat berkemih (dysuria), nyeri perut
bagian bawah (suprapubik), demam ringan, BAK tidak tuntas (anyang-
anyangan), nyeri pinggang, sampai timbul demamm tinggi dan mual.
• Terapi utama ISK dan/atau ISK berulang adalah regimen antibiotik
• Pencegahan ISK berulang
• Modifikasi perilaku/pola hidup
• Profilaksis antibiotik
TERIMA KASIH