Anda di halaman 1dari 45

PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang telah mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar pada masa kehamilan pad

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR

↙ ↙ ↙ ↙
nama pasien sesuai kohort desa nik ktp sesuai nik
ktp
standar pada masa kehamilan pada tahun berjalan

ALAMAT Tanggal Melahirkan

↙ ↙
sesuai domisili tanggal melahirkan sesuai buku merah
MOHON DILAKUKAN PELAPORAN
SETIAP TANGGAL 15 DAN 28 DAN
SETIAP AKHIR BULAN

Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana


Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin

kuantitas : kunjungan 4x selama periode kehamilan KUALITAS: 10T


Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar pemeriksaan ANC sesuai dengan ketentuan yang b
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin

LITAS: 10T
uai dengan ketentuan yang berlaku
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK

1 SITI HALIMATUS SA'DIYAH 20 3513234102030000


TANGGAL LAHIR ALAMAT

2/1/2003 DUSUN SUMBERAN 1/1 DUNGUN


Tanggal Melahirkan
K1 K2 K3

3/3/2022 8/31/2021 9/6/2021 12/20/2021


Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Denyut
Ukur Tinggi Status Imun
K4 BB/TB TD Jantung Tablet fe
LILA Fundus Uteri dan TT
Janin
3/1/2022 51/153 100/60 23 26 CM 148X/M TT4 30 (1X1)
uai standar
Periksa Laboratorium
Keterangan
GlukoProtein Tata Laksana Temu Wicara
Gol. Darah Hb HIV
Urin
B 12.4 NEGATIF NEGATIF G1P0AB0
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

NO NAMA PASIEN NOMOR KOHORT NIK TANGGAL LAHIR


ALAMAT Tanggal Melahirkan
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayana
Denyut
Ukur Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Jantung
LILA Fundus Uteri
Janin
ng mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Periksa Laboratorium
Status Imun
Tablet fe GlukoProtein Tata Laksana
dan TT Gol. Darah Hb HIV
Urin
Keterangan
Temu Wicara

Anda mungkin juga menyukai