RM . RJ .

03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ICCU

Dx Medis : ................................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data subjektif Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Mandiri
..............................................  Menurunnya fungsi fisiologis saluran  Kaji kepatenan jalan nafas
..............................................  Peningkatan sputum  Kaji pengembangan dinding dada,auskultasi bunyi paru dikedua belah
..............................................  Ketidakmampuan batuk paru
.............................................  Adanya benda asing  Intruksikan klien untuk batuk efektif
 Monitor lokasi selang endotracheal, fiksasi Selang secara hati-hati.minta
Data Objektif : Tujuan : bantuan saat menfiksasi ulang selang endotrcheal
 Pernafasan cepat & Bersihan jalan nafas optimal dalam jangka  Perhatikan batuk yang berlebihan ,mengikatnya dyspnea,alarm,adanya
dangkal waktu …… x 24 jam secret, di selang endotracheal,dan ronchi
 Ronchi  Suction jika diperlukan,batasi lamanya suction kurang dari 15
 Sianosis Kriteri evaluasi : detik,gunakan
 Sputum banyak dan kental  Suara nafas vesikuler  Selang suction yg sesuai besar kateter suction sepertiga dari lumen
 Kelemahan Irama dan kedalaman pernafasan normal  Endotracheal/nasotracheal],hyperoksigenisasi menggunakan 100% O2
 Tidak terlihat secret pada sirkuit ABN sebelum suction
 Sekret encer dan mudah di suctioning  Ubah posisi klien secara berkala
[hisap]  Motifasi untuk minum sesuai kemampuan klien dan jamin kebutuhan
cairan terpenuhi 40 – 50 Cc/kg BB/ 24 jam

Kolaborasi :
 Berikan broncodilator dan sesuai program
 Lakukan phisioterapi dada sesuai indikasi, post ural
drainase,perkusi,vibrasi

1
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data subjektif : Gangguan pertukaran gas b.d Mandiri :
…………...............................  Penurunan pengembangan paru  Kaji status pernafasan pasien secara periodic,catat adanya perubahan
..........................................  Penumpukan cairan di alveoli pada usaha dan tingkatan hypoksia
.........................................  Perhatikan suara nafas dan adanya suara tidak normal.ronchi,suara
Tujuan : Pertukaran gas adekuat nafas menurun
Data objektif :  Kaji sianosis
Pernafasan cepat dan Kriteria evaluasi :  Buat klien dapat beristirahat secara periodic dan jaga ketenangan
dangkal  Tidak mengunakan otot bantu nafas lingkungan
 Sianosis  Ronchi berkurang / hilang  Auskultasi irama dan bunyi nafas
 Suara nafas menurun  Tanda-tanda vital normal :  Observasi penurunana kesadaran,apatis,tidak ada perhatian, gelisah
 Ronchi RR 16-24 X/mnt.Nadi : 69-100 x/i binggung,samnolen
 Rotgen paru …………… TD 90/60-140/90 mmHg  Posisikan klien fowler atau semi fowler
 Kadar Pa O2 ,  AGD normal : pH:7.35-7.45 mmhg,  Ajarkan dan motivasi terus untuk melakukan latihan
60 mmHg.PCO2 > 55 mmHg PaCo2 : 35-45 mmHg,  Lakukan balance cairan setiap 1-2 jam kemudian 3-4 jam
PH < 7.35 PaO2 : 80-100 mmHg,  Monitoring Saturasi O2 dengan Pulsse Oxymetry

Kolaborasi:
 Awasi/batasi pemberian cairan baik oral maupun parenteral
 Monitor ventilator,
 Berikan Pressure support atau PEEP sesuai program
 Observasi FiO2
 Monitor kadar PaO2 dan PCO2

2
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data Subyektif Pola nafas tidak efektif b.d Mandiri :
...........................................  Kelemahan  Kaji ulang penyebab gagal nafas
..........................................  Perubahan ratio O2/CO2  Observasi pola nafas , usaha nafas klien dan bandingkan dengan data
.......................................... yang ada
Tujuan : mempertahankan pola nafas  Auskultasi gerakan dada secara periodic, catat ada atau tidak adanya
Data Obyektif : efekrtif melalui ventilator suara nafas tambahan
 Dyspnea  Pastikan bahwa pernafasan sesuai dengan ventilator atau tidak
 Cianosis Kriteria evaluasi : ada fighting
 Tampak lelah  Tidak ada kelemahan maupuin cianosis  Isi balon pipa trakea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor
Peningkatan kerja Tidak ada penggunaan otot bantu  Siapkan alat resusitasi dekat tempat tidur klien
pernafasan nafas/retraksi
 Penggunaan otot bantu Hasil AGD dalam batas normal Kolaborasi :
nafas  Setting ventilator dan sinkronkan/ sesuai dengan kondisi klien
 PaO2 < 60mmHg dan  Observasi konsentrasi FiO2 yang diberikan
PCO2 >55 mmHg  Monitor kelembaban dan temnperatur udara inspirasi dan
 Gelisah  Minimal cek 4 - 8 jam
Set dan cek alarm ventilator
 Catat perubahan dari pemberian volume yang terbaca pada monitor
ventilator

3
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data Subyektif Resiko/actual infeksi (saluran pernafasan) Mandiri :
........................................... bd  Catat factor resiko terjadi infeksi
..........................................  Penurunan pertahanan tubuh  Observasi warna / bau/ karakteristik sputum.
..........................................  Tindakan invasive / intubasi  Auskultasi bunyi paru secara periodik
 Penyakit kronis / malnutrisi  Lakukan tehnik pengisapan secret pernafasan/ suction yang tepat untruk
Data Obyektif :  Aspirasi mencegah aspirasi secret yang terkumpul di rongga mulut/trakea
 Pasien terpasang ET dan  Latih nafas dan batuk efektif
ventilasi mekanik Tujuan :  Lakukan fisioterapi dada :perkusi,vibrasi
 Sekret tampak kehijauan Tidak terjadi infeksi/ pneumonia  Posisikan klien head up 45°
dan kental  Lakukan oral hygiene setiap 4 jam.
 Suhu : diatas 37°C Kriteria Evaluasi :  Ajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum bertemu klien.
 Leukosit > 10.000  Tanda tanda vital normalSekret putih
Hasil X Ray terdapat  Leukosit 5.000 – 10.000 U/l Kolaborasi :
gambaran pneumonia  X Ray tidak ada gambaran pneuminoa  Lakukan kultur sputum sesuai program
 Berikan pengobatan sesuai program/ VAP Bundle

4
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Datasubyektif : Penurunan Curah Jantung b d Mandiri :
 Keletihan,  Perubahan irama, frekwensi jantung,  Monitor tanda tanda vital
 Jumlah urine ......... cc konduksi elektrikjantung  Evaluasi tingkat kesadaran : disorientasi, kebingungan
Berkurangnya preload, meningkatnya  Observasi warna kulit dan kualitas dari nadi
Data Obyektif : SVR  Auskultasi suara nafas dan suara jantung dengan adanya mur mur
 Tekanan darah rendah  Otot jantung yang kinetic/ infark Pertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode akut
 Distensi vena jugularis  Adanya defek pada struktur jantung,  Kurangi ketegangan khususnya pada saat defekasi
 Sianosisi, kulit dan mukosa misalnya : aneurisma Monitor dan catat efek dan respon pemberian obat seperti TD,Nadi dan
pucat Tujuan : irama khususnya pada pemberian kmbinasi antara Calcium anatagonis,
 Oliguria, anuria Curah jantung adekuat betab;loker dan nitrat
 Penurunan nadi perifer Kriteria evaluasi :
 Kulit dingin dan lembab  Klien mengatakan tidak sesak dan lelah Kolaborasi :
 Dispneu  TTV : Nadi…..x/i TD ….....mmHg RR…...x/i  Pemberian oksigen
 Ekstermitas hangat  Pemberian obat calcium anatagonis, beta bloker, nifedipine
 Urine 0,5-1 cc/kgBB  Persiapan untuk kateterisasi jantung
 Kesadaran komposmentis  Persiapan untuk pindah ke ruangan intesnif
 Tidak ada dispneu dan angina  Persiapan operasi

5
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx

Data Subyektif Risko/ actual perubahan nutrisi kurang Mandiri

 Klien mengeluh tidak nafsu dari kebutuhan tubuh b.d  Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan klien
makan/ mual…… Pembatasan intake makanan dan  Kaji adanya mual, mutah, setiap ...…
 ......................................... cairan/puasa Observasi adanya diare
 .........................................  Keadaan hipermetabolik (proses inflamsi Identifikasi bau tak sedap pada makan klien
dan penyembuhan) Timbang berat badan ..............
Data Obyektif ;  Adanya diare, gangguan penyerapan, Auskultasi bising usus setiap hari
 Makan habis disfungsi usus
 BB awal … BB akhir ..…..  Peningkatan kebutuhan protein dan
 BB 10% atau lebih, kurang vitamin untuk penyembuhan luka dan
dari BB ideal penurunan intake sekunder
 Conjungtiva dan pembedahan, kemoterapi, radiasi
membrane mukosa pucat
 Pengecualian masa otot Tujuan :
subkutan Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
 Penurunan tonus otot
 Bising usus hiperaktif Kriteria evaluasi :
 Masa otot tidak teraba  Kien tidak mengeluh mual, muntah.
Diare  Nafsu makan meningkat
Pemeriksaan lab :  Makan habis satu porsi
HB.. Ht…Albumin..  Klien dapat beraktivitas
 BB dapat dipertahankan atau
menunjukkan kenaikan…..kg
 Nilai lab HB….. Ht…. Albumin… (normal)

6
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data Subyektif Volume cairan tubuh kurang dari Mandiri:
 Klien mengeluh haus dan kebutuhan tubuh b d  Monitor tanda tanda vital setiap jam, kemudian setiap 2 jam selanjutnya
pusing  Pengeluaran berlebih sesuai kondisi klien.
 ........................................  Pemasukan cairan berkurang Monitor tanda tanda dehidrasi (haus, akral dingin, nadi, cepat)
........................................ Peningkatan permebilitas pembuluh  Monitor perubahan membrane mukosa mulut dan turgor kulit
darah kapiler  Anjurkan klien untuk cukup minum (40-50 cc/kgBB)
Data Obyektif :  Ukur pemasukan dan pengeluaran cairan setiap 1-2 jam kemudian 3-4
Mata cekung Tujuan : jam
 Membran mukosa mulut Volume cairan tubuh seimbang  Bila klien memakai CVP, ukur CVP secara berkala
kering
 Pucat Kriteria evaluasi ; Kolaborasi :
 Turgor kulit buruk  Suhu 36 - 37°C  Pemberian cairan rehidrasi (koloid)
 Akral dingin  Nadi 60 – 100x/menit  Bila CVP belum terpasang, kolaborasi untuk pemasangan CVP
Pengisisan kapiler > 2 detik  TD 90/60 – 140/90 mmHg  Evaluasi dan dokumentasikan perkembangan klien.
 RR 16 – 24x/menit  Catat adanya ketidakmampuan beristirahat, perubahan TD, nadi,
 Nadi perifier terba besar dan kuat pernafasan, penggunaan otot pernafasan tambahan, ketidaksinkronan
 Warna kulit normal, akral hangat pernafasan dengan ventilator/ perubahan pola nafas dan informasikan
 Tingkat kesadaran membaik hasil observasi kepada klien: bila baik tingkatkan weaning dan bila
 Urine output 0,5 – 1 cc/kg kurang baik
 Nilai Hb 12 -14 gr/dl

7
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data Subyektif Ketidakmampuan mempertahankan Intervensi :
........................................... ventilasi spontan berhubungan dengan  Monitor otot-otot pernapasan
.......................................... kelemahan otot pernapasan, ARDS,  Set dan aplikasikan mesin ventilator
.......................................... gangguan metabolic Jelaskan pada pasien atau keluarga alasan penggunaan mesin ventilator
Data Obyektif : Tujuan  Pastikan system alarm dalam kondisi “ON”
 Apnea/ tachypnea/ Klien mempu mempertahankan ventilasi  Jaga humidifikasi
dyspnea spontan  Monitor saturasi oksigen
Pernafasan menggunakan Kriteria evaluasi :  Monitor tanda-tanda sianotik
otot bantu nafas  Kesadaran compos mentis Monitor AGD
Saturasi oksigen menurun  TTV : suhu 36 -37”, Ndi 70 – 870x/mnt,
Hipermetabolik  TD: 110/70 – 120/80x/mnt
Perubahan status mental Tidak ada retraksi dada
Disritmia

8
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU / ICCU

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Data Diagnosa Kep Intervensi Nama & TT
& Jam Dx
Data Subyektif Gangguan komunikasi verbal b d adanya Kaji kemampuan komunikasi klien untuk pola komunikasi pengganti
............................................ pemasangan endotrakeal tube dan  Kembangkan komunikasi ulang mudah dimengerti contoh kontak mata,
........................................... ventilasi mekanik pertanyaan ya/tidak, kertas dan spidol, daftar objek atau isyarat/ gerakan
...........................................  Pertimbangkan bentuk komunikasi saat melakukan tindakan
Tujuan  Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan klien dapat menggunakannya
Data Obyektif kebutuhan komunikasi terpenuhi (lampu/bunyi) dan perawat secepatnya akan membantu kebutuhan klien
□ Klien terpasang endotrakeal  Beri tanda bahwa klien mengalami gangguan komunikasi verbal
tube dan ventilasi mekanik Kriteria hasil  Beri waktu pada keluarga satu orang yang dekat dengan klien
Klien dapat mengungkapkan dan ajarkan cara cara komunikasi yang sudah dipahami klien
keinginannya/ keluhannya
Hubungan terapeutik perawat-klien,
klien-keluarga dan team
Klien kooperatif pada program
pengobatan dan perawatan

9
 RM . RJ . 03 - F
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

10