ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S.

U DENGAN HIPERTENSI DI RUANGAN

HESTI RS TK II Dr. J.A. LATUMETEN AMBON

No. Register : 3344xx

Ruang : Hesti
Tanggal / Jam MRS : 11 – 10 – 2020 Jam : 09.10 WIT
Tanggal Pengkajian : 12 – 10 – 2020
Diangnosa Medis : Hipertensi

1. IDENTITAS
a. Biodata pasien
Nama : Ny. S.U
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 74 tahun
Agama : Kristen protestan
Status : menikah
Suku/bangsa : indonesiaa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru/pensiunan (PNS)
Alamat : kusu – kusu nidol /001

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. D.U

Umur : 75 tahun
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : (PNS)
Hubungan dengan px : Suami
Alamat : kusu – kusu nidol /001
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : nyeri kepala
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan masuk Rs : nyeri kepala
 Keluhan yang menyertai : lemas , pusing, mual, muntah kadang – kadang bila
telat makan yang disertai nyeri ulu hati, dan sendawa disangkal
 Keluhan utama saat pengkajian: pusing
 Keluhan yang menyertai : mual muntah kadang-kadang jika telat makan
 Riwayat Keluhan Utama
Faktor pencetus : usia
Sifat keluhanan : P : nyeri kepala
Q : seperti ditusuk -tusuk
R : seluruh bagian kepala
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 5 - 10 menit (hilang timbul )

Skala nyeri :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri hebat
4 : nyeri sedang hebat
5 : nyeri paling hebat

 Waktu timbul keluhan :

Hal yang meringankan : saat beraktivitas

Hal yang memberatkan : saat beristirahat

 Catatan Kronologis :
Tiga hari yang lalu pada tanggal 8 desember 2019 pukul 15.00 wit, klien sempat
dibawah ke puskesmas terdekat. Setelah 3 hari dirawat klien minta rujukan ke
rumah sakit sumber hidup GPM pada tanggal 11 desember 2019 pukul 17.35
wit yang diantar oleh anak klien, klien mengeluh sakit kepala, pusing, mual,
muntah, nyeri uluhati dan demam. kemudian diterima oleh dokter dan perawat
jaga dengan hasil pemeriksaan TTV ; TD; 170/100 mmHg, Nadi ; 86x/menit,
Suhu ; 36,7 OC, RR ; 20x/menit, SpO2 ; 98 % di IGD dan dibawah ke ruang
atalia setelah diberi terapi :
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Drips Ns 1 Ampul 1 x 1/IV
- Inj. Ondansentron 2 x 1 Ampul /IV
- Inj. Omeprazole 1 x 1 Ampul / IV
- Oral Amlodipin tab 1 x 10 mg

c. Riwayat penyakit dahulu

- klien belum pernah mengalami pembedahan
- klien sudah 3 kali masuk Rumah Sakit yang pertama pernah keracunan, kedua
karena hipertensi pada tahun 2012 dan sekarang
 - klien juga memiliki riwayat penyakit maag
d. Riwayat penyakit keluarga
tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

e. Genogram :
1. Genogram 3 generasi :
2.

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

HS 74 th HS

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien
X : Meninggal
H&S : Hidup dan Sehat
3. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

NO Pemenuhan Di rumah Di rumah sakit

Makanan /
Minum
1. Jumlah / waktu - Pagi : - Pagi : klien
pagi makan sesuai
klien dengan diet yang
makan di berikan
porsi - Siang : klien
sedang makan sesuai
dengan dengan diet yang
nasi, di berikan
sayur, - Malam : klien
lauk dan makan sesuai
minum dengan diet yang
air putih. di berikan
- Siang :
klien
makan
porsi
sedang
dengan
nasi,
sayur,
lauk dan
minum
air putih.
- Malam :
klien
makan
porsi
 sedang
dengan
nasi,
sayur,
lauk dan
minum
air putih.
2. Jenis - Nasi : - Nasi : bubur
putih - Lauk : ayam
- Lauk : - Sayur : sop
ikan, - Minum air putih
tahu,
tempe,
daging
- Sayur :
bayam
- Minum :
air pitih
3. Pantangan - Randah garam

b. Pola eliminasi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

O Eliminasi BAB /
BAK
1. Jumlah / Waktu - Pagi : BAB - Pagi : belum
1x/hari BAB, belum
- Siang : BAK
BAK - Siang : belum
2x/hari BAB, sudah BAK
- Malam : 1x
BAK - Belum BAB, dan
2x/hari sudah BAK 1x
 2. Warna - BAB : - BAB : kuning
kuningan - BAK : jernih
- BAK :
jernih
3. Bau - BAB : khas - BAB : -
- BAK : khas - BAK : -
4. Konsistensi BAB : lembek -

c. Pola istirahat dan tidur

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

O Istirahat Tidur
1. Jumlah / waktu - Pagi : ± 1 - Pagi : ± 2 jam
jam - Siang : ± 2 jam
- Siang : ± 1 - Malam : ± 4
jam jam
- Malam : ± 7
jam
2. Gangguan tidur Tidak mengalami Klien tidak bisa tidur
gangguan tidur karena sesak nafas,
muntah – muntah dan
pusing

d. Pola kebersihan diri / personal Hygiene

NO Pemenuhan Di rumah Di rumah sakit
personal
hygiene
1. Frekuensi 2x/ minggu Belum pernah
mencuci rambut
2. Frekuensi mandi 2x/ hari Diseka 2x/ hari
3. Frekuensi gosok 2x/ hari Belum pernah
gigi
4. Warna rambut Putih berunah Putih berubah
5. Bau - -
6. Konsistensi Kusam Kusam
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status emosi
- hubungan dengan keluarga dan perawat/ tim kesehatan lainya baik
b. Interaksi social
- Pasien sering berinteraksi dengan perawat dan orang di sekitarnya
c. Spiritual
- pasien sangat taat beribadah
- pasien yakin dengan banyak berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan di
bantu tenaga medis kesehatan bisa sembuh.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis, GCS ( E4 V5 M6)
c. Tanda – tanda vital
- TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- suhu : 37 o C C3
d. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Bentuk kepala
Dolicephulus , kebersihan +, luka -,
Palpasi : Nyeri + pusing.
e. Pemeriksaan leher
Inspeksi dan palpasi :
a. Bentuk leher simetris, peradangan-, perubahan warna-, masa-.
b. Pembesaran kelenjar tiroid -.
c. Pembesaran vena jugularis +.
f. Pemeriksaan dada dan thoraks.
a. Inspeksi
- Bentuk thoraks : normal chest, susunan ruas tulang belakang, bentuk dada
simetris.
- Retraksi otot bantu pernapasan : retraksi intercoste, + retraksi
suprasternal-,pernapasan cuping hidung + .
 - Pola nafas : takipneu
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil /vocal vermitus: -, getaran antara tekanan dan kiri sama,
cyanosis -.
c. Perkusi
Area paru sonor
d. Auskultasi
1. Suara nafas : area vesikuler bersih, area bronchial bersih, area
bronchovasikuler bersih
2. Suara ucapan : eghophoni -.
3. Suara tambahan : rales +.
g. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen datar.
- Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah vena -.
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus 15x/menit
c. Palpasi
- Hepar : perabaan lunak.
- Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.
- Appendik : nyeri tekan-, nyeri lepas-, nyeri menjalar kontralateral-.
d. Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak ada
kelainan
h. Pemeriksaan genetalia
Tidak di kaji

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2020

G Hasil Satuan Nilai rujukan

Jumlah eritrisit 5, 64 106 /mm3 4.5 – 5.5 (P), 4.0 – 5.0 (W)
Hemoglobin 15, 5 g/dL 13.0 – 16.0 (P), 12.0 – 14.0 (W)
Hematokrit 47, 0 % 40 – 48 (P), 37 – 43 (W)
MCV 83, 3 µm3 82 - 92
MCH 27, 5 pg 27 - 31
MCHC 33, 0 g/dL 32 - 36
RDW 15 , 2 % 11.5 – 14.5
Jumlah Trombosit 168 103 /mm3 150 - 400
Jumlah Leukosit 7, 3 103 /mm3 5.0 – 10.0
Hitung Jenis
Limfosit 23, 6 % 20 – 40
Monosit 5, 1 % 2–8
Granolosit 71, 3 % 50 - 80

7. TERAPI DAN PENATALAKSANA

- Acran 3 x 1
- Amino drip ½ ampul
- Cairan RL 20 tetes/menit

8. KLASIFIKASI DATA

a) Data Subjektif :
- sakit kepala
- pusing
- badan lemas
b) Data Objektif :
- KU : lemas
- terapsang IFVD pada tangan kiri
- TD : 160/90 mmHg : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit84 x/m
- RR : 20x/menit26 x/m
- Suhu : 37 o C
- skala nyeri 2 ( sedang)
- Keterbatasan aktivitas : makan, munum, dan mandi dibantu
- kekuatan otot lemah
 4 4

3 3

9. ANALISA DATA

Nama : Ny. S.U No Reg : 3344xx

Umur : 74 tahun Ruang : Hesti

ANALISA DATA
NO PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
1. DS : pasien mengatakan sakit Peningkatan Nyeri akut
kepala, pusing tekanan vaskuler
DO : serebral
- ku lemah
- skala nyeri 2 (sedang)
- TD :160/90 mmH20/80
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit26 x/m

Dstr.. DS : pasien mengatakan badan kelemahan Intoleransi aktifitas

lemas, tidak ias melakukan aktivitas umum
sendiri
DO : pasien terlihat
- KU : lemah
- terpasang infus di tangan kiri
- makan minum mandi dibantu
keluarga dan perawat
- kekuatan otot lemah 3 3
4 4

a. Prioritas Masalah
 1. Nyeri akut, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
cerebral.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S.U No.Reg : 3344xx

Umur : 74 tahun Ruang : Hesti

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 12- 10- 2020 Nyeri akut, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
10.30 tekanan vaskuler cerebral :
DS : pasien mengatakan sakit kepala, pusing
DO :
- KU lemah
- skala nyeri 2 (sedang)
- TD :160/90 mmH20/80
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20 x/menit
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
ditandai dengan :

DS : pasien mengatakan badan lemas,

tidak ias melakukan aktivitas sendiri

DO : pasien terlihat
- KU : lemah
- terpasang infus di tangan kiri
- makan minum mandi dibantu keluarga dan perawat
- kekuatan otot lemah 3 3
4 4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S.U No. Reg : 3344xx
Umur : 74 tahun Ruang : Hesti
N TGL/ DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI RASIONAL
O JAM KEPERAWATA KRITERIA
N
1. 11-10- Nyeri akut, sakit Setelah 1. kaji tingkat - Untuk melihat
2020 kepala dilakukan nyeri yang perkembangan
09.10 berhubungan tindakan dialami klien penurunan
dengan keperawatan 2. monitor vitsl tekanan darah
peningkatan selama 2x8 sign - Membantu
tekanan vaskuler jam 3. ajarkan menurunkan
cerebral ditandai diharapkan teknik relaksasi rangsangan
dengan : nyeri 4. bantu pasien simpatis
berkurang dalam meningkatkan
DS : pasien
mengatakan sakit dengan kriteria ambulansi relaksasi
hasil : sesuai - Menguragi
kepala, pusing
1.Mampu kebutuhan stress dan
DO :
mengontrol 5. kolaborasi ketegangan
- KU lemah
nyeri (tahu dengan dokter yang
- skala nyeri 2
penyebab pemberian mempengaruh
(sedang)
nyeri, mampu terapi obat i tekanan
- TD :160/90
menggunakan darah.
mmHg
tehnik - Tiazid
- Nadi :
nonfarmakolo mungkin
80x/menit
gi untuk menggunkan
- RR : 20
mengurangi untuk
x/menit
nyeri, mencari menurunkan
bantuan) tekanan darah
2.Melaporkan fungsi ginjal
bahwa nyeri relaty normal
berkurang
dengan
menggunakan
 manajemen
nyeri
3.Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
4.Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
5.Tanda vital
dalam rentang
normal
2. 09.50 Intoleransi Setelah 1. kaji - Tindakan
aktifitas dilakukan toleransiaktivita yang
berhubungan tindakan s klien menurunkan
dengan keperawatan 2. observasi tekanan
kelemahan umum selama 1x8 tanda-tanda vascular
ditandai dengan : jam vital serebral dan
diharapkan 3. berikan yang
DS : pasien
toleransi dorongan untuk memperlamba
mengatakan
aktivitas melakukan t respon
badan lemas,
dengan kriteria aktivitas sendiri simpatis
tidak ias
hasil : 4. ajarkan cara efektif dalam
melakukan
1.Berpartisipas menghemat langka
aktivitas sendiri
i dalam energi mengurangi
DO : pasien
aktivitas fisik sakit kepala
terlihat
tanpa disertai dan
- KU : lemah
peningkatan komplikasi
- terpasang infus
tekanan darah, - Mengurangi
di tangan kiri
nadi dan RR atau
- makan minum
 mandi dibantu 2. Mampu mengkontroln
keluarga dan melakukan yeri dan
perawat aktivitas sehari menurunkan
- kekuatan otot hari (ADLS) rangsangan
lemah secara mandiri system saraf
3 3 simpatis
4 4

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S.U No. Reg : 3344xx

Umur : 74 tahun Ruang : Hesti
TGL / JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
12-10-2020 1.1 Mengkaji Sakit
09.10 tingkat kepala/pusing
nyeri yang berkurang
dialami dengan skala
klien nyeri 2 (sedang)
berkurang
09.20 1.2 Memonitor vist -TD: 160/90
sign mmHg:
-Nadi:
80x/menit
-RR :20x/menit
- Suhu : 37 o C
09.30 1.3 Mengajarkan Pasien tampak
teknik relaksasi tenang
09.45 1.4 Membantu pasien Pusing
dalam ambulansi berkurang
sesuai kebutuhan
09.55 1.5 Berkolaborasi Oral
dengan dokter amploidipne
 pemberian terapi
obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. U.S No. Reg : 3344xx

Umur : 74 Ruang : Hesti
Tanggal / jam Catatan perawat TTD
13-10-2020 Memberi salam kepaada pasien
16.00 - Mengiingatkan kontrak
- Menjelasakan tujuan perawat disini
16.05 Menjelaskan tujuan (memberi penyuluhan kepada kepala
keluarga tentang ) :
- Pengertian hipertensi
- Penyebab terjadinya hipertensi
- Tanda dan gejala hipertensi
- Cara ppencegahannya
16.10 - Menanyakan kembali kepada keluarga tentang
hipertensi
16.20 - Mendiskusikan kepada keluarga tentang penyebab
hipertensii
16.30 - Memotivasi pasien agar menjaga pola makan
 EVALUASI

Nama : Ny. U.S No.Reg : 3344xx

Umur : 74 Ruang : Hesti
No Tanggal / jam Diagnosa Evaluasi
1. 13-10-2020 Nyeri akut, sakit kepala S : pasin mengatakan
14.05 berhubungan dengan - Sakit kepala berkurang
peningkatan tekanan - Pusing berkurang
vaskuler cerebral O : pasien terlihat
- Skala nyeri 2 (sedang)
- KU : membaik
- TD : 160/90 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
1. Kaji tingkat nyeri yang
dialami klien
2. Monitor vitsl sign
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Bantu pasien dalam
ambulansi sesuai kebutuhan
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi obat
2. 14-10-2020 Intoleransi aktivitas S : pasien mengatakan badan masih
10.05 berhubungan dengan lemas , kepala masih pusing
kelemahan umum O : pasien terlihat :
- KU : lemah
- Terpasang infus pada tangan
kiri
- Aktifitas masi di bantu
keluarrga ddan perawat
A : masalah belum teratasi
P : interfensi dilanjutkan :
1. Kaji toleransi aktivitas klien
2. Observasi tanda – tanda vital
3. Berikan dorongan untuk
melakukan aktifitas sendiri
4. Ajarkan cara menghemat
energi