PENGKAJIAN POST PARTUM

Dengan SECTIO SESARIA

Nama mahasiswa : Fitri Kasuliarti Dewi

Tannggal pengkajian : 02 agustus 2008
Ruangan : Camar 1

1. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. F (29 thn) Inisial suami : Tn. N
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Minang
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Limbungan rumbai

2. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Klien melahirkan anak dengan cara oprasi, atas indikasi panggul sempit, dengan
anastesi spinal, klien sadar saat oprasi, nipas hari pertama, klien melahirkan bayi
berjenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 3000 gr, panjang badan: 40
cm. kesadaran klien saat ini compos mentis, keadaan umum klien lemah.
Tanda-tanda vital:
TD: 110/80 mmhg
ND: 84 x/i
SH: 36 C
RR: 24 x/i

3. Riwayat ginekologi dan persalinan yang lalu

Klien baru pertama kali hamil dan melahirkan. Klien juga tidak pernah mempunyai
riwayat ginekologi.

4. Kepala Leher:
Kepala : Tidak ada sakit kepala, rambur bersih, tidak rontok.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, klera tidak ikterik, simetris kiri dan
Kanan, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Ada dua lubang hidung, tidak ada polip dan napas paten.
Mulut : Gigi lengkap tidak ada sariawan, dan tidak ada caries.
Telinga : Simetris kanan dan kiri tidak gangguan fungsi pendengaran.
Leher : Pergerakan leher baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Dada
Jantung : Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi Mur-Mur
Paru : bunyi nafas vesikuler, pengenbangan dada baik
 Payudara : membesar, areola hiperpigmentasi, papilla menonjol
Putting susu : putting susu menonjol
Pengeluaran ASI : asi sudah diproduksi dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Abdomen
Fundus Uterus dan Diastasis Rektus Abdominalis belum dapat diraba karena klien
mengatakan nyeri pada daerah bekas oprasi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Perineum dan Genital

Vagina :
integritas kulit : baik
edema : Tidak ada
Ruptur : Tidak ada
Tanda REEDA:
R: Kemerahan Tidak ada
E: Bengkak Tidak ada
E: Echimosis Tidak ada
D: Discharge Tidak ada
A: Approximate Tidak ada
Kebersihan
Lochea : Rubra
Jumlah : kira-kira 150 cc
Konsistensi : Cair
Bau :amis
Masalah Keperawatan : tdak ada masalah keperawatan

8. Eksteremitas
Tidak ada edema pada ekstermitas bawah maupun ekstermitas bawah
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Eliminasi
Urin : Kebiasan BAK: 7-8 kali/ hari
BAK Saat ini : saat ini klien terpasang dawer chateter untuk mengosongkan
kandung kemih
BAB :
KebiasaanBAB: 1x1/ hari
Masalah Keperawatan : resiko infeksi (ISK)
10. Istirahat dan Kenyamanan
Pola Tidur : Kebiasaan Tidur Lama
Frekuensi: 7-8 jam
Pola tidur saat ini : cukup

11. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat Mobilisasi : aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga
Masalah Keperawatan : keterbatasan mobilisasi

12. Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : cukup 3x1/ hari
Nafsu Makan : Baik
Asupan Cairan : 7-8 gelas/ hari
: Cukup

13. Keadaan Mental

Adaptasi Psikologis : baik
Penerimaan terhadap kehamilan : klien sangat senang dengan kelahiran anak
pertamanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperwatan

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

- Injeksi Cefotaksim 1gr/ 12 jam
- Infuse metrodinazol 500 gr/ 12 jam
- Infise RL

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

- Hb : 11,3 gr%
- Leucosit : 9600/mm3
- Trombocit : 12900/mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasif pemasangan kateter.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan efek anastesi
3. Ketidak nyamanan: nyeri b.d trauma pembedahan,efek anastesi, efek
hormonal,distensi kandung kemih.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
1. Resiko infeksi b.d tindakan Setelah dilakukan tindakan
invasive pemasangan kateter. keperawatan1x24 jam
diharapkan infeksi tidaka
terjadi dengan kriteria hasil:
1. Bebas dari infeksi, tidak
demam, urine jernih
kuning pucat
2.
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tidakan
Intervensi Rasional
1. kaji suhu,nadi, 1. Peningkatan tanda vital
pernapasan klien. dapat menujukan
terjadinya infeksi.
2. anjurkan untuk menggan 2. membantu kontamina
ti pembalut dengan rectal masuk ke vagina.
penggunaan semprotan
tropical salep, atau
kompres witch hazel.
3. perhatikan jumlah dan 3. Lochea normal mempunyai
bau rabas lochea. bau amis, namun pada
endometritis rabas
mungkin furulen dan bau
busuk dan tidak
menunjukan kemajuan
4. tinjau ulang kemajuan normal.
dari rubra ke serosa dan 4. Terapi antibiotic
alba. Kemudian menghilangkan organism
diskusikan rasional patogenik.
protocol untuk pemberian
terapi antibiotic.
1. kaji kesehatan fisik dan
berhubungan dengan efek keperawatan selama 1x24
anastesi jam diharapkan kebutuhan
fisik nya dapat dilakukan
secara mandiri.
2. kaji tingkat kelelahan
3. evaluasi rencana –
Ketidak nyamanan : nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan
psikologis klian.
1. Adanya perubahan pada
kesejahteraaan fisik atau
emosional dapat
memundurkan asumsi
peran otonom pada
perawatan diri.”taking in”
ke fase taking hold” ia
memarlukan bantuan
klien, lamanya dalam perawatan diri.
persalinan. 2. Setelah beberapa hari
pertama pasien pulang
klien dan keluarganya
dapat melakukan gegiatan
secara mandiri dirumah.
rencana untuk bantuan 3. Membedakan karakteristik
dirumah selama periode pasca operasi dan
pemulihan post partum. terjadinya komplikasi.
Tentukan karakteristik
dan lokasi
ketidaknyamanan.
Perhatikan isyarat
verbal&nonverbal.
3. trauma pembedahan, afek keperawatan 1X24 jam
anestasi, efek hormonal, diaharapkan mengurangi 1. Evaluasi tekanan darah 1. Nyeri
distensi kandung kemih / nyeri yang dirasakan klien dan nadi. dapat meningkatkan
abdomen dan meningkatkan tekanan darah dan denyut
kenyamanan klien dengan 2. Perhatikan nyeri tekan nadi.
kriteria hasil: uterus dan adanya nyeri 2. Nyeri
1. Menunjuk penyerta penyerta akibat over
kan penurunan rentang Selama 12 jam pp, kontraksi uterus, menyusui.
nyeri. kontraksi uterus kuat dan
2. Tampak teratur dan berlanjut
rileks, mampu tidur/ sampai 2-3 hari,
istirahat dengan baik. meskipun frekuensi dan
3. Ttv dalam intensitasnya menurun
batas normal secara bertahap.
3. Ubah posisi klien,
kurangi rangsangan yang
berbahaya dan berikan 3. Merileksk
masase pungung. an dan mengalihkan
4. Palpasi kandung kemih. perhatian ari sensasi nyeri.

4. Overdiste
5. Anjurkan posisi nsi kandung kemih dapat
berbaring datar. menimbulkan
 ketidaknyamanan.
5. Merinagn
kan gejala sakit kepala
akibat peningkatan tekanan
css.
ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 DS: - Resiko Infeksi (ISK)
- Klien mengatakan nyeri pada daerah
pemasangan chateter urine
DO:
- Klien terpasang chateter urine.
- Terlihat adanya darah pada daerah
pagina
2 DS: - Keterbatasan mobilitas fisik
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan
aktifitas fisik tanpa bantuan orang lain.
- Klien mengatakan jadi terbatas bila
hendak melakukan sesuatu.
DO:
- Klien tampak lemah
- Tampak aktifitas klien dibantu oleh
keluarganya

3 DS: - Gangguan rasa nyaman: nyeri

- Klien mengatakan nyeri pada daerah
bekas oprasi
- Nyeri yang dirasakan menetap dan lebih
terasa bila merubah posisi
DO:
- Klien terlihat meringis dan terlihat
memegangi perutnya
- Skala nyeri sedang (4-6 nyeri sedang)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnose SOAP

02/08/2008 1 S:
selasa - klien mengatatakan nyeri pada daerah pemasangan dawer
chateter.
O:
- klien terlihat meringis, terlihat kemerahan pada daerah
pemasangan chateter urine.
A:
- Resiko infeksi
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji keadaa umum klien
- Mengukur TTV
- Menganjurkan klien utuk mencuci tangan bila
membersihkan daerah kemaluananya ( vulva hygiene).
2 S:
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas fisik
O:
- Klien berbaring ditempat tidur
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Memberikan penjelasan yang singkat dan jelas tentang
pentingnya mobilisasi dini
- Menganjurkan klien untuk duduk dan berangsur untuk
berjalan.

3 S:
- klien mengtakan nyeri pada daerah bekas oprasi
- nyeri terasa kuat bila mengubah posisi
O:
- klien meringis saat palpasi fundus uteri
- klien tampak nyaman dengan tekhnik relaksasi dan tampak
senang.
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan.
I:
- menentukan karakteristik dan lokasi ketidak nyamanan
- mengukur TTV
 - membantu klien untuk merubah posisi miring dan
menganjurkan keluarga untuk masase daerah punggung
klien
- mengajarkan teknik relaksasi yaitu nafas dalam.

03/08/2008 1 S:
Rabu - klien mengatakan nyeri pada daerah pemasangan chateter
O:
- klien terlihat meringis
A:
- resiko infeksi
P:
- intervensi dilanjutkan
I:
- mengkaji keadaan umu klien
- mengukur TTV
- menganjurkan klien untuk membersihkan daerah
kemaluannya
E:
- klien terlihat bersih.
- Rasa nyeri berkurang.
2 S:
- klien mengatakan sudah bisa duduk untuk menyusuksn
bayinya
O:
- klien sudah duduk ditempat tidur
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
I:
- memberikan penjelasan yang singkat dan jelas tentang
pentingnya mobilisasi
- menganjurkan klien untuk duduk dan berjalan.
E:
- klien terlihat melakukan aktifitasnya sendiri

3 S:
- klien mengatakan nyeri pada daerah bakas oprasi
O:
- klien tampak nyaman dengan tekhnik relaksasi
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
I:
 - menentukan karakteristik dan lokasi ketidak nyamanan
- mengukur TTV
- menganjurkan klien untuk merubah posisi dan
menganjurkan untuk masase punggung klien.
E:
- klien mengatakan nyeri sudah berkurang.
04/08/2008 1 S:
kamis - klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit pada daerah
pemasangan kateter
O:
- chateter urine sudah di aff
- klien terlihat nyaman
- keadaan umum klien sudah mulai membaik
A:
- resiko infeksi tidak terjadi
P:
- menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan vaginanya.
I:
- mengkaji keadaan umum klen
- mengukur TTV
- menganjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum
membersihkan daerah kemaluannya
E:
- klien mengatakan nyaman tanpa penggunaan kateter urin.
- Klien mengatakan lebih leluasa bila hendak menyusukan
bayinya.
2 S:
- Klien mengatakan sudah bisa berjalan kekamar mandi dan
melakukan aktifitasnya sendiri, walaupun masih terbatas,
karena rasa nyeri pada daerah oprasi
O:
- Klien terlihat melakukan aktifitasnya sendiri
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Menganjurkan klien unruk tetap latihan berjalan supaya
lebih mempercepat penyembuhan
I:
- Menganjurkan klien untuk berjalan.
E:
- Klien sudah melakukan kegiatan sepenuhnya sendiri.

3 S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- klien tampak nyaman dengan tekhnik relaksasi
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- menganjurkan klien untuk memanfaatkan tekhnik relaksasi
yang telah diajarkan
I:
- menganjurkan tekhnik relaksasi
E:
- klien sudah mengerti dengan penjelasan yang telah
diberikan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgi DX Pukul Implementasi Evaluasi

02/08/2008 I 15:00 - mengkaji keadaan umum
klien
- Mengukur TTV
- Menganjurkan teknik aseptic
saat mengkaji daerah oprasi
Menganjurkan klien mencuci
tangan bila membersihkan
daerah vaginanya
II - Memberikan penjelasan yang
singkat dan tepat tentang
mobilisasi dini
- Menganjurkan klien untuk
miring kiri dan kanan
III - Menentukan karakteristik dan S:
lokasi ketidak nyamanan
- Mengukur TTV
- Mengjarkan tekhnik relaksasi
S:
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah pemasangan
dawer chateter
O:
- Keadaan umum lemah
- TTV
- TD: 110/80 mmhg
- ND: 36 0c
- RR: 24 x/i
- Luka masih basah dan
ditutup kasa betk tadin
dan kasa kering
A:
- Infeksi tidak terjadi.
P:
- Intervensi dilanjutkan
S:
- Klien mengtakan tidak
bisa melakukan aktifitas
fisik
O:
- Klien berbaring di tempat
tidur
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka
- Nyeri terasa kuat bila
merubah posisi
O:
- Klien mengatakan nyeri
saat diperiksa fundus
uteri
- Skala nyeri 4-6 (sedang)
- Klien berpartisipasi
dalam tindakan
keperawatan
- Klien tampak nyaman
dengan tekhnik relaksasi
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan.
 PENGKAJIAN POST PARTUM
Dengan persalinan normal

Nama mahasiswa : Fitri Kasuliarti Dewi

Tannggal pengkajian : 02 agustus 2008
Ruangan : Camar 1

1. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. E (19 thn) Inisial suami : Tn. M (26 thn)
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Rumbai

2. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe Jenis Masalah

NO Tahun Konsul bidan BB lahir
persalinan kelamin kehamilan
1 12-11- - Bidan - - Abortus
2007
2 04-09- - Bidan Laki-laki 3700 Tidak ada
2008

Jenis persalinan:
spontan, bayi yang dilahirkan berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir
3700 gram 51 cm A/S 7/10, pendarahan per vagina dalam batas normal kurang lebih
100cc. lamanya persalinan 25 menit. Ibu nifas hari kedua dan rencana pulang.
Perineum dan vagina
Integritas kulit baik, edema dan haematom tidak ada. Terlihat adanya luka
episiotomy, pada saat dilakuakan pulpa heagyne. Jenis lokea rubra dengan kosentrasi
cair dan berbau amis.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmhg
ND: 84 x/i
SH: 36 C
RR: 24 x/i
4. Riwayat ginekologi dan persalinan yang lalu
Klien baru pertama kali hamil dan melahirkan. Klien juga tidak pernah mempunyai
riwayat ginekologi.

5. Kepala Leher:
Kepal : tidak ada sakit kepala, rambur bersih, tidak rontok.
Mata : konjungtiva tidak anemis, klera tidak ikterik, simetris kiri dan kanan,
tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : ada dua lubang hidung, tidak ada polip dan napas paten.
Mulut : gigi lengkap tidak ada sariawan, dan tidak ada caries.
Telinga : simetris kanan dan kiri tidak gangguan fungsi pendengaran.
Leher : pergerakan leher baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Dada
Jantung : Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi Mur-Mur
Paru : bunyi nafas vesikuler, pengenbangan dada baik
Payudara : membesar, areola hiperpigmentasi, papilla menonjol
Putting susu : putting susu menonjol
Pengeluaran ASI : asi sudah diproduksi dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Abdomen
Fundus Uteri berada pada 3 jari di bawah pusat

8. Eksteremitas
Tidak ada edema pada ekstermitas bawah maupun ekstermitas bawah
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Eliminasi
Urin : Kebiasan BAK: 7-8 kali/ hari
KebiasaanBAB : 1x1/ hari
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Istirahat dan Kenyamanan

Pola Tidur : Kebiasaan Tidur Lama
Frekuensi: 7-8 jam
Pola tidur saat ini : cukup

11. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat Mobilisasi : klien sudah bisa berjalan di ruangan dan di toilet
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : cukup 3x1/ hari
Nafsu Makan : Baik
Asupan Cairan : 7-8 gelas/ hari
: Cukup

13. Keadaan Mental

Adaptasi Psikologis : baik
Penerimaan terhadap kehamilan : klien sangat senang dengan kelahiran anak
pertamanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperwatan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
- IVFD RL

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

- Hb : 11,3 gr%

ANALISA DATA
DS:
Ibu mengatakan takut kalau ibu dirumah tidak bisa merawat bayinya dengan benar
DO:
Ibu terlihat bingung jika bayinya menangis
Ibu terlihat kesusahan saat mengganti pakaian bayinya

Diagnasa Keperawatan
Ketidak mampuan ibu mengenai perawatan bayi

Kriteria Hasil :
- Mengungkapkan pemahaman perubahan Fisiologis, kebutuhan individu
- Malakukan aktifitas/prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan-alasan untuk
melakukan tindakan
Tujuan:
- Ibu mamahami dan mampu melakukan perawatan bayi dan dirinya setelah
informasi yang diberikan.
IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnose Keperawatan Implementasi Evaluasi

5/9/08 Ketidak mampuan ibu - Memberikan penyuluhan S:
melekukan perawatan - Memberikan informasi - klie mengatakan
tentang perawatandiri, belum bisa melakukan
termasuk perwatan pewatan tali pusat
pereneal dan hygiene. Dan berharap setelah
Perubahan fisiologis pulang ada orang
perubahan peran tuanya yang bisa
termasuk membantunya.
kemajuanperan. O:
- Memberikan penyuluhan - Klien terlihat gugup
tentang KB. melakukan perawatan
pada bayinya.
A:
- kebutuhan belajar ibu
masih terjadi
P:
- menjelaskan
pentingnya
perawatan tali pusat
dan perineum.