LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NY.A DENGAN OSTEOPOROSIS

DI WILAYAH RT 001 RW 006
KELURAHAN MUNJUL BLOK PATAKING MAJALENGKA

Diajukan sebagai Tugas Mata Kuliah Aplikasi Keperawatan Keluarga

Dosen :

Logo STIKes

Disusun Oleh :

NAMA : RIMA AMELIA NURWAHYI

NIM : 21149011034

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES YPIB MAJALENGKA
TAHUN 2022
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Osteoporosis merupakan salah satu penyakit degeneratif yang menjadi permasalah

global di bidang kesehatan termasuk di Indonesia. Osteoporosis merupakan penyakit ditandai

dengan massa tulang yang rendah atau berkurang, disertai gangguan mikro arsitektur tulang dan

penurunan kualitas tulang yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang (Wardhana, 2012 dan

Hikmiyah dan Martin, 2013). Osteoporosis memiliki dampak yang cukup parah bagi kesehatan.

Dampak dari penderita osteoporosis yaitu beresiko mengalami fraktur. Osteoporosis

juga menyebabkan kecacatan, ketergantungan pada orang lain, gangguan psikologis sehingga

menurunkan kualitas dan fungsi hidup serta menigkatkan mortalitas (Hikmiyah dan Martin,

2013).

Prevalensi osteoporosis di dunia masih cukup tinggi. World Health Organization

(WHO) menyebutkan bahwa sekitar 200 juta orang menderita Osteoporosis di seluruh dunia.

Pada tahun 2050, diperkirakan angka patah tulang pinggul akan meningkat 2 kali lipat pada

wanita dan 3 kali lipat pada pria (Kemenkes RI, 2012).

Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2010, angka insiden

patah tulang paha atas tercatat sekitar 200/100.000 kasus pada wanita dan pria diatas usia 40

tahun diakibatkan osteoporosis. World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa 50%

patah tulang paha atas ini akan menimbulkan kecacatan seumur hidup dan menyebabkan angka

kematian mencapai 30% pada tahun pertama akibat komplikasi imobilisasi. Data ini belum

termasuk patah tulang belakang dan lengan bawah serta yang tidak memperoleh perawatan

medis di Rumah Sakit (Kemenkes RI, 2012).

 Terdapat beberapa faktor risiko terjadinya osteoporosis, yaitu faktor risiko yang dapat

diubah dan yang tidak dapat diubah. Faktor risiko yang tidak dapat diubah antara lain adalah

usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, sedangkan faktor risiko yang dapat diubah antara lain

adalah status gizi, asupan kalsium, konsumsi alkohol, kopi, merokok, hormon endogen seperti

estrogen, menopause dini, aktifitas fisik, dan penggunaan steroid jangka panjang ( Wardhana,

2012 ).

Peningkatan usia berhubungan dengan peningkatan risiko osteoporosis. Seiring dengan

meningkatnya usia, pertumbuhan tulang akan semakin menurun. Sel osteoblas akan lebih cepat

mati karena adanya sel osteoklas yang menjadi lebih aktif, sehingga tulang tidak dapat

digantikan dengan baik dan massa tulang akan terus menurun (Agustin, 2009). Hasil penelitian

Prihatini, et al(2010) menyatakan bahwa pada usia kurang dari 35 tahun 5,7 % sampel beresiko

osteoporosis dan proporsinya terus meningkat dengan bertambahnya usia. Proporsinya mulai

meningkat tajam pada usia 55 tahun.

Status gizi berkaitan erat dengan berat badan. Berat badan yang ringan, indeks massa

tubuh yang rendah, dan kekuatan tulang yang menurun memiliki risiko yang lebih tinggi

terhadap berkurangnya massa tulang pada semua bagian tubuh wanita (Krisdiana, 2012).

Berdasarkan hasil penelitian Septriani (2013) menyatakan bahwa berat badan rendah akan lebih

menurunkan kepadatan tulang. Berat badan berlebih (overweight dan obesitas) mengakibatkan

beban mekanik meningkat sehingga merangsang pembentukan tulang dengan menurunkan

apoptosis serta meningkatkan proliferasi dan diferensiasi osteoblas dan ostosit (Septriani, 2013

dan Hikmiyah, 2013).

Salah satu faktor penting terjadinya osteoporosis adalah kebiasaan minum kopi. Di

Indonesia konsumsi minum kopi cukup tinggi, mengingat bahwa Indonesia adalah negara
penghasil kopi terbesar ketiga di dunia.Kandungan kafein pada kopi dapat mengurangi

penyerapan kembali kalsium di dalam ginjal, sehingga kalsium keluar bersama urin (Kosnayani,

2007). Berdasarkan hasil penelitian di Bogor menyatakan bahwa 60,6% wanita dewasa

mengkonsumsi kopi sebanyak 2-6 gelas/minggu (Septriani, 2013).Berdasarkan hasil penelitian

yang dilakukan oleh Prihatini, 2010 menyatakan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara

kebiasaan minum kopi dengan osteoporosis. Proporsi resiko osteoporosis lebih tinggi pada

orang yang biasa minum kopi setiap hari (Prihatini, 2010).

Salah satu faktor yang berpengaruh penting dalam terjadinya osteoporosis adalah

kalsium. Kalsium merupakan makromineral yang terbanyak di dalam tubuh yaitu sekitar 1000

mg. Kalsium berperan dalam mineralisasi tulang dan mempertahankan densitas tulang yang

normal. Hasil penelitian Kosnayani (2007)menunjukkan bahwa asupan kalsium yang tinggi

akan meningkatkan kepadatan tulang (Kosnayani, 2007).

Salah satu cara pengukuran kepadatan tulang yaitu dengan DualEnergy X-ray

Absorptiometry (DEXA). Pemeriksaan DEXA merupakan gold standard sesuai rekomendasi

WHO, karena lebih sensitif dan akurat dalam menilai densitas mineral tulang (Putra, 2011).

Pemeriksaan DEXA harganya cukup mahal, sehingga tidak semua daerah atau Rumah Sakit

dilengkapi dengan fasilitas ini.

Salah satu Rumah Sakit yang menyediakan pelayanan pemeriksaan Bone Mineral

Density (BMD) adalah RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Berdasarkan hasil survei

pendahuluan yang dilaksanakan pada bulan Juli 2015 di RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta didapatkan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan BMD semakin meningkat

setiap tahun. Pada tahun 2014 sebanyak 136 pasien yang melakukan pemeriksaaan BMD.

Terdapat sebanyak 59 pasien (43,3 %) terdiagnosis osteoporosis. Pada bulan juli 2015 dari 13
 pasien yang melakukan pemeriksaan BMDsebanyak 7 pasien (53,8%) terdiagnosis

osteoporosis.

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis akan melakukan penelitian tentang

perbedaan usia, status gizi, frekuensi minum kopi dan asupan kalsium pada pasien osteoporosis

dan non osteoporosisdi Poli Rawat jalan RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan osteoporosis

2. Apa yang dimaksud dengan keluarga?

3. Apa yang menyebabkan terjadinya osteoporosis?

4. Bagaimana proses terjadinya osteoporosis?

5. Apa saja tanda dan gejala dari osteoporosis?

6. Apa yang akan terjadi apabila osteoporosis tidak ditangani dengan segera dan bagaimana

cara penatalaksanaannya?

7. Bagaimana asuhan keperawatan keluarga dengan osteoporosis?

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan studi kasus ini adalah penulis ingin memperoleh pengalaman

nyata dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga dengan osteoporosis dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan keluarga.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui definisi osteoporosis dan konsep keluarga

b. Mengetahui etiologi osteoporosis

c. Mengetahui patofisiologi dari osteoporosis

d. Mengetahui gambaran klinis osteoporosis

e. Mengetahui komplikasi dan penanganan osteoporosis

f. Melakukan pengkajian pada klien dengan osteoporosis

g. Menyusun intervensi pada klien dengan osteoporosis

 BAB II
TINJAUAN TEORI

I. KARAKTERISTIK KELUARGA

A. DEFINISI

Pengertian keluarga akan berbeda-beda. Hal ini bergantung pada orientasi

yang digunakan dan orang yang mendefinisikannya. Marilyn M. Friedman (1998)

mendefinisikan bahwa keluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh

ikatan-ikatan kebersamaan dan ikatan emosional dan yang mengidentifikasikan diri

mereka sebagai bagian dari keluarga. Menurut UU No. 10 1992, keluarga adalah

unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari suami-isteri, atau suami-isteri dan

anaknya, atau ayah dan anaknya, atau ibu dan anaknya. Definisi lain keluarga

adalah dua orang atau lebih yang dibentuk berdasarkan ikatan perkawinan yang

sah, mampu memenuhi kebutuhan hidup spiritual dan materil yang layak, bertaqwa

kepada Tuhan, memiliki hubungan yang selaras dan seimbang antara anggota

keluarga dan masyarakat serta lingkungannya (BKKBN 1999, cit Setyowati 2008).

B. CIRI-CIRI KELUARGA

1. Diikat tali perkawinan

2. Ada hubungan darah

3. Ada ikatan batin

4. Tanggung jawab masing –masing

 5. Ada pengambil keputusan

6. Kerjasama

7. Interaksi

8. Tinggal dalam suatu rumah

C. STRUKTUR KELUARGA

1. Struktur peran keluarga, formal dan informal

2. Nilai/ norma keluarga, norma yg diyakini oleh keluarga. Berhubungan

dengan kesehatan

3. Pola komunikasi keluarga, bagaimana komunikasi orangtua anak, ayah ibu,

& anggota lain

4. Struktur kekuatan Keluarga, kemampuan Mempengaruhi dan mengendalikan

orang lain untuk kesehatan.

D. Ciri - Ciri Struktur Keluarga

Menurut Anderson Carter , dikutip Nasrul Effendy (1998), dibagi menjadi 3

yaitu:

1. Terorganisasi: Saling berhubungan, saling ketergantungan antara anggota

keluarga.

2. Ada Keterbatasan: Setiap anggota memiliki kebebasan tetapi mereka juga

mempunyai keterbatasan dalam menjalankan fungsi dan tugasnya masing-
masing.

3. Ada perbedaan dan kekhususan: Setiap anggota keluarga mempunyai peranan

dan fungsinya masing - masing.

 Struktur Keluarga (Ikatan Darah) :

1. Patrilineal, keluarga sedarah terdiri sanak saudara sedarah dalam beberapa

generasi, dimana hubungan Itu berasal dari jalur ayah.

2. Matrilineal, keluarga sedarah terdiri sanak saudara sedarah dalam beberapa

generasi, dimana hubungan Itu berasal dari jalur ibu.

3. Matrilokal , suami istri tinggal pada keluarga sedarah istri.

4. Patrilokal, suami istri tinggal pada keluarga sedarah suami.

5. Keluarga kawinan, hubungan Suami istri sebagai dasar bagi pembinaan

keluarga dan sanak saudara baik dari pihak suami dan istri.

Pemegang Kekuasaan:

1. Patriakal, dominan dipihak ayah

2. Matriakal, dominan di pihak ibu

3. Equalitarian, ayah dan ibu

E. PERAN KELUARGA

Berbagai peranan yang terdapat didalam keluarga menurut Nasrul Effendy (1998),

adalah sebagai berikut :

1. Peran ayah: Ayah sebagai suami dari istri dan anak – anak, berperan sebagai

pencari nafkah,pendidik, pelindung, dan pemberi rasa aman, sebagai kepala

keluarga, sebagai anggota dari kelompok sosialnya serta sebagai anggota

masyarakat dari lingkungannya.

 2. Peran ibu: Sebagai istri dan ibu dari anak – anaknya. Ibu mempunyai

peranan untuk mengurus rumah tangga sebagai pengasuh dan pendidik anak

– anaknya, pelindung dan sebagai salah satu kelompok dari peranan

sosialnya serta sebagai anggota masyarakat dari lingkungannya, disamping

itu juga ibu dapat berperan sebagai pencari nafkah tambahan dalam

keluarganya.

3. Peran anak: Anak – anak melaksanakan peranan psikososial sesuai dengan

tingkat perkembangannya baik fisik, mental, sosial dan spiritual.

F. TIPE KELUARGA

Secara tradisional keluarga dikelompokan menjadi dua, yaitu: (Suprajitno, 2004)

1. Keluarga inti (nuclear family) adalah keluarga yang hanya terdiri dari ayah,

ibu, dan anak yang diperoleh dari keturunannya atau adopsi atau keduanya.

2. Keluarga besar (extended family) adalah keluarga inti ditambah anggota

keluarga lain yang masih mempunyai hubungan darah (kakek-nenek, paman-

bibi).

Namun, dengan berkembangnya peran individu dan meningkatnya

rasa individualisme, pengelompokan tipe keluarga selain kedua keluarga di

atas berkembang menjadi: (Suprajitno, 2004)

1. Keluarga bentukan kembali (dyadic family) adalah keluarga baru yang

terbentuk dari pasangan yang telah cerai atau kehilangan pasangannya.

 2. Orang tua tunggal ( single parent family) adalah keluarga yang terdiri dari

salah satu orang tua dengan anak-anak akibat perceraian atau ditinggal

pasangannya.

3. Ibu dengan anak tanpa perkawinan (the unmarried teenage mother).

4. Orang dewasa (laki-laki atau perempuan) yang tinggal sendiri tanpa pernah

menikah (the single adult living alone). Kecendrungan di Indonesia juga

meningkat dengan dalih tidak mau direpotkan dengan pasangan atau anaknya

kelak jika menikah.

5. Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the nonmarital

heterosexual cohabiting family).

6. Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama ( guy and

lesbian family).

Sedangkan Menurut Nasrul Effendy (1998), tipe keluarga terdiri dari :

1. Keluarga inti ( Nuclear Family) adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan

anak- anak.

2. Keluarga besar ( Extended Family) adalah keluarga inti di tambah sanak saudara,

misalnya ; nenek, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi dan sebagainya.

3. Keluarga berantai (Serial Family) adalah keluarga yang terdiri dari pria dan wanita

yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan suatu keluarga inti.

4. Keluarga duda atau janda (Single Family) adalah keluarga yang terjadi karena

perceraian atau kematian.

5. Keluarga berkomposisi (Compocite) adalah keluarga yang berpoligami yang hidup

bersama.

6. Keluarga kabitas (Cahabitation) adalah keluarga yang terdiri dari dua orang

menjadi satu tanpa pernikahan tetapi membentuk satu keluarga.

G. FUNGSI KELUARGA

Friedman (1998) mengidentifikasi lima fungsi dasar keluarga, sebagai berikut:

1. Fungsi afektif (the affective function) adalah fungsi keluarga yang utama

untuk mengajarkan segala sesuatu untuk mempersiapkan anggota keluarga

berhubungan dengan orang lain. Fungsi ini dibutuhkan untuk perkembangan

individu dan psikososial anggota keluarga.

2. Fungsi sosialisasi dan tempat bersosialisasi ( socialization and social placement

function) adalah fungsi mengembangkan dan tempat melatih anak untuk

berkehidupan sosial sebelum meninggalkan rumah untuk berhubungan dengan

orang lain di luar rumah.

3. Fungsi reproduksi (the reproductive function) adalahfungsi untuk

mempertahankan generasi dan menjaga kelangsungan keluarga.

4. Fungsi ekonomi (the economic function), yaitu keluarga berfungsi

untuk memenuhi kebutuhan keluarga secara ekonomi dan tempat untuk

mengembangkan kemampuan individu meningkatkan penghasilan untuk

memenuhi kebutuhan keluarga.

 5. Fungsi perawatan/ pemeliharaan kesehatan (the health care function). Keluarga

juga berperan atau berfungsi untuk melaksanakan praktek asuhan kesehatan,

yaitu untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan dan atau merawat anggota

keluarga yang sakit. Kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan kesehatan

mempengaruhi status kesehatan keluarga. Kesanggupan keluarga melaksanakan

pemeliharaan kesehatan dapat dilihat dari tugas kesehatan keluarga yang

dilaksanakan. Keluarga yang dapat melaksanakan tugas kesehatan berarti

sanggup menyelesaikan masalah kesehatan (Setyowati, 2008).

Menurut Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana (BKKBN), keluarga

memiliki delapan fungsi, yaitu:

1. Fungsi Agama

Yang dimaksud fungsi agama, keluarga adalah tempat penanaman nilai-nilai

keagamaan, dan sekaligus pemberian identitas agama pada setiap anak yang lahir.

Nilai-nilai agama harus diberikan, diajarkan, dipraktikkan di dalam kehidupan

keluarga. Dengan demikian semua anggota keluarga bisa mendapatkan pondasi

yang sangat kokoh berupa kehidupan beragama yang didapatkan sejak dari dalam

rumah.

2. Fungsi Sosial Budaya

Keluarga adalah tempat pertama kali semua anggotanya mendapatkan

pengertian dan penanaman nilai-nilai sosial budaya yang ada di tengah masyarakat.

Sikap hidup, tata nilai, etika, sopan santun, budi pekerti yang sudah
 menjadi milik masyarakat, didapatkan dan ditanamkan sejak awal dalam kehidupan

keluarga

3. Fungsi Cinta Kasih

Keluarga harus menjadi tempat untuk menumbuhkan dan menyemai rasa

cinta dan kasih sayang di antara semua anggotanya. Jika anak-anak mendapatkan

suasana cinta dan kasih sayang dalam keluarga, mereka akan tumbuh menjadi

manusia yang penuh cinta dan kasih sayang. Hal ini akan menjadi modal besar bagi

semua anggota keluarga untuk mengembangkan sikap cinta dan kasih sayang dalam

kehidupan yang lebih luas.

4. Fungsi Perlindungan

Keluarga harus menjadi tempat yang aman, nyaman dan menenteramkan semua

anggotanya, karena adanya suasana saling melindungi. Semua anggota keluarga

merasa tenang, aman dan damai, karena merasa terlindungi. Tidak ada tindakan

diskriminasi, kekerasan, pemaksaan kehendak, yang membuat ada anggota

keluarga merasa terancam dan tidak aman

5. Fungsi Reproduksi

Keluarga adalah satu-satunya sarana yang sah dan halal untuk

mengembangkan keturunan. Melalui keluarga, muncullah anak sebagai generasi

penerus bangsa dan negara. Dalam kehidupan keluarga, salah satu tujuan utama

adalah mendapatkan keturunan. Hal ini tidak bisa didapatkan secara sah dan halal,

jika tidak melalui proses pernikahan dan pembentukan keluarga.

6. Fungsi Sosialisasi dan Pendidikan

Keluarga juga harus menjadi tempat semua anggotanya untuk bersosialisasi

satu dengan yang lainnya, berkomunikasi dan berinteraksi secara sehat dan

produktif. Keluarga juga menjadi tempat pertama kali diberikannya pendidikan

bagi semua anak. Dalam kehidupan keluarga, proses pendidikan berjalan dengan

sangat efektif karena interaksi yang terjadi dengan sangat intesif.

7. Fungsi Ekonomi

Keluarga akan kokoh apabila ada kecukupan dari segi ekonomi.

Kesejahteraan keluarga memiliki andil cukup signifikan dalam

menciptakan keutuhan, keharmonisan, kelanggengan dan kebahagiaan keluarga.

Maka harus ada proses pemberdayaan ekonomi dalam keluarga yang bisa

melibatkan semua anggotanya secara proporsional.

8. Fungsi Pembinaan Lingkungan

Keluarga memiliki peran untuk membina lingkungan masyarakat dan

lingkungan alam sekitar. Keluarga tidak boleh eksklusif yang tidak mengenal

tetangga dan masyarakat di sekitar. Demikian pula keluarga harus peduli dengan

kelestarian lingkungan alam yang dimulai dari dalam kehidupan sehari-hari.

H. TUGAS KELUARGA DIBIDANG KESEHATAN

Sesuai dengan fungsi pemeliharaan kesehatan, keluarga mempunyai tugas di

bidang kesehatan yang perlu dipahami dan dilakukan, meliputi: (Suprajitno, 2004)

1. Mengenal masalah kesehatan keluarga

 Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan karena tanpa

kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti dan karena kesehatanlah kadang seluruh

kekuatan sumber daya dan dana keluarga habis. Orang tua perlu mengenal keadaan

kesehatan dan perubahan-perubahan yang dialami anggota keluarga. Perubahan

sekecil apapun yang dialami anggota keluarga secara tidak langsung menjadi

perhatian orang tua/ keluarga.

2. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga

Tugas ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari pertolongan yang

tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa di antara

anggota keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan untuk menentukan

tindakan keluarga. Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan

tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi bahkan teratasi. Dalam hal ini

termasuk mengambil keputusan untuk mengobati sendiri.

3. Merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan sering kali

keluarga telah mengambil tindakan yang tepat dan benar. Tetapi keluarga

mempunyai keterbatasan yang telah diketahui oleh keluarga sendiri. Jika demikian,

anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan perlu memperoleh tindakan

lanjutan atau perawatan agar masalah yang lebih parah tidak terjadi. Perawatan

dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan atau di rumah apabila keluarga

telah memiliki kemampuan melakukan tindakan untuk pertolongan pertama.

4. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan keluarga.

5. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitarnya bagi keluarga.

II. PROSES KEPERAWATAN KELUARGA

Menurut Friedman (1998:54), Proses keperawatan merupakan pusat bagi

semua tindakan keperawatan, yang dapat diaplikasikan dalam situasi apa saja,

dalam kerangka referensi tertentu, konsep tertentu, teori atau falsafah. Friedman

dalam Proses keperawatan keluarga juga membagi dalam lima tahap proses

keperawatan yang terdiri dari pengkajian terhadap keluarga , identifikasi masalah

keluarga dan individu atau diagnosa keperawatan, rencana perawatan,

implemntasi rencana pengerahan sumber-sumber dan evaluasi perawatan.

Dalam melakukan asuhan keperawatan kesehatan keluarga menurut

Effendi (2004) dengan melalui membina hubungan kerjasama yang baik dengan

keluarga yaitu dengan mengadakan kontrak dengan keluarga , menyampaikan

maksud dan tujuan, serta minat untuk membantu keluarga dalam mengatasi

masalah kesehatan keluarga , menyatakan kesediaan untuk membantu

memenuhi kebutuhan – kebutuhan kesehatan yang dirasakan keluarga dan

membina komunikasi dua arah dengan keluarga .Friedman (1998: 55) menjelakan

proses asuhan keperawatan keluarga terdiri dari lima langkah dasar meliputi :

A. PENGKAJIAN

Menurut Suprajitno (2004:29) pengkajian adalah suatu tahapan ketika seorang

perawat mengumpulkan informasi secara terus menerus tentang keluarga yang

dibinanya. Pengkajian merupakan langkah awal pelaksanaan asuhan

keperawatan keluarga. Agar diperoleh data pengkajian yang akurat dan sesuai

dengan keadaan keluarga , perawat diharapkan menggunakan bahasa ibu (bahasa

yang digunakan sehari-hari), lugas dan sederhana (Suprajitno: 2004). Kegiatan

yang dilakukan dalam pengkajian meliputi pengumpulan informasi dengan cara

sistematis dengan menggunakan suatu alat pengkajian keluarga , diklasifikasikan

dan dianalisa (Friendman, 1998: 56).

1. Pengumpulan data

1) Identitas keluarga yang dikaji adalah umur, pekerjaan, tempat tinggal, dan

tipe keluarga

2) Riwayat dan Tahap Perkembangan keluarga

a) Tahap perkembangan keluarga saat ini. Tahap perkembangan keluarga

ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.

b) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi. Menjelaskan

mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta

kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

c) Riwayat keluarga inti. Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada

keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat

kesehatan masing- masing anggota keluarga, perhatian terhadap

pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan

yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman

terhadap pelayanan kesehatan

d) Riwayat keluarga sebelumnya. Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan

pada keluarga dari pihak suami dan istri.

3) Latar belakang budaya /kebiasaan keluarga

a) Kebiasaan makan. Kebiasaan makan ini meliputi jenis makanan yang

dikosumsi oleh keluarga

b) Pemanfaatan fasilitas kesehatan. Perilaku keluarga didalam

memanfaatkan fasilitas kesehatan merupakan faktor yang penting dalam

penggelolaan penyakit.

c) Pengobatan tradisional. Merupakan pilihan bagi keluarga untuk

menentukan pengobatan yang diinginkan ataupun alternative pilihan

yang dipilih yaitu pengobatan tradisional.

4) Status Sosial Ekonomi

a. Pendidikan

Tingkat pendidikan keluarga mempengaruhi keluarga dalam mengenal

suatu penyakit dan pengelolaannya. Berpengaruh pula terhadap pola

pikir dan kemampuan untuk mengambil keputusan dalam mengatasi

masalah dangan tepat dan benar

b. Pekerjaan dan Penghasilan

Penghasilan yang tidak seimbang juga berpengaruh terhadap keluarga

dalam melakukan pengobatan dan perawatan pada angota keluarga

yang sakit salah satunya disebabkan karena suatu penyakit.

Menurut (Effendy,1998) mengemukakan bahwa ketidakmampuan

keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit salah satunya

 disebabkan karena tidak seimbangnya sumber-sumber yang ada pada

keluarga .

5) Tingkat perkembangan dan riwayat keluarga

Menurut Friedmen (1998:125), Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat

ini termasuk riwayat perkembangan dan kejadian serta pengalaman

kesehatan yang unik atau berkaitan dengan kesehatan yang terjadi dalam

kehidupan keluarga yang belum terpenuhi berpengaruh terhadap psikologis

seseorang yang dapat mengakibatkan kecemasan.

6) Aktiftas

Pola aktifitas yang dipilih oleh suatu keluarga dapat berpengaruh terhadap

terjadinya suatu penyakit dan gaya hidup suatu keluarga.

7) Data Lingkungan

a) Karakteristik rumah

Cara memodifikasikan lingkungan fisik yang baik seperti lantai rumah,

penerangan dan fentilasi yang baik dapat mengurangai faktor penyebab

terjadinya suatu penyakit.

b) Karakteristik LingkunganMenurut (friedman,1998 :22) derajad

kesehatan dipengaruhi oleh lingkungan. Ketenangan lingkungan

sangat mempengaruhi derajat kesehatan.

8) Struktur keluarga

a) Pola komunikasi
 Menurut (Friedman, 1998) Semua interaksi perawat dengan pasien

adalah berdasarkan komunikasi. Istilah komunikasi teurapetik

merupakan suatu tekhnik diman usaha mengajak pasien dan keluarga

untuk bertukar pikiran dan perasaan. Tekhnik tersebut mencakup

ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa

kepedulian yang tinggi.

b) Struktur Kekuasaan

Kekuasaan dalam keluarga mempengaruhi dalam kondisi

kesehatan, kekuasaan yang otoriter dapat menyebabkan stress

psikologik

c) Struktur peran

Menurut Friedman (1998), anggota keluarga menerima dan konsisten

terhadap peran yang dilakukan, maka ini akan membuat anggota

keluarga puas atau tidak ada konflik dalam peran, dan sebaliknya bila

peran tidak dapat diterima dan tidak sesuai dengan harapan maka akan

mengakibatkan ketegangan dalam keluarga .

9) Fungsi keluarga

a) Fungsi afektif

Keluarga harus saling menghargai satu dengan yang lainnya

agar tidak menimbulkan suatu permasalahan maupun stressor tertentu

bagi anggota keluarga itu sendiri.

b) Fungsi sosialisasi

Keluarga memberikan kebebasan bagi anggota keluarga dalam

bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Bila keluarga tidak

memberikan kebebasan pada anggotanya, maka akan mengakibatkan

anggota keluarga menjadi sepi. Keadaan ini mengancam status emosi

menjadi labil dan mudah stress.

c) Fungsi kesehatan

Menurut suprajitno (2004) fungsi mengembangkan dan melatih anak

untuk berkehidupan sosial sebelum meninggalkan rumah untuk

berhubungan dengan orang lain diluar rumah.

Hal-hal yang perlu dikaji untuk mengetahui sejauh mana keluarga

melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :

1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah

kesehatan, yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga memahami

fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi: pen gertian,

tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta

persepsi keluarga terhadap masalah.

2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan

mengenai tindakan kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji

adalah ;
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan

luasnya masalah

 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga

 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami

 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit

 Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah

kesehatan.

 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada.

 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan.

 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan

dalam mengatasi masalah.

3. Mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota

keluarga yang sakit, termasuk kemampuan memelihara lingkungan

dan menggunakan sumber/fasilitas kesehatan yang ada di

masyarakat, yang perlu dikaji adalah ;

 Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangnan perawatan

yang dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan/

penyakit.

 Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang

diperlukan untuk perawatan.

 Keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang

diperlukan memadai.

 Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap

perawatan yang diperlukan

 Adakah konflik individu dan perilaku mementingkan diri sendiri

dalam keluarga

 Apakah keluarga kurang dapat memelihara keuntungan dalam

memelihara lingkungan dimasa mendatang.

 Apakah keluarga mempunyai upaya penuingkatan kesehatan dan

pencegahan penyakit

 Apakah keluarga sadar akan pentingnya fasilitas kesehatan dan

bagaimana pandangan keluarga akan fasilitas tersebut.

 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan

(diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi).

 Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya

perawatan dan pencegahan.

d) Fungsi reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah:

a. Berapa jumlah anak

b. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga

 c. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya

mengendalikan jumlah anggota keluarga .

d. Fungsi ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga

adalah :

a. Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan

dan papan

b. Sejauh mana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di

masyarakat dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga .

10) Pola istirahat tidur

Istirahat tidur seseorang akan terganggu manakala sedang mengalami

masalah yang belum terselesaikan

11) Stress dan Koping keluarga

a. Stressor jangka pendek dan panjang

1) Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang

memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan.

2) Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang

memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor

 Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap

situasi/stressor.

c. Strategi koping yang digunakan

Strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi

permasalahan

d. Strategi adaptasi disfungsional

e. Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila

menghadapi permasalahan

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap semua anggota keluarga . Metode yang

digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di

klinik.

3. Pengkajian Lingkungan

1) Karakteristik rumah

Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, type rumah,

jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan sumber air, sumber

air minum yang digunakan serta denah rumah.

2) Karakteristik tetangga dan komunitas RW

 Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga dan komunitas setempat yang

meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,

budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.

3) Mobilitas geografis keluarga

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah

tempat.

4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul

serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana interaksi keluarga

dengan masyarakat.

5) Sistem pendukung keluarga

Yang termasuk dalam sistem pendukung keluarga adalah jumlah

anggota keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk

menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis

atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan

dari masyarakat setempat.

4. Pengkajian Anak Sekolah

 Bagaimana karakteristik teman bermain

 Bagaimana lingkungan bermain

 Berapa lama anak menghabiskan waktunya disekolah

  Bagaimana stimulasi terhadap tumbuh kembang anak dan adakah sarana

yang dimilikinya

 Bagaimana temperamen anak saat ini

 Bagaiman pola anak jika menginginkan sesuatu barang

 Bagaimana pola orang tua menghadapi permintaan anak

 Bagaimana prestasi yang dicapai anak saat ini

 Kegiatan apa yang diikuti anak selain di sekolah

 Sudahkah memperoleh imiunisasi ulangan selama disekolah

 Pernahkah mendapat kecelakaan selama disekolah atau dirumah saat

bermain

 Adakah penyakit yang muncul dan dialami anak selama masa ini

 Adakah sumber bacaan lain selain buku sekolah dan apa jenisnya

 Bagaimana pola anak memanfaatkan waktu luangnya

 Bagaimana pelaksanaan tugas dan fungsi keluarga

5. Harapan keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas

kesehatan yang ada.

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

manusia atas perubahan pola interaksi potensial atau aktual individu. Perawat

secara legal dapat mengidentifikasi dan menyusun intervensi masalah keperawatan.

Kolaborasi dan koordinasi dengan anggota tim lain merupakan keharusan untuk

menghindari kebingungan anggota akan kurangnya pelayanan kesehatan.

Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapat

pada pengkajian yang terdiri dari masalah keperawatan yang akan berhubungan

dengan etiologi yang berasal dari pengkajian fungsi perawatan keluarga. Diagnosa

keperawatan mengacu pada PES dimana untuk problem dapat digunakan rumusan

NANDA.

Tipologi dari diagnosa keperawatan keluarga terdiri dari :

 Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan)

 Resiko (ancaman kesehatan)

 Keadaan sejahtera (wellness)

Contoh diagnosa keperawatan keluarga ;

a. Diagnosa Keperawatan keluarga Aktual

1) Contoh 1
 a) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah

kekurangan nutrisi.

b) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mengambil

keputusan/tindakan untuk mengatasi masalah kekurangan nutrisi.

c) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota

keluarga dangan masalah kekurangan nutrisi.

Pada contoh diatas, yang menjadi etiologi (tugas keluarga ) mengandung 3

unsur yaitu ketidaktahuan (tidak mengenal masalah), ketidak mauan mengambil

keputusan dan ketidak mampuan merawat, maka dari 3 diagnosa tersebut cukup

hanya menentukan 1 (satu) diagnosa yaitu diagnosa yg ketiga, akan tetapi

dalam metrumuskan tujuan dan intervensi harus melibatkan ketiga etiologi

tersebut

2) Contoh 2

Perubahan peran dalam keluarga (bapak S) berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga mengenal masalah peran suami

3) Contoh 3 Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu A) keluarga

bapak B berhubungan dengan ketidakmampuan merawat anggota keluarga

dengan keterbatasan gerak (rematik)

 b. Diagnosa Keperawatan keluarga Resiko (ancaman)

Sudah ada data yang menunjangtapi belum terjadi gangguan, misalnya lingkungan

rumah kurang bersih, pola makan yang tidak adekuat, stimulasi tumbuh kembang

yang tidak adekuat, dsb.

Contoh;

1) Resiko terjadi konflik pada keluarga bapak B berhubungan dengan

ketidaktahuan keluarga mengenal masalah komunikasi

2) Resiko gangguan perkembangan pada Balita (Anak S) keluarga bapak B

berhubungan dengan ketidakmauan keluarga melakukan stimulasi terhadap

Balita.

c. Diagnosa Keperawatan keluarga Sejahtera/Potensial

Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan

keluarga dapat ditingkatkan . Khusus untuk diagnosa keperawatan potensial

(sejahtera) boleh tidak menggunakan etiologi.

Contoh;

1) Potensial terjadinya kesejahteraan pada ibu hamil (Ibu M) keluarga bapak R

2) Potensial peningkatan status kesehatan pada bayi (Anak L) keluarga bapak R 3)

Potensial peningkatan status kesehatan pada pasangan baru menikah keluarga

bapak R

Menyusun prioritas
 Friedman (1998:64), menjelaskan perencanaan perawatan meliputi seleksi bersama

yang dirancang untuk mencapai tujuan. Faktor penetapan prioritas perasaan peka terhadap

klien dan efek terpeutik terhadap tindakan dimasa mendatang.

Cara membuat skor penentuan prioritas masalah keperawatan keluarga :

NO. KRITERIA SKOR BOBOT

1. Sifat Masalah

 Actual (tidak/kurang sehat) 3 1

 Ancaman kesehatan 2

1
 Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah

 Mudah 2 2

1
 Sebagian
0
 Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

 Tinggi 3 1

 Sedang 2

1
 rendah

4. Menonjolnya masalah

 Masalah berat, harus segera 2

ditangani
1 1
 Ada masalah, tetapi tidak
 perlu segera ditangani

 Masalah tidak dirasakan 0

Skoring :

skor
x Bobot
angka tertinggi

Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga

Faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas

a. Kriteria 1

Sifat masalah ; bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang sehat karena

yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan

oleh keluarga

b. Kriteria 2

Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya

faktor-faktor sebagai berikut :

 Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani

masalah

 Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga

 Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu.

  Sumber daya masyarakat dalam bentuk fadsilitas, organisasi dalam

masyarakat dan dukungan masyarakat

c. Kriteria 3

Potensi masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan :

 Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah

 Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada

 Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam

memperbaiki masalah.

 Adanya kelompok ‘high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah

potensi untuk mencegah masalah.

d. Kriteria 4

Menonjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga

melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor tertinggi yang terlebih dahulu

dilakukan intervensi keperawatan keluarga.

Menyusun tujuan

Friedman (1998:64) menjelaskan perencanaan meliputi perumusan tujuan

yang berorientasi kepada klien kemungkinan sumber-sumber penggambaran

pendekatan alternatif untuk memenuhi tujuan dan operasional perencanaan.

Ada 3 kegiatan menurut Friedman (1998:64) yaitu:

a. Tujuan jangka pendek yang sifatnya dapat diukur langsung dan spesifik
b. Tujuan jangka menengah

c. Tujuan akhir atau jangka panjang yang sifatnya umum dan mempunyai tujuan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan, yang mencakup

tujuan umum dan tujuan khusus serta dilengkapi dengan kriteria dan standar.

Kriteria dan standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan

dari setiap tindakan keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan.

Kategori Diagnosa NANDA Diagnosa Keperawatan

Persepsi kesehatan-pola Manajemen kesehatan yang dapat di ubah

manajemen kesehatan Perilaku mencari sehat

Kognitif-pola latihan Kerusakan penatalaksanaan lingkungan rumah

Peran-pola persepsi Kurang pengetahuan
Konflik keputusan
Peran-pola hubungan Berduka antisipasi

Koping pola – pola toleransi
terhadap stress
Berduka disfungsional
Konflik peran orang tua isolasi social
Perubahan dalam proses keluarga
Perubahan penampilan peran
Risiko perubahan dalam menjadi orang tua Perubahan
menjadi orang tua
Risiko terhadap kekerasan
Koping keluarga potensial terhadap pertumbuhan
Koping keluarga tidak efektif : menurun
Koping keluarga tidak efektif : kecacatan

3.    Perencanaan
         Perencanaan adalah sekumpulan tindakan yang ditentukan perawat untuk dilaporkan dalam
memecahkan masalah kesehatan dan keperawatan yang telah diidentifikasi (Efendy,1998).
     Penyusunan rencana perawatan dilakukan dalam 2 tahap yaitu pemenuhan skala prioritas dan
rencana perawatan (Suprajitmo, 2004).
a.    Skala prioritas
Prioritas didasarkan pada diagnosis keperawatan yang mempunyai skor tinggi dan disusun
berurutan sampai yang mempunyai skor terendah. Dalam menyusun prioritas masalah
kesehatan dan keperawatan keluarga harus didasarkan beberapa criteria sebagai berikut :
1.      Sifat masalah (actual, risiko, potensial)
2.      Kemungkinan masalah dapat diubah
3.      Potensi masalah untuk dicegah
4.      Menonjolnya masalah
Skoring dilakukan bila perawat merumuskan diagnosa keperawatan telah dari satu proses
skoring menggunakan skala yang telah dirumuskan oleh Bailon dan Maglay (1978) dalam
Effendy (1998)
No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah
Skala : Wellness 3
Aktual 3
Resiko 2 1
 Potensial 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0

3 Potensi masalah untuk dicegah

Skala :
Tinggi 3
Cukup 2 1
Rendah 1

4 Menonjol masalah
Skala :
Segera 2
Tidak perlu 1 1
Tidak dirasakan 0

Cara Skoring :
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan makna teringgi dan kalikanlah
dengan bobot.
Skor
X bobot
Angka Tertinggi
3. Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria
4. Fakto-faktor yang dapat mempengaruhi penetuan prioritas
Tingkat kemandirian keluarga dilihat dari tujuh kriteria yang kemampuan yang telah dicapau oleh
keluarga yaitu :
Tingkat Kemandirian
No kriteria
1 2 3 4
1. Menerima petugas √ √ √ √
2. Menerima pelayanan rencana keperawatan √ √ √ √
3. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar √ √ √
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran √ √ √
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran √ √ √
6. Melakukan tindakan pencegahan secara asertif √ √
7. Melakukan tindakan peningkatan/ promotif secara aktif √

b.      Rencana
Langkah pertama yang dilakukan adalah merumuskan tujuan keperawatan. Tujuan
dirumuskan untuk mengetahui atau mengatasi serta meminimalkan stressor dan intervensi
dirancang berdasarkan tiga tingkat pencegahan. Pencegahan primer untuk memperkuat garis
pertahanan fleksibel, pencegahan sekunder untuk memperkuat garis pertahanan sekunder,
dan pencegahan tersier untuk memperkuat garis pertahanan tersier (Anderson & Fallune,
2000).
Tujuan terdiri dari tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang
mengacu pada bagaimana mengatasi problem/masalah (P) di keluarga. Sedangkan penetapan
tujuan jangka pendek mengacu pada bagaimana mengatasi etiologi yang berorientasi pada
lima tugas keluarga.
Adapun bentuk tindakan yang akan dilakukan dalam intervensi nantinya adalah sebagai
berikut :
1.      Menggali tingkat pengetahuan atau pemahaman keluarga mengenai masalah
2.    Mendiskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal yang belum diketahui dan meluruskan
mengenai intervensi/interpretasi yang salah.
3.      Memberikan penyuluhan atau menjelaskan dengan keluarga tentang faktor-faktor
penyebab, tanda dan gejala, cara menangani, cara perawatan, cara mendapatkan
pelayanan kesehatan dan pentingnya pengobatan secara teratur.
4.      Memotivasi keluarga untuk melakukan hal-hal positif untuk kesehatan.
5.      Memberikan pujian dan penguatan kepada keluarga atas apa yang telah diketahui dan
apa yang telah dilaksanakan.
4.      Pelaksanaan
Pelaksanaan dilaksanakan berdasarkan pada rencana yang telah disusun. Hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap keluarga yaitu :
a.       Sumber daya keluarga
b.      Tingkat pendidikan keluarga
 c.       Adat istiadat yang berlaku
d.      Respon dan penerimaan keluarga
e.       Sarana dan prasarana yang ada pada keluarga.
5.      Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan membandingkan antara hasil implementasi dengan criteria
dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya. Kerangka kerja valuasi
sudah terkandung dalam rencana perawatan jika secara jelas telah digambarkan tujuan
perilaku yang spesifik maka hal ini dapat berfungsi sebagai criteria evaluasi bagi tingkat
aktivitas yang telah dicapai (Friedman,1998)
Evaluasi disusun mnggunakan SOAP dimana :
S : ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subyektif oleh keluarga setelah
diberikan implementasi keperawatan.
O : keadaan obyektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan
yang obyektif.
A : merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon subyektif dan obyektif.
P : perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis (Suprajitno,2004)

Pengkajian Anggota Keluarga:

Pengkajian terhadap Keluarga:
Gambar 4.5 Framework Proses Keperawatan Keluarga Menurut
Mental Friedman (2003)
Data Sosial Budaya
Fisik
Data Lingkungan
Emosional
Struktur
Social
Fungsi
Spiritual

Identifikasi Masalah-Masalah Keluarga dan Individu

(Diagnosis Keperawatan)

Rencana Perawatan :
Penyusunan Tujuan
Mengindentifikasi sumber-sumber
Mendefinisikan pendekatan alternatif
Memilih intervensi perawatan
Penyusun prioritas

Intervensi :
 Evaluasi Perawatan

Sumber : Friedman, 2003

BAB III
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PADA KELUARGA TUAN. A DI KELURAHAN CEMPAKA BARU
KECAMATAN KEBAYORAN JAKARTA PUSAT

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Ny. A
2. Usia : 90 Tahun
3. Pendidikan : SD
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Indonesia
 6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Lingungan Blok Pataking RT.001 RW.006
8. Komposisi Keluarga : keluarga usia lanjut
9. Tanggal Pengkajian : Selasa, 31 mei 2022
No Nama L/ Hub dg Umur Pend Pekekerjaan Imunisasi Ket
( Inisial) P KK BCG DPT Polio Campak
1 Ny. A P Istri 90 SD -

10. Genogram

Keteranga :
Tinggal serumah Garis penikahan
Garis keturunan
Perempuan
Meninggal dunia
Laki-laki Client

11. Tipe Keluarga

Keluarga Ny. A merupakan keluarga dengan usia lanjut.
12. Suku dan Latar Belakang
Ny. A merupakan dengan latar belakang suku Sunda, Ny. A Menikah dengan suaminya latar
belakang suku sunda, Agama Keluarga Ny. A merupakan keluarga muslim. Ny. A
mengatakan meminta bantuan kepada saudara atau tetangganya.
13. Status Sosial Ekonomi
Kebutuhan ekonomi keluarga Ny. A didapatkan dari hasil kerja saudaranya sebagai
wiraswasta..
14. Aktivitas dan Rekreasi Keluarga
-
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap keluarga pertengahan dimulai ketika anak terakhir meninggalkan rumah dan berakhir
atau kematian salah satu pasangan. Tahap ini dimulai ketika orang tua memasuki usia 45-55
tahun dan berakhir pada saat pasangan pension. Tugas perkembangannya adalah
menyediakan lingkungan yang sehat, mempertahankan hubungan yang memuaskan dan
penuh arah dengan lansia yang memperoleh hubungan perkawinan yang kokoh.
 2. Tahap perkembangan keluarga yang belum tercapai
Berdasarkan identifikasi yang dilakukan pada keluarga Ny. A tahap perkembangan keluarga
Ny. F yang saat ini sudah terpenuhi sebagian.
3. Riwayat keluarga inti
Ny. A merupakan penduduk asli sunda, Ny. A setelah menikah dengan suaminya ikut tinggal
bersama tetapi suaminya meninggal. Dan Ny. A sekarang tinggal di rumah sendiri kadang
ditemani saudara dan tetangganya.
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak suami & istri)
Keluarga Ny. A mengatakan pernah mengalami osteoporosis, dan dirawat di RS selama 2
hari.
III. LINGKUNGAN
a) Karakteristik rumah
a. Luas rumah
Luas rumah Ny. A kurang lebih 50 m2
b. Tipe rumah
Tipe rumah yang ditinggali oleh keluarga Ny. A sudah termasuk rumah permanen
c. Jumlah ruangan
Jumlah ruangan yang ada di rumah Ny. A sebanyak 3 ruangan
d. Jumlah jendela
Jumlah jendela dirumah Ny. A ada 4
e. Pemanfaatan ruangan
Sesuai manfaatnya
f. Peletakan perabotan rumah tangga
Tersusun rapih
g. Jamban dan septic tank
Ada terdapat didalam rumah dan jarak ke septic tank 5 meter
h. Sumber air bersih yang digunakan
Dari PDAM
i. Denah (rumah dan lingkungan)

dapur wc

Ruang Keluarga

Kamar Kamar
 pintu

b) Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Kediaman keluarga Ny. A berada pada pemukiman padat penduduk, rumah saling
berdempetan dan untuk menuju kediaman Ny. A harus melewati gang kecil, kediaman Ny. A
hanya bisa diakses dengan motor, sepeda atau jalan kaki. Mayoritas masyarakat di sekitar
kediaman keluarga Ny. A adalah masyarakat berbagai suku sunda. Masyarakat disekitar
kediaman Ny. A sangat kompak dan menjunjung sifat saling tolong menolong, menurut Ny.
A jika di sekitar kediaman mereka ada yang sakit atau meninggal dunia, mereka bersama-
sama menjenguk atau melayat,di lingkungan tempat tinggal terdapat musola yang aktif di isi
kegiatan pengajian rutin tiap seminggu sekali.
c) Mobilisasi geografis keluarga
Ny. A mengatakan lebih nyaman dengan rumah yang ditinggalinya karna rumah milik
sendiri.
d) Perkumpulan keluarga dan interaksi keluarga dengan masyarakat
Ny. A merupakan penduduk asli dan memiliki saudara yang dekat dengan rumahnya.
e) Sistem pendukung keluarga
Ny. A tidak memiliki kartu jaminan kesehatan yang mendukung kesehatan semua anggota
keluarga. Selain itu, Ny. A mengatakan saudara dan tetangganya selalu saling mendukung
baik, semuanya saling membantu jika salah satu anggota keluarga ada yang mengalami
masalah..
IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
Ny. A mengatakan pola komunikasi didalam keluarganya terbuka dan dua arah. Sekitar umur
kurang lebih 70 tahun Ny. A mengalami dimensia atau pendengaran yang kurang, mengobrol
pun harus dengan suara yang keras.
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran (Formal dan Informal)
a) Peran Formal
 Ny. F berperan sebagai Ibu rumah tangga. Sebelum suaminya meninggal suaminya
sebagai pengambil keputusan dalam keluarga dan yang bertanggungjawab dalam
menafkahi keluarga.
b) Peran Informal

4. Nilai dan Norma budaya

Nilai dan norma yang dianut keluarga umumnya dilatar belakangi budaya Sunda Namun,
dalam keluarga Ny. A tidak ada larangan atau pantanga yang dijalani oleh Ny. A sampai saat
ini, keluarga dapat menerima nilai dan norma budaya mereka dan juga sudah terbiasa dengan
nilai dan budaya tempat tinggal mereka yang penduduk aslinya berbudaya sunda.
V. FUNGSI KELUARGA
a) Fungsi Afektif
Dalam keluarga Ny. A setiap orang saling menyayangi satu sama lain. Ny. A mengatakan
saudaranya selalu memperhatikan kondisi kesehatan Ny. A dalam keluarga Ny. A semua
anggota keluarga saling memberikan semangat dan kekuatan sehingga Ny. A mengatakan
sangat bersyukur dengan keluarganya.
b) Fungsi Sosialisasi
Menurut Ny. R , Ny. A dulunya sangat mudah bersosialisasi dengan anggota tetangga lain
disekitar tempat tinggalnya jika ada waktu luang.
c) Fungsi Reproduksi
Fungsi reproduksi pada keluarga Ny. A tidak memiliki anak
d) Fungsi Ekonomi
Untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga nya Ny. A hanya mengandalkan penghasilan dari
saudaranya.
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka Pendek dan Jangka Panjang serta kekuatan keluarga
a) Stressor jangka pendek
Ny. A mengatakan saat ini yang dipikirkan adalah menikmati masa akhir hidupnya.
b) Stressor jangka panjang
Ny. A mengatakan menikmati masa akhir hidupnya.
c) Kekuatan keluarga
 Ny. A mengatakan sangat bersyukur, karena selalu diperhatikan oleh sodaranya dan Ny. R
yang dekat dengan Ny. A walaupun sibuk dengan pekerjaan, namun masih
memperhatikan kondisi keluarga
d) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Ny. A mengatakan keluarga sangat memperhatikan kondisi keluarga terutama
saudaranya, walaupun saudaranya sibuk dengan pekerjaan namun, Ny. A mengatakan
setiap masalah membicarakan kepada saudaranya dengan mencari waktu terbaik untuk
membahasnya, sehingga setiap masalah didalam keluarganya dibahas dengan tuntas dan
diselesaikan dengan baik.
2. Strategi koping yang digunakan
Ny. A mengatakan hanya bisa berdo’a dan berharap agar anggota keluarga selalu diberikan
kesehatan.

VII. HARAPAN KELUARGA

Ny. A mengatakan selalu berdo’a agar selalu diberikan kesehatan dan selalu bersyukur atas
nikmat rejeki dan kesehatan yang diberikan.

VIII. PEMERIKSAAN KESEHATAN SETIAP ANGGOTA KELUARGA

1. Pemeriksaan Fisik Ny. F
No. Pemeriksaan Ny. F
1. Keadaan umum Sehat
2. Tanda – tanda vital : TD = 140/100 mmHg
 TD (mmHg) Nadi = 84 x/menit
 Nadi (x/menit) Pernapasan = 22x/menit
 Suhu (celcius) Suhu = 36,3 o C
 RR (x/menit)
3. TB (cm) & BB (kg) TB = 155 cm ; BB = 40 kg

4. Kepala Ny. A mengatakan tidak ada nyeri tekan pada kulit

kepala, rambut terlihat rapi dan bersih.
5. Mata Kelopak mata terlihat dapat membuka menutup, sclera
unikterik, konjungtiva tidak anemia, alis mata berbatas
tegas dan simetris, pembengkakan mata (-), respon
terhadap cahaya (-)
6. Mulut dan Hidung Bentuk simetris, ekspresi muka tanpa lemas, lidah
berwarna putih kemerahan, tidak ada secret yang keluar
melalui hidung, tidak ada kotoran yang terlihat melalui
hidung, lidah pada posisi normal, bicara tidak pelo, tidak
ada gangguan menelan, bibir simetris, mukosa bibir
lembab, tidak ada cuping hidung, Tidak ada lesi pada
 rongga mulut, perdarahan dan pembengkakan (-).
7. Telinga Bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, lubang
telinga terlihat bersih, eritema (-), tidak ada ganngguan
pendengaran.
8. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Dada Pernapasan :
Inspeksi tidak ada rektaksi dada saat bernafas, Palpasi
dada mengembang secara seimbang perkusi (tidak
dilakukan), Auskultasi paru : vesikuler, tidak terdenagr
bunyi tambahan dan tidak ada keluhan pada pernapasan.
Jantung :
Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal tidak terdengar
bunyi tambahan. Tidak ada keluhan sesak napas, nyeri
dada, tidak tampak sianosis.
10. Abdomen Ny. F mengatakan tidak ada nyeri tekan pada
abdomennya. Tidak tampak adanya pembengkakan.
11. Eliminasi Eliminasi Urine (BAK)
Pola : ± 6 x/sehari, tidak mengalami inkontinensia
Eliminasi Alvi (BAB)
pola 1x sehari di pagi hari, tidak ada konstipasi.
12. Integumen Turgor kulit elastis.
13. Muskuloskeletal Ekstremitas atas dan bawah simetris, rentang gerak
penuh, dan otot kuat.
14 Capillary refill < 2 detik
15. Pemeriksaan darah Asam Urat = mg/dl
GDS = mg/dl

ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS : Nyeri Akut

 Ny. A mengatakan Ny. A dulunya pernah mengalami

osteoporosis dan pernah dirawat di RS selama 2 hari
 Ny. A mengatakan dulu saat mengalami osteoporosis sakit
dibagian kakinya

DO :
Skala nyeri : 3
TD : 140/100 mmHg
R : 22x/menit
BB : 40 Kg
TB : 155 Cm

2 DS : Hambatan mobilisasi fisik

 Ny. A mengatakan nyeri ketika berjalan
 Ny. A mengatakan lemas
 DO :
 Ny. A mengalami penurunan tinggi badan
 Ny. A saat berjalan menggunakan alat bantu
3 DS : Defisiensi pengetahuan
 Ny. A mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya

DO :
 Ny. A terlihat gelisah

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul akibat osteoporosis antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan fraktur dan spasme otot.
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan fungsi ekstremitas dan penurunan kekuatan
otot.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi proses osteoporosis dan program
terapi.
 SKORING MASALAH

a. Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri Akut

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat Masalah 1 3/3x1=1 Ny. A mengatakan saat mengalami
Skala : osteoporosis mengalami nyeri di bagian kaki
Actual 3 dengan skala nyeri 3.
Resiko 2
Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat 2/2x2=2 Kemungkinan masalah untuk diubah mudah
diubah karena keluarga Ny. A selalu mendukung untuk
Skala : 2 kesembuhan Ny. A
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat diubah 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1 3/3x1=1 Masalah nyeri pada riwayat osteoporosis bisa
Skala : karena adanya kekurangan vitamin D pada Ny. A
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjol masalah 2 2/2x2=2 Keluarga Ny. A mengatakan segera ditangani agar
Skala : tidak menyebar ke bagian tulang lainnya
Segera 2
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
b. Diagnosa Keperawatan 2 : Hambatan Mobilisasi Fisik
No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat masalah 1 3/3x1=1 Ny. A mengatakan saat mengalami
Skala : osteoporosis ketika berjalan menggunakan
Actual 3 alat bantu.
Resiko 2
Potensial 1
2 Kemungkinan dapat diubah 2/2x2=2 Kemungkinan masalah untuk diubah mudah
Skala : 2 karena keluarga Ny. A selalu mendukung untuk
Mudah 2 kesembuhan Ny. A
Sebagian 1
Tidak dapat diubah 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1 3/3x1=1 Ny. A mengatakan mobilisasi nya sudah
Skala terganggu setelah terjadinya osteoporosis, Ny. A
Tinggi 3 berjalan menggunakan alat bantu.
Rendah 2
Cukup 1
4 Menonjol masalah 2 2/2x2=2 Keluarga Ny. A mengatakan segera ditangani agar
Skala : tidak menyebar ke bagian tulang lainnya
Segera 2
Tidak diperlu 1
Tidak dirasakan 0

c. Diagnosa Keperawatan 3 : Defisiensi Pengetahuan

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat Masalah 1 3/3x1 = 1 Keluarga Ny. A khususnya Ny. A mengatakan
Skala : riwayat sebelumnya pernah mengalami
Actual 3 osteoporosis dan pernah di rawat di RS selama 2
Resiko 2 hari.
potensial 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah : 2 2/2x2= 2 Kemungkinan masalah untuk diubah mudah
 Skala : karena keluarga telah mengetahui gejala
Mudah 2 osteoporosis, perawat juga memberi penyuluhan
Sebagian 1 tentang gejala osteoporosis dan dapat dipahami
Tidak dapat diubah 0 oleh keluarga Ny. A.
3 Potensi masalah untuk dicegah 1 3/3x1=1 Masalah riwayat osteoporosis adalah riwayat
Skala : dahulu dari Ny. A, sekarang sudah sembuh dari
Tinggi 3 osteoporosis tetapi tubuh menjadi memendek
Rendah 2 dikarenakan adanya gejala dari osteoporosis
Cukup 1 tersebut.
4 Menonjol masalah 2 2/2X2=1 Keluarga Ny. A mengatakan segera ditangani agar
Skala : tidak menyebar ke bagian tulang lainnya
Segera 2
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0

NCP (Nursing Care Plan)

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Rima Amelia N Nama Penanggungjawab/ KK Ny. A
Nama Individu/ Keluarga/ Ny. A Blok Pataking
Kelompok
Alamat RT.001 RW.006
Penyakit/ Masalah Kesehatan Osteoporosis
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa
Nyeri akut berhubungan
dengan fraktur dan spasme
otot
Hambatan mobilisasi fisik
berhubungan dengan
gangguan fungsi ekstremitas
Tujuan
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama
3x24 jam nyeri akut dapat diatasi
Kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu,
penyebab nyeri, mampu
menggunakan nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan manajemen
nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 3x24
jam, hambatan mobilisasi fisik dapat
Intervensi Rasional
1. 1.Pengkajian yang dilakukan
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dapat
secara komprehensif mengidentifikasi secara
termasuk lokasi, mendetail dan menyeluruh
karakteristik, durasi, mengenai keluhan pasien.
frekuensi, kualitasm dan 2.Gangguan lingkungan dan
factor presipitassi. rangsangan dapat
2. meningkatkan tekanan
Control lingkungan yang vaskuler serebral.
dapat mempengaruhi nyeri 3.Meningkatkan relaksasi dan
seperti suhu ruangan, dapat mengurangi nyeri.
kebisingan. 4.Analgetik dapat mengurangi
3. nyeri.
Ajarkan teknik
nonfarmakologi (distraksi,
guide imagery).
4.
Berikan analgetik sesuai
indikasi
1. Bantu pasien untuk 1. Membantu
menggunakan alat bantu pasien sehingga memudahkan
saat berjalan dan cegah untuk berjalan dan mencegah.
dan penurunan kekuatan otot
Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi proses
osteoporosis dan program
terapi
diatasi
Kriteria hasil :
- Klien dapat meningkatkan
aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
- Mampu memperagakan pengguna
alat bantu untuk mobilisasi
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 1x24
jam, defisiensi pengetahuan dapat
diatasi
Kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi prognosis dan program
pengobatan.
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
terjadinya cedera. 2. Mengetahui
2. Kaji kemampuan pasien kemampuan pasien dalam
dalam mobilisasi. mobilisasi
3. Latih pasien dalam 3. Melatih pasien
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
ADLs secara mandiri dengan kemampuannya.
sesuai kemampuan.
1. Jelaskan tentang proses 1. Pasien
penyakit dengan cara yang mengetahui proses terjadinya
tepat. penyakit yang dialaminya.
2. Identifikasi kemungkinan 2. Mengetahui
penyebab dengan cara yang kemungkinan penyebab
tepat. terjadinya penyakit dengan
3. Diskusikan perubahan gaya tepat.
hidup yang mungkin 3. Mencegah
diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi di masa
komplikasi di masa yang yang akan datang.
akan datang atau proses
pengontrolan penyakit.
 dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.

TABEL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N TGL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD
O WAKTU
1 Nyeri akut 8 Juni 2022  Lakukan pengkajian  S : Ny. A mengatakan nyeri sudah
nyeri secara berkurang
komprehensif termasuk  O : tingkat nyeri Ny. A pada tingkat
 lokasi, karakteristik, 3
durasi, frekuensi,  A : masalah teratasi
kualitasm dan factor  P : lanjutkan intervensi
presipitassi.
 Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, kebisingan.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologi
(distraksi, guide
imagery).

Berikan analgetik sesuai indikasi

2 Hambatan 8 Juni 2022  Bantu pasien untuk  S : Ny. A mengatakan nyeri sudah
Mobilisasi fisik menggunakan alat bantu berkurang dari hari sebelumnya
saat berjalan dan cegah  O : Ny. A mengalami penurunan
terjadinya cedera. tinggi badan
 Kaji kemampuan pasien  A : masalah teratasi sebagian
dalam mobilisasi.  P : lanjutkan intervensi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan.
3 Defisiensi 8 Juni 2022  Jelaskan tentang proses  S : Ny. A mengatakan sudah
pengetahuan penyakit dengan cara mengerti
yang tepat.  O : Ny. A sudah tidak banyak
 Identifikasi kemungkinan bertanya lagi
penyebab dengan cara  A : masalah teratasi
yang tepat.  P : hentikan intervensi
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
atau proses pengontrolan
penyakit.