KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5913754, 5913257 Fax (031)
5913752
Website http://ners.unair.ac.id / Email : kepk@fkp.unair.acid
===================================================================================
=============

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Di isi Oleh Ketua Peneliti)

A. Informasi Umum
1 Ketua pelaksana / peneliti : Makkatul Hikmah
utama (nama dan gelar)
No. HP : : 0895398132161
2 Institusi penyelenggara : Universitas Airlangga Surabaya
penelitian
3 Penelitian  Bukan kerjasama
o Kerjasama nasional
o Kerjasama Internasional, jumlah Negara terlibat....
o Melibatkan peneliti asing
4 Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

5 Tempat penelitian Puskesmas Tambakrejo Surabaya

6 Waktu penelitian 1 Januari 2022 – 31 Januari 2022
7 Waktu pengumpulan data 1 Januari 2022 – 31 Januari 2022
8 Apakah protokol ini pernah  Ya : diterima/ditolak
diajukan ke komisi etik lain? o Tidak

B. Skrening Protokol Penelitian

No Protokol Penelitian Keterangan

1 : Proposal Hubungan Pengetahuan Dan Dukungan Keluarga
Judul penelitian
2 Ringkasan proposal riset
dengan bahasa awam/non-
teknis; (max : 250 kata)
Dengan Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien Tuberkulosis
Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakrejo Surabaya
: Kematian akibat tuberkulosis paru (Tb paru) merupakan
kematian kedua tertinggi karena penyakit menular di dunia
(Fadila et al., 2014). Sebagian besar negara di dunia tidak
berhasil mengendalikan penyakit tuberkulosis. Hal tersebut
disebabkan rendahnya angka kesembuhan penderita yang
berdampak pada tingginya penularan (Masriadi, 2017).
Kendala dalam pengobatan Tb Paru untuk kesembuhan
adalah kurangnya kepatuhan dalam mengkonsumsi Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) serta pengetahuan pasien yang
kurang (Purwanto, 2010). Kepatuhan dalam minum obat
ini dapat dipengaruhi oleh faktor pengetahuan pasien Tb
paru serta dukungan baik dukungan berupa emosional,
informasi maupun penghargaan dari keluarga. Hal ini
sesuai dengan teori precced-proseed (Green dan Kreuter,
2005) bahwa perilaku kesehatan dipengaruhi faktor
individu salah satunya pengetahuan dan faktor lingkungan
salah satunya yaitu dukungan keluarga. Penelitian
(Winarni et al., 2019) menunjukkan hubungan antara
dukungan keluarga dengan ketidakpatuhan minum obat
anti tuberkulosis pada pasien Tb paru. Tb paru menjadi
penyakit yang sangat diperhitungkan dalam meningkatkan
morbiditas penduduk, terutama di negara berkembang
(Somantri, 2012). (Dinas Kesehatan surabaya, 2019) di
Puskesmas Tambakrejo angka kesembuhan atau cure rate
pada tahun 2019 yaitu hanya mencapai 50%, tertinggal
dengan beberapa puskesmas lain. Data di atas
menunjukkan terdapat kesenjangan antara target Indonesia
dengan keberhasilan pengobatan Tb paru di Jawa Timur
dalam hal ini Puskesmas Tambakrejo. Dalam hal ini
akhirnya penulis memilih Puskesmas Tambakrejo sebagai
tempat penelitian ini.
3 : Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2016, Indonesia
menempati urutan kedua dunia dengan angka tuberculosis
yang tinggi. Data Direktorat Jenderal Pengendalian dan
Penyehatan Lingkungan, (2015) menunjukkan bahwa
Angka Keberhasilan Pengobatan atau Treatment Success
Rate/ TSR Indonesia ditargetkan diatas 85% pada tahun
2006. Angka keberhasilan Tb paru pada tahun 2015 di Jawa
Pernyataan yang jelas
Timur sebesar 96,23% (Dinkes, 2016). Sementara itu, di
tentang urgensi dan
Kota Surabaya angka keberhasilan pengobatan Tb paru
pentingnya penelitian,
sebesar 79,21% pada tahun 2015 (Direktorat Jenderal
untuk pembangunan
Pengendalian dan Penyehatan Lingkungan, 2015).
dan untuk memenuhi
Sedangkan data (Dinas Kesehatan surabaya, 2019) di
kebutuhan
Puskesmas Tambakrejo angka kesembuhan atau cure rate
bangsa/penduduk lokasi
pada tahun 2019 yaitu hanya mencapai 50%, tertinggal
penelitian (B, S3);
dengan beberapa puskesmas lain contohnya Puskesmas
Manukan Kulon ataupun Puskesmas Perak Timur yang
sudah mencapai 100%. Data (Dinas Kesehatan Surabaya,
2019) juga menyebutkan angka keberhasilan pengobatan di
Puskesmas Tambakrejo masih mencapai 80% sedangkan
banyak puskesmas lain contohnya puskesmas Jeruk dan
Bangkingan telah mencapai 100%.
4 : Waktu pengobatan yang lama , minum obat secara teratur
tiap hari dan efek samping dari obat anti tuberkulosis
merupakan salah satu faktor ketidakpatuhan itu sendiri
ataupun tidak sesuai dengan Pengawasan Minum Obat
(PMO). Pasien yang tidak patuh dalam melakukan
pengobatan dapat menyebabkan munculnya resisiten obat
(Farida, 2020). Pasien Tb paru yang resisten terhadap obat
anti tuberkulosis dapat menimbulkan permasalahan
Pandangan para peneliti
Multidrug Resisten Tuberculosis (MDR-Tb).
tentang isu-isu etik dari
Pengobatan Tb paru bertujuan untuk memberikan
penelitian ini dan
kesembuhan pada pasien, mencegah terjadinya kematian,
bagaimana saran
mencegah terjadinya kekambuhan, memutuskan rantai
mengatasinya (A, S2);
penularan dan mencegah 3 terjadinya resistensi kuman
terhadap Obat Anti Tuberkulosis (Dirjen P2&PL
Kementerian Kesehatan RI, 2011). Keberhasilan suatu
pengobatan pada Tb paru ditunjang dari kepatuhan dalam
minum obat anti tuberkulosis dengan dosis yang telah
ditetapkan. Hal-hal yang mempengaruhi kepatuhan pasien
Tb paru dalam minum obat adalah pendidikan dan
dukungan keluarga (Siswanto et al., 2015).
5 Ringkasan hasil hasil : 1) Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Dengan
studi sebelumnya sesuai Kepatuhan Berobat Pada Pasien Tb Paru Yang
topik penelitian, Rawat Jalan Di Jakarta Tahun 2014 (Sai et all,
termasuk yang belum 2016). Hasil penelitian angka kepatuhan berobat
dipublikasi yang jalan pasien TB paru di RSUD sebesar 72,7%.
diketahui para peneliti Hubungan antara kelompok, umur, jenis kelamin,
dan sponsor, dan pendidikan, pekerjaan dan pengetahuan pasien
informasi penelitian tentang TB tidak bermakna. Hubungan antara
 yang sudah dipublikasi,
termasuk kajian-kajian
pada binatang
(Guideline 4) (B, S2);
6 :
Pernyataan bahwa
prinsip prinsip yang
tertuang dalam
pedoman ini akan
dipatuhi (B, S2);
pengetahuan, sikap dan kepatuhan berobat jalan
pasien juga tidak bermakna.
2) Hubungan Dukungan Keluarga dan Kepatuhan
Minum Obat terhadap Kesembuhan Penderita
Tuberkulosis (Tb) di Kabupaten Bantul
(Kusumoningrum et all, 2020). Hasil penelitian
yaitu ada hubungan dukungan informasional dan
kepatuhan minum obat. Ada hubungan antara
dukungan penghargaan dan kepatuhan minum obat.
Ada hubungan antara dukungan instrumental dan
kepatuhan minum obat. Ada hubungan antara
dukungan emosional dan kepatuhan minum obat.
3) Hubungan Pengetahuan, Sikap, Dan Dukungan
Keluarga Dengan Kepatuhan Berobat Pada Pasien
Tuberkulosis Paru Di Rs Paru Kota Palembang
Tahun 2017 (Hendesa et all; 2018) Hasil penelitian
menunjukkan bahwa variabel yang terdapa
hubungan signifikan terhadap kepatuhan berobat
adalah dukungan keluarga (p=0,000). Variabel yang
tidak memiliki hubungan yang sigifikan terhadap
kepatuhan berobah adalah pengetahuan Tb paru
(p=0,059) dan sikap pasien terhadap Tb paru
(p=0,213)
4) Family Coping Affects The Quality of Life Patients
with Tuberculosis (Makhfudli, Ika Nur Pratiwi;
2017) Dukungan keluarga (p=343), peran kader
(p=0,476), dan peran petugas kesehatan (p=1,000)
tidak berhubungan dengan kepatuhan berobat
penderita Tb paru di kota Surabaya.
1. Respect For Persons
Peneliti menemui responden Puskesmas Tambakrejo
kota Surabaya untuk memberikan penjelasan
penelitian seperti tujuan, manfaat, prosedur, serta
peran calon responden. Responden juga diminta
untuk menandatangani informed consent untuk
mempertimbangkan keputusan ikut serta atau
menolak dalam penelitian. Apabila calon responden
menolak atau tidak bersedia untuk dilakukan
penelitian maka peneliti tidak akan memaksakan
responden untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Peneliti juga memberikan kebebasan kepada
responden untuk mengundurkan diri dari penelitian.
Pada penelitian ini, peneliti tidak mempublikasikan
identitas responden untuk memenuhi prinsip
anonimity dengan cara mengganti nama responden
dengan kode angka 1 hingga 100. Sementara untuk
confidentiality, peneliti menjamin kerahasiaan
informasi dan data yang diperoleh dari responden.
2. Beneficience and Non-maleficience
Peneliti tidak memberikan tindakan berbahaya
 terhadap responden. Peneliti hanya memberikan
kuesioner kepada responden atas kesanggupannya
responden menjadi subjek peneliti
3. Justice
Peneliti memberikan kuesioner berisi pertanyaan yang
sama kepada setiap responden. Apabila responden
kurang memahami pertanyaan pada kuesioner, maka
tugas peneliti memberikan pemahaman dari
pertanyaan tersebut tanpa berupaya untuk
mengarahkan jawaban.
7 Penjelasan tentang : Peneliti belum pernah mengajukan review protocol etik
usulan review protokol
etik sebelumnya dan
hasilnya
8 Gambaran singkat : Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Tambakrejo
tentang lokasi Surabaya. Puskesmas ini memiliki poli khusus Tb paru
penelitian, termasuk setiap hari senin dan kamis setiap minggunya.
informasi ketersediaan
fasilitas yang layak
untuk keamanan dan
ketepatan penelitian,
dan informasi
demografis dan
epediologis yang
relevan tentang daerah
penelitian (A dan B, S1,
S2); 

9 Nama dan alamat : Penelitian ini tidak memiliki sponsor
sponsor

10 Nama, alamat, afiliasi : Nama: Makkatul Hikmah
lembaga, kualifikasi
dan pengalaman ketua
peneliti dan peneliti
lainnya (Guideline 1)
(A, S2, S4);
11 : 1) Tujuan umum
Tujuan penelitian,
hipotesa, pertanyaan
penelitian, asumsi dan
variabel penelitian
(Guideline 1) (B, S2,
S3);
Alamat: Jl. Pertempuran I/44, Bangkalan
Lembaga: Universitas Airlangga
Pernah melakukan penelitian karya tulis ilmiah di wilayah
kerja Puskesmas Tambakrejo Surabaya
Menganalisis hubungan pengetahuan dan dukungan
keluarga dengan kepatuhan minum obat pada pasien Tb
paru
2) Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan dukungan
keluarga pasien Tb Paru di wilayah kerja Puskesmas
Tambakrejo Surabaya
b. Mengidentifikasi hubungan pengetahuan dengan
kepatuhan minum obat
c. Mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga
dengan kepatuhan minum obat
3) Hipotesis
 a. Adanya tingkat pengetahuan dan dukungan keluarga
pasien Tb Paru
b. Adanya hubungan antara pengetahuan dengan
kepatuhan minum obat pada pasien Tb paru
c. Adanya hubungan anatara dukungan keluarga
dengan kepatuhan minum obat pada pasien Tb paru.
4) Variabel Penelitian
Penelitian ini terdiri dari 2 variabel bebas yaitu pengetahuan
dan dukungan keluarga, sementara untuk variabel
terikatnya peneliti mengambil kepatuhan minum obat pada
pasien Tb paru

12 : Prosedur pengumpulan data penelitian ini adalah sbagai

berikut:
1) Proposal skripsi disetujui oleh Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga dan kedua
pembimbing. Peneliti meminta surat izin ke bagian
akademik Fakultas Keperawatan Universitas
Airlangga dan surat tersebut ditujukan kepada
Bakesbangpol Kota Surabaya. Kemudian peneliti
melakukan uji etik penelitian untuk memastikan
setiap penelitian yang diselenggarakan sesuai
dengan prinsip etik dalam penelitian.
2) Setelah mendapat izin dari Bakesbangpol Kota
Surabaya selanjutnya melakukan izin kepada Dinas
Deskipsi detail tentang
Kesehatan Surabaya. Setelah mendapat surat izin
desain ujicoba atau
Dinas Kesehatan Surabaya selanjutnya
penelitian. Bila ujicoba
mengantarkan surat ke Puskesmas Tambakrejo dan
klinis, deskripsi harus
menunggu perizinan dari puskesmas
meliputi apakah
3) Setelah peneliti mendapat izin dari semua pihak,
kelompok treatmen
peneliti dapat melakukan pengambilan data untuk
ditentukan secara
penelitian. Penelitian dilakukan dimasa pandemic
random, (termasuk
Covid-19 sehingga harus tetap mematuhi protokol
bagaimana metodenya),
kesehatan dengan menggunakan masker, face
dan apakah blinded atau
shield, menjaga jarak dan mencuci tangan sebelum
terbuka (Guideline 5)
dan selesai kegiatan.
(B, S2, S3);
4) Teknik sampling yang digunakan untuk
pengambilan sampel ini adalah Proposive Sampling
5) Kemudian sampel dipilih yang sesuai kriteria inklusi
6) Peneliti memperkenalkan diri terlebih dahulu serta
menjelaskan tujuan dan deskripsi penelitian kepada
responden, pengisian kuisioner bersifat sukarela dan
jika bersedia menjadi responden makan diminta
mengisi inform consent dengan menyertakan tanda
tangan persetujuan sebagai responden
7) Setelah mengisi data pasien Tb paru selanjutnya
dilakukan pengkajian melalui kuisioner. Cara
menjaga privasi responden adalah dengan
menggunakan penomoran
 8) Membagikan kuisioner kepada responden untuk
diisi, kemudian dicek dan dilakukan koreksi apakah
sudah lengkap pengisian oleh responden
9) Berikutnya peneliti mengolah data dengan analisis
menggunakan SPSS
13 Jumlah subyek yang : Jumlah sampel yang akan diteliti dari besar populasi yang
dibutuhkan sesuai memenuhi kriteria yaitu:
tujuan penelitian dan n= N 1 + N (d)2
bagaimana n = 207 1 + 207 (0,05)2
penentuannya secara n = 138 responden
statistik (A dan B,
S2,S3);
14 Kriteria partisipan atau : Kriteria Inklusi:
subyek dan jastifikasi 1) Responden berusia dewasa (21 - 40 tahun)
penentuan yang tidak 2) Responden sedang mengikuti pengobatan kategori I
masuk kriteria dari 3) Responden sedang mengikuti program pengobatan baik
kelompok kelompok fase intensif maupun fase lanjutan
berdasarkan umur, sex, Kriteria Eksklusi
faktor sosial atau 1) Responden dengan Multi Drugs Resisten.
ekonomi, atau alasan 2) Pasien dengan penyakit penyerta seperti diabetes militus,
alasan lainnya dan kelainan pada hati dan ginjal
(Guideline 3) (A dan B, 3) Pasien yang sedang hamil
S1,S2, S3); 

15 Jastifikasi melibatkan : Penelitian ini melibatkan pasien Tb paru kategori 1 baik
anak anak atau orang yang sedang melakukan pengobatan fase intensif maupun
dewasa yang tidak fase lanjutan yang berusia dewasa, apabila terdapat pasien
mampu memberikan yang tidak dapat membaca atau memahami kuisioner dan
informed consent, atau inform consent maka peneliti akan menjelaskan
kelompok rentan, serta
langkah langkah
bagaimana
meminimalisir bila
terjadi resiko
(Guidelines 15, 16 and
17) (B dan H,
S2,S3,S7); 

16 : 1) Teknik sampling yang akan digunakan yaitu teknik
purposive sampling. Sampel penelitian yang diambil
Proses rekrutmen yaitu pasien Tb paru di Puskesmas Tambakrejo
(misalnya lewat iklan), Surabaya yang masi melakukan pengobatan Tb paru
serta langkah langkah kategori 1 baik fase intensive ataupun fase lanjutan
untuk menjaga privasi 2) Informasi yang didapatkan peneliti saat
dan kerahasiaan selama pengambilan data akan dirahasiakan dan tidak
rekrutmen (Guideline 3) dibocorkan tanpa persetujuan responden dan semua
(A,B dan H, S1, S2, data yang diperoleh akan diperlakukan secara
S4,S6,S7); 
 rahasia dan hanya diakses oleh peneliti
3) Peneliti menggunakan penomoran atau kode agar
identitas pasien terjaga
17 Deskripsi dan : 1) Proposal skripsi disetujui oleh Fakultas
penjelasan semua Keperawatan Universitas Airlangga dan kedua
 intervensi (metode
administrasi treatmen,
termasuk rute
administrasi, dosis,
interval dosis, dan masa
treatmen produk yang
digunakan (investigasi
dan komparator) (B, S2,
S3); 
 Surabaya selanjutnya melakukan izin kepada Dinas
18 : 1)
Rencana dan jastifikasi
untuk meneruskan atau
menghentikan standar
terapi selama penelitian
(Guidelines 4 and 5) (A
dan B, S2,S3); 

19 Treatmen/Pengobatan : 1)
lain yang mungkin
diberikan atau
diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi,
pembimbing. Peneliti meminta surat izin ke bagian
akademik Fakultas Keperawatan Universitas
Airlangga dan surat tersebut ditujukan kepada
Bakesbangpol Kota Surabaya. Kemudian peneliti
melakukan uji etik penelitian untuk memastikan
setiap penelitian yang diselenggarakan sesuai
dengan prinsip etik dalam penelitian.
2) Setelah mendapat izin dari Bakesbangpol Kota
Kesehatan Surabaya. Setelah mendapat surat izin
Dinas Kesehatan Surabaya selanjutnya
mengantarkan surat ke Puskesmas Tambakrejo dan
menunggu perizinan dari puskesmas
3) Setelah peneliti mendapat izin dari semua pihak,
peneliti dapat melakukan pengambilan data untuk
penelitian. Penelitian dilakukan dimasa pandemic
Covid-19 sehingga harus tetap mematuhi protokol
kesehatan dengan menggunakan masker, face
shield, menjaga jarak dan mencuci tangan sebelum
dan selesai kegiatan.
4) Teknik sampling yang digunakan untuk
pengambilan sampel ini adalah Proposive Sampling
5) Kemudian sampel dipilih yang sesuai kriteria inklusi
6) Peneliti memperkenalkan diri terlebih dahulu serta
menjelaskan tujuan dan deskripsi penelitian kepada
responden, pengisian kuisioner bersifat sukarela dan
jika bersedia menjadi responden makan diminta
mengisi inform consent dengan menyertakan tanda
tangan persetujuan sebagai responden
7) Setelah mengisi data pasien Tb paru selanjutnya
dilakukan pengkajian melalui kuisioner. Cara
menjaga privasi responden adalah dengan
menggunakan penomoran
8) Membagikan kuisioner kepada responden untuk
diisi, kemudian dicek dan dilakukan koreksi apakah
sudah lengkap pengisian oleh responden
9) Berikutnya peneliti mengolah data dengan analisis
menggunakan SPSS
Penelitian ini tidak memberikan terapi kepada
responden
2) Peneliti tidak menutupi semua informasi kepada
responden dikarenakan partisipan berhak untuk
mengetahui semua yang akan dilakukan kepadanya,
responden memiliki hak untuk mengundurkan diri
sewaktu-waktu tanpa dikenakan sanksi apapun
Penelitian ini tidak memberikan treatment atau
pengobatan kepada responden
2) Peneliti tidak menutupi semua informasi kepada
responden dikarenakan partisipan berhak untuk
mengtahui semua informasi yang akan dilakukan
 selama penelitian kepadanya. Peneliti menginformasikan kepada calon
(Guideline 6) (A dan B, responden, responden memiliki hak untuk
S2, S3); 
 mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa dikenakan
sanksi apapun.
20 Test test klinis atau lab : Penelitian ini tidak melibatkan tes klinis atau lab yang harus
atau test lain yang harus dilakukan
dilakukan (A dan B,
S2,S3); 

21 Sampel dari form : Jenis penelitia yang digunakan adalah Kuantitatif dengan
laporan kasus yang pendekatan Cross Sectional tujuannya yaitu untuk
sudah distandarisir, menganalisis hubungan variable independen yaitu
metode pencataran pengetahuan dan dukungan keluarga dan variable dependen
respon teraputik yaitu kepatuhan minum obat
(deskripsi dan evaluasi
metode dan frekuensi
pengukuran), prosudur
follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk
mentukan tingkat
kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (B,
S2,S3,S7); 

22 Aturan atau kriteria : Peneliti menginformasikan kepada calon responden,
kapan subyek bisa responden memiliki hak untuk setuju maupun tidak setuju
diberhentikan dari serta melakukan pengunduran diri sewaktu-waktu dan
penelitian atau uji berhak untuk tidak menjawab pertanyaan peneliti yang
klinis, atau, dalam hal dirasa mengganggu privasi partisipan
studi multi senter,
kapan sebuah
pusat/lembaga di non
aktifkan, dan kapan
penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (A,B, S2,
S3,S7); 

23 : 1) Peneliti tidak menutupi semua informasi kepada
Metode pencatatan dan responden dikarenakan responden dikarenkan
pelaporan adverse responden berhak untuk mengetahui semua yang
events atau reaksi, dan akan dilakukan kepadanya
syarat penanganan 2) Peneliti berpedoman pada prinsip primum non
komplikasi (Guidelines npcere (tidak merugikan). Peneliti meminimalisir
4 and 23) (B, adanya risiko fisik, psikologi dan social melalui
S2,S3,S7); 
 pertanyaan sederhana, mudah dipahami dan tidak
menyinggung partisipan
24 Resiko resiko yang : Penelitian ini tidak membawa risiko-risiko yang diketahui
diketahui dari adverse dan adverse events karena responden hanya mengisi
events, termasuk resiko kuisioner yang akan dibagikan peneliti.
yang terkait dengan
masing masing rencana
 intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin,
atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (B dan H,
S2,S3,S4,S7); 

25 : 1) Peneliti mengharapkan penelitian ini dapat
digunakan sebagai tambahan sumber ilmu
Potensi keuntungan pengetahuan terkait Teori Preced and Proceed yang
penelitian secara pribadi disebutkan bahwa factor-faktor perilaku kesehatan
bagi subyek dan bagi seseorang berdasarkan factor predisposisi, factor
yang lainnya pendukung dan factor pendorong. Penelitian ini
bermaksud menganalisis hubungan pengetahuan dan
dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat
26 Harapan keuntungan : Hasil penelitian dapat digunakan untuk meningkatkan
penelitian bagi pengetahuan perawat mengenai factor-faktor perilaku
penduduk, termasuk kepatuhan minum obat pasien Tb paru
pengetahuan baru yang
kemungkinan
dihasilkan oleh
penelitian (Guidelines 1
and 4), (B dan H,
S1,S3,S7); 

27 Untuk penelitian yang : Penelitian ini tidak membawa resiko luka fisik, karena
membawa resiko luka responden hanya mengisi kuisioner yang dibagikan peneliti.
fisik, membuat rencana
detil, termasuk asuransi,
untuk memberikan
pengobatan termasuk
biaya dan memberikan
kompensasi jika terjadi
disabilitas atau
kematian (Guideline 14)
(A,B,H,S1,S5,S7); 

28 Kemungkinan : Penelitian ini tidak melaksanakan intervensi kepada
memberikan kelanjutan responden. Penelitian ini dapat memberikan informasi
akses bila hasil apakah ada hubungan antara pengetahuan dan dukungan
intervensi menghasilkan keluarga terhadap kepatuhan minum obat
manfaat yang
signifikan, modalitas
yang tersedia, pihak
pihak yang akan
mendapatkan
keberlansungan
pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
dan untuk berapa lama
(Guideline 6)
(B,H,S3,S7);

29 Untuk penelitian yang : Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil sehingga tidak
 melibatkan ibu hamil, mempersiapkan perencanaan monitor kesehatan Ibu dan
perencanaan untuk anal dalam jangka panjang maupun pendek
memonitor kesehatan
ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun
jangka panjang
(Guideline 19) (B dan
H, S3,S7); 

30 Cara yang diusulkan : 1) Calon responden akan mendapat form persetujuan
untuk mendapatkan penelitian untuk responden dan lembar persetujuan
informed consent dan 2) Calon responden diberikan waktu untuk membaca
prosedur yang form penjelasan penelitian
direncanakan untuk 3) Calon responden diarahkan untuk mengisi lembar
mengkomunikasikan persetujuan, jika bersedia maka bias mencoret
informasi penelitian tulisan tidak bersedia, begitupun sebaliknya untuk
kepada calon subyek, menghormati keputusan calon responden
termasuk nama dan 4) Selanjutnya partisipan membubuhkan tanda tangan
posisi wali bagi yang
tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9) (H, S6,
S7); 

31 Bila calon subyek tidak : Bila calon responden tidak bisa memberikan Inform consent
bisa memberikan dapat diwakilkan kepada keluarga pasien atau kader dengan
informed consent, tetap disaksikan oleh calon responden
memberikan keyakinan
bahwa izin akan
didapatkan dari yang
berhak mewakili, atau,
bila anak paham tentang
informed consent tapi
belum cukup umur,
akan mendapatkan
persetujuan dari orang
tua atau wali
(Guidelines 16 and 17)
(H, S6, S7); 

32 Deskripsi tentang : Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela
ekonomi atau bujukan
atau insentif pada calon
subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan
gratis, atau yang lainnya
(A, B dan H,
S1,S4,S5,S7); 

33 Rencana dan prosudur, : Calon responden akan mendapatkan form penjelasan
dan orang yang penelitian untuk responden dan lembar persetujuan.
betanggung jawab Didalam form penjelasan penelitian untukresponden
untuk dijelaskan bahaya dan potensial.
 menginformasikan pada
peserta hal hal yang
bisa muncul dalam studi
(seperti bahaya atau
keuntungan), atau
tentang riset lain
tentang topik yang
sama, yang bisa
mempengaruhi
keberlangsungan
keterlibatan subyek
dalam penelitian
(Guideline 9) (B dan H,
S3, S7); 

34 Perencanaan untuk : Hasil penelitian akan disampaikan kembali kepada
menginformasikan hasil Puskesmas Tambakrejo setelah proses analisis data selesai.
penelitian pada subyek Hasil penelitian ini juga akan dipublikasikan di jurnal
atau partisipan (B dan terakreditasi nasional atau internasional
H,S3,S4,S7); 

35 Langkah langkah : Peneliti meyakinkan kepada responden bahwa tidak akan
proteksi kerahasiaan membocorkan informasi yang didapatkan dari respon tanpa
data pribadi, dan persetujuan responden dan semua data yang diperoleh akan
penghormatan privasi diperlaukan sebagai hal yang rahasia dan hanya bisa diakses
orang, termasuk kehati- peneliti.
hatian untuk mencegah
bocornya rahasia hasil
test genetik pada
keluarga kecuali atas
izin dari yang
bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12
and 24) (B dan H,
S3,S6, S7); 

36 Informasi tentang : Peneliti menggunakan kode responden atau penomoran
bagaimana kode; bila untuk kuisioner yang telah diisi oleh responden hanya
ada, untuk identitas digunakan untuk penelitian dan akan diarsipkan peneliti
subyek dibuat, di mana
di simpan dan kapan,,
bagaimana dan oleh
siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12)
(B dan H, S3,S6, S7);


37 Kemungkinan : Tidak ada penggunan lebih jauh terkait data personal
penggunaan lebih jauh responden. Data personal terbatas hanya digunakan
dari data personal atau penelitian saja.
material biologis
(Guidelines 11 and 12)
(H, S2,S6,S7). 

38
Deskripsi tentang
rencana tencana analisa
statistik, termasuk
rencana analisa interim
bila diperlukan, dan
kreteria bila atau dalam
kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian
prematur keseluruhan
penelitian (Guideline 4)
(B,S2); 
 pengaruh antara variable independen terhadap
39 Rencana-rencana untuk : Dalam penelitian ini tidak terdapat intervensi untuk
memonitor
keberlansungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam
penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
independen untuk data
dan safety monitoring
(Guideline 4)
(B,S3,S7); 

40 : Andarmoyo, Sulistyo. (2012). Keperawatan Keluarga
Daftar referensi yang
dirujuk dalam protokol
(B,S2); 

: Analisis data dalam penelitian ini menggunakan SPSS
(statistical package for the social sciences. Tahap-tahap
analisis data dalam penelitian ini adalah:
1) Analisis deskriptif yaitu data yang didapat melalui
kuisioner kemudia diedit, dikoding dan diskring
serta diolah. Karakteristik sampel dan distribusi
variable dianalisis dengan analisis deskriptif.
Sedangkan dalam distribusi frekuensi, variable
dikategorikan dalam angka atau persen
2) Analisis inferensial yang digunakan dalam
penelitian ini adalah analisis regresi logistic.
Analisis regresi logistik digunakan untuk
mengetahui ada tidaknya hubungan dan signifikasi
variable dependen. Hubungan antara variabel
independen dan variabel dependen dikatakan
signifikan jika nilai signifikannya p value α=<0,05
pemberian obat atau treatment lainnya.
Konsep Teori, Proses dan Praktik Keperawatan.
Yogyakarta : Graha Ilmu.
Depkes RI. (2011). TBC Masalah Kesehatan Dunia.
Jakarta: BPPSDMK
Dinkes. (2016). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tahun 2016 [East Java Health Profile 2016]. Provinsi
Jawa Timur, Dinkes.
Direktorat Jenderal Pengendalian dan Penyehatan
Lingkungan. (2015). Rencana Aksi Program
Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan
Tahun 2015-2019. Direktorat Jenderal Pengendalian
Dan Penyehatan Lingkungan, 1–59.
Dirjen P2&PL Kementerian Kesehatan RI. (2011).
Terobosan Menuju Akses Universal, Strategi Nasional
Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. Stop TB, 1–
80.
http://www.searo.who.int/indonesia/topics/tb/stranas_t
b-2010-2014.pdf
Donsu, Jenita DT. (2017). Psikologi
 Keperawatan.Yogyakarta : Pustaka Baru Press
Fadila, R. N., Riono, P., Biostatistika, D., Fakultas, K.,
Masyarakat, K., & Indonesia, U. (2014). Pengaruh
Rejimen terhadap Ketidakpatuhan Berobat
Tuberkulosis The Influence of Regimen on Poor
Adherence of Tuberculosis Treatment. Jurnal
Kesehatan Masyarakat Nasional, 9(2), 107–112.
Farida. (2020). Faktor keberhasilan pengobatan Multi Drug
Resistance Tuberculosa ( MDR-TB ) di Indonesia :
Tinjauan Sistematik Successful factors in the treatment
of Multi Drug Resistance Tuberculosa ( MDR-TB ) In
Indonesia : Systematic Review. JHECDs, 6(1), 35–41.
Friedman. (2013). Keperawatan Keluarga. Yogyakarta:
Gosyen Publishing
Ginanjar, G. 2010. TBC Pada Anak. Edisi Pertama. Jakarta:
Dian Rakyat.
Hamida, H 2011, Hubungan Antara Pengetahuan, Sikap,
Dan Perilaku Ibu Tentang Pencegahan Penyakit Tb
Paru Dengan Kejadian Tb Paru Anak Usia 0-14 Tahun
Di Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru Kota
Salatiga Tahun 2010, Universitas Negeri Semarang,
Diakses pada 8 Septermber 2021
<http://lib.unnes.ac.id/608/>
Himawan, A. B., Hadisaputro, S., & Suprihati. (2015).
Berbagai faktor risiko kejadian TB paru drop out.
Jurnal Publikasi Kesehatan Masyarakat Indonesia,
2(1), 57–63.
Husna, A 2019, Hubungan Dukungan Sosial Keluarga
Dengan Resilience penderita Tb Paru Di Puskesmas
Perak Timur Surabaya, STIKES Hang Tuah, Diakses
pada 1 September 2021 <
http://repository.stikeshangtuahsby-
library.ac.id/290/1/1510005-Asmaul%20Husna-
Skripsi.pdf>
Indriyani, D. 2013. Aplikasi Konsep dan Teori
Keperawatan Maternitas Postpartum dengan
Kematian Janin. Yogyakarta: Ar-Ruzz
Kamida, 2015, Analisa Pengetahuan Ibu Hamil Tentang
Anemia Dengan Kepatuhan Mengkonsumsi Tablet Zat
Besi, vol. 12, no. 2, hal 55
Kemenkes RI. 2014. Profil Kesehatan Indonesia Tahun
2014. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Kusumoningrum, T. A., Susanto, N., Marlinawati, V. U., &
Puspitawati, T. (2020). Hubungan Dukungan Keluarga
Dan Kepatuhan Minum Obat Terhadap Kesembuhan
Penderita Tuberkulosis (Tb) Di Kabupaten Bantul.
Jurnal Formil (Forum Ilmiah) Kesmas Respati, 5(1),
29. https://doi.org/10.35842/formil.v5i1.299
Kozier. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis.
Edisi 5. Jakarta : EGC.
Lola, Ii., Elfani, K., Herawati, & Endang, P. (2015). Family
Health Tasks on Family Members with Pulmonary TB.
Dk, 3(2), 34–45.
Manuharah, L. (2012). Evaluasi tingkat kepatuhan
penggunaan obat tuberkulosis paru pada.
http://eprints.ums.ac.id/20699/21/Naskah_Publikasi.pdf
Martina Pakpahan, dkk. (2021). Promosi Kesehatan &
Prilaku Kesehatan. In R. Watrianthos (Ed.), Penerbit
Yayasan Kita Menulis.
Masriadi. (2017). Epidemiologi Penyakit Menular. Rajawali
Pers.
Maulidia, DF 2014, Hubungan antara Dukungan Keluarga
dan Kepatuhan Minum Obat pada Penderita
Tuberkulosis Di Wilayah Ciputat Tahun 2014, UIN
Syarifah Hidayatullah Jakarta, diakses pada 28 Agustus
2021
<https://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/12345
6789/25510/1/Desy%20fitri%20maulidia%20-
%20fkik.pdf>
Misgiyanto & Susilawati, D. (2014). Hubungan antara
Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan
Penderita Kanker Serviks Paliatif. Semarang:
Universitas Diponegoro
Muttaqin, A. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta:
Salemba Medika.
Nurarif, A.H. dan Kusuma, H.K., 2016. Asuhan
Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Yogyakarta:
Penerbit Mediaction.
Nursalam. 2016. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan
Pendekatan Praktis. Edisi.4. Jakarta : Salemba
Medika.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2014. Ilmu Perilaku Kesehatan.
Jakarta: Rineka Cipta.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2014. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nurwulan, D. 2017. Hubungan Dukungan Keluarga
Dengan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Anestesi
Dengan Tindakan Spinal Anestesi di RSUD
Sleman.Skripsi: Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan
Putra, M. M., Pratama, A. A., & Adnyani, N. P. N. (2019).
Relationship Between The Level of Knowledge and
Family Support With Self-Efficacy In Patients With
Tuberculosis. Indonesian Nursing Journal of Education
and Clinic (Injec), 4(1), 61.
https://doi.org/10.24990/injec.v4i1.237
Rab, Tabrani. 2013. Ilmu Penyakit Paru-paru. Jakarta: CV
Trans Info Media.
 sari, dafriani, F. (2020). Hubungan Motivasi Dan
Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Minum Obat
Pasien Tb Paru. Jurnal.Syedzasaintika, 550–559.
Sari, I. D., Mubasyiroh, R., & Supardi, S. (2016).
Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan Kepatuhan
Berobat pada Pasien TB Paru yang Rawat Jalan di
Jakarta Tahun 2014. Media Penelitian Dan
Pengembangan Kesehatan, 26(4), 243–248.
https://doi.org/10.22435/mpk.v26i4.4619.243-248
Siswanto, I. P., Yanwirasti, Y., & Usman, E. (2015).
Hubungan Pengetahuan dan Dukungan Keluarga
dengan Kepatuhan Minum Obat Anti Tuberkulosis di
Puskesmas Andalas Kota Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas, 4(3), 724–728.
https://doi.org/10.25077/jka.v4i3.354
Sarafino, E. P., Timothy W. Smith. 2011. Health
Psychology: Biopsychosocial Interactions, 7th edition.
Amerika Serikat: John Wiley & Sons, Inc.
Smeltzer, S.C, & Bare Brenda, B.G. (2016). Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah). Jakarta: EGC
Somantri, I. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien
dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Salemba
Medika.
Winarni, L. M., Santoso, A., Savitri, N. I., Program, D.,
Tangerang, S. S., Tangerang, S. Y., Santika, J. A.,
Kec, M., & Kota, K. (2019). Faktor-Faktor
Mempengaruhi Ketidakpatuhan Minum Puskesmas
Gembor Kota Tangerang Dosen Program
S1Keperawatan STIKesYatsi Tangerang M ahasiswa
program S1 Keperawatan STIKes Yatsi Tangerang
Pendahuluan Dalam laporan Tuberkulosis Global
2015 yang dinyatakan o. VIII(1), 19–32.
Wulandari, D. (2015). Analisis Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Kepatuhan Pasien Tuberkulosis
Paru Tahap Lanjutan Untuk Minum Obat di RS
Rumah Sehat Terpadu Tahun 2015. Jurnal
Administrasi Rumah Sakit, 2(1), 17–28.

41 Sumber dan jumlah Penelitian ini tidak melibatkan sponsor atau lembaga
dana riset; lembaga funding dalam sumber dananya
funding, dan deskripsi
komitmen finansial
sponsor pada
kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila
ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2);


42 Pengaturan untuk : Peneliti akan menyimpan dana pribadi untuk kelangsungan
 mengatasi konflik penelitian
finansial atau yang
lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para peneliti
atau personil lainya;
menginformasikan pada
komite lembaga tentang
adanya conflict of
interest; komite
mengkomunikasikannya
ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah langkah
berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline
25) (A,B,S2,S4); 

43 Untuk riset yang : Peneliti tidak bekerja sama dengan sponsor untuk
dilakukan pada setting melakukan penelitian ini
sumberdaya lemah,
kontribusi yang
dilakukan sponsor
untuk capacity building
untuk review ilmiah dan
etika dan untuk riset
riset kesehatan di
negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah
agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan
dan komunitas tempat
penelitian (Guideline 8)
(B dan H, S1,S4); 

44 Protokol riset atau : Peneliti sudah melakukan studi pendahuluan di Puskesmas
dokumen yang dikirim Tambakrejo untuk melihat data awal
ke komite etik harus
meliputi deskripsi
rencana pelibatan
komunitas, dan
menunjukkan sumber
sumber yang
dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut.
Dokumen ini
menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan
 dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk
memudahkan pelibatan
mereka selama riset,
untuk memastikan
bahwa tujuan riset
sesuai kebutuhan
masyarakat dan
diterima oleh mereka.
Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (A dan B,
S1,S4,S5); 

45 Terutama bila sponsor : Peneliti tidak bekerjasama dengan sponsor dalam
adalah industri, kontrak melakukan penelitian
yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi
hasil riset, dan
kewajiban untuk
menyiapkan bersama
dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24) (B
dan H, S1,S7); 

46 Bila hasil riset negatif, : Peneliti akan tetap emmpublikasikan hasil riset walaupun
memastikan bahwa hasilnya negative
hasilnya tersedia
melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat
obatan (Guideline 24)
(A,B, H, S1,S2,S3,S6);


47 Rencana publikasi hasil : Peneliti akan mempublikasikan hasil penelitian ke jurnal
pada bidang tertentu terkareditasi nasional dan internasional dengan tetap
(seperti epidemiology, merahasiakan data pribadi responden
generik, sosiologi) yang
bisa beresiko
berlawanan dengan
kemaslahatan
komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu,
dan meminimalisir
resiko kemudharatan
kelompok ini dengan
 selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa dengan
selalu
mempertimbangkan
martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4);
and (B dan H, S1,S7)

48 Pernyataan bahwa bila : Peneliti bertanggung jawab atas penelitian dan keaslian
terdapat bukti adanya penelitian. Apabila dikemudian hari ditemukan kecurangan
pemalsuan data akan data, maka peneliti bersedia menerima sanksi yang
ditangani sesuai policy ditetapkan komite Etik Fakultas Keperawatan Universitas
sponsor untuk AIrlangga
mengambil langkah
yang diperlukan.
Surabaya, 20 Desember 2021
Ketua Peneliti,

(Makkatul Hikmah)